Cewniki urologiczne

Cewnik jest małą plastikową rurką wprowadzaną do szyi pęcherza w celu odprowadzenia moczu. Z jednej strony jest zakończony zaokrąglonym końcem, przeważnie dwoma "oczkami"(otworami), czasami balonikiem zabezpieczającym cewnik przed wysunięciem się z szyi pęcherza moczowego. Z drugiej strony cewnika znajduje się końcówka, którą podłącza się cewnik do worka zbierającego mocz, może znajdować się zawór przez który wprowadzany jest płyn do napełniania balonika.

Wskazania lecznicze

Cewnikowanie w celach leczniczych jest stosowane w przypadku utrudnienia wypływania lub zarzymania moczu w drogach moczowych. Najczęściej jest to spowodowane wadami rozwojowymi jak przerostowe zwężenie szyi pęcherza u chorych z pęcherzem neurogennym oraz wady zatoki moczowo-płciowej. Po niektórych zabiegach chirurgicznych i urologicznych konieczne jest pozostawienie cewnika na dłuższy czas w pęcherzu moczowym.

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest również stosowane w niektórych badaniach diagnostycznych takich jak badanie urodynamiczne (określenie stanu czynnościowego pęcherza i cewki moczowej) oraz cystouretrografia mikcyjna (ocena struktur dróg moczowych i uwidocznienie wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowego).

Rodzaje cewników

Cewniki produkowane są z różnego rodzaju mas plastycznych nadających im odpowiednią elastyczność. Mogą to być takie masy jak silikon, lateks i poliuretan. Często spotyka się osoby, u których wykazano uczulenie na lateks, dlatego wprowadzane są cewniki powlekane warstwą silikonu lub silikonowe, mogą być utrzymywane w pęcherzu przez dłuższy czas ponieważ nie powodują inkrustracji oraz nie wywołują uczuleń. Niestety mają jedną wadę - mają dość wysoką cenę. Można spotkać cewniki jednorazowe, powlekane, które mogą być używane bez dodatkowego żelu.

Rozmiar cewnika podaje się w skali French (F), która określa obwód cewnika w milimetrach. Gdybyśmy chcieli przeliczyć ten rozmiar na średnicę cewnika to wtedy 1F = 0,33 mm , średnica cewnika o wymiarze 9 F będzie się równała 3 mm, a 18 F - 6 mm.

Cewniki, które są obecnie produkowane służą do użytku jednorazowego.

Rys.1. Najczęściej stosowane rodzaje cewników: a) Nelatona; b) Couvelaire'a; c) Tiemanna; d) Malecota; e) Pezzera; f) Foley'a

Nazwy obecnie używanych cewników pochodzą od nazwisk ich twórców, i tak:

• Cewnik Nelatona (rys. 1a) jest jednym z najczęściej stosowanych prosto zakończonych cewników, posiada jeden boczny otwór na końcu. Wykonany jest z gumy lub miękkich mas plastycznych. Używany jest do jednorazowego cewnikowania, może być utrzymywany przez kilka dni w pęcherzu, ale należy go wtedy przymocować do skóry prącia lub sromu (u kobiet).

• Cewnik Couvelaire'a (rys.1b) jest prosty z otworem na końcu i na boku. Często stosowany jest u chorych z krwiomoczem, ponieważ jego budowa pozwala na swobodny odpływ moczu nawet ze skrzepami krwi. Z powodu jego budowy pozwalającej na lepszy niż inne cewniki odpływ moczu, jest bardzo przydatny do płukania pęcherza.

• Cewnik Tiemanna (rys. 1c) posiada zagiętą końcówkę i stożkowate zakończenie, używa się go u mężczyzn z powiększonym gruczołem sterczowym (prostatą) lub u osób ze zwężoną cewką moczową. Polecany jest w przypadkach kiedy wprowadzenie prostego cewnika do pęcherza jest utrudnione.

• Cewniki Malecota i Pezzera (rys. 1d i 1e) używane są w celu zabezpieczenia prawidłowego odprowadzenia moczu u osób po zabiegach chirurgicznych. Wprowadzone przez ranę operacyjną służą do stałego drenażu moczu, który ułatwia właściwe gojenie.

• Cewnik Foley'a (rys. 1f) jest najwygodniejszym samoutrzymującym się cewnikiem służącym do długotrwałego drenowania pęcherza moczowego. Jest to cewnik prosty z dwoma bocznymi otworami oraz balonikiem, który zabezpiecza cewnik przez wysunięciem się z pęcherza. Balonik umieszczony jest powyżej otworu bocznego cewnika, do środka wstrzykuje się jałowy płyn, najlepiej wodę do wstrzyknięć (roztwór NaCl nie nadaje się do tego - sól może się krystalizować uniemożliwiając tym samym usunięcie roztworu, a przez to wyciągnięcie cewnika z pęcherza). Zawór do napełniania balonika znajduje się obok wylotu cewnika.
  Cewnik Foley'a najczęściej wykonany jest z lateksu lub silikonu, może być też pokryty warstwą silikonową. Często stosuje się go u chorych po niektórych zabiegach chirurgicznych lub u osób w ciężkim stanie na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania pracy nerek.

