Ani

PADACZKA

  1. Kiedy kobieta powinna przyjmować 4 mg kwasu foliowego?

(3 miesiące przed ciążą i przez całą ciąże)

  1. Embriopatia padaczkowa:

  1. Dlaczego i czym grożą napady padaczkowe?

Zaburzenia podczas napadu padaczkowego:

  1. Zasady leczenia padaczki:

  1. Kiedy wykonujemy echo serca u płodu?

  1. Pierwszy napad drgawkowy w ciąży to rzucawka 99%, leczymy: podajemy MgSO4 lub Nepresol Jeśli to padaczka podajemy Relanium iv

  2. Wit K w padaczce:

To z notatek

• 2 tygodnie przed porodem 10 mg witaminy K doustnie w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia u matki i płodu

• 1 mg witaminy K po porodzie dla noworodka, paranetralnie

Ona dyktowała u nas

• 4 tygodnie przed porodem 20 mg/ dobę witaminy K doustnie w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia u matki i płodu

  1. Napad padaczkowy a padaczka różnicowanie

Napad – wyłączenie świadomości, niepamięć wsteczna 10%. Padaczka?

  1. Przyczyny napadów

  2. 0, 3 - 0, 5% kobiet w ciąży choruje na padaczkę!!

  3. II co do częstości po migrenie choroba neurologiczna występująca u kobiet w ciąży!!

  4. Ilość napadów zwiększa się u kobiet u których w miesiącu poprzedzającym ciąże miał miejsce więcej niż 1 atak

  5. U każdej ciężarnej na DEPAKINE- Kwas walproinowy warto robić co miesiąc morfologię, ASPAT, ALAT

  6. Poród III stopień referencyjności

Nie ma wskazania do CC jeśli padaczka jest dobrze prowadzone PSN

  1. Wskazania do CC planowego u ciężarnej z padaczką

- utrwalone defekty neurologiczne i umysłowe matki

-ograniczona współpraca

-niewystarczająca kontrola napadów w 3 trymestrze

-codzienne występowanie napadów

Nagłe wskazania:

-stan padaczkowy

- toniczno-kloniczne drgawki w czasie porodu

- objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu; brak współpracy

CUKRZYCA

  1. Embriopatia cukrzycowa:

Wady rozwojowe (przyczyna - hiperglikemia w okresie koncepcji i organogenezy)

  1. Zmiany w ciąży u kobiety z cukrzycą:

Po posiłku glikemia jest wyższa u kobiet w ciąży niż u ich nieciężarnych rówieśniczek

I trymestr

Poprawa tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę. Zwiększone głodowanie (zwiększone pobieranie przez płód glukozy i aminokwasów).

Obniżenie poziomu glukozy we krwi na czczo, któremu towarzyszy obniżenie stężenia aminokwasów, szczególnie alaniny.

II i III trymestr:

Pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na insulinę w granicach 50-70%

Ostatnie tygodnie przed porodem:

Zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć ponieważ płód zaczyna wytwarzać własną insulinę.

Po porodzie:

Połóg:

  1. Testy diagnostyczne w cukrzycy:

- Na czczo < 105mg%

- Po 1 h < 180 mg%

- Po 2 h < 140 mg%

Wykrywanie cukrzycy w ciąży – schemat postępowania – diagnostyka jednostopniowa – PDF KOMP!!

CUKRZYCA
Na czczo
Po 1 h
Po 2 h

  1. Wzrost wykonywanych c.c. u matek cukrzycowych, ponieważ:

  1. Poziom glikemii na czczo

  1. Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży: PIH, rzucawka

Ok. 1% umieralności (kwasica metaboliczna, stan przedrzucawkowy)

  1. Wady wrodzone przyczyny:

Znaczenie w rozwoju wad wrodzonych mają:

• Zaburzenia metaboliczne u matki

• „podatność genetyczna” układ HLA DR3

Wady wrodzone – etiologia

• Hiperglikemia

• Nadmiar związków ketonowych

  1. Planowanie ciąży w cukrzycą:

•20 – 25 lat – ciąża

•1, 2 – ciąże

•Przygotowanie do ciąży powinno trwać około 6 miesięcy!!

Dieta:

•50% węglowodany

•15-20% białek

•25-30% tłuszczy

  1. Kwasica metaboliczna: hipowolemia, odwodnienie → powyżej 200 mg

U ciężarnej ketoza może się rozwinąć przy glikemii > 200mg/dl

  1. W czasie porodu ile powinien wynosić poziom cukru?

  1. Ciąża jest czynnikiem diabetogennym

Czynniki diabetogenne w ciąży – laktogen łożyskowy, hormony sterydowe łozyska, prolaktyna, insuliny łożyskowe, kortyzol, TSH

  1. I trym:

- poprawa tolerancji węglowodanów i zwiększenie zapotrzebowania na insulinę – zwiększone głodowanie (zwiększone pobieranie przez płód aminokwasów i glukozy)

II i III trym

- pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na insuline w granicach 50 – 70mg%

Pod koniec ciąży

- to zapotrzebowanie może się zmniejszać(Płud zaczyna wytwarzać insulinę)

