PEDIATRIA WYKŁAD 6
ZAKAŻENIA GÓRNYCH I DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH U DZIECI:
Najczęściej występujące choroby u dzieci
U dzieci młodszych mogą występować 6-8 razy w roku
Do 5 r życia zapalenia dróg oddechowych są jedną z najczęstszych przyczyn zgonów – w krajach rozwiniętych śmiertelność z powodu zakażeń dolnych dróg oddechowych wynosi od 1 do 3 % natomiast w krajach rozwijających się aż do 25%
98% śmiertelnych przypadków dotyczy zakażeń dolnych dróg oddechowych
Najczęściej do zakażeń dochodzi w żłobkach i przedszkolach; liczba infekcji jest proporcjonalna do liczby dzieci w grupie; z czasem liczba infekcji stopniowo maleje
Zapalenia płuc – jedna z najczęstszych przyczyn hospitalizacji u najmłodszych dzieci
CZYNNIKI EGZOGENNE WPŁYWAJĄCE NA WYSTEPOWANIE CHORÓB DRÓG ODDECHOWYCH U DZIECI:
CZYNNIKI INFEKCYJNE:
Wirusy (głównie patogeny w infekcjach dróg oddechowych >90%)
Bakterie (często nadkażenia po pierwotnym zakażeniu wirusowym)
Pierwotniaki
Grzyby
CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE:
Zanieczyszczenia
Narażenie na dym tytoniowy
CZYNNIKI EKONOMICZNO-BYTOWE:
Jakoś żywienia
Warunki mieszkaniowe
Skupiska dzieci (żłobki, przedszkola)
Zachowania prozdrowotnej (uprawianie sportu)
NAJCZĘSTSZA ETIOLOGIA OSTRYCH ZAKAŻEŃ DRÓG ODDECHOWYCH:
Wirusy: A, B, C, RS, grypy
Bakterie: Gram +, streptococcus pneumoniae, streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus
Gram – haemophilus influenza, klebsiella pneumonia, w tym atypowe: mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, legionellae, rickettsiae
Pierwotniaki: pneumocistis carini
Grzyby: candida, aspergillus
Konsekwencją zapaleń jest uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych z upośledzeniem jego funkcji ochronnej, zaburzeniem transportu śluzowo-rzęskowego, obrzękiem, przekrwieniem i nadmierną produkcją wydzieliny.
Mediatory stanu zapalnego uwalniane w odpowiedzi na infekcję powodować mogą skurcz oskrzeli i późniejszą nadreaktywność drzewa oskrzelowego.
OBJAWY:
Zapalenie górnych dróg oddechowych: wyciek z nosa, niedrożność nosa, kaszel, utrudnione ssanie, ból gardła i trudności w połykaniu, podwyższona temp (objaw nie stały)
Zapalenie dolnych dróg oddechowych: kaszel, chrypka, cechy duszności, niechęć do ssania, może dojść do niewydolności oddechowej zagrażającej życiu dziecka.
NIEŻYT NOSA:
Nieżyt nosa zwany popularnie katarem jest wynikiem nadmiernie wyrażonej reakcji błony śluzowej nosa na czynniki sprawcze, którymi mogą być zarówno patogeny wirusowe, bakteryjne, grzybicze, jak również wszelkiego rodzaju czynniki fizyczne. W praktyce ambulatoryjnej najczęściej spotykanym nieżytem nosa jest zapalanie błony śluzowej na tle wirusowym.
Objawy:
Niedrożność nosa o typie obturacyjnym lub otwartym
Nadmierna wydzielina z nosa
Uczucie pieczenia i swędzenia w nosie
Nadmierne łzawienie
Nosowanie zamknięte
Przekrwienie skóry nosa
Kichanie
Kaszel
Bóle uszu i głowy
Podwyższona temp ciała
Diagnostyka obejmuje głównie dokładne badanie podmiotowe, z uwzględnieniem charakterystycznych objawów.
W różnicowaniu należy brać pod uwagę nieżyt nosa towarzyszący innym chorobom ogólnoustrojowym, objawy towarzyszące alergii, nowotwory nosa i zatok przynosowych oraz ciała obce nosa
Leczenie w większości przypadków nie wymaga stosowania antybiotyków doustnych, wystarcza leczenie miejscowe – stosuje się oczyszczanie nosa, leki obkurczające błonę śluzową nosa (krople do nosa lub doustne preparaty pseudoefedryny), leki przeciwzapalne, przeciwgorączkowe.
