POMOC PSYCHOLOGICZNA
Rok akademicki 2015/2016
Systemy terapeutyczne
Psychoanaliza klasyczna i współczesne terapie relacji z obiektem
Behawioryzm i współczesne terapie poznawczo-behawioralne
Terapie fenomenologiczne i humanistyczne
Terapie systemowe: indywidualne i rodzinne
Dwa rodzaje terapii
W leczeniu zaburzeń psychicznych wyróżniamy dwa główne typy terapii, których celem jest poprawa samopoczucia i funkcjonowania człowieka. W terapii opartej na technikach psychologicznych pacjent opowiada terapeucie o swoich problemach, ten zaś słucha i stara się pomóc pacjentowi je zrozumieć bądź towarzyszy mu w zmianie związanych z nimi zachowań. Drugi typ terapii polega na interwencji medycznej, której celem jest opanowanie objawów. Mimo podziału na te dwie główne kategorie wiele skutecznych metod leczenia czerpie z obydwu naraz. Ponieważ żadne zaburzenie nie ma jednej przyczyny, poszczególne terapie psychologiczne często zestawia się z interwencjami biomedycznymi.
Terapia behawioralna
W terapii behawioralnej akcentuje się zmianę obserwowalnych, dających się zmierzyć zachowań – objawy chorobowe uznaje się za skutek uczenia się. W toku uczenia społecznego – to jest modelowania – jak również w drodze klasycznego warunkowania klient może zmienić niepożądane zachowania, ucząc się innych zachowań. Terapeuta behawioralny skupia się na zachowaniu: na bodźcach go wywołującym, na samym zachowaniu oraz na jego konsekwencjach, na tym, co wzmacnia takie zachowanie. Nie pracuje się na nieświadomych przyczynach zachowania, lecz kładzie się nacisk na zachowanie (to co obserwowalne). Terapeuta przyjmuje aktywną, dyrektywna postawę w procesie terapii, której ważnym elementem są również „zadania terapeutyczne” wykonywane przez klienta w czasie pomiędzy sesjami.
Jedną z technik klasycznego warunkowania jest systematyczna desensytyzacja – procedura, w której osoba uczy się relaksacji w obecności przedmiotu lub sytuacji wywołującej lęk. Technika ta oparta jest na założeniu, że nikt nie może równocześnie być przestraszony (a zatem napięty) i zrelaksowany. W toku systematycznej desensytyzacji stosuje się progresywną relaksację mięśniową – technikę relaksacyjną, w której rozluźnia się kolejno mięsnie z jednej strony ciała w kierunku drugiej, często od stóp do głowy (może być również stosowana wyłącznie w celu relaksacji).
Stosując systematyczną desensytyzację w celu np. przezwyciężenia fobii, terapeuta i klient rozpoczynają od skonstruowania hierarchii rzeczywistych lub wyobrażonych sytuacji związanych z budzącym lęk obiektem lub sytuacją – jak np. w wypadku strachu przed jeżdżeniem windą. Najniższe miejsce w hierarchii zajmują budzące najmniejszy lęk sytuacje, jak np. naciśnięcie przycisku wzywającego windę, aż do budzących najsilniejszy lęk (utknięcie w windzie między piętrami). W czasie kolejnych sesji klient stara się nauczyć relaksacji w czasie wyobrażania sobie sytuacji wywołujących kolejno coraz silniejszy lęk.
Inną techniką behawioralną opartą na warunkowaniu klasycznym jest ekspozycja. Odwołuje się ona do prawa habituacji (uczenie się polegające na tym, że wielokrotne poddanie organizmu działaniu danego bodźca zmniejsza jego wrażliwość na ten bodziec). Pacjenci mają wystawiać się na działanie bodźców budzących lęk w zaplanowany, stopniowy sposób. Ekspozycja i habituacja zazwyczaj nie występują naturalnie, ponieważ osoby, u których strach osiąga poziom zaburzenia lekowego, często unikają bodźców wywołujących strach.
Osoby mogą podlegać ekspozycji na bodziec na trzy sposoby:
- ekspozycja wyobrażeniowa, kiedy wyobraża się bodziec lękowy
- ekspozycja in vivo, kiedy konfrontują się z nim w rzeczywistości
- ekspozycja wirtualna, w której do konfrontacji z bodźcem używa się technik rzeczywistości wirtualnej.
