1. Postępowanie położnej podczas pierwszego i drugiego okresu porodu

• Wyróżniamy cztery okresy porodu:

1. okres: rozwieranie (od początku porodu do uzyskania pełnego rozwarcia – 10cm). Dzieli się na dwa podokresy:

1. Od rozpoczęcia czynności porodowej do całkowitego zaniknięcia części pochwowej

2. Od wygładzenia części pochwowej do całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego

• faza utajona (wolnego rozerwania): do 3 – 4 cm

• faza aktywna (przyspieszonego rozwierania): od 3 – 4 cm do pełnego rozwarcia

• pierwiastka: 12-18h wieloródka: 6-12h

1. okres: wydalania (od całkowitego-pełnego rozwarcia części pochwowej do urodzenia płodu)

• pierwiastka: 1,5h wieloródka: 15-30 min

1. okres: łożyskowy (po urodzeniu płodu do urodzenia łożyska)

• pierwiastka: 10-30 min wieloródka: 5-10 min

1. okres: wczesny poporodowy (pierwsze kilka godzin po porodzie. Macica obkurcza się, zwężają się światło naczyń krwionośnych i zaciska się jama macicy. W tym czasie wydobywają się resztki krwi żylnej i błony doczesnej oraz ewentualnie części jaja płodowego, np. resztki błon płodowych)

1. Zwiastuny porodu

• Obniżenie dna macicy. Na 3-4 tyg. Przed porodem dno macicy obniża się do wysokości z końca 32 tyg. Ciąży

• Uczucie parcia na pęcherz moczowy spowodowany wstawianiem się główki płodu do wchodu miednicy (występuje u pierwiastek na 2-3 tyg. Przed porodem)

• Skurcze przepowiadające – nieregularnie, najczęściej niebolesne twardnienia macicy występujące na kilka dni przed porodem

• Zmiany w obrębie szyjki macicy (szyjka w ostatnich tyg. Przed porodem staje się miękka, bardziej podatna, rozciągliwa, ustawia się w osi kanału rodnego)

1. Oznaki rozpoczynającego się porodu

• Występowanie regularnej czynności skurczowej macicy (przynajmniej co ok. 10 minut) powodującej skracanie i rozwieranie się szyjki macicy

• Odejście podbarwionego krwiście czopa śluzowego który wcześniej zamykał kanał szyjki macicy

• Może nastąpić pęknięcie pęcherza płodowego i odpłynięcie wód płodowych

1. Pierwszy okres porodu

• Czynność skurczowa macicy

• Zdolność tworzenia skurczów ma tylko trzon macicy

• Badanie palpacyjne: skurcze badamy kładąc rękę na brzuchu rodzącej

• Po narastającym napięciu macicy wyczuwamy początek i nasilanie się skurcz, jego szczyt i wolne ustępowanie

• Z początkiem każdego skurczu macica unosi się nieco i wstawia się wraz z zwartością w osi kanału rodnego

• Należy rozróżnić pojęcia:

• Siłę skurczu

• Przerwę międzyskurczową

• Częstośc skurczów

• W okresie rozwierania przerwy miedzy skurczami trwają 10 i więcej minut, skracając się do
  6 i 5 minut, aż do 3 minut

• Czas trwania skurczu waha się w granicach 20 – 30 – 45 – 60 i więcej sekund.

• Skurcze trwające poniżej 20 s – krótkie, powyżej 45 s – długie

1. Działanie skurczów okresu rozwierania :

• rozwierają szyjkę macicy umożliwiając przejście główki

• powodując zstępowanie główki na dno miednicy

1. Czynnościowy podział macicy podczas porodu

• Wraz z początkiem porodu macica dzieli się na dwie – różne czynnościowo części, oddzielone od siebie tzw. Pierścieniem skurczowym Bandla :

• Część aktywna (górna) – trzon macicy (silny, zdolny do skurczów mięsień wykonujący główną pracę)

• Część bierną (dolną) – dolny odcinek trzonu macicy i szyjka macicy ulegające rozciąganiu

• Czynność skurczowa macicy – w trakcie skurczu porodowego:

• Włókna mięśniowe trzonu macicy ulegają retrakcji (tzn. kurczeniu się i skracaniu)

• Włókna mięśniowe dolnego odcinka macicy i szyjki – ulegają dystrakcji (tzn. rozciąganiu i wydłużaniu)

• Retrakcja i dystrakcja powodują:

• Rozwieranie się kanału szyjki macicy

• Wypieranie (w wyniku ucisku) zawartości macicy ku dołowi. Ciśnienie wewnątrzmaciczne działa na płód jako siła wypierająca skurczu, przemieszczając go w kierunku najmniejszego oporu – ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy.