NIEŻYT GARDŁA:
Objawy:
Ból samoistny gardła
Ból przy przełykaniu
Uczucie suchości w gardle
Uczucie przeszkody w gardle
Kłucie i dyskomfort w uszach
Powiększenie i bolesność szyjnych węzłów chłonnych
Kaszel
Gorączka
Osłabienie
Bóle mięśni i stawów
W przypadku zapalenie gardła diagnostyka obejmuje poza badaniem podmiotowym badanie jamy ustnej, gardła, palpacyjne badanie węzłów chłonnych oraz w celu identyfikacji patogeny wymaz z gardła
Leczenie – zwykle objawowe (jak w nieżycie nosa + leki miejscowo odkażające np. w postaci roztworów)
ZAPALENIE PIERŚCIENIA CHŁONNEGO GARDŁOWEGO – ANGINA:
Ogólne ostre zapalenie tkanki limfatycznej gardła wraz z otaczającą błoną śluzową,
W skład pierścienia chłonnego gardłowego (pierścienia Waldeyera) wchodzą: migdałki podniebienne leżące na granicy jamy ustnej i gardła w cieśni gardła, migdałek gardłowy wyrastający ze sklepienia części nosowej gardła, migdałek językowy na nasadzie języka, migdałki trąbkowe na tylnej ścianie gardła.
Zakażenia wirusowe stanowią ok 70% angin u dzieci.
W obrazie klinicznym dominuje przekrwienie i rozpulchnienie migdałków z surowiczym wysiękiem w kryptach oraz towarzyszącymi objawami ogólnymi: podwyższoną temp, bólami mięśni, stawów, głowy, katarem, przekrwieniem spojówek.
Leczenie nie wymaga stosowania antybiotyku. Zaleca się środki miejscowo odkażające i znieczulające w postaci płynu do płukania gardła, aerozolu, tabletek do ssania.
Anginy bakteryjne – dominują zapalenie wywoływane przez streptococcus pyogenes, który odpowiada za prawie 90% wszystkich infekcji bakteryjnych migdałków.
Ze względu na możliwość wystąpienia odległych powikłań w postaci gorączki reumatycznej, zapalenia mięśnia sercowego szczególną uwagę zwraca angina wywołana paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A.
Potwierdzeniem bakteryjnego pochodzenia anginy jest wynik posiewu z gardła, szybki test lateksowy, miano ASO.
Objawy anginy paciorkowcowej pojawiają się nagle jako silne bóle gardła utrudniające połykanie i promieniujące do uszu, wysoka gorączka, dreszcze, ból głowy, ogólnie osłabienie. Miejscowo dochodzi do przekrwienia łuków podniebiennych, ropnych, żółtawych nalotów w krpytach migdałkowych. Występuje bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, głównie podżuchwowych, rzadko pojawia się kaszel. Leczenie wymaga stosowania antybiotyków, stosuje się penicylinę.
ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH:
Jest to zapalenie błony śluzowej wyścielającej zatoki przynosowe powstałe na skutek zakażenia, alergii lub zmian anatomicznych powodujących zaburzenia ich wentylacji i drenażu, towarzyszące zawsze nieżytowi błony śluzowej nosa,. Początek choroby jest nagły i towarzyszy mu nieżyt błony śluzowej nosa.
Lokalizacja bólu:
Zapalenie zatoki szczękowej – ból kości policzka, zębów, okolic oczodołów
Zapalenie zatoki czołowej – silny ból głowy, głównie w rzucie zatok czołowych
Zapalenie zatok sitowych – ból w przyśrodkowym kącie oka
Zapalenie zatoki klinowej –ból głęboko w głowie, zlokalizowany w różnych miejscach
Objawy:
Upośledzenie drożności nosa
Wycieki surowicze, śluzowe, ropne, śluzowo-ropne z nosa
Uczucie spływania wydzieliny z nosa po tylnej ścianie gardła
Zaburzenia węchu
Kaszel
Odchrząkiwanie
Rozpieranie twarzy w okolicy nasady nosa i przyśrodkowym kącie oka
Obrzęk i przekrwienie skóry nosa oraz powiek
Podwyższona temp ciała
W badaniu przedmiotowym obrzęk, przekrwienie błony śluzowej nosa, nadmierna ilość wydzieliny w nosie oraz części nosowej i ustnej gardła, bolesność przy ucisku.
Leczenie zmierza do:
Przywrócenia drożności nosa i ujść naturalnych zatok przynosowych
W przypadkach infekcji na tle bakteryjnym i grzybiczym – eradykacji czynników zapalnych
W leczeniu zachowawczym stosuje się miejscowo leki obkurczające.
OSTRE ZAPALENIE NAGŁOŚNI:
Uważane za stan zagrożenia życia. Z reguły wywołane przez haemophilus influenzae.
Objawy:
Duszność wdechowo-wydechowa – dzieci samorzutnie przyjmują tzw pozycję trójnogu podpierając się na wyprostowanych rękach
Ślinotok, krztuszenie się
Otwarte usta
Ból gardła
Gorączka
chrypka lub bezgłos
odynofagi (połykanie dużej ilości powietrza)
stridor wdechowy
Konieczna bezwzględna hospitalizacja na oddziale posiadającym możliwość natychmiastowej intubacji i intensywnej terapii.
Postępowanie polega na zapewnieniu dziecku spokoju, pozostawieniu w pozycji siedzącej.
