Niedobór wapnia s. hipokalcemia (Porażenie poporodowe,milk fever)

• Definicja:

• ostre zaburzenia przemiany wapnia u wysokowydajnych krów mlecznych krótko po wycieleniu(1-2 dzień od porodu,rzadziej później) prowadzące do zalegania ,a w cięższych przypadkach do śpiączki zwierzęcia.

• krowy rasy Jersey,Simentaler i Czerwono-biała Szwedzka i starsze osobniki innych ras (zredukowanie liczby receptorów wit D₃ w jelicie – zwiększona wrażliwość na występowanie gorączki mlecznej)

• krowy w 4-tej i dalszej laktacji, krowy wysokomleczne ( gorsza resorpcja Ca z kości, absorpcja w p.pokarmowym i słaba synteza wit. D₃)

• coraz rzadziej występuje klasyczna hipokalcemia związana z niedoborem wapnia; coraz częściej obok obniżenia zawartości wapnia we krwi towarzyszy również obniżenie fosforu nieorganicznego we krwi, a czasami również magnezu(skarmianie zielonką z lucerny, tężyczka hipomagnezemiczna)

• hipokalcemia subkliniczna (brak objawów klinicznych) występuje gdy poziom Ca w osoczu wynosi mniej niż 8 mg/dl a hipokalcemia kliniczna gdy obniży się poniżej 5,5 mg/dl

• Etiologia,Patogeneza:

• Krowy w czasie lub bezpośrednio po porodzie ,na początku laktacji:

  -niedobór wapnia w czasie lub po porodzie pojawia się wtedy,gdy wapń zawarty we krwi zużywany jest na budowę szkieletu płodu jak i do produkcji siary i mleka, a podaż wapnia(wzrasta wielokrotnie!) jest wtedy większa niż możliwości akumulacyjne we krwi z diety,zapasów w tkankach,kości oraz wątrobowej gospodarki tym pierwiastkiem + zbyt wolna adaptacja przemiany materii organizmu do szybko wzrastających potrzeb!!

  - krowa może szybko uruchomić zaledwie 0,3% wapnia znajdującego się w organizmie (większość tego pierwiastka znajduje się w szkielecie)

  -pula wapnia do szybkiej dyspozycji jest uzupełniana tym wchłoniętym w jelitach i uwalnianym w kości

  -podczas zasuszenia jak i na początku laktacji zapotrzebowanie na szybko dostępny Ca wzrasta wielokrotnie

• Homeostaza wapniowa zapewniana jest przez:

  - parathormon(PTH) wydzielany przez przytarczyce – zmniejsza zwrotne wchłanianie fosforu w nerkach, zwiększa uwalnianie wapnia z kości i zmniejsza wydalanie z moczem

  -aktywny metabolit wit.D₃ – 1,25[OH]D₃(powstający z 25[OH]D₃ po hydroksylacji pod wpływem PTH w nerkach!) – wzmaga resorpcję wapnia w jelitach i uwalnianie go z kości oraz zmniejszone wydalanie z moczem

  -kalcytonina wytwarzana przez komórki C tarczycy – obniża stężenie wapnia we krwi

• parathormon i niedobór zasad(BE)(kwasica)(równowaga k-z) – podwyższa stężenie wapnia we krwi

• kalcytonina i nadmiar zasad(alkaloza)(BE)(RKZ) – obniża poziom wapnia we krwi

• Krowy ,które chorują na hipokalcemię – ich narządy wewnętrzne(jelita,kości) reagują z opóźnieniem i w niedostatecznym stopniu na bodźce hormonalne (PTH,1,25[OH]D₃) kompensujące niedobór wapnia związanego ze zwiększonym zapotrzebowaniem na ten pierwiastek

• Z wiekiem zmniejsza się liczba receptorów witaminy D₃ w jelitach co bezpośrednio wiąże się ze zmniejszonym wchłanianiem przyswajalnego wapnia z treści pokarmowej