Cewnikowanie pęcherza

Decyzji o cewnikowaniu pęcherza nie powinno się podejmować pochopnie. Należy indywidualnie rozważyć wszystkie wskazania. Cewnikowanie powinno dotyczyć osób, które nie są w stanie samodzielnie, skutecznie opróżnić pęcherza.

Osoby po urazie rdzenia mają liczne problemy związane z samodzielnym opróżnieniem pęcherza moczowego, a co za tym idzie częste kłopoty z infekcjami dróg moczowych oraz powstawaniem kamieni zastojowych w pęcherzu. Można wyuczyć się opróżniania pęcherza przez opukiwanie powłok brzusznych, lecz spora część osób nie jest w stanie sama sprowokować oddania moczu ze względu na wiele niesprzyjających im czynników (zbyt duża spastyka zwieraczy, zwężenie cewki moczowej lub szyi pęcherza itp.).
Do wyboru mamy kilka rodzajów cewnikowania:

• Cewnikowanie przerywane (samocewnikowanie)

• Cewnik założony na stałe przez cewkę moczową

• Oraz cewnik założony do pęcherza przez powłoki brzuszne.

Samodzielne cewnikowanie przerywane

Stosuje się w zaburzeniach oddawania moczu związanych z zaburzeniami neurologicznymi (uraz rdzenia, SM itp) lub w przypadku niecałkowitego opróżniania pęcherza podczas mikcji. Niedostateczne opróżnienie pęcherza może doprowadzić do zalegania moczu, a co za tym idzie do stanów zapalnych pęcherza i uszkodzenia nerek. W wyniku cewnikowania przerywanego zmniejsza się ryzyko nawracających infekcji dróg moczowych, jeśli już się pojawią przebiegają łagodniej i łatwiej się leczą. Przyjmujemy wtedy mniej antybiotyków, unikamy uszkodzenia nerek, można również poprawić stan uszkodzonych wcześniej nerek.

Dzięki cewnikowaniu przerywanemu można wyćwiczyć panowanie nad pęcherzem co daje nam niezalezność i lepsze samopoczucie, odpada korzystanie z pampersów czy pojemników na mocz. Nie będziemy także mieli kłopotów z zapychaniem się cewnika co często zdarza się przy cewniku założonym na stałe. Nie dochodzi do powstawania odleżyn w cewce moczowej oraz w szyi pęcherza.

Rys. 2. Cewnik Nelatona.

Samodzielne cewnikowanie wymaga niestety od pacjenta pewnej sprawności, dlatego nie wszystkie osoby po urazie rdzenia są w stanie same się cewnikować. Zapewnia jednak mniejsze ryzyko infekcji i lepszy komfort życia niż cewnik założony na stałe. Przed wykonaniem cewnikowania po raz pierwszy należy zasięgnąć porady lekarza lub pielęgniarki, którzy wytłumaczą pacjentowi wszystkie zagadnienia z tym związane. Metoda samocewnikowania jest bezpieczna, a doznania bólowe niewielkie, w przypadku osób po urazie rdzenia ból może być zupełnie nieodczuwalny, może jednak wywoływać objawy autonomicznej dysrefleksji.

Okresowe cewnikowanie jest łatwe i na tyle bezpieczne, że można je wykonać prawie wszędzie, zarówno w domu jak i innym dogodnym miejscu. Pomimo wielu obaw osoby, które spróbowały samocewnikowania stwierdziły, że jest nadspodziewanie łatwe. Polega to na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego poprzez cewkę moczową. Mocz wypływa przez cewnik tak długo, aż pęcherz zostanie opróżniony, następnie cewnik usuwa się.

Cewnikowanie należy powtarzać co najmniej 4 razy na dobę. Osoby, które spożywają dużo płynów albo mają małą pojemność pęcherza powinny się cewnikować nawet 6-8 razy. Często robi się przerwę nocną kiedy nie oddaje się moczu, dla przykładu od 20:00 do 7:00 lub od 23:00 do 7:00. Po osiągnięciu wprawy samocewnikowanie nie zajmuje dużo więcej czasu niż skorzystanie z toalety.

Stałe umieszczenie cewnika w pęcherzu

poprzez cewkę moczową (cewnik Foley'a) albo drogą punkcji nadłonowej czyli cewnik nadłonowy (Cystofix).