Podobną techniką jest ekspozycja z hamowaniem reakcji – procedura, w której następuje konfrontacja z budzącym lęk obiektem, a klient powstrzymuje się od nieprzystosowawczej reakcji. Przykładowo, osoby z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, które zmuszone są np. do nieustannego mycia rąk, celowo brudzą sobie ręce w czasie sesji terapeutycznej i powstrzymują się od natychmiastowego ich umycia. W ten sposób następuje adaptacja do lęku. Ekspozycja z hamowaniem reakcji okazała się w wypadku zaburzeń obesyjno-kompulsyjnych równie skuteczna jak farmakoterapia (Marks, 1997). Nie wszystkie jednak osoby zgadzają się na zastosowanie tej techniki behawioralnej (Stanley i Turner, 1995).
Techniki oparte na warunkowaniu instrumentalnym wykorzystują prawa wzmocnienia, kary i wygaszania. Mają one na celu modyfikację zachowania – to znaczy zmianę samego zachowania, bez skupiania się na myślach czy uczuciach. Ważne jest ustalenie właściwych zachowań, które doprowadzą do wzmocnienia. Wygaszanie, to jest eliminowanie zachowania poprzez brak wzmocnień. Jeśli np. alkoholik upija się tylko w barze, ograniczenie lub wyeliminowanie okazji pójścia do baru stanowić będzie przykład kontroli bodźca.
Terapia poznawcza – podkreśla rolę dążenia do racjonalnego myślenia w kontrolowaniu stresujących odczuć i zachowań. Podkreśla się znaczenie tego, w jaki sposób ludzie postrzegają zdarzenia i myślą o nich. W terapii tej podkreśla się racjonalne, logiczne myślenie, twierdzi się również, że przykre odczucia lub objawy wywoływane są przez błędne, nielogiczne myślenie. Ludzie przyznają pewnym irracjonalnym przekonaniom status absolutnych praw, powinności, wymagań, przykazań.
Albert Ellis wyróżnił trzy procesy, które zakłocają zdrowe funkcjonowanie:
- poniżanie się – osoba wykazuje krytyczne nastawienie do samej siebie z powodu nieradzenia sobie lub bycia odrzucona przez innych
- nienawiść i gniew – osoba jest niemiła i krytycznie nastawiona do innych, których obwinia za swoje niepowodzenia
- niska odporność na frustrację – osoba obwinia wszystkich i wszystko za swój godny pożałowania stan.
Podobnie jak terapia behawioralna, terapia poznawcza ukierunkowana jest na rozwiązanie problemu niż na jego psychologiczne zgłębianie. Terapeuta stara się, aby klient czuł się akceptowany, wspiera też samoakceptację i nowy sposób myślenia klienta.
Psychiatra Aaron Beck (ur. W 1921 r.) stworzył formę terapii poznawczej opartej na założeniu, że irracjonalne myśli są główną przyczyną problemów psychologicznych i że rozpoznanie ich nieracjonalnego charakteru i przyjęcie nowych, bardziej realistycznych przekonań może wydatnie pomóc w trudnościach psychologicznych. Irracjonalne myśli określone są jako zniekształcenia poznawcze.
Pięć powszechnie występujących zniekształceń poznawczych:
zdychotomizowane myślenie – nazywane również myśleniem czarno-białym; nie dopuszcza się tu istnienia niczego poza ekstremami; jesteś albo chodzącą doskonałością, albo śmieciem
filtr umysłowy – wyolbrzymianie negatywnych aspektów rzeczywistości i pomijanie pozytywów
czytanie w myślach – przekonanie, że wiesz dokladnie, co inni ludzie sądzą, zwłaszcza na twój temat
katastroficzne myślenie – przekonanie, że spełnią się najgorsze przewidywania i że sytuacja stanie się nie do zniesienia
przekonanie, że jest się kontrolowanym – przekonanie o własnej bezradności i podleganiu siłom pozostającym poza kontrolą lub przekonanie o konieczności ścisłego kontrolowania życia z lęku przed całkowitą utratą kontroli.