Po porodzie

- spadek zapotrzebowania na insulinę o ok. 30 – 50%

  1. Profilaktyka wad wrodzonych u ciężarnych:

- prawidłowe wyrównanie metabolizmu węglow. w okresie zapłodnienia - Poziom hemoglobiny glukozylowanej <5,6%, w ciąży 6,5 HbAg

- stosowanie kwasu foliowego 4 mg

- odpowiednie leczenie młodych kobiet (uniknięcie zmian naczyniowych)

  1. Niewyjaśnione zgony płodów u ciężarnych z PGDM mają miejsce najczęściej po 36 hbd, stąd konieczność hospitalizacji ciężarnych 35 – 36 hbd

  2. Cukrzyca typu R, H – przeciwwskazaniem do zajścia w ciąże

  3. Ilość transportu glukozy od matki do płodu uzależnione jest od stężenia w surowicy krwi ciężarnej

Jedynym mechanizmem regulującym transport glukozy do płodu jest przepływ krwi przez łożysko.

  1. Transport glukozy przez łożysko odbywa się na zasadzie dyfuzji ułatwionej? – różnica stężeń między matką a płodem wynosi 20 – 30%

  2. Makrosomia płodu gdy >110 – 130 mg% - hiperglikemia ciężarnej

  3. Wpływ cukrzycy na płód

- wzrost ryzyka zgonów okołoporodowych

- wady rozwojowe

- duże wady serca

- bezczaszkowce

- wcześniactwo

  1. Przez łożysko przechodzi jod, TRH, leki przeciwtarczycowe, przeciwciała przeciwtarczycowe

TARCZYCA

  1. Przełom tarczycowy:

Przełom tyreotoksyczny- hipermetaboliczny

Przełom tyreotoksyczny

To stan, w którym hormony wytwarzane przez gruczoł działają jak trucizny (toksyny).

Przełom tyreotoksyczny

Wyróżniamy trzy stadia przełomu różniące się od siebie objawami:

Stadium I

-gorączka

-kołatanie serca

-migotanie przedsionków

-biegunka, wymioty

-osłabienie mięśniowe, zaczerwienienie skóry

-poty, niepokój, majaczenie

Przełom tyreotoksyczny

Stadium II (przebieg taki sam), dochodzą jeszcze:

-zaburzenia świadomości

-senność, odrętwienie

Stadium III – śpiączka połączona z niewydolnością krążeniową oraz osłabienie czynności nadnerczy

Inne powikłania przełomu tyreotoksycznego

  1. Zmiany hormonalne w I, II i III trymestrze

Zmiany funkcji tarczycy w ciąży

TSH fT4 fT3 T4 T3 RT3V
ciąża = = = ↑ ↑ ↓
nadczynność ↓ ↑ ↑ ↑ ↑= ↑
niedoczynność ↑ ↓ ↓ ↓ ↓= ↓

↑E2 ↑HCG ↑ utraty jodu

↑ TBG ↑TSH-like

Łożysko produkuje alfa hCG i działa na tarczycę

Dejonidaza typ II →T4 rozkładają do T3

Dejonidaza typ III→T4 rozkładają do rT3

Regulacja czynności tarczycy u kobiety ciężarnej:
Czynność tarczycy u kobiety ciężarnej jest regulowana przez

a ponadto modyfikowana:
• wpływem wysokich stężeń globuliny wiążącej hormony tarczycy

(TBG – Thyroxine Binding Globulin) w surowicy skutkujących zwiększeniem puli tyroksyny (T4) i trijodotyroniny (T3)
• bezpośrednim wpływem ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG – human Chorionic Gonadotropin) na tarczycę i pośrednim na stężenie TSH
• zmienionym metabolizmem jodu i zmniejszeniem jego dostępności do tarczycy matki.

W I trym ciąży

↑ stężenie białka, jako następstwo wysokich stężeń estrogenów, które stymulują wątrobową syntezę TBG i modyfikują budowę jego cząsteczki – powodując wydłużenie okresu półtrwania.

Powolny wzrost fT4 i fT3 podczas I trym. w odpowiedzi na HCG

Do 20 Hbd ↑hCG pobudzenie tarczycy ↑ T3 i ↑ T4 ↓ TSH większego stopnia zwiększenie FT4 niż FT3

II trym

Plateo i utrzymują się krótko po porodzie

Działanie:

↑ hormonów związanych T4-tyroksyny T3-trijodotyroniny.

↓hormonów wolnych fT3- wolnej trijodotyroniny i fT4- wolnej tyroksyny

W celu utrzymania stanu wyrównania czynności tarczycy, w tym prawidłowych stężeń hormonów wolnych dostępnych biologicznie, uruchomiony zostaje mechanizm sprzężenia zwrotnego tarczyca – przysadka i stymulacja tarczycy przez TSH.

* hCG - pojawia się po zapłodnieniu, stężenie wzrasta do szczytowej wartości ok 10 tyg i zmniejsza się do koncentracji niskiego plateau ok. 20 tygodnia.

Z uwagi na podobieństwo budowy podjednostkę α, hCG wykazuje w stosunku do tarczycy aktywność zbliżoną do TSH i wpływa na tarczycę w wyniku bezpośredniego działania na receptor TSH w tyreocycie. Następstwem tego jest powiększenie gruczołu tarczowego i zwiększenie syntezy hormonów tarczycy.

Działanie:

↑stężeniem fT4 w 10 tygodniu ciąży i ↑ do 20 tyg.