W przeważającej większości przypadków u osób z uszkodzeniem rdzenia stosuje się cewniki Foley'a. Często popełniane są w związku z tym dwa podstawowe błędy - stosuje się zbyt grube cewniki oraz nie są one dostatecznie często zmieniane. Stosowanie zbyt grubych cewników powoduje zaburzenia w odpływie wydzieliny cewkowej co prowadzi do stanów zapalnych cewki.

Stosowanie cewnika Foley'a założonego na stałe jest według lekarzy jednym z najgorszych rozwiązań, więc jeśli już jesteśmy zmuszeni do jego stosowania należało by stosować cewnik o średnicy mniejszej niż cewka (16 F u meżczyzn i 18 F u kobiet).

Powikłania cewnika pozostawionego na stałe:

Kiedy mamy założony cewnik przez cewkę na stałe mogą wystapić różne powikłania z tym związane jak dla przykładu:

• infekcja bakteryjna

• ostra infekcja dróg moczowych

• zapalenia nadjądrza

• ropień okołocewkowy

• zapalenie gruczołu krokowego

• zwężenie cewki moczowej

• erozja cewki

• odmiedniczkowe zapalenie nerek

• kamica pęcherza

• oraz krwiomocz.

Rys. 3. Cewnik Foley'a

W chwili obecnej cewnik Foley'a powinien być zakładany na stałe jedynie w wyjątkowych okolicznościach, kiedy nie jest możliwe cewnikowanie przerywane, czyli w wypadku kiedy pacjent nie akceptuje metody samocewnikowania, kiedy osoba trzecia nie może pomóc choremu lub kiedy występują zmiany anatomiczne w obrębie cewki moczowej uniemożliwiające cewnikowanie przerywane.

Należałoby się wtedy zastanowić nad zastosowaniem takiej osobie cewnika nadłonowego (Cystofixu).

Rys.4. Zestaw Cystofix.

Cewnikowanie nadłonowe

Polega na tym, że przez ścianę brzucha w okolicy nadłonowej wprowadzany jest cewnik przy pomocy zestawu Cystofix. Cewnik jest założony przez otwór w skórze do pęcherza z pominięciem cewki moczowej.
Po wygojeniu się miejsca wprowadzenia cewnika można używać cewników Foley'a o odpowiednim rozmiarze. Cewnik nadłonowy lepiej spełnia zadanie gdyż nie drażni pęcherza, nie ma wpływu na szyję pęcherza, ani nie przeszkadza w codziennych czynnościach. Nie sprawia kłopotu jeśli jesteś aktywny seksualnie.

Rys.5. Nadłonowe odprowadzenie moczu.

Do niedawna u pacjentów z pęcherzem neurogennym stosowano również tak zwany zabieg Credego - polegający na wyciskaniu moczu z pęcherza przez uciskanie na powłoki brzuszne w okolicy pęcherza. W chwili obecnej urolodzy odradzają stosowanie tego zabiegu, ponieważ wzrost ciśnienia w pęcherzu może być tak duży, że dochodzi do cofania się moczu do nerek, co może być przyczyną uszkodzenia nerek.

Pielęgnacja cewnika

W celu uniknięcia infekcji zaleca się nie odłączanie worka od cewnika ani zatykania końca cewnika zatyczkami czy korkami. Równie niewskazane jest trzymanie otwartego cewnika ponieważ powoduje to szybką kolonizację bakterii w drogach moczowych. Ideałem było by wymieniać worek po każdym napełnieniu, trzymanie pełnego worka z moczem również może spowodować namnażanie się bakterii chorobotwórczych. Jeżeli już jesteśmy zmuszeni podłączać i odłączać cewnik do worka to należy końcówkę worka i cewnika dokładnie zdezynfekować, można na przykład zatyczkę i korek wkładać do pojemnika ze spirytusem lub Rivanolem. Ważna jest także codzienna higiena okolicy ujścia cewki oraz zewnętrznej części cewnika. Wystarczy codziennie dokładnie umyć je wodą z mydłem.

Zapobieganie infekcjom

Aby uniknąć infekcji i komplikacji wiążących się z nimi należy:

• dbać o higienę cewnika

• pić dużo płynów co najmniej 2-3 litry dziennie, można też pić ziołowe środki moczopędne, co zapobiega inkrustacji cewnika

• stosować sok lub tabletki z żurawiny albo czarnej porzeczki lub witaminę C

• wymieniać cewnik co 2-3 tygodnie

• można też stosować leki odkażające drogi moczowe.

