Seminarium 4 - Patologia ciąży wczesnej. Ciąża pozamaciczna. Ciąże mnogie.
Przyczyny krwawienia z dróg rodnych w I trymestrze ciąży

• Poronienie

• Ciąża ektopowa

• Ciążowa choroba trofoblastyczna

• Polip szyjki macicy

• Zapalenie szyjki macicy i pochwy

• Nadżerka szyjki macicy

• Żylaki pochwy
  i sromu

• Rak szyjki macicy

• Krwawienie implantacyjne

Najczęstsze patologie I trymestru ciąży

• Poronienie

• Ciąża pozamaciczna

• Ciążowa choroba trofoblastyczna

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Poronienie to wydalenie jaja płodowego przed 22 tyg. ciąży 

• 22-37 -->poród przedwczesny

• >37 Hbd --> ciąża donoszona

Częstość występowania poronień ok. 50%

Częstość rozpoznań poronienia 15 – 25% 

Poronienie biochemiczne – to typ poronienia przebiegający bez objawów klinicznych, ustalenie rozpoznania możliwe dzięki badaniom

β-hCG

Przyczyny poronień

1.Przyczyny genetyczne 50%

- 50% aneuploidia 

• 50% - trisomia

• 15 – 25% monosomia

• 15% - triploidia

• 5% - tetraploidia

- 50% euploidia

• Inne zaburzenia genetyczne, mutacje jedno i wielogenowe tzw. strukturalne
  (np. geny dla kolagenu)

2.Przyczyny hormonalne 25%

- Niewydolność fazy lutealnej

- Hyperprolaktynemia

- Niedoczynność tarczycy

- Niewyrównana cukrzyca

Niewydolność fazy lutealnej

Nieprawidłowy stosunek progesteronu do estradiolu utrudnia przemianę doczesnową, zapłodnienie i zagnieżdżenie

Niepłodność Wczesna strata ciąży

Diagnostyka niewydolności fazy lutealnej

• Biopsja endometrium

- Rozbieżność między dniem cyklu a zmianami w błonie śluzowej nie może przekroczyć 3dni

• Oznaczenia stężenia progesteronu w surowicy krwi

- Określenie krzywej wydzielania progesteronu w ciągu całej fazy lutealnej

• Jednorazowy pomiar stężenia progesteronu

- Stężenie poniżej 10ng/ml może wskazywać na niewydolność fazy lutealnej

Niewydolność fazy lutealnej:

• hyperprolaktynemia

• hypotyreoza

• nieprawidłowa sekrecja gonadotropin

• niedobór LDL, choroby metaboliczne

• choroby przewlekłe

Leczenie niewydolności fazy lutealnej

• Substytucja progesteronem w II fazie cyklu, w cyklach poprzedzających koncepcję oraz w I trymestrze ciąży

3.Przyczyny anatomiczne 10%

• Wady wrodzone narządu rodnego ---> np. Macica dwurożna, macica podwójna

• Mięśniaki macicy ----> głównie podśluzówkowe

• Zrosty wewnątrzmaciczne ---> zespół Ashermana

• Niewydolność szyjki macicy

• Endometrioza miednicy małej

ZESPÓŁ ASHERMANA - przyczyny

• Choroba wywołana jatrogennie

• Przyczyny:

  • Wyłyżeczkowanie jamy macicy po porodzie

  • Wyłyżeczkowanie jamy macicy po poronieniu

  • Wyłyżeczkowanie diagnostyczne jamy macicy

  • Wyłuszczenie, elektroresekcja mięśniaka podśluzówkowego

Zespół Ashermana - rozpoznanie

• USG TV

• HSG (hysterosalpingografia)

• Hysteroscopia

Zespół Ashermana - leczenie

• Hysteroskopowe przecięcie zrostów

• Zapobieganie powstawaniu kolejnych zrostów

  • Wkładka wewnątrzmaciczna lub cewnik Foley’a na 2-3 cykle

  • Antybiotykoterapia

  • Estrogenoterapia przez 2-3 miesiące

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - samoistne rozwieranie się szyjki macicy