W terapii poznawczej Becka stosuje się często codzienne monitorowanie dysfunkcjonalnych myśli. Prosi się klienta o rozpoznanie sytuacji, w których pojawiają się automatyczne negatywne myśli, o ocenę swoich stanów emocjonalnych, zapisanie automatycznie pojawiających się myśli oraz racjonalnej odpowiedzi na nie, a następnie o ponowne oszacowanie stanu emocjonalnego. Ten proces pomocy klientowi w przejściu od automatycznego, dysfunkcjonalnego do bardziej realistycznego myślenia określa się jako restrukturyzację poznawczą. Terapeuta pomaga klientowi zbadać i zweryfikować trafność automatycznych myśli oraz poszukiwać alternatywnych interpretacji lub rozwiązań w zakresie postrzegania siebie samego i rzeczywistości.
TERAPIE UKIERUNKOWANE NA WGLĄD
Psychoanaliza jest pierwszą terapią ukierunkowaną na wgląd. Wg Freuda problemy psychologiczne spowodowane są konfliktem pomiędzy trzema psychicznymi strukturami umysłu: id, ego i superego. Wg Freuda id dąży do natychmiastowego zaspokojenia swoich potrzeb, superego chce zaprowadzić własny porządek moralny, natomiast ego stara się równoważyć wymagania id, superego i rzeczywistości zewnętrznej. Ten wewnętrzny konflikt wymagań może wywołać lęk i inne objawy.
Freud początkowo posługiwał się hipnozą, jednak z czasem stworzył własną metodę wolnych skojarzeń, polegającą na tym, że pacjent opowiada terapeucie wszystko, co przychodzi mu na myśl. Freud określał sny mianem „królewskiej drogi do nieświadomości” i stworzył również inna metodę psychoanalityczną – analiza marzeń sennych – badanie treści snów w celu dotarcia do nieświadomości. Psychoanaliza zmalała popularność psychoanalizy, gdyż jest m. in. czasochłonna (około 4 sesji tygodniowo), rzadko refundowana w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.
Mniej intensywną formę leczenia psychoanalitycznego stanowi terapia psychodynamiczna.
Sesje tu są rzadsze, mniejszy nacisk jest kładziony na popędy seksualne i agresywne. Współczesne trendy w terapii psychodynamicznej obejmują również rozwój krótkoterminowych form terapii. Celem terapii psychodynamicznej, tak jak psychoanalizy, jest to, by pacjent zdał sobie sprawę z własnych nieuświadomionych impulsów i konfliktów.
Prowadzi to do wglądu emocjonalnego i intelektualnego, dając pacjentowi większa kontrolę nad tymi impulsami. Zarówno psychoanaliza jak i terapia psychodynamiczna łączą aktualne trudności pacjenta z jego przeszłymi doświadczeniami, w obu rodzajach terapii postrzega się tez relację pacjenta z terapeutą jako zasadniczą część procesu leczenia.
Poza analizą marzeń sennych i metodą wolnych skojarzeń terapeuci psychodynamiczni posługują się interpretacją – rozszyfrowują słowa i zachowania pacjenta, poszukując kryjących pod nimi nieświadomych motywów. Pomyłki językowe – interpretuje się jako posiadające nieuświadomione znaczenie.
Dzięki interpretacji pacjenci uświadamiają sobie własne mechanizmy obronne, które stosowane są w celu radzenia sobie z konfliktowymi myślami.
Terapia humanistyczna
Jednym z pierwszych przedstawicieli był Carl Rogers, który stworzył podejście terapeutyczne określane jako terapia zorientowana na klienta. Najważniejsze w tym podejściu są: potencjał rozwojowy osoby oraz zdolność terapeuty do empatii.
Rogers ujmował objawy zaburzeń jako zablokowania potencjału rozwojowego osoby. Celem TZNK jest usunięcie tej blokady, tak aby osoba mogła osiągnąć pełnię swoich możliwości. W ujęciu Rogersa, problemy powstają, kiedy człowiekowi brakuje spójnego, jednolitego poczucia ja. Przykładem może być tu niespójność między ja realnym (jaki jestem) a ja idealnym (jaki chcę być).