1. Rodzaje skurczów:

• Skurcze ciążowe (fizjologiczne):

• Alvareza – miejscowe o dużej częstotliwości i małym natężeniu

• Braxtona Hicksa – nieregularne, odczuwane przez ciężarną. Ich częstotliwość wzrasta pod koniec ciąży.

• Skurcze rozwierające:

• Powodują skracanie i rozwieranie się szyjki macicy

• Regularne

• Początek: 2-3 skurcze/30min

• Później: 2-3 skurcze/10min

• Siła skurczu: 40-50mmHg

• Skurcze wydalające:

• 4/10min

• Występują po zaniku szyjki macicy i powodują powolne przesuwanie płodu wzdłuż kanału rodnego

• Skurcze parte:

• Pojawiają się wówczas, gdy część przodująca płodu osiągnie dno macicy (czynność skurczowa macicy wspomagana jest wówczas działaniem tłoczni brzusznej)

• Charakteryzują się bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzmacicznym (200mmHg)

• Skurcze okresu łożyskowego:

• Powodują oddzielenie i wydzielenie łożyska i błon płodowych

• Skurcze połogowe:

• Przyspieszają inwolucję (zwijanie się) macicy

1. Rozwieranie szyjki macicy u pierwiastek:

• Rozpoczyna się od ujścia wewnętrznego i postępuje w kierunku ujścia zewnętrznego, tworzy się lejkowate zagłębienie

• Ujście zewnętrzne, podczas całego okresu rozwierania pozostaje zamknięte

• Szyjka ulega skracaniu i dopiero po całkowitym zgładzeniu następuje rozwieranie ujścia zewnętrznego

• Rozwieraniu szyjki macicy towarzyszu skąpe krwawienie lub plamienie

1. Rozwieranie szyjki macicy u wieloródek:

• Często jeszcze przed rozpoczęciem porodu rozwarcie na ok. 1-2cm

• Pod wpływem nasilających się skurczów w czasie porodu dochodzi do równoczesnego skracania się szyjki oraz rozwierania ujścia zewnętrznego i wewnętrznego

1. Badanie wewnętrzne szyjki macicy:

• Część pochwowa szyjki:

• Część pochwowa utrzymana (2-3cm)

• Część pochwowa częściowo zgładzona (skrócona=1cm)

• Część pochwowa całkowicie zgładzona (zanikła)

• Ujście szyjki macicy (zewnętrzne):

• Ujście zamknięte

• Drożne dla opuszki palca, brzegi ujścia grube

• Ujście drożne dla 1 palca

• Ujście drożne dla 1,5 palca (2cm średnicy)

• Ujście drożne dla 2 palców (3cm)

• Ujście drożne dla małej dłoni (6cm)

• Ujście drożne dla dłoni (8cm)

• Można zbadać tylko brzeg ujścia (prawie zupełne rozwarcie)

• Ujścia nie można zbadać, rozwarcie zupełne (10-12cm)

• Są to kolejności rozwierania się szyjki macicy u pierwiastki

• U wieloródki ujście rozwiera się już na początku porodu

• Rozwierające się ujście wyczuwamy:

• U pierwiastek – jako cienkie, o ostrych brzegach okrągłe

• U wieloródek – jako grube, obrzmiałe i często o nieregularnych brzegach

1. Pęknięcie pęcherza płodowego:

• Podczas prawidłowo przebiegającego porodu pęcherz płodowy pęka pod koniec okresu rozwierania, kiedy ujście szyjki rozwarte jest zupełnie (pęknięcie o czasie)

• Dolny biegun błon pukla się do rozwierającego się ujścia szyjki macicy

• Po ustaleniu się części przodującej płyn owodniowy znajdujący się przed nią, nazywamy poprzedzającym, a pozostały następującym

1. Rodzaje pęknięć pęcherza płodowego:

• Niewczesne – pęknięcie pęcherza płodowego przed wystąpieniem czynności porodowej

• Przedwczesne – w trakcie porodu, ale przed całkowitym rozwarciem szyjki

• O czasie – pęknięcie w czasie zupełnego rozwarcia szyjki macicy

• Wysokie – pęknięcie powyżej ujścia wewnętrznego, przy czym zostaje zachowany dolny biegun

• Rzekome – odpływ płynu, który zgromadził sie między owodnią a kosmówką lub kosmówką a doczesną (nie więcej niż 2 łyżki stołowe)

1. Postępowanie po pęknięciu pęcherza płodowego:

• Po niewczesnym pęknięciu pęcherza płodowego występuje niebezpieczeństwo zakażenia wstępującego i podwyższenie temperatury ciała podczas porodu lub połogu

• Po pęknięciu pęcherza płodowego należy natychmiast skontrolować tętno płodu!