• Często przy dużej podaży wapnia w paszy pod koniec okresu zasuszenia krowy pokrywają swoje zapotrzebowanie prawie wyłącznie przez bierne wchłanianie tego pierwiastka!, aktywne wchłanianie tego pierwiastka związane z działaniem hormonów nie jest wykorzystywane (wysokie stężenie Ca we krwi hamuje wydzielanie PTH a co za tym idzie wytwarzanie aktywnej wit.D₃; obniża się również liczba receptorów dla tej witaminy)

• W stanie metabolicznej zasadowicy nerki i kości nie reagują lub reagują z opóźnieniem na PTH

• Hipokalcemia a wiotkie porażenie mięśni prowadzące do zalegania:

  - jony wapnia odgrywają ważną rolę w przewodzeniu pobudzenia w nerwach i komórkach mięśniowych oraz przy przenoszeniu pobudzenia na płytkę ruchową oraz w kurczeniu się mięśni

  -przy porażeniu poporodowym(zmniejszenie zewnątrzkomórkowego stężenia wapnia) – obniżenie wewnątrzkomórkowego stężenia potasu,a podwyższenie sodu (zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych dla sodu i potasu, spadek potencjału błonowego -> nadpobudliwość komórek przechodzące później w brak reakcji na bodziec i tym samym wiotkie porażenie)

• Objawy kliniczne

• 3 stadia choroby

• Początkowo objawy kliniczne nieznaczne,można przeoczyć (I stadium)

• Lekko skurczona postawa

• Prą do przodu

• Odciążanie naprzemiennej kończyn

• Włókienkowe drgania mięśni, szczególnie w okolicy barku

• Osłabienie przeżuwania i motoryki przedżołądków

• U krów z zatrzymaniem łożyska często zmniejszone napięcie ściany macicy,błony płodowe słabo zespolone z macicą!(pewne rozpoznanie,nawet jak nie ma innych objawów)

• W II-gim stadium zwierzęta są senne,ociężałe, wstają niechętnie i niezdarnie, pomimo osłabienia kończyn tylnych bronią się przed położeniem

• Później zaleganie w pozycji mostkowej z wiotkim porażeniem mięśni

• Nie są w stanie o własnych siłach wstać

• Senność się nasila , głowę opierają o boczną stronę klatki piersiowej

• Prawidłowa lub lekko obniżona ciepłota ciała

• Prawidłowa lub lekko podwyższona częstość uderzeń serca (regularne,kołaczące)

• Czynność żwacza zmniejszona

• Zwierze nie oddaje kału i moczu

• Obniżone czucie skórne na obszarze krzyża i kończyn tylnych

• W III-cim stadium – zaleganie chrapiąc lub rzężąc (porażenie żagielka podniebiennego) ze wzdętym brzuchem(upośledzenie odbijania gazów) w pozycji bocznej nie reagując na bodźce zewnętrzne

• Powierzchnia ciała chłodna, temp rektalna obniżona

• Oddychanie powierzchowne,nieregularne

• Zwiększenie częstości uderzeń serca, zastój krwi w żyle jarzmowej

• Wyniki badań laboratoryjnych

• Hipokalcemia (oznaczenie wapnia zjonizowanego – bo tylko ten ma wpływ na funkcjonowanie komórek mięśniowych i nerwowych)

• Hipofosfatemia (obniżenie nieorganicznego fosforu w surowicy; wskutek m.in. nadczynności przytarczyc i związanego z tym zwięszkonego wydalania fosforu z moczem)

• Hipermagnezemia( związana z nadczynnością przytarczyc wskutek hipokalcemi) lub częściej hipomagnezemia (związane ze skarmianiem szybko rosnących zielonek)

• Po leczenie infuzyjnym wapnia,stężenie fosforu w surowicy powraca do wartości prawidłowych bez jego substytucji

• Hipoglikemia(powodowana mniejszym wydzielaniem insuliny wskutek hipokalcemii i podwyższonego poziomu kortyzolu(stres,poród)

• Wynikająca bezpośrednio z hipoglikemii wskutek hipokalcemii wzmożona mobilizacja tłuszczu zapasowego – stłuszczenie wątroby jako powikłanie hipokalcemi

• Biochemia : wzrost CK i AST (uszkodzenie mięśni,zaleganie) – diagnostyka różnicowa – przy zaleganiach powodowanych urazami mięśni CK i AST o wiele wyższa aktywność!