• Bez czynności skurczowej

• Bez dolegliwości bólowych

• Bez krwawienia z dróg rodnych

4.Przyczyny infekcyjne 5%

• Ureaplasma urealyticum

• Listeria monocytogenes

• Mycoplasma hominis

• Toksoplazmoza

• Infekcje wirusowe --> różyczka, cytomegalia, HSV 2

5.Inne 10%

• Choroby układowe

` - Choroby nerek

- Układowe choroby tkanki łącznej

- Choroby układu krążenia

• Czynniki środowiskowe --> Papierosy, Alkohol, Narkotyki

• Czynnik immunologiczny ---> Płód jako przeszczep allogeniczny

• Wiele innych

Podział patomorfologiczny poronień

• Poronienie zupełne

• Poronienie niezupełne

• Poronienie jednoczasowe – wczesne (jajo płodowe)

• Poronienie dwuczasowe – późne (najpierw płód, potem łożysko, bo przeważnie po 18 tyg)

Podział kliniczny poronień

• Poronienie zagrażające – Abortus imminens

• Poronienie w toku – Abortus in tractu

• Resztki po poronieniu – Residua post abortum

• Poronienie zatrzymane – Graviditas obsoleta

• Puste jajo płodowe – Blind ovum

PORONIENIE ZAGRAŻAJĄCE - rozpoznanie

Objawy kliniczne

• Plamienie lub krwawienie z dróg rodnych

• Niewielkie pobolewania podbrzusza

Badanie ginekologiczne:

• Część pochwowa sformowana

• Kanał szyjki macicy zamknięty

• Wzrost napięcia mięśnia macicy

Badanie USG - krwiak zakosmówkowy lub podowodniowy

Poronienie zagrażające - leczenie

• Brak możliwości skutecznego leczenia

• Niewydolność fazy lutealnej, niewydolność cieśniowo – szyjkowa – leczenie przyczynowe

• W pozostałych przypadkach:

  • Oszczędzający tryb życia

  • Gestageny ?

  • Środki uszczelniające naczynia ?

  • Spazmolityki ?

PORONIENIE W TOKU - rozpoznanie

Objawy kliniczne:

• Znaczne krwawienie z dróg rodnych

• Dolegliwości bólowe podbrzusza o charakterze skurczów macicy

Badanie ginekologiczne:

• Drożny kanał szyjki macicy

• Tkanki jaja płodowego w kanale szyjki macicy lub w pochwie

Badanie USG - Brak wskazań do diagnostyki ultrasonograficznej

Poronienie w toku rozpoznajemy w każdym przypadku pęknięcia błon płodowych przed 22 tyg. ciąży

Poronienie w toku - leczenie

Zależne od

- Stopnia krwawienia

• Dużego stopnia: wyłyżeczkowanie jamy macicy

• Małego stopnia: postępowanie zależne od:

- Typu poronienia

• Zupełne – postępowanie zachowawcze

• Niezupełne – wyłyżeczkowanie jamy macicy

Poronienie ciąży wyższej niż 8 Hbd jest najczęściej poronieniem niezupełnym i wymaga instrumentalnej kontroli jamy macicy

RESZTKI PO PORONIENIU - PORONIENIE NIEZUPEŁNE

Objawy kliniczne

• Krwawienie z dróg rodnych

• Pobolewania podbrzusza

Badanie ginekologiczne

• Część pochwowa sformowana

• kanał szyjki macicy zamknięty

• TM miernie obkurczony, dość twardy, znacznie mniejszy niż wg daty OM

Badanie USG - Jama macicy zawiera elementy hyperechogenne, „świecące”

Resztki po poronieniu - leczenie

• Wyłyżeczkowanie jamy macicy

• Leki obkurczające macicę

• Osłona antybiotykowa

• Badanie histopatologiczne /różnicowanie z ciążą ektopową/

PORONIENIE ZATRZYMANE-CIĄŻA OBUMARŁA = missed abortion vel graviditas obsoleta

Sytuacja kliniczna w której nie doszło do wydalenia z jamy macicy obumarłego zarodka bądź płodu w ciągu 8 tygodni od jego obumarcia

Ciąża obumarła - rozpoznanie

Objawy kliniczne

• Opóźniony wzrost wielkości macicy

• Krwawienie lub plamienie z dróg rodnych

• Ustąpienie subiektywnych objawów ciąży

Badanie ginekologiczne - Macica mniejsza od wielkości charakterystycznej dla wieku ciążowego

Badania USG - W jamie macicy pęcherzyk ciążowy o nieprawidłowym kształcie z widocznym polem płodowym bez tętna płodu

PUSTE JAJO PŁODOWE - Blind ovum

Sytuacja kliniczna, w której w jamie macicy rozwija się jajo płodowe, kosmówka bez elementów zarodka