Przejściowy ↓ stężenia TSH. w 8-14 Hbd i ok. 20 Hbd wyrównuje się

  1. Lewotyroksyna

Lewnotyroksyna

-ciąża: kategoria A

-Karmienie piersią bezpieczne

-interakcja lekowa: zakłócają wchłanianie: sole żelaza, leki zobojętniające HCl, sole wapnia (rozdzielenie przyjmowania 4h)

Leczenie: zwiększyć dawki L-Tyroksyny w I trym.

  1. Metizol- kiedy zmniejszamy, kiedy zwiększamy dawkę

Metizol

Leczenie nadczynności tarczycy:

Zachowawcze tyreostatyk Metizol

• I trymestr maksymalne dawki

• II i III trymestr dawka minimalna lub bez leku

• Po porodzie podwyższenie dawki

Leki: pochodne tioimidazolu, Tiamazol (Metizol, Favistan, Thyrozol)

Pochodne tiouracylu: Mythylotiouracyl, Propylotiouracyl

Leczenie

Monoterapia Tiamazol, Metizol 30 mg/d lek I rzutu, terapia łączona zabroniona

Propylotiouracyl Propycil 300mg/d

Uzyskanie eutyreozy przy najmniejszej dawce leku!!!!!!!!

  1. Kiedy operujemy raka tarczycy?

Leczenie chirurgiczne II trym.

-nowotwór tarczycy!

-duże wole

-nietolerancja tyreostatyków

-oporność na tyreostatyki

Nowotwory tarczycy

Rak brodawkowaty

Guzek>2 cm→Usg+ BAC→rak→operacja strumectomia II trymestr

  1. Kretynizm, kiedy

Nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży powikłania:

Dziecko - wrodzony kretynizm

  1. Tarczycę leczymy w połogu- popołogowe zapalenie tarczycy i co się dzieje- najpierw 2-3 m-ce nadczynność potem niedoczynność z depresją

Poporodowe zapalenie tarczycy 6% kobiet - 2-12 m-cy po porodzie

Objawy:

Monitorowanie funkcji tarczycy przed, w i po ciąży.

  1. Powikłania niedoczynności i nadczynności tarczycy- PIH, oddzielenie łożyska, nadciśnienie itd.

Nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży powikłania

Matka

Dziecko

Nadczynność - powikłania

Matka:

Dziecko:

Dlaczego leczyć nadczynność tarczycy w ciąży:

Matka: niewydolność serca, przełom tarczycowy, nadciśnienie tętnicze

Dziecko: ↑wcześniactwa, ↑ JUGR, ↑ tyrotoksykozy płodowej, ↑ wady płodu

  1. Niedoczynność tarczycy, wzrost TSH, spadek FT4, wzrost cholesterolu, wzrost prolaktyny, wzrost homocysteiny.

  2. Tyreotoxicosis pobudzenie tarczycy do 20 tygodnia, BHCG wzrost T3, T4, spadek TSH, niepowściągliwe wymioty ciężarnych, powiększenie tarczycy. Stan przejściowy

  3. W chorobie Gravesa-Basedowa obecne przeciwciała przeciwtarczycowe.

  4. Leczenie nadczynności tarczycy w ciąży

- monoterapia, lek pierwszego rzutu tiamazol(metizol)

  1. Leczenie nadczynności J-131 zabronione w ciąży i 6 miesięcy przed.

UKŁAD MOCZOWY

  1. Bezobjawowa bakteriuria- definicja

Bakteriuria bezobjawowa (BB) definiuje się, jako obecność 10^5 lub więcej w ml moczu bakterii tego samego gatunku w dwóch posiewach próbek moczu przy braku jakichkolwiek objawów ze strony układu moczowego u pacjenta.

Chory nie zgłasza żadnych dolegliwości, a wynik badania ogólnego moczu jest prawidłowy – charakterystyczna jest jedynie znamienna bakteriuria.

Bakteriomocz bezobjawowy - znamienna bakteriuria 10 do piątej potęgi / ml i jednorodny szczep lub 2.

6-10% pacjentek we wczesnej ciąży z tego 25-40% rozwijają zakażenie objawowe, jeśli nie leczone

Przyczyny

E. colli, GBS – streptococcud agalactiae, enteroccoci, paciorkowce beta- hemolizujące, klepsiela pneumoniae,

Klebsiela, enterococi gronkowce- droga pokarmowa

Escherihia colli 75-90% przypadków droga szerzenia poprzez krocze z jelita grubego

Właściwości ułatwiające penetrację:

- posiadanie fimbrii (przyleganie do nabłonka)

- odporność na kwaśne środowisko pochwy

- szybsze podziały w kwaśnym środowisku pochwy

- produkcja substancji hamujących prawidłową perystaltykę moczowodów

Leczenie: Celowane zgodne z antybiogramem

I rzutu Nitrofurantoina- furagin do 35-36 Hbd ( nie w III trymestrze bo powoduje żółtaczkę noworodków)

Potem Penicylina i półsyntetyczne pochodne- ampicylina, amoxycilina, cefalosporyny

Czas terapii cykle 2 tygodniowe (1 tydzień leki), posiew moczu po 1 tygodniu po zakończeniu leczenia Potem kontrola co 4 tygodnie

W czasie dyktowania powiedziała posiew kontrolny po 2 tygodniach

Nawrót zakażenia- 25% przypadków ten sam patogen w ciągu 6 tygodni od pierwszego zakażenia, oznaczanie serotypów E.colli

  1. Powikłania zakażenia moczu- poród przedwczesny, infekcja wewnątrzmaciczna itd.

  1. Odmiedniczkowe zapalenie nerek- postępowanie- terapia sekwencyjna dożylnie itd.; objawy:

Leczenie:

Amoksycilina+kwas klawulanowy625mg co 8h

Cefalosporyny I generacji 2g dziennie

Kuracja powinna trwać 14-21 dni

W leczeniu ambulatoryjnym

Ampicilina 500mg co6h

Fluorowane chinoliny—nie w ciąży!!!!