• Należy zwrócić uwagę na ilość, barwę płynu owodniowego

• Należy zawsze myśleć o możliwości wypadnięcia pępowiny!!!

1. Ocena płynu owodniowego:

• Zielonkawy płyn owodniowy (rozpuszczona smółka) oznacza, że w danej chwili istnieje lub występowało wcześniej zagrożenie płodu (AMNIOSKOPIA – OGLĄDANIE PŁYNU OWODNIOWEGO U CIĘŻARNEJ W 41 TYG)

• Wskazana wnikliwa obserwacja – stan zagrożenia może wystąpić ponownie (ucisk pępowiny, zaburzenia krążenia łożyskowego)

• Zielony, gęsty płyn owodniowy = płyn owodniowy o konsystencji grochówki = SYGNAŁ OSTRZEGAWCZY!

• Zagrożenie płodu ustąpiło dopiero co lub przed kilkoma godzinami

• Niedotlenienie -> nadmiar dwutlenku węgla i kwasu mlekowego -> kwasica -> przedwczesna perystaltyka jelit

• Odejście smółki – SYGNAŁ OSTRZEGAWCZY!!

• Nieprawidłowe tętno płodu – SYGNAŁ OSTRZEGAWCZY!!

1. Ocena zaawansowania główki w kanale rodnym:

• stopień zaawansowania główki w miednicy możemy określić badaniem zewnętrznym i badaniem wewnętrznym (przez pochwe)

• określanie wysokości stania główki badaniem zewnętrznym

• w wielu przypadkach badanie zewnętrzne jest wystarczające do oceny zaawansowania główki. Nadaje się ono także do oceny wtedy, gdy główka znajduje się mniej lub bardziej głęboko w miednicy.

1. Główka swobodnie ruchoma nad wchodem miednicy:

• Główkę bada się jeszcze wysoko nad wchodem miednicy i łatwo daje się ją przemieszczać. Wykonując 3 chwyt Leopolda, można poprzez poruszanie główką spowodować jej balotowanie. Wykonując 4 chwyt Leopolda, można czubki badających palców wprowadzić w głąb miednicy.

1. Główka wstawia się do wchodu miednicy:

• Główka częściowo zstąpiła do wchodu miednicy, zaczyna się ustalać. Jej ruchomość zmniejszyła się. Ze stanu swobodnej ruchomości nad wchodem przeszła w stan ograniczonej ruchomości we wchodzie miednicy. Znaczną część główki można jeszcze zbadać nad wchodem.

1. Główka lekko przyparta do wchodu miednicy:

• Znacznie większa część główki niż w punkcie b zstąpiła do wchodu. Wewnętrznie: punkt prowadzący główki znajduje się między górną i dolną płaszczyzną spojenia łonowego. Główkę jeszcze ciągle można zbadać nad wchodem.

• U wieloródek w tym stanie zaangażowania główki można podczas badania przez pochwę swobodnie główkę wypchnąć z miednicy; u pierwiastek najczęściej to się nie udaje.

1. Główka przyparta do wchodu miednicy:

• znaczna część główki zstąpiła do wchodu miednicy, część jej jest wyczuwalna nad wchodem. Wewnętrznie: najniższy punkt – punkt prowadzący – przekroczył płaszczyznę dolnego brzegu spojenia łonowego, jest jeszcze jednak powyżej płaszczyzny międzykolcowej.

• Główka jest unieruchomiona we wchodzie miednicy, ale nie jest ustalona. Jest to sytuacja różna niż w punkcie d, gdyż główka swoim największym obwodem nie przekroczyła jeszcze linii granicznej.

1. Główka znajduje się we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona = główka swoim największym obwodem przekroczyła linię graniczną:

• główki nie bada się nad wchodem miednicy lub bada się tylko niewielką jej część. Ze względu na silne przygięcie główki można czasami za pomocą 4 chwytu Leopolda wybadać jeszcze część czółka. Potylicy nie można wybadać żaden sposób. Wewnętrznie: jeśli główka jest na tej wysokości, to punkt prowadzący osiąga płaszczyznę międzykolcową.