Konieczna jest gotowość do natychmiastowej intubacji w razie potrzeby.
Podaje się antybiotyki, podawanie leków objawowych (przeciwobrzękowe, przeciwzapalne) i zapewnienie dobrych warunków wentylacji.
PODGŁOŚNIOWE ZAPALENIE KRTANI: choroba wywołana przez wirusy grypy, paragrypy, Adeno lub Echo.
Największą zapadalność obserwuje się u dzieci do 3 r życia ze względu na podatność luźnej tkanki łącznej okolicy podgłośniowej.
Objawy: szczekający kaszel, chrypka, stridor wdechowy
Leczenie zwykle objawowe. Leki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwhistaminowe, inhalacje z NaCl, spokój.
ZAPALENIE OSKRZELI:
Choroba łagodna i samoograniczająca się.
Występuje zwykle po kilku dniach infekcji nieżytowej nosa i gardła, pojawia się suchy, a następnie produktywny kaszel z odksztuszaniem dużej ilości wydzieliny.
Czynnikiem etiologicznym są wirusy (RSV, parainfluenzae, odry, różyczki)
Leczenie objawowe:
zwalczanie gorączki
leki wykrztuśne i mukolityczne
inhalacje nawilżające
kinezyterapia – oklepywanie, drenaż ułożeniowy
leki przeciwobrzękowe i przeciwzapalne
leki rozszerzające oskrzela
korzystne podawanie leków drogą wziewną
antybiotykoterapia tylko gdy cechy infekcji bakteryjnej (ropna plwocina, laboratoryjne wykładniki bakteryjnego stanu zapalnego, w wybranych przypadkach – brak poprawy po leczeniu objawowym)
ZAPALENIE OSKRZELIKÓW:
Najczęściej dotyczy niemowląt, szczyt zapadalności – od drugiego do szóstego miesiąca życia. Najczęściej w miesiącach zimowych i wczesnowiosennych.
Leczenie – choroba wirusowa, polega na postępowaniu objawowym (między innymi nawilżanie otoczenia dziecka)
ZAPALENIE PŁUC:
Ostry stan zapalny końcowego odcinka dróg oddechowy, przebiegający z gorączką, kaszlem i dusznością. 10-20% zakażeń układu oddechowego.
Etiologia najczęściej wirusowa. Wirusy torują drogę infekcjom bakteryjnym przez niszczenie nabłonka oddechowego, hamowanie fagocytozy.
Istnieją różne kryteria podziału zapaleń płuc, uwzględniając różne czynniki np.:
obraz patomorfologiczny (płatowe, odoskrzelowe, śródmiąższowe)
etiologia (pneumokokowe, gronkowcowe, wirusowe, grzybicze lub wywołane czynniki nieinfekcyjnymi), typowe (wywołane typowymi drobnoustrojami np. streptococcus pneumoanie, haemophilus influenzae, staphylococcs aureus czy klebsiella pneumoniae) i atypowe (wirusy, mycoplasma pneumoniae, legionellae
miejsca zakażenia: pozaszpitalne, szpitalne
Typowe zapalenie płuc:
rozwijają się bardzo szybko szczególnie u niemowląt i małych dzieci.
Klinicznie: duszność, gorączka, sinica.
U najmłodszych odruch kaszlowy jest słabiej wyrażony, a gorączka nie musi występować.
Leczenie:
antybiotykoterapia – jeśli cechy zakażenia bakteryjnego, ciężki stan, zaburzenia oddychania
inhalacje nawilżające
tlenoterapia
leki objawowe (wykrztuśne, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwgorączkowe)
Atypowe zapalenie płuc:
Początek jest łagodny ze stanami podgorączkowymi, nieżytem nosa i kaszlem
Gorączka jest niższą
Duszność jest mniej nasilona
Często nie wysłuchuje się nad płucami żadnych odchyleń od stanu prawidłowego
W leczeniu stosuje się antybiotyki makrolidowe.
Szpitalne zapalenie płuc: pojawiają sę 48 godzin po przyjęciu chorego do szpitala, którego nie było w okresie inkubacji w chwili hospitalizacji pacjenta.
Odpowiadają za to pałeczki gram ujemne.
JAK ODRÓŻNIĆ ZAKAŻENIE BAKTERYJNE?
Gorączka >38,5 stopnia
Wciąganie przestrzeni międzyżebrowych i podżebrowych
Oddech >50 minutę, do 2 miesiąca >60, powyżej roku >40
Trudności w oddychaniu u dzieci starszych
CRP – świadczy o ciężkości a nie etiologii choroby
Podsumowanie
Leczenie zakażeń układu oddechowego, w tym dolnych dróg oddechowych z wyłączeniem okresu noworodkowego z łagodnym przebiegiem nie wymaga antybiotykoterapii ze względu na domniemaną etiologię wirusową
Jeśli stan ogólny jest ciężki – włączamy antybiotyki.