Postępowanie w przypadku infekcji dróg moczowych z założonym cewnikiem

Należy ograniczyć zastosowanie antybiotyków do leczenia objawowego zakażenia dróg moczowych. Przy wystąpieniu infekcji trzeba wymnienić cewnik, czynność należy powtórzyć po kilku dniach. Cewnik jest miejscem gdzie odkładają się kolonie bakterii, utrzymywanie cewnika przy infekcji powoduje podtrzymywanie zakażenia. Przy częstych infekacjach z założonym cewniku do cewki moczowej należałoby również rozważyć zastąpienia go drenażem nadłonowym, szczególnie przy braku skuteczności leczenia antybiotykami.

Wymiana cewnika

Niedostatecznie często zmieniany cewnik powoduje, że na jego powierzchni odkładają się złogi wapniowo-fosforanowe. Kiedy wymieniamy cewnik złogi odpadają od jego ścian i zostają w pęcherzu moczowym, może to doprowadzić do kamicy pęcherzowej - dość częstego powikłania u osób po urazie rdzenia kręgowego.

Częsta wymiana cewnika zapobiegnie również zaczopowaniu jego światła zlepami nabłonków i cząstkami ropy.

Jest pewna zasada dotycząca wymiany cewników, która mówi, że cewniki lateksowe należy wymieniać po upływie około 10 dni, cewniki powlekane silikonem bądź teflonem co 3 tygodnie, natomiast cewniki z czystego silikonu po około 4-6 tygodniach. Oczywiście każdy objaw zakażenia, zapchania się cewnika czy też wycieku obok cewnika należy uznać jako wskazanie do jego wymiany.

Nie zaleca się przepłukiwania cewnika, ponieważ wtedy czop zatorowy z cewnika najczęściej zakażony jest wpychany pod ciśnieniem z powrotem do pęcherza, co często prowadzi do powstania zapalenia dróg moczowych.

U chorych po niektórych zabiegach urologicznych i chirurgicznych konieczne jest nieco dłuższe pozostawienie cewnika w pęcherzu moczowym. Po zabiegach urologicznych cewnik (Malecota, Pezzera; rys. 1) wyprowadzony przez ranę operacyjną służy do stałego drenażu moczu, co ułatwia prawidłowe gojenie. Natomiast po niektórych innych zabiegach chirurgicznych, a także u chorych w ciężkim stanie (np. na oddziale intensywnej terapii), cewnik (Foley'a; rys. 1) wprowadzony do pęcherza moczowego umożliwia monitorowanie diurezy, co ułatwia prawidłowe leczenie chorego.

Rys. 1. Najczęściej stosowane u dzieci rodzaje cewników: a) Nelatona; b) Couvelaire'a; c) Tiemanna; d) Malecota; e) Pezzera; f) Foley'a

Dla celów praktycznych należy wymienić najczęściej stosowane cewniki, które noszą nazwiska ich twórców. Do najczęściej używanych należy prosto zakończony cewnik Nelatona (rys. 1a.) z jednym bocznym otworem. Cewnik ten jest stosowany zarówno do jednorazowego cewnikowania, jak również może być utrzymywany przez okres kilku dni w pęcherzu, a wówczas należy go odpowiednio przymocować do skóry prącia lub sromu (u dziewczynek).

Znacznie rzadziej u dzieci używany jest cewnik Couvelaire'a (rys. 1b.) - prosty z otworem bocznym i na końcu. Służy do odprowadzania moczu z pęcherza przez okres kilku dni w przypadkach krwawienia, które wymaga płukania pęcherza. Cewnik ten lepiej niż inne rodzaje umożliwia odpływ moczu.

Cewnik Tiemanna z zagiętą końcówką (rys. 1c.) jest polecany przede wszystkim u chłopców, zwłaszcza z zastawką cewki tylnej, u których istnieje nie tylko zwężenie w obrębie zastawki, ale przerośnięta i uniesiona ku górze szyja pęcherza moczowego utrudnia wprowadzenie prostego cewnika do pęcherza.

Cewniki Malecota i Pezzera (rys. 1d. i 1e.) - służą głównie do zabezpieczenia prawidłowego odprowadzenia moczu u chorych po zabiegach operacyjnych.

Cewnik Foley'a (rys. 1f.) jest najwygodniejszym, samoutrzymującym się cewnikiem do długotrwałego drenowania pęcherza. Balonik umieszczony powyżej otworu zewnętrznego cewnika należy wypełnić jałowym płynem (najlepiej wodą do wstrzyknięć, a nie roztworem NaCl, sól może bowiem krystalizować uniemożliwiając usunięcie roztworu z balonika, a przez to wyciągnięcie cewnika z pęcherza - przyp. red.), dzięki czemu utrzymuje się on w pęcherzu bez dodatkowego przymocowania plastrami. Najczęściej jest wykonywany z lateksu lub sylikonu, bądź pokrywany jest warstwą sylikonową.