Wstęp

Na całym świecie dur brzuszny dotyka około 17 milionów ludzi rocznie, z czego prawie 600.000 osób ginie. Wywołuje go Salmonella enterica typhi (zwana obecnie Salmonella typhi), jest pasożytem „grasującym” tylko w organizmie ludzkim (nie odkryto jej poza nim). Niewiele wiadomo na temat historii infekcji S. typhi, jednak są pewne przypuszczenia, iż wielu znanych ludzi umarło z jej powodu, między innymi brytyjski autor
i poeta Rudyard Kipling, wynalazca samolotu, Wilbur Wright, a także przywódca imperium greckiego Alexander Wielki. Pierwsze zapiski dotyczące wystąpienia epidemii pochodzą
z Jamestown, Wirginia, uważa się, iż 6000 osób zmarło na tyfus w początku 17 wieku. Ta choroba rzadko występuje w Stanach Zjednoczonych oraz narodach dobrze rozwiniętych, ale zawsze istnieje ryzyko jej rozwinięcia się.

Pierwszy w 1880 roku wyizolował ją Karl J.Erberth. Salmonella typhi jest patogenem wielonarządowym, który żyje w tkankach limfatycznych jelita cienkiego, wątrobie, śledzionie oraz w krwioobiegu u osób zakażonych. Nie wiadomo, czy atakuje zwierzęta, powszechnie występuje w krajach rozwijających się z bardzo złym systemem sanitarnym i pozbawionych wystarczających ilości antybiotyków, co oznacza, iż podróżnicy do Azji, Ameryki Łacińskiej i Afryki są narażeni na duże ryzyko. Z 266 ludzi zakażonych tym patogenem w USA w 2002, aż 70% osób podróżowało poza granice kraju na 6 tygodni przed pojawieniem się choroby.

Charakterystyka czynnika etiologicznego

Jest to Gram ujemna pałeczka przynależąca do rodziny Enterobacteriaceae. Jest ruchliwa, warunkowo beztlenowa, odporna na różne antybiotyki. Obecnie wyizolowano 107 szczepów tego organizmu, wiele z nich posiada różnorakie cechy metaboliczne, stopień zjadliwości, a także szeroko odporne geny na działanie leków, co utrudnia leczenie
w obszarach, gdzie odporność jest powszechna. Identyfikacje przeprowadza się na MacConkey i EMB agarze, bakteria absolutnie nie fermentują laktozy. Również nie produkują gazu w czasie wzrostu w TSI, którego używa się, aby odróżnić ją od innych bakterii z Enterobacteriaceae.

Salmonella typhi (pałeczka duru brzusznego) jest najważniejszą, choć nie najczęściej izolowaną odmianą serologiczną rodzaju Salmonella. Wywołuje ona dur brzuszny (łac. typhus abdominalis), chorobę
o określonej patogenezie i uogólnionym przebiegu szerzącą się tylko wśród ludzi. Człowiek jest jedynym rezerwuarem tych bakterii. Do zakażenia dochodzi drogą fekalno – oralną. Potrzebna jest duża dawka infekcyjna – 10⁶ - 10⁸ komórek, aby zakażenie było efektywne. Dur brzuszny rozwija się długo (10 – 14 dni), faza wysokiej gorączki (duru) związana jest z wysiewami bakterii do krwi (bakteriemią). Występują objawy ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka lub zaparcie). Chorobie towarzyszy wysypka
skórna – różyczka durowa. Bakterie powodują głównie zmiany w obrębie układu chłonnego jelit. Infekcja ta pozostawia czasem nosicielstwo tych pałeczek w jelicie lub drogach żółciowych, co stanowi zagrożenie dla otoczenia osób które ją przebyły. Łagodniejszą formą duru brzusznego jest wywoływany przez Salmonella Paratyphi dur rzekomy. Także w tym przypadku infekcja dotyczy tylko ludzi.

Źródła zakażenia

Nosicieli duru dzielimy na: „czasowych” - nosicielstwo trwa do 3 miesięcy po chorobie i na „przewlekłych” - nosicielstwo trwa lata. Nosicielstwo przewlekłe może być stałe lub okresowe. To osta­tnie występuje wtedy, gdy pałeczki nie są wydalane stale, lecz je­dynie w pewnych okresach. Zarazki duru u nosicieli umiejscawiają się głównie
w przewodzie pokarmowym, a ponadto w drogach żół­ciowych i pęcherzyku żółciowym, niekiedy zaś nawet w nerkach. Wydalane są one na zewnątrz z kałem lub moczem. Nosiciele jako źródła zakażenia z punktu widzenia epidemiologicznego stwarzają większe niebezpieczeństwo niż chorzy. Przyczyną tego jest fakt, że chory jest prawie zawsze odizolowany i przebywa w odosobnieniu (szpital zakaźny), natomiast nosiciel jako zdrowy styka się z wie­loma osobami i rozsiewa drobnoustroje. Niebezpieczni są zwłaszcza nosiciele stykający się z produktami spożywczymi. W celu uniknięcia stykania się nosicieli duru
z produktami spożywczymi, jak i dużymi skupiskami ludzkimi przepisy sanitarne zobowiązują do wykonania badań na nosicielstwo przed zatrudnieniem w wielu zakładach pracy. Obowiązują one również w żłobkach i domach dziecka.

Zasięg występowania duru brzusznego obejmuje cały świat, ale zachorowania
w krajach rozwiniętych są rzadkie, natomiast w krajach o niskim statusie sanitarno-epidemiologicznym dur brzuszny utrzymuje się endemicznie.

W sprzyjających warunkach, przy zaistnieniu dodatkowych czynników, może rozprzestrzeniać się w postaci epidemii.