Ciprofloksacyna 500mg co 12h

  1. Kamica układu moczowego.

  1. Leczenie I rzutu w zakażeniach moczu- do 36 tyg Nitrofurantoina potem Ampicylina

Leczenie:

  1. Etiologia chorób nerek - Ecolli i GBS

Przyczyny

Escherihia colli 75-90% przypadków droga szerzenia poprzez krocze z jelita grubego

Właściwości ułatwiające penetrację:

- posiadanie fimbrii (przyleganie do nabłonka)

- odporność na kwaśne środowisko pochwy

- szybsze podziały w kwaśnym środowisku pochwy

- produkcja substancji hamujących prawidłową perystaltykę moczowodów

  1. Posiew kontrolny po 2 tygodniach czy nie ma przetrwałego zakażenia

Czas terapii cykle 2 tygodniowe (1 tydzień leki), posiew moczu po 1 tygodniu po zakończeniu leczenia Potem kontrola co 4 tygodnie

W czasie dyktowania powiedziała posiew kontrolny po 2 tygodniach

Nawrót zakażenia- 25% przypadków ten sam patogen w ciągu 6 tygodni od pierwszego zakażenia, oznaczanie serotypów E.colli

  1. Przyczyny krwiomoczu w ciąży?

  1. Objawy ostrej niewydolności nerek i wskazania do dializy:

Objawy ostrej niewydolności nerek

Wskazania do dializy??

Hiperkalcemia>7mmmol/l

Mocznik 30-35 mmol/l

Kwasica metaboliczna ph< 7,3, HCo3 <13 mmol/l

Czynniki sprzyjające zaostrzeniu niewydolności nerek

Zastój moczu, ciążowa glikozuria, zmiany w układzie moczowym

Postępowanie z ciężarnymi z niewydolnością nerek

Do 32 tyg co 2 tyg potem co 1 tydzień: kreatynina, białko, DZM,

Wykrywanie i leczenia nadciśnienia- rozkurczowe 80-90 mmHg

Wykrywanie i leczenie stanu przedrzucawkowego

Wykrywanie i leczenie zakażeń układu moczowego

Monitorowanie płodu już od 26 tyg!!!

  1. Wskazania do hemadializy

- hiperkaliemia powyżej 7mmola/l

- poziom mocznika > 30-35mmola/l

- kwasica metaboliczna pH < 7,3

  1. Wpływ chorób nerek na jajo płodowe

  1. Glikozemia – skutkiem zmian fizjologicznych w ciązy

  2. Kamica układu moczowego to najczestsza niepołożnicza przyczyna dolegliwości bólowych

  3. Co to jest nawrót zakażenia: ponowne wystąpienie bakterii spowodowane tym samym patogenem co uprzednio, w ciągu 6 tyg od pierwszej diagnozy

  4. Zmiany fizjologiczne w ciąży w układzie moczowym

- Fizjologiczny wzrost GFR przesączania kłębuszkowego w ciąży

- wzrost objętości nerek i kłębuszków nerkowych

- poszerzenie wnęki nerek, UKM, oraz moczowodów

- zwiększa się pojemność pęcherza nawet do 1 litra

-wzrost kielichów, miedniczek i moczowodów, relaksacja mięśniówki gładkiej, hiperplazja tkanki łącznej

- wzrost CFR, obniżenie progu nerkowego dla glukozy

- wzrost klirensu mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego

- wzrost aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron

  1. Skutki zmian fizjologicznych w ciąży

- glikozuria

- aminoacyduria

- wzrost wydalania witamin rozpuszczalnych w wodzie i białka

-hiperwolemia

- fizjologiczna anemia

- pozorna hipoalbuminemia

- obrzęki kończyn dolnych

  1. Typy zakażeń dróg moczowych

- bakteriomocz bezobjawowy

- ostre zapalenie cewki moczowej

- ostre zapalenie pęcherza moczowego

- ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

BLIŻNIAKI

  1. Ciąża różnica między 1 a2 kosmówkowych w usg lamda, tau

Objaw Lambda sign, twin peak jest w ciąży 2 kosmówkowej i 2 owodniowej - Gruba przegroda i wnikanie kosmówki pomiędzy błony w miejscu ich przyczepu do łożyska.

Objaw tau ciąża 1 kosmówkowa - Cienka przegroda przyczepiająca się prostopadle do łożyska bez wnikającej pomiędzy owodnie kosmówki

W ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej przegroda może nie być widoczna w USG do 10 tygodnia ciąży. W drugim trymestrze do połowy ciąży z reguły dobrze widoczne są objawy lambda i tau.