• Morfologia – niespecyficzna : neutrofilia,limfo- i eozynopenia oraz zagęszczenie krwi(wzrost Ht)

• Powikłania

• Urazy mechaniczne – zmiażdżenia,otwarte rany strzyków, naciągnięcie lub naderwanie mięśni, zwichnięcia lub złamania stawów

• Martwica skóry,odleżyny

• Porażenie nerwów – promieniowy,strzałkowy,piszczelowy

• Wydłużenie okresu międzywycieleniowego

• Hipokalcemia -> obniżenie tonusu mięśniówki macicy (poporodowe zapalenie macicy, zatrzymanie błon płodowych) i mięśni zwieraczy strzyków (predysponujące do poporodowego mastitis) -> jako skutek zaburzeń pompy wapniowej miocytów

• Wtórna ketoza - krowy z hipokalcemią wykazują niższą sekrecję insuliny i niższe dostarczanie glukozy oraz niechęć do pobierania pokarmu – ujemny bilans energetyczny po porodzie

• Przemieszczenie trawieńca(LPT) – związaną głównie ze słabym apetytem i wypełnieniem żwacza – po lewej stronie brzucha robi się miejsce dla trawieńca

• Badanie sekcyjne

• Brak charakterystycznych zmian

• Zastój krwi w żyłach podskórnych i źle obkurczona macica

• Rozpoznanie

• Wywiad+ objawy kliniczne

• Dobra reakcja zwierząt na infuzję preparatów wapniowych

• Oznaczanie wapnia zjonizowanego

• Diagnostyka różnicowa:

• Hipomagnezemia (może towarzyszyć hipokalcemi, okresowo obserwowane skurcze tężcowe i nadpobudliwość)

• Pierwotna hipofosfatemia

• Zespół mobilizacji tłuszczu

• Urazy miednicy i kończyn tylnych,porażenie nerwu udowego w następstwie ciężkiego porodu

• Urazy miękkich dróg rodnych,zatrzymanie łożyska i opóźniona inwolucja macicy z powodu związanych z nimi stanów zapalnych

• Ośrodkowe i obwodowe porażenia nerwów

• Ciężki poród

• Wstrząs spowodowany dużą utratą krwi

• Zmiażdżenie lub pęknięcie jelita cienkiego lub dróg wyprowadzających mocz

• Hemoglobinuria poporodowa (niedobór fosforu, objawy dopiero 1-4 tygodnie po wycieleniu)

• Ketoza

• Rokowanie

• Krowy reagujące dobrze na leczenie infuzyjne preparatami wapniowymi – z reguły rokowanie pomyślne

• Leczenie

• Leczenie przyczynowe :

  - preparaty wapniowe – 25-35% roztwory boroglukonianu wapnia(wapń związany z kompleksami organicznymi; calcipfos, calcivet,) 15-20mg/kg m.c i.v ; rzadziej chlorek wapnia (bo zjonizowany wapń i szybciej dochodzi do zaburzeń pracy serca, podrażnienia miejsca iniekcji)powolny wlew, wcześniej ogrzać płyn (przeciętnej krowie - 500ml 20% boroglukonianu wapnia) , infuzja powinna trwać przynajmniej 6 minut by ograniczyć do minimum zaburzenia pracy serca związane z tym wlewem; osłuchiwać fonendoskopem serce podczas wlewu – ryzyko bradykardii w następstwie hamowania przewodzenia bodźców w sercu i zwiększonego napięcia nerwu błędnego; można przegiąć w drugą stronę przy przedawkowaniu – tachykardia