Terapeuta powinien okazywać ciepło, umiejętność spoglądania na rzeczywistość oczami klienta, zdolność do empatii. Nie dokonuje analizy, ale stanowi zwierciadło odbijające treść słów klienta.
Terapia Gestalt
Cele terapii Gestalt:
najogólniej dojrzewanie i rozwój osoby - a za tym idzie bycie odpowiedzialnym (klęski, sukcesy, jakość swojego życia)
drugi cel to osiąganie integracji. Dotyczy to zarówno integracji między elementami struktury “ja”, jak i relacji ze światem
ogólnie celem jest pomoc jednostce w przyjmowaniu odpowiedzialności oraz integrowaniu swoich struktur “ja” ze sobą i z otoczeniem - pomoc, by jednostka odkryła kim naprawdę jest (to jest przedmiot wglądu u Perlsa - wcale nie zmiana)
Definicja pomagania: doprowadzenie człowieka do takiego stanu, żeby mógł sobie poradzić.
Podstawowe problemy terapii Gestalt:
1. tu i teraz
2. organizm
3. dojrzewanie
4. neurotyczność
Ad 1.)
TERAZ: nic nie istnieje z wyjątkiem “tu i teraz”. “Teraz” jest aktualne, coś czego jesteśmy świadomi. Przeszłości już nie ma, przyszłości jeszcze nie ma, to co jest to wymiar czasu teraźniejszego.
W tej koncepcji najważniejsze są dwa pytania: “tu i teraz” oraz “jak” - to pozwala na poszerzenie świadomości samego siebie oraz innych; pozwala, aby człowiek zrozumiał jak przeżywa kontakt ze sobą i z innymi (co czuję, jak odbieram).
Ad. 2)
ORGANIZM - Człowiek musi być świadomy siebie, gdyż tylko wtedy gdy jesteśmy w pełni świadomi co stanowi naszą całość, jesteśmy “tu i teraz”; gdy doświadczamy siebie w całości jesteśmy organizmem samoregulującym.
Możemy polegać na mądrości organizmu, który działa na zasadzie preferencji i w tym sensie jest zdolny do samoregulacji (niezaspokojona figura jest zawsze figurą dominującą, a potem odchodzi w tło - tak jest u ludzi zdrowych). U ludzi chorych osoba chronicznie przeszkadza sobie w zaspokojeniu potrzeb i realizacji celów. Ma nieadekwatne poczucie identyfikacji i trudności w odróżnieniu siebie od otoczenia (neurotyk myśli o sobie: taki powinienem być - po tym poznajemy neurotyka, że mówi często “taki powinienem być” oraz “ja”).
W patologii ujawnia się mechanizm manipulowania sobą, kontrolujący wpływ otoczenia, które zastępuje organizmiczną samokontrolę. Jeśli nie pozwolę sobie na bycie takim jakim jestem, to pozwalam wpływać otoczeniu na siebie. Wtedy wytwarzają się wewnętrzne struktury “ja”; dwa kontrolujące systemy będące odpowiednikami “superego” i “id”, ale analizowanymi na poziomie gier neurotycznych:
topdog - kontrolujący, poprawny, postępuje słusznie, autorytarnie, wie najlepiej, pracuje na zasadzie: powinieneś - nie powinieneś, manipuluje grożąc karą i katastrofą
underdog - manipuluje będąc kontrolowanym, jest defensywny, gra rolę bezradnego dziecka i manipuluje grając tę rolę na zasadzie: “robię, co mogę - nic nie poradzę, że mi nie wychodzi; jestem bezradny
Ad. 3)
DOJRZEWANIE - wg Perlsa to przejście od zależności środowiskowej do samodzielności.
Definicja: przejście od zewnętrznego oparcia znajdowanego w otoczeniu do wewnętrznego oparcia znajdowanego w sobie.
Człowiek dojrzały nie powinien być ani submisyjny, ani zależny.
Lęk - nieodłączny element dojrzewania łączy się z możliwością stawania się, powoływania do istnienia w sobie czegoś nowego. Lęk to twórcze rozwijanie swoich możliwości; zdolność do przeżywania lęku