Objawy kliniczne

• Opóźniony wzrost wielkości macicy

• Krwawienie lub plamienie z dróg rodnych

• Ustąpienie subiektywnych objawów ciąży

Badanie ginekologiczne - Macica mniejsza od wielkości charakterystycznej dla wieku ciążowego

Badania USG - W jamie macicy pęcherzyk ciążowy bez echa płodowego

INNE TYPY PORONIEŃ

- PORONIENIE SZYJKOWE

Sytuacja w której roniące się jajo płodowe znajduje się w szyjce macicy z powodu zamkniętego jej ujścia zewnętrznego

---> RÓŻNICOWANIE Z CIĄŻĄ POZAMACICZNĄ SZYJKOWĄ

- PORONIENIA NAWYKOWE

Definicja - Występujące po sobie 3 poronienia samoistne

Najczęstsze przyczyny

• Genetyczne

• Anatomiczne

• Hormonalne

• Immunologiczne

Postępowanie

• Ustalenie przyczyny

  • Badanie genetyczne rodziców, poronionych tkanek

  • Diagnostyka i leczenie chirurgiczne zaburzeń anatomicznych

  • Diagnostyka i wczesne leczenie niewydolności szyjki macicy

  • Diagnostyka hormonalna i immunologiczna

• Ciąża po poronieniach nawykowych jest ciążą wysokiego ryzyka

Seminarium 4 – Ciąża pozamaciczna

Ciążą pozamaciczna - definicja

• Graviditas extrauterina vel ectopica

• Zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej poza jamą trzonu macicy

• Częstość występowania 1-3%

• II przyczyna zgonów w położnictwie

Ciążą pozamaciczna - lokalizacja

• 95% ciąża jajowodowa

  • Ciąża w bańkowa – 78%

  • Ciąża cieśniowa – 12%

  • Ciąża w strzępkach jajowodu – 5%

  • Ciąża w śródściennej części jajowodu – 2-3%

• Ciąża brzuszna - ~1%

• Ciąża jajnikowa - ~1%

• Ciąża szyjkowa - ~0,5%

Ciążą pozamaciczna - lokalizacja

Ciążą pozamaciczna - przyczyny

• PID (pelvic inflammatory disease) – zespół zapalenia miednicy mniejszej ---> 6-krotny wzrost ryzyka

• Endometrioza

• Operacje jajowodu

• Techniki wspomaganego rozrodu

• Stan po operacjach jamy brzusznej

• Ciąża pozamaciczna w wywiadzie --------> 10-krotny wzrost ryzyka

• wieloródki

• Wiek, wzrost ryzyka po 35 roku życia

Przebieg choroby

• Ostry - Objawy wynikające z pęknięcia jajowodu, krwawienia do jamy otrzewnowej, wstrząsu krwotocznego

• Przewlekły - Objawy subiektywne ciąży, objawy niewielkiego podrażnienia otrzewnej

Objawy kliniczne

• Ciąże pozamaciczną należy podejrzewać

  • Wywiad zwiększonego ryzyka CP

  • Zatrzymanie miesiączki

  • Nieprawidłowy wzrost macicy

  • Plamienie z dróg rodnych

Objawy kliniczne

• Ból podbrzusza

• Objawy podrażnienia otrzewnej:

