KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO JAKO PROBLEM CHIRURGICZNY

OBJAWY KLINICZNE:

Należy odróżnić dwa pojęcia:

Krwawienie – choroba o niewielkiej dynamice, często do jej wykrycia należy używać specjalistycznych testów, np. na krew utajoną w stolcu;

Krwotok – do przewodu pokarmowego – jest to duża dynamiczna utrata krwi; wymaga przetoczenia krwi w ciągu 24 godzin w celu uzupełnienia składników krwi i utrzymania ciśnienia tętniczego po wyżej 100 mm Hg i i odpowiedniej wartości hematokrytu.

OBJAWY KRWOTOKU:

• nagłe zasłabnięcie lub omdlenie;

• krwawe wymioty i / lub smoliste stolce;

• przyspieszenie tętna;

• obniżenie ciśnienia krwi;

• bladość powłok;

• zawroty głowy;

• poty;

• duszność;

• senność;

• wzmożone pragnienie;

• skąpomocz lub bezmocz;

• zmniejszenie stężenia hemoglobiny;

• zmniejszenie stężenia krwinek czerwonych;

• zmniejszenie wartości hematokrytu.

POSTĘPOWANIE W MIEJSCU ZDARZENIA:

1. ustalić miejsce krwawienia:

• wymioty żywoczerwoną krwią – krwotok z dużej tętnicy;

• wymioty ciemną krwią, skrzepami – krwotok żylny – żylaki przełyku;

• wymioty fusowate, brunatnoczarne, skrzepliny – krwotok z owrzodzenia żołądka, dwunastnicy lub przełyku o miernym nasileniu nie można wykluczyć krwi połykanej, np. z dziąseł lub nosa);

• czarne smoliste stolce – krwotok do górnego odcinka pp, żadko z uchyłka Meckela, z owrzodzeń spowodowanych ektopowym wszczepieniem błony śluzowej żołądka;

• oddaje stolce malinowe – prawdopodobnie krwotok do jelita cienkiego lub wgłobienie (zwłaszcza u dzieci);

• oddaje stolce krwiste, ale krew jest zmieszana ze stolcem – krwotok do okrężnicy lub odbytnicy;

• oddaje stolce brunatne – krwotok do początkowego odcinka jelita grubego;

• krwawi żywoczerwoną krwią przed lub po oddaniu stolca – krwotok z odbytu lub odbytnicy.

Po stwierdzeniu któregokolwiek z wyżej wymienionych objawów należy wstępnie ocenić stopień utraty krwi:

• ocena zabarwienia skóry – blada, chory zlany potem;

• ciśnienie skurczowe, po niżej 100 mm Hg;

• niska amplituda między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym;

• tętno – słabo wyczuwalne, nitkowate, niewyczuwalne na obwodzie;

• ochłodzenie skóry;

• ocena pzrytomności – chory logicznie odpowiada na pytania, jest splatany, nie ma kontaktu;

• zebranie wywiadu co do objętości utraconej krwi – ocena bardzo subiektywna i niedokładna.

Dodatkowe informacje, które powinny być zebrane w wywiadzie:

• choroba wrzodowa;

• marskość wątroby;]

• skazy krwotoczne;

• choroba nowotworowa;

• alkoholizm;

• leki przeciwzapalne;

• kortykosteroidy;

• leki przeciwzakrzepowe – kwas acetylosalicylowy;

• zażywanie leków mogących zmienić zabarwienie stolca – preparaty żelaza, bizmutu;

Badanie fizykalne:

• czy nie występuje wodobrzusze,

• pajączki na skórze,

• rumień dłoniowy,

• żółtaczka,

• krwawienie z żylaków odbytu,

• guz w nadbrzuszu (rak żołądka),

• wybroczyny krwawe (skaza krwotoczna).

Diagnostyka – najbardziej wiarygodna metoda to endoskopia górnego odcina pp.

Badania laboratoryjne:

• morfologia,

• hematokryt,

• liczba płytek,

• grupa krwi i czynnik Rh,

• stężenie glukozy,

• mocznik, kreatynina,

• elektrolity,

• UKŁAD KRZEPNIĘCIA!!!!!!!!!!!

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W KRWAWIENIU Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Leczenie doraźne

Panendoskopia do 24 h

Przyczyna ustalona¹

Leczenie

w zależności od rozpoznania i nasilenia krwawienia

zachowawcze endoskopowe chirurgiczne

1. a) inhibitory pompy protonowej; 1) iniekcyjne; wskazania:

b) leki blokujące receptor H2 2) sonda cieplna; 1) masywny krwotok;

2. a) wazopresyna; 3) koagulacja; 2) brak efektu leczenia

b) azotany; 4) mechaniczne (klipsy) endoskopowego,

c) somastostatyna; 5) laseroterapia; i zachowawczego.

d) leki blokujące receptor 6) opaski gumowe

beta-adrenergiczny

LECZENIE

1. każdy chory z krwawieniem z górnego odcinka pp wymaga pilnej hospitalizacji;

2. określić stan hemodynamiczny;

3. wyprowadzić ze wstrząsu;

4. dążyć do rozpoznania.