W USG: objaw ósemki, objaw jednej/dwóch obręczy, objaw lambda/tau

Objawem pomocnym w diagnostyce „kosmówkowości” łożyska jest objaw Lambda, charakterystyczny dla ciąży dwukosmówkowej, jego brak niestety nie wyklucza ciąży jednokosmówkowej. Objawem Lambda nazywamy uwidocznienie wpuklającej się między błony płodowe tkanki łożyskowej.

Przeciwieństwem objawu Lambda jest uwidocznienie bezpośredniego połączenia błon płodowych z powierzchnią łożyska, przyjmującą kształt litery „T” przemawia za ciążą jednokosmówkową – nazywany objawem Tau.

W różnicowaniu liczby kosmówek pomocne jest także zwrócenie uwagi na obecność i grubość przegrody. Przegroda cienka < 2 mm przemawia za ciążą jednokosmówkową, przegroda > 4mm za ciążą dwukosmówkową

  1. TTTS, kiedy jest, jakie leczenie

Leczenie:

  1. Kiedy TRAP?

Zespół odwróconego krążenia tętniczego- TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION (TRAP) SEQUENCE

  1. Kiedy konflikt pępowinowy?

Ryzyko zablokowania bliźniąt jest znacznie wyższe.

Splątanie się pępowin jest główną przyczyną wysokiej umieralności okołoporodowej związanej z tym typem ciąży. Występuje głównie przed 30. tygodniem ciąży.

  1. Kiedy płód bezsercowy?

  1. Powikłania ciąży bliźniaczej

Główne problemy położnicze

W ciążach mnogich częściej obserwuje się:

  1. Rodzenie bliźniąt

Położenie główka – główka – poród siłami natury

Położenie główka-nie główka – c.c

Położenie nie główka-główka – c.c

Wskazania do planowego CC: jednokosmówkowe, jednoowodniowe; położenie miednicowe, waga poniżej 1500g

  1. Kosmówki na wszystkie strony - kiedy i jakie powikłania grożą

???

  1. Kolizje i zahaczenia płodów kiedy to się może zdarzyć

Typy kolizji

  1. Zespół zanikającego bliźniaka - co jest?

Vanishing Twin Syndrome

Częściej u monozygotycznych bliźniąt z jednokosmówkowym łożyskiem

Śmiertelność

Częściej u bliźniąt monozygotycznych

Śmiertelność bliźniaka przeżywającego - 10 razy większa wśród bliźniąt dwukosmowkowych

Zespół znikającego płodu (ang. vanishing twin syndrome, VTS) – powikłanie ciąży wielopłodowej, polegające na zgonie jednego z płodów w I trymestrze ciąży, z następową resorpcją obumarłego płodu

VTS nie wiąże się z zagrożeniem życia matki i rokowanie dla matki jest dobre. Rokowanie dla drugiego płodu zależy od kosmówkowości ciąży: w ciąży dwukosmówkowej jest dobre, w ciąży jednokosmówkowej złe (często w niedługim czasie dochodzi do zgonu współbliźniaka).

Niepowikłany VTS nie wymaga specjalnego postępowania położniczego.

  1. Co robimy, gdy obumrze jedno z bliźniąt-co innego Vaniching syndrom co innego w 28 hbd- monitoring płytki, de dimery, układ krzepnięcia (może siać zakrzepami, zatorami, robi się papierowy płód i przypłaszcza do ściany ale się nie wchłania)

???

  1. Zroślaki

Po 12/13 dniu zroślaki 1 kosmówka 1 owodnia

1,3: 100.000 urodzeń

  1. Ciąża wielopłodowa to wyzwanie dla matki wiąże się z około 6x częstszą chorobowością i umieralnością płodów

  2. Diagnostyka ciąży mnogiej

Rozpoznanie: TYLKO USG !!! w II i II trymestrze

  1. Ciąże jendokosmówkowe dwuwodnie występują najczęściej 4 – 7/8 dzień – 85%

  2. Diagnostyka prenatalna z bliźniakami

  1. Zespól embolizacji bliźniąt:

1 umiera a u 2 : microcefalia, hydrocefalia, porencefalia, atrofia mózgu, skrócenie kończyn, atrezja jelit, martwica nerek, zawały w płucach, wątrobie i śledzionie !!!!

  1. Ciąża dwuzygotyczna – zawsze poliowulacja

  2. - Dwuzygotyczne – dwukosmówkowe, dwuowodniowe

- Monozygotyczne – jedno jajo, jeden plemnik – najczęściej z podwójna owodnią, ale jedną kosmówką

  1. Określenie kosmówkowość – USG I trym

W II trymestrze postępowanie diagnostyczne prenatalne

  1. Poród odroczony drugiego bliźniaka

Coraz więcej przypadków wydłużonego odstępu czasu, sięgającego dni, tygodni czy nawet miesięcy pomiędzy przedwczesnym porodem pierwszego płodu, a kolejnego bliźniaka, trojaczków lub czworaczków.

Odroczony poród wymaga:

– nienaruszonego pęcherza płodowego,

– powrotu macicy do stanu spoczynku,

– braku oznak infekcji wewnątrzmacicznej,

– brak oznak zamartwicy pozostającego płodu.