  • Nudności, wymioty, ból brzucha, parcie na stolec i inne

• Ból lewego barku – podrażnienie nerwu przeponowego

Badanie ginekologiczne

• TM nieco większy od normalnego

• Przydatki bez zmian lub

• Miękki, słabo ograniczony, bolesny guz przydatków

• Obniżenie zatoki Douglasa

Objawy pęknięcia ciąży pozamacicznej

• Ostry brzuch

• Ból barku

• Objawy wstrząsu

• Badanie ginekologiczne

  • Obniżona, żywo bolesna zatoka Douglasa

Diagnostyka ciąży ektopowej

• Rozpoznanie ciąży

  • Test ciążowy lub stężenie β-hCG

• Określenie rodzaju ciąży

  • stężenie β-hCG co 48godzin

  • Stężenie progesteronu

  • Badanie USG TV

  • Punkcja zatoki Douglasa

  • Laparoscopia

  • Laparotomia

Diagnostyka biochemiczna

• Stężenie β-hCG co 48godzin

  • Ciąża wewnątrzmaciczna podwojenie stężenia

  • Ciąża pozamaciczna mniejszy wzrost stężenia

• Stężenie progesteronu

  • Ciąża wewnątrzmaciczna>25ng/ml,

  • Ciąża pozamaciczna<5ng/ml

Diagnostyka obrazowa

• USG TV

  • Przy stężeniu β-hCG >1800mIU/ml w jamie macicy widoczny jest pęcherzyk ciążowy

• CIĄŻA POZAMACICZA

  • Brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy

  • Pseudopęcherzyk ciążowy w jamie macicy

  • Pęcherzyk ciążowy poza macicą

  • Poszerzenie światła jajowodu

  • BRAK OBJAWÓW

• Badaniem można potwierdzić wystąpienie ciąży pozamacicznej zaś nie można wykluczyć jej istnienia !!!

Punkcja zatoki Douglasa

• Zabieg diagnostyczny mający na celu wykluczenie krwawienia do jamy brzusznej

• Pozytywny wynik kuldocentezy jest wskazaniem do leczenia operacyjnego

Laparoskopia

• Najlepsza metoda diagnostyczno-lecznicza

• Leczenie

  • Liniowa salpingostomia

  • Częściowa resekcja jajowodu

  • Salpingektomia całkowita

  • Salpingocenteza
    (Metotrexat, stężona glukoza )

Zachowawcze leczenie ciąży pozamacicznej

• Wskazania

  • Stężenie β-hCG <5000ng/ml

  • Średnica GS<4cm

  • Stężenie progesteronu <5ng/ml

  • Brak tętna zarodka

  • Korzyści:

  • Zachowana drożność jajowodu

  • Mniejszy koszt leczenia

• Leki

  • Metotreksat 1mg/kg m.c

  • Kwas folinowy 0,1mg/kg m.c

Seminarium 4 – Ciąża mnoga

• dwuzygotyczna ciąża bliźniacza – zapłodnienie więcej niż jednej komórki jajowej uwolnionej w czasie owulacji(poliowulacja), płody nie są identyczne genetycznie

• jednozygotyczne – jedna komórka jajowa zapłodniona przez jeden plemnik i podział zapłodnionej komórki jajowej, dwa lub więcej monozygotycznych płodów

Bliźniaki monozygotyczne

• Dwukosmówkowe dwuowodniowe 33%

Podział zygoty 0-3 dni od zapłodnienia

• Jednokosmówkowe dwuowodniowe 65%

Podział blastocysty 3-9 dzień.

• Jednokosmówkowe jednoowodniowe 1%

Po powstaniu owodni.(9-12 dzień)

• Zroślaki – wynik podziału po 12 dniach od zapłodnienia 1:33000-1:165000 urodzeń.

Czynniki powodujące wzrost występowania ciąży wielopłodowej

• Wieloródki (powyżej 3 porodów)

• Leki stymulujące jajeczkowanie

• Wiek matki (powyżej 35 roku życia)

• Rasa etniczna (czarna)

• W wywiadzie ciąża wielopłodowa

Im później podział, tym ryzyko położnicze większe!!

KOSMÓWKOWOŚĆ
DWUKOSMÓWKOWE
jedno lub dwuzygotyczne powikłania jak w ciąży pojedynczej
Dodatkowo: rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów ciążowa choroba trofoblastyczna

Rozpoznanie ciąży bliźniaczej

• Wywiad

• Badanie kliniczne położnicze

• Osłuchiwanie czynności serca płodu (dwie czynności serca o różnej częstości, różnica przynajmniej 8-10 uderzeń /min w różnych częściach macicy)

• Parametry biochemiczne (ß-HCG, HPL)

• Badanie USG

4 - 5 tydz. ciąży – 2 oddzielne pęcherzyki ciążowe

6 - tydz.- echa zarodków

7 – 8 tydz.- czynność serca płodów

10-12 tydz – pomiar BPD

• lokalizacja łożyska lub łożysk

• ocena liczby pęcherzy owodniowych

• brak lub obecność przegrody

• płeć płodów

• ocena wzrostu płodów.

Kosmówkowatość -->wczesne rozpoznanie najlepiej do 14 tygodnia!!