Leczenie doraźne:

1. zapewnić dostęp do żyły (najlepiej 14G);

2. oznaczyć parametry życiowe BP, HR;

3. podłączyć wlew z krystaloidów i koloidów;

4. leczenie wstrząsu;

5. założyć zgłębnik do żołądka;

6. wykonać badania laboratoryjne

KRWAWIENIE Z DOLNEGO ODCINAKA PRZEWODU POKARMOWEGO

DIAGNOSTYKA I ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

• wywiad: krwawienie z dolnego odcinka pp przejawia się biegunką połączoną z oddawaniem żywoczerwonej krwi, szybkie chudnięcie może wystąpić w przypadku:

  • choroby zakaźnej;

  • braku łaknienia;

  • odwodnienia;

  • ale postępujące chudnięcie może sugerować:

    • zapalne choroby jelita grubego:

    • proces nowotworowy;

• przewlekła biegunka z domieszką krwi i śluzu oraz dolegliwościami bólowymi może sugerować:

  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego;

  • chorobę Leśniowskiego-Crohna;

  • zapalenie uchyłków jelita grubego;

  • niedokrwienna zapalenie jelita – przy chorobach układu krążenia;

  • rzekomobłoniaste zapalenie jelit – po antybiotykoterapii.

Krwotok z jelita grubego może przebiegać często bez dolegliwości bólowych!!!!!!

• Badanie fizyczne: nie jest szczególnie przydatne w diagnostyce,

  • Występowanie gorączki – sugeruje zakażenie żołądkowo – jelitowe lub ciężkie zapalenie jelit;

  • Wyczuwalny guz – sugeruje nowotwór jelita grubego, naciek w chorobie Crohna lub zapalenie uchyłka;

  • Obecności przetoki w okolicy odbytu sugeruje chorobę Crohna.

    • Badania pracowniane:

      • Najważniejsze to badanie per rectum;

      • Badania endoskopowe:

        • Rektoskopia;

        • Fibrosigmoidoskopia

        • Kolonoskopia.

LECZENIE

DORAŹNE POSTĘPOWANIE JEST TAKIE SAMO JAK W PRZYPADKU KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

ALGOGORYTM POSTĘPOWANIA W DIAGNOSTYCE KRWOTOKÓW Z JELITA CIENKIEGO

Krwotok z jelita cienkiego

Panendoskopia i kolonoskopia nie wykazały miejsca krwawienia

Wykonać angiografię

Bez zmian

Wykonać scyntygrafię znakowanymi krwinkami (^99mTc)w tym samym dniu co angiografia

Bez zmian

Chory >30 rż. Chory < 30 rż.

Wykonać scyntygrafie uchyłka Meckela

Wykonać enteroklyzę Bez zmian

Bez zmian

Przeprowadzić zabieg operacyjny zwiadowczy z enteroskopią śródoperacyjną

POSTĘPOWANIE W IZBIE PZRYJĘĆ

• zebranie wywiadu;

• ocena parametrów życiowych;

• zapewnienie dostępu do żyły centralnej – anestezjolog;

• pobranie krwi do badań laboratoryjnych;

• założenie sondy do żołądka –wypłukanie skrzeplin;

• założenie cewnika do pęcherza moczowego – GZM;

• wykonanie EKG;

• leczenie przeciw wstrząsowe.

WSTRZĄS KRWOTOCZNY – HIPOWOLEMICZNY

Wstrząs - stan kliniczny, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności ważnych dla życia narządów.

wstrząs hipowolemiczny - spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest obfity krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń. Do tej grupy należy również wstrząs anafilaktyczny, spowodowany zależną od immunoglobuliny E reakcją alergiczną.

Wstrząs klinicznie można podzielić na trzy główne fazy:

1. Wczesna faza wstrząsu, w której zachodzą subtelne zmiany, następuje obniżenie wartości wyrzutowej serca i wzrasta opór naczyniowy, pojawia się tachykardia, nie ma spadku ciśnienia, przyspiesza oddech – pojawiają się rzężenia przy braku stwierdzonego stanu zapalnego. Kończyny są zimne, spocone i marmurkowe, pojawia się umiarkowana oliguria oraz niewielkie zmiany w OUN takie jak niepokój i splątanie. Zaczynają się zmiany w podstawowych badaniach laboratoryjnych takich jak na przykład gazometria włośniczkowa (umiarkowana kwasica metaboliczna).

2. Faza rozwiniętego wstrząsu – jest to stan dekompensacji. Zmiany jakie zachodzą w organizmie dziecka to: tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, słabo wyczuwalne tętno. Wzrasta liczba oddechów do wystąpienia hyperpnoe, obecne mogą być rzężenia. Kończyny robią się zimne, spocone, może pojawić się sinica lub bladość. Jest już rozwinięta oliguria. W OUN są rozwinięte zaburzenia świadomości i zaburzenia reakcji. W badaniach laboratoryjnych jest już wyraźna kwasica metaboliczna.

Późna faza wstrząsu – jest to stan agonalny, przed zatrzymaniem krążenia. Utrzymuje się tachykardia. Przejście w stan bradykardii zapowiada zatrzymanie krążenia. Dochodzi do znacznego spadku ciśnienia, tętno na obwodzie jest niewyczuwalne. Występuje tachypnoe ale oddechy zanikają samoistnie zapowiadając zatrzymanie oddechu. Kończyny są zimne, sine do bladych. W OUN mamy do czynienia ze stanem nieprzytomności, do śpiączki w nasilonym wstrząsie. W badaniach labolatoryjnych jest nasilona nieskompensowana kwasica metaboliczna

---

1. Panendoskopia, często w uproszczeniu nazywana gastroskopią to metoda diagnostyczna górnego odcinka przewodu pokarmowego polegająca na wprowadzeniu do niego giętkiego przewodu (endoskopu) zaopatrzonego w źródło światła i układ przekazujący obraz z wnętrza ciała.↩