Pępowinę urodzonego płodu należy obciąć i zawiązać możliwie najbliżej szyjki macicy, a łożysko pozostawić na miejscu.

Dotychczas brak jest dostatecznych dowodów przemawiających za lub przeciw profilaktycznemu stosowaniu antybiotyków w takiej sytuacji.

ZAKRZEPICA 10 pytań

  1. Profilaktyka w zakrzepicy postępowanie

Wczesne uruchomienie, leczenie uciskowe (pończochę zdejmować na noc a kończynę układać wyżej niż klatkę piersiową).

  1. Leczenie w połogu - że można wszystkim i należy

Leczenie w połogu -można wszystkim i należy

-6 miesięcy w ZŻG,

-1 rok w ZP

  1. Czynniki ryzyka- trombofilie urazy zatorowość w wywiadzie

Czynniki ryzyka ŻCHZZ:

Rozpoznanie zakrzepicy

Wywiad: ZŻG i/ lub ZP w wywiadzie, w rodzinie oraz trombofilia

  1. Profilaktyka p/zakrzepowa w sztucznej zastawce albo stanie po jakiejś zatorowości, zakrzepicy albo zespole antyfosfolipidowym, że leci na heparynie+ Aspiryna od początku

  2. Objawy zakrzepicy głębokiej- noga bolesna, obrzęknięta itd. 3 pytania z różnych stron

Objawy zakrzepicy głębokiej:

Lokalizacja zakrzepicy

76% lewa kończyna dolna odcinek proksymalny

12% prawa kończyna dolna

12% żyła biodrowa

Obraz kliniczny:

ZŻG w 2/3 przypadków nie powoduje utrudnienia odpływu krwi z kończyn i przebiega bezobjawowo lub skąpo objawowo.

Stan podgorączkowy, gorączka

  1. USG + Doppler+ próba uciskowa i wrazie, czego scyntygrafia w zatorowości

Badania:

Dodatkowo przy podejrzeniu zatorowości płucnej wykonuje się:

  1. W połogu flebografia

  2. Czynniki ryzyka zakrzepicy w ciąży

- zespół fosfolipidowy

- zakrzepy w naczyniach trofoblastu

- niedobór białka S

- niedobór białka C

  1. Diagnostyka zakrzepicy w ciąży

- USG + Doppler, Ddimery

  1. Znieczulenie przewodowe w zakrzepicy 12 godzin po podaniu dawki profilaktycznej

24 godziny po podaniu dawki leczniczej heparyny.

SERCE

  1. Wypadanie płatka zastawki:

Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

LECZENIE:

PORÓD: drogami natury

  1. Wskazania do niezachodzenia w ciążę

Ciąże wysokiego ryzyka

- Zaawansowana niewydolność serca - NYHA III, IV

- Nadciśnienie płucne pierwotne i zespół Eisenmengera

- Zespół Marfana z poszerzeniem opuszki aorty > 40mm

- Zaawansowane zwężenie aorty

  1. Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia-, kiedy

Kiedy: przy wszelkich stanach i zabiegach, które zwiększają ryzyko bakteriemii drobnoustrojami Gram - dodatnimi.

U: pacjentek ze sztuczną zastawką lub wywiadem przebytego zapalenia wsierdzia.

Wskazania do profilaktyki BZW

• Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca

• Z wywiadem choroby reumatycznej

• Z nabytą wadą serca

• Z wrodzoną wadą serca

• Po przebytym zapaleniu wsierdzia

• Z kardiomiopatią przerostową

• Z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej

• Po operacji korekcyjnej przecieku wewnątrzsercowego z rezydualnym przeciekiem lub bez przecieku, jeśli od operacji minęło mniej niż 6 m-cy.

AMPICYLINA 2,0 g & GENTAMYCYNA 1,5 mg/kg mc. NA 3O’ PRZED PORODEM I 8 h PO PORODZIE

VANKOMYCYNA 1,O g PODANA W CIĄGU 1 h & GENTAMYCYNA 1,5 mg/ kg mc. PODANE NA 1 h PRZED PORODEM I PO 8 h PO PORODZIE

  1. Profilaktyka p/zakrzepowa kiedy

Leczenie heparyną

- W pierwszym trymestrze heparyna niefrakcjonowana

- 12 - 25 tydzień pochodne kumaryny

- W okresie przedporodowym (4h przed porodem) heparyna

- 4-6h po porodzie pełne leczenie przeciwkrzepliwe lub alternatywnie przez całą ciążę heparyna drobnocząsteczkowa

Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży

Pochodne kumaryny - ryzyko wystąpienia EMBRIOPATII WARFARYNOWEJ w pierwszych trzech miesiącach ciąży (6,4%)

1,6- 6,8% żywo urodzonych

29% żywo urodzonych

Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży

SINTROM- lek stosowany w Polsce, ma więcej działań niepożądanych (doczaszkowe krwawienia u płodu)

Heparyna niefrakcjonowana stanowi alternatywną formę leczenia

- Nie przenika przez łożysko

- Nie powoduje więcej zmian u płodu

- Mniej skuteczny antykoagulant

- Trombocytopenia, osteoporoza

  1. Echo serca- jak wada wrodzona trzeba powtórzyć

???