Dwukosmówkowe, dwuowodniowe (DC, DA)

• w 11-14 Hbd

• objaw Lambda

• grubość przegrody oddzielającej > 2 mm

Jednokosmówkowe, dwuowodniowe (MC, DA)

• poniżej 11 -14 Hbd

• pojedynczy pęcherzyk ciążowy

• dwa pęcherzyki żółtkowe (objaw pojedynczej ósemki, objaw obręczy)

• objaw Tau

• grubość przegrody oddzielającej < 2 mm

Ponad 16 Hbd

• grubość przegrody

• płeć płodów

• ilość łożysk

Powikłania we wczesnych ciążach mnogich

- matczyne

• niedokrwistość

• nadciśnienie

• PIH

• niepowściągliwe wymioty

• PROM

• przedwczesne odklejenie łożyska

• łożysko przodujące

- płodowe

• poród przedwczesny

• IUGR

• wielowodzie

• zaburzenia oddychania

• wady wrodzone

• krwawienia

Powikłania ciąży dwukosmówkowej :

• zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów

• ciążowa choroba trofoblastyczna

Wzrost ryzyka w zależności od czasu trwania:

• I trymestr 30%

• II trymestr 2,4-4,6%

• III trymestr <2%

Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów ---> nie ma zagrożeń dla matki i drugiego płodu

• I trymestr – „objaw znikającego płodu”

• II trymestr – „płód papierowaty” --> mumifikacja tkanek płodu

• III trymestr – „płód zmacerowany” --> mumifikacja niemożliwa i trzeba ten martwy płód urodzić

Powikłania ciąży jednokosmówkowej:

• TTTS

• TRAP

• ciąża jednoowodniowa

• zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów

Zespół przetoczenia TTTS (twin to twin transfusion syndrom)

• Występuje w przypadku łożyska jedno- kosmówkowego, zaopatrującego dwa lub więcej płodów

• Istotą choroby jest transfuzja krwi z łożyska naczyniowego jednego płodu do drugiego (biorca i dawca)

• Dwie postaci- ostra(18%) i przewlekła (82%)

• Łożysko zawiera różne typy naczyń i anastomoz (AA, VV, AV)

Dawca :

• mniej krwi ---> IUGR

• chudy, mały, hypotroficzny

• małowodzie

Biorca:

• przewodniony, przewlekła hyperwolemia

• niewydolność krążenia ---> niewydolność PP --> przesięki i obrzęki całego ciała => „uogólniony obrzęk płodu”

Rokowanie --> zdecydowanie gorsze dla biorcy!! ;(

Kryteria diagnostyczne przewlekłego TTTS

• Rozpoznanie łożyska jednokosmówkowego

• Rozpoznanie USG:

- Różnice w rozmiarach płodów (> 20%)

- Różnice w objętościach płynu owodniowego

- Niezgodność w rozmiarach pępowin i /lub liczby naczyń pępowinowych

- Obrzęk płodu w końcowym stadium

- Pojedyncze łożysko z różną echogennością

Leczenie TTTS

• Amniocenteza

• Indometacyna

• Digitalizacja

• Laser (usuwanie anastomoz w łożysku)

• Selektywne usunięcie jednego bliźniaka

Powikłania w ciąży bliźniaczej(matczyne)

• Nadciśnienie tętnicze 20 %

• Niedokrwistość 18 %

• Niepowściągliwe wymioty 10 %

• Krwotok porodowy 7-14 %

• PROM 5 %

• Cholestaza wewnątrzwątrobowa 4-9 %

• Przedwczesne oddzielenie łożyska 0,9-1,8 %

• Łożysko przodujące 1,1 %

Powikłania w ciąży bliźniaczej (płodowe i noworodkowe)

• Poród przedwczesny 40-50 %

• IUGR 20-25 %

• Krwawienie do OUN < 32 Hbd 19 %

• Kolizja pępowinowa (MoMo) 17 %

• Wady wrodzone (łożysko jednoowodniowe) 14 %

• Zaburzenia oddychania ogółem 10 %

• Zaburzenia oddychania < 32 Hbd 47,9 %

• Wielowodzie 6 %

• Wypadnięcie pępowiny 4,2-5,6 %

Zalecane postępowanie w ciąży wielopłodowej

• Wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej

• Ustalenie typu bliźniaków i łożyska

• Ustalenie czynników ryzyka – monitorowanie – odpowiednia terapia

• Monitorowanie wzrostu płodów (niejednakowy wzrost –--> IUGR, TTTS)

- wielo/małowodzia

- żyjącego płodu w przypadku obumarcia jednego bliźniaka

- nadzór śródporodowy

- jednoczesne monitorowanie KTG obu bliźniaków

- decyzja o sposobie ukończenia ciąży uwzględniająca położenie płodów