Drogi szerzenia duru brzusznego obejmują:

• wodę – zwłaszcza zakażenie źródła zaopatrzenia w wodę lub naturalnych zbiorników wodnych może doprowadzić do wybuchu epidemii,

• zakażone produkty spożywcze – lody, sałatki, mięso, a zwłaszcza mleko, które jest wyjątkowo korzystnym środowiskiem dla rozwoju bakterii,

• owady – zwłaszcza muchy,

• bezpośredni kontakt z chorym lub nosicielem – przy nieprzestrzeganiu zasad higieny.

Pałeczki duru brzusznego po wniknięciu do przewodu pokarmowego umiejscawiają się w dalszym odcinku jelita cienkiego (tzw. jelicie krętym) i tutaj – wnikając przez nabłonek jelitowy – dostają się do układu limfatycznego, gdzie namnażają się. Następnie dochodzi do bakteriemii, z prądem krwi pałeczki docierają do wątroby. W wątrobie i drogach żółciowych ponownie intensywnie namnażają się, a następnie spływają z żółcią do światła jelit. Tam pałeczki i wytwarzana przez nie endotoksyna wywołują zmiany zapalno-martwicze. Natomiast krążąca we krwi toksyna uszkadza jednocześnie narządy miąższowe, mięsień sercowy, układ nerwowy i szpik kostny.

Wrota zakażenia

Bakteria przedostaje się do organizmu ludzkiego głównie z żywnością, nie wiadomo dokładnie jak i czy dostaje się drogą powietrzną. Po „połknięciu” zainfekowanej żywności, organizmy rozmnażają się w jelicie cienkim od 1 – 3 tygodni, pokonują barierę jelitową
i rozprzestrzeniają się do innych organów i tkanek. Mechanizmy obronne organizmu ludzkiego w niewielkim stopniu hamują rozwój bakterii.

Objawy chorobowe u człowieka

Początkowe objawy są niecharakterystyczne, występuje pogorszenie samopoczucia, niezbyt silne bóle głowy, utrata łaknienia, stany podgorączkowe. W ciągu 4–6 dni objawy te stosunkowo szybko przybierają na sile. Gorączka ustala się na stałym poziomie
39°–40°C – rozpoczyna się okres pełnego rozwoju choroby, trwający ok. 2–3 tygodni. Chory jest apatyczny, odurzony, aż do całkowitego zamroczenia. Typowy dla duru brzusznego jest wygląd języka (w środku pokryty suchym brunatnym nalotem, na krawędziach żywoczerwony). Powiększeniu ulega wątroba i śledziona. Brzuch jest wzdęty, bolesny. Początkowo występują zaparcia, następnie pojawia się biegunka i częste oddawanie grochowatych stolców. Około 10 dnia choroby na skórze dolnej części klatki piersiowej
i brzucha pojawia się charakterystyczna wysypka, tzw. różyczka durowa. Są to drobne, bladoróżowe plamki, nieznacznie uniesione ponad otaczającą skórę, znikające przy ucisku
i rozciąganiu skóry. Wysypka utrzymuje się kilka dni, po czym znika, pozostawiając lekkie przebarwienie skóry. Około 4 tygodnia choroby temperatura zaczyna ulegać wahaniom
i w końcu normalizuje się. Następujący okres zdrowienia cechuje znacznie wzmożone łaknienie, chwiejność usposobienia, drażliwość oraz zmiany troficzne skóry, włosów
i paznokci.

Grupy podwyższonego ryzyka

Transport S. typhi zaobserwowano tylko na trasie pokarmowej, często od osób nie wykazujących objawów zakażenia. 2 – 5 % osób zainfekowanych staje się przewlekłymi nosicielami, u których brak oczywistych oznak zakażenia, ale są oni w stanie dalej zarażać inne osoby. Znanym przykładem jest zainfekowany Mary Mallon, który handlował żywnością i okazał się być odpowiedzialnym za zarażenie 78 osób, z czego 5 umarło. Tak wysoko zakaźne jednostki stanowią wielkie zagrożenie dla zdrowia publicznego ze względu na brak objawów związanych z chorobą.

Skutki zakażenia S. typhi są odwracalne i uzależnione od tego jak wcześnie podjęto działanie lecznicze. To sprowadza się do śmiertelności poniżej 1%.

Profilaktyka

Kluczem do uniknięcia zakażenia Salmonella typhi jest zapobieganie zanieczyszczenia kałowego w wodzie pitnej i zaopatrzenie w żywność. Ponieważ jedynym źródłem tego środka jest zainfekowanie przez ludzi, możliwe jest, aby kontrolować przekazywanie właściwej higieny, odpowiednie zarządzanie odpadami, oczyszczanie wody oraz leczenie chorych. Środki te zostały osiągnięte w społeczeństwach rozwiniętych, przez niską zachorowalność ludzi tych państw. W Stanach Zjednoczonych występuje średnio około 400 zakażeń rocznie, prawie wyłącznie wśród ludzi, którzy niedawno odwiedzali kraje dopiero rozwijające się.

Zapobieganie może być wspomagane przez szczepienie, jednak skuteczność ta jest ciągle wątpliwa. Ponadto wykazano, że zbyt duża ilość szczepionki może zmniejszać odporność, a nawet doprowadzić do choroby.

Dur brzuszny odegrała znaczącą rolę w historii. Ten patogen rozwija się
w społeczeństwach rozwijających się lub na obszarach, gdzie występuje niski poziom sanitarny. Chociaż częstość występowania tej choroby w Stanach Zjednoczonych jest bardzo niska, zdarzają się wybuchy epidemii ze względu na podróże ludzi po całym świecie i ich nieświadomość nosicielstwa choroby.