  1. Diagnostyka przed ciążą- EKG, echo, próba wysiłkowa

  1. Leki p/ciśnieniowe – stosowane -metyldopa, labetalol, dihydralazyna, nifedypina ; zabronione- Inhibitory……….,furosemid , sartany

TAK:

NIE wolno

  1. Leki nadciśnieniowe w połogu jak nie karmimy wszystko jak karmimy.

W połogu + diuretyki (w osterj fazie NT)

NIE WOLNO - Atenolol, metoprolol i nadolol ulegaja˛ kumulacji w mleku

  1. Lek I rzutu w rzucawce to CC potem normalizacja ciśnienia

Postępowanie w rzucawka:

W stanie przedrzucawkowym o ciężkim przebiegu oraz w przypadkach rzucawki, uznaną metodą postępowania jest podawanie siarczanu magnezu

Stwierdzenie nasilenia objawów u ciężarnej, cech powikłań´ narządowych w badaniach laboratoryjnych lub pogorszenia stanu płodu stanowi wskazanie do szybkiego zakończenia ciąży, co jest jedyną skuteczną metodą leczenia stanu przedrzucawkowego.

  1. Jakie zmiany w sercu w ciąży , w połogu- że …………..coś tam……..cofa się w 4-6 tyg ale serce po pół roku?(kardiomiopatia ciężarnej jak często rodzi)

Normalizacja po porodzie:

  1. Powikłania bakteryjne.

???

  1. Wskazanie do c.c

  1. Najczęstsza wada serca w ciąży:

  1. Nadciśnienie tętnicze powikłania:

Zagrożenie: niewydolnością prawokomorową, zgonem, nasilenie sinicy, skłonność do zaburzeń zatorowo- zakrzepowych, skłonność do krwawień, groźba pęknięcia tętnicy płucnej

Powikłania nadciśnienia – z notatek

Dla matki:

- DIC, krwawienia do OUN, krwawienia do siatkówki, niewydolność nerek, niwydolność wątroby, obrzęk płuc, przedwczesne odklejenie łożyska

Dla dziecka

- IUGR, małowodzie, wcześniactwo, mała masa ciała, niedotlenienie, zgon wewnątrzmaciczny, przedwczesne odklejenie łożyska

  1. Objawy chorób serca w ciązy:

  1. NYHA

Objawy kliniczne Zaburzenia hemodynamiczne
Rzut serca
I ° - bez dolegliwości, prawidłowa wydolność wysiłkowa prawidłowy
II ° - dolegliwości przy znacznym obciążeniu fizycznym prawidłowy
III ° - dolegliwości przy niewielkim wysiłku przy obciążeniu zmniejszony

IV ° - dolegliwości

w spoczynku

 w spoczynku zmniejszony

  1. Główne zmiany adaptacyjne:

- zwiększenie objętości krwi krążącej, zwiększenie objętości osocza o około 50%

- zwiększenie masy krwinkowej o około 25%

↑ prowadzi do anemii

  1. Największa objętość krwi krążącej jest w 32 – 34 hbd (największa fizjologiczna anemia)

  2. Fizjologia - Łagodna zasadowica oddechowa – pozbywanie się jonów kwaśnych, dwutlenku węgla

  3. Które z wad serca są przeciwwskazane do zajścia w ciążę??

- Zaawansowana niewydolność serca - NYHA III, IV

- Nadciśnienie płucne pierwotne i zespół Eisenmengera

- Zespół Marfana z poszerzeniem opuszki aorty > 40mm

- Zaawansowane zwężenie aorty

  1. Wrodzone wady serca???

  2. Podczas prodou w czasie skurczu następuje zwiększenie pracy serca z pwodou:

↑ objetości krwi krążącej, powrotu żylnego do serca, objętości wyrzutowej, RR ok. 10%, podczas skurczu do krwiobiegu wrzucamy 300 – 500 ml krwi

  1. ASD ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

- ciąża niewielkiego ryzyka

- aspiryna i rajstopy antyzylakowe, heparyna

- profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia!!

- leczenie min 6 ms od operacji

- poród drogami natury

NOWOTWORY

  1. Najczęstszy nowotwór w ciąży

  1. Ciąża po radio – chemioterapii

  1. Co robimy przy torbieli prostej 6 cm- NIC

  1. Rak sutka, co robimy, że można chemioterapię

W I trymestrze unikamy w II i III chemioterapia jest stosunkowo bezpieczna

  1. Rak szyjki co robimy gdy małozaawansowany, a co gdy zaawansowany- terminacja ciąży lub CC+ Warthaim. Co robić jak robić na klika sposobów?

- zgoda pacjentki

Leczenie:

Podsumowanie

Figo Ia 1 inwazja do 3mm- konizacja

Figo Ia2 i Ib I trymestr i wczesny II = histerektomia radykalna Werthain

Późny II trymestr i III CC+ Werthain

Figo II/IV nieoperacyjne

I i II trymestr –płód niezdolny do życia= radioterapia

Płód zdolny do życia CC+ RT(radioterapia)

  1. Konizacja tylko chirurgiczna

  2. Guz jajnika

Rak jajnika - 1 na 1000 ciąż guz, 1 na 18000 rak jajnika

Markery nowotworowe w ciąży bezskuteczne!!!

Rozstrzygający jest rezonans magnetyczny

Diagnostyka różnicowa: wodniak, ropień

Postępowanie w I trymestrze ,,wait and see”, rozważenie laparotomii jeśli guz jest lity, gwałtownie rośnie, jeśli jest przyczyną dolegliwości takich jak ból, krwawienie, zakażenie.

Guz jajnika

Poniżej 10 cm bez wodobrzusza obserwacja do 16-18 tygodni

Powyżej 5 cm obustronnie i/lub wodobrzusze przetrwanie do 18 tyg ciąży i…

III trymestr sterydy+ zakończenie ciąży+ leczenie w połogu

Przy chemioterapii hamujemy laktację dajemy antykoncepcję – wkładka

  1. Markery nowotworowe w ciąży nie dają nic

  1. Ciąża nie wpływa na raka

  2. Ciąża nie jest przeciwwskazana do biopsji celowanej – przeciwwskazane łyżeczkowanie szyjki macicy

  3. 16 – 20 hbd najodpowiedniejszy do interwencji chirurgicznej

  4. Rezonans w ciąży robimy, tomografie – NIE

  5. Chemioterapia w ciąży - odpowiednio wcześniej, przed terminem porodu trzeba odstawić

KONFLIKT SEROLOGICZNY

  1. Patogeneza

Proces dwuetapowy

I – uczulenie kobiety antygenami czerwonokrwinkowymi i wytworzenie pamięci immunologicznej (kontakt z krwią przeciwną grupowo) (przeciek około 0,2 ml krwi) kiedy dochodzi:

W 3 ostatnich przypadkach zawsze bardzo silna immunizacja i u tych pacjentek już w 1 ciąży wystąpić może ciężka obrzękowa postać choroby hemolitycznej płodu.

II – przechodzenie przeciwciał przeciwerytrocytowych przez barierę łożyskową. Ich związanie z krwinkami zawierającymi dany antygen i będąca jego efektem hemoliza mogąca prowadzić do niedokrwistości.

I etap – I ciąża

II etap – w kolejnych ciążach

Sporadycznie oba etapy w trakcie jednej ciąży

Patomechanizm:

- produkcja przeciwciał przez układ immunologiczny ciężarnej

- przechodzenie p/ciał przez barierę łożyskową

- łączenie się p/ciał z antygenami

- nasilona hemoliza

- postępująca niedokrwistość płodu

- niedotlenienie wewnątrzmaciczne

- uszkodzenie tkanek i narządów

- obrzęk uogólniony (płyn w opłucnej, osierdziu, tk. podskórnej)

- zgon wewnątrzmaciczny lub urodzenie dziecka niezdolnego do życia

  1. Dawki immunoglobulin:

Dawka = wielkość spodziewanego przecieku

- poronienie

- leczenie ciąży ekotopowej

- amniopunkcja

- poronienie
- leczenie ciąży ekotopowej

- amniopunkcja

- biopsja kosmówki

- poród

- kardocenteza

- cięcie cesarskie

- ręczne wydobycie łożyska

- zabiegi i operacje wewnątrzmaciczne

Profilaktyka śródporodowa 28 hbd 300 mg

  1. Choroba obrzękowa płodu

Badanie USG (obraz obrzękowej postaci ChHP) – wykładniki choroby hemolitycznej !!!

- Hiperplacentoza (przerośnięte łożysko)

- Splenomegalia (śledziona)

- Hepatomegalia (wątroba)

- Poszerzenie żyły pępowinowej

- Kaardiomegalia

- przesięk do jamy otrzewnowej

- obrzęk tkanki podskórnej

- przesięk do jam opłucnowych i jamy osierdziowej

  1. Na czym bazujemy (w konflikcie), gdy włączamy kordocentezę- ze USG Doppler z przepływami

Pierwsze przepływy będą zawsze w głowie, a później w pępowinie

tętnicy środkowej mózgu!!!

  1. Ostry brzuch w ciąży

RESUSCYTACJA - parę pytań

ABCDE

Ciąża - modyfikacja CPR

Trudna intubacja (węższa rurka dotchawicza o 1 mm)

  1. Modyfikacja – wyżej ręce

Modyfikacje BLS !

Rurka intubacyjna 0,5 – 1 mm – mniejsza niż normalnie

  1. Przyczyny zgonów matek:

Zatrzymanie krążenia w ciąży, przyczyny:

ŁOŻYSKA - kilka pytań

  1. Czynniki ryzyka

  2. Różnicowanie przedwcześnie odklejonego a przodującego, rodzaje krwi

  1. Różnicowanie łożyska przodującego a pęknięcie macicy

  2. Pęknięcie bezobjawowe macicy – stan po cc itd….

  3. Do przedwcześnie odklejonego postępowanie - Gr, krwi+ rezerwa, bo ryzyko atonii

  4. Nie trzymamy łożyska przodującego powyżej 37 tyg, rozwiązanie w 37

Pytania kliniczne- przychodzi baba do lekarza z tym i tym i musisz powiedzieć, co robisz

  1. W posiewie jest to i to, co włączasz?

  2. Zespół obrzękowy u płodu charakteryzuje się

  3. Embriopatia … charakteryzuje się?

  4. Glikemia jak i kiedy wzrasta

Insulina w ciąży -.I trym spada, II i III wzrasta

W porodzie kroplówka z glukozy+ insulina by nie wpadła w kwasicę 60-90 do 100

Po porodzie


Wyszukiwarka