  - krowa z reguły wstaje już po 30 minutach od wlewu

  - zapobiegać odleżynom zwierzęcia – co jakiś czas przewracać zwierze zalegające na drugi bok

  -insuflacja wymienia -

• wprowadza się przez kanał strzykowy,jałowy metalowy kateter i pompuje powietrze do danej ćwiartki wymienia za pomocą pompki z filtrem;

• po 2 godzinach usuwa się powietrze z danej ćwiartek;

• insuflację stosować tylko w zdrowych ćwiartkach wymienia;

• dzięki insuflacji osiąga się trwały wzrost stężenie wapnia w surowicy w ciągu 4 godzin do wartości prawidłowych,

• w tej metodzie unika się przejściowej znacznej hiperkalcemii(wlewy dożylne);

• zalecane dla krów u których po kilkukrotnym leczeniu infuzjami wapnia doszło ponownie do zalegania oraz u których ryzyko zaburzeń akcji serca jest zbyt duże

  - przy hipomagnezemii spowodowanej skarmianiem młodych zielonek towarzyszącej hipokalcemii -

• najpierw wykonać infuzje roztworu zawierającego terapeutyczne dawki wapnia i magnezu,a dopiero potem zawierające tylko wapń

  - preparaty glukozy – 500-2500 ml/zwierze i.v (przy porażeniu poporodowym dochodzi do hipoglikemii związanej ze zmniejszonym uwalnianiem insuliny)

  -jeśli wykluczy się hipokalcemię a zaleganie spowodowane jest innymi czynnikami - próbować podnieść krowę za pomocą klamer biodrowych ciągnikiem

  -wpływ żywieniowego bilansu kationowo-anionowego (DCAB-dietary cation-anion balance) - Na^+, K⁺, Cl^-, SO₄^- - na równowagę kwasowo-zasadową(RKZ) krowy:

• kwasica przy skarmianiu pasz zawierających więcej wchłanialnychanionów

• alkaloza przy skarmianiu pasz zawierających więcej wchłanialnych kationów

• dodanie soli anionowych do dawki pokarmowej (DCAB= -100-150) powoduje obniżenie pH krwi i moczu i zmniejsza nasilenie zachorowań na porażenie poporodowe

• spożycie dawek zawierających przewagę Na i K (DCAB= +150-350) powoduje podniesienie pH krwi i moczu i zwiększoną zapadalność na porażenie poporodowe

• do obliczeni DCAB w praktyce stosowany jest wzór:

  DCAB(meq/kg s.m paszy) = (meq Na + meq K) – (meq Cl + meq S)

  gdzie 1g Na=43,5 meq, 1g K = 25n6 meq, 1g Cl = 28,2 meq , 1g S = 62,5 meq

• Zapobieganie

• stosowanie dużych dawek wit D₃ w iniekcji(nawe do 10 milionów j.m i.v) na 3-5 dni przed ocieleniem,

• stosowanie w okresie zasuszenia dawek uboższych w Ca lub Ca i P(przy niedoborze Ca w paszy obniża się stężenie Ca we krwi co stymuluje zwiększenie wydzielania PTH i wzmożoną syntezę wit D₃ w nerkach; witamina ta wpływa na aktywną absorpcję Ca w jelicie cienkim, m.in. poprzez syntezę białek transportujących wapń przez ścianę jelit), -

• stosowanie przed ocieleniem(3 tygodnie przed) dawek bogatych w aniony(gdy DCAB= +250) – [kwaśne sole] – uwodniony siarczan magnezu;zmniejsza smakowitość paszy ; w środowisku lekkiej kwasicy metabolicznej PTH - lepiej przyłącza się do receptorów w osteoklastach – zwiększenie aktywności komórek kościogubnych; poza tym zwiększone wydzielanie Ca z moczem co stymuluje produkcję wit D₃ w nerkach i lepsza homeostazę wapnia– (alkaloza osłabia takie działanie)

• W sytuacji stosowania soli anionowych podwyższyć dawki Ca (do 1-1,2% s.m) oraz Mg(do 0,3-0,4% s.m)