• Zapamiętaj! Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona dopiero wtedy, gdy w badaniu zewnętrznym za pomocą 4 chwytu Leopolda nie można jej zbadać lub wyczuwamy tylko niewielką jej część

• Dopóki nad wchodem bada się niewielką część główki, dopóty nie jest ona jeszcze „głęboko i ustalona” we wchodzie miednicy, lecz znajduje się wyżej

1. Główka w próżni:

• Na tym poziomie głów kanie jest badalna chwytami zewnętrznymi ani od góry, ani od dołu, dostępna jest tylko badaniem przez odbyt lub pochwę

1. Główka na dnie miednicy:

• Główka wypełnia teraz całą próżnie miednicy i silnie napiera na mięśnie dna miednicy

1. Główka w wychodzie:

• Główka jest w wychodzie miednicy, jeśli ukazuje się w szparze sromu lub w głębi pochwy.

1. Twierdzenie: główka jest na dnie miednicy wtedy, gdy można ją zbadać zewnętrznie od dołu. W tym celu możemy posłużyć się dwoma chwytami:

• chwyt Schwarzenbacha: naciskając końcami czterech palców całej dłoni (z kierunku kości krzyżowej) na okolicę między końcem kości guzicznej a odbytem, wyczuwamy wyraźnie stojącą na dnie miednicy główkę jako twarde, szerokie miejsce oporu

• chwyt De Lee: bocznie od warg sromowych naciskamy w głąb dwoma palcami i wyczuwamy dużą, twardą główkę (jeśli jest na dnie miednicy)

1. główka nieustalona:

• podczas 3 i 4 chwytu Leopolda palce schodzą się poniżej główki

• Tyłogłowie i bródkje wyczuwa się na równej wysokości nad spojeniem łonowym

• W badaniu wewnętrznym główka balotuje (wykazuje dużą ruchomość) lub jest przyparta (punkt prowadzący główki znajduje się na wysokości -1, -2 lub -3cm w stosunku do linii międzykolcowej i z trudnością udaje się ją odepchnąć)

• Promontorium i górny brzeg spojenia łogonego jest badalny

1. Główka ustalona:

• W badaniu zewnętrznym palce nie stykają się, a potylicę bada się niżej niż czoło

• W badaniu wewnętrznym punkt prowadzący znajduje się co najmniej na wysokości linii międzykolcowej

• Promontorium i kresa graniczna niebadalne

1. Główka w próżni:

• Niewielki odcinek główki wystaje ponad spojenie łonowe

• Wysokość główki +2 lub +3cm

• Nie wyczuwa się kolców kulszowych, bada się guzy kulszowe

• Główka swoim największym obwodem znajduje się w płaszczyźnie próżni (środek spojenia łonowego i środek trzeciego kręgu kości krzyzowej)

1. Główka w cieśni lub na wychodzie:

• Główka niewyczuwalna nad spojeniem łonowym

• W cieśni – jeśli nie dochodzi się do kolców kulszowych

• Na wychodzie – gdy nie dochodzi się do guzów kulszowych

• Napiera na mięśnie dna miednicy, ukazuje się w szparze sromowej

1. Pozycja kobiety rodzącej w czasie porodu:

• W pierwszym okresie porodu rodząca może chodzić, siedzieć lub leżeć wg życzenia

• W drugiej jego fazie istnieją możliwości stosowania różnych sposobów siedzenia, na piłce, w oparciu o dowolny przedmiot i skłaniania do porodu

• Natomiast w drugim okresie porodu możliwe są zasadniczo 3 pozycje:

• Grzbietowa – w pozie półsiedzącej, kolana ugięte i nogi rozstawione

• Boczna lewa - nogi ugięte, prawe udo jest odchylone i przytrzymywane przez osobę towarzyszącą, położna znajduje się z przodu krocza rodzącej

• Kuczna – jest bardziej fizjologiczna niż poprzednie, lecz trudniejsza dla położnej odbierającej dziecko

1. Układanie rodzącej podczas porodu:

• Podstawowa zasada ułożenia rodzącej (I): rodzącą układamy na tym boku, na którym znajduje się ta część główki, która ma być punktem prowadzącym, czyli zstąpić do wchodu i zwrócić do wchodu i zwrócić się ku przodowi

• Podstawowa zasada ułożenia rodzącej (II): rodzącą układamy na boku odpowiadającym tej części główki, która ma być punktem prowadzącym

• Ułożenie potylicowe I (ciemiączko tylne po lewej stronie) – ułożenie rodzącej na lewym boku

• Ułożenie potylicowe II (ciemiączko tylne po prawej stronie) – ułożenie rodzącej na prawym boku

• Główka zbacza w kierunku lewego talerza biodrowego – na lewym boku

1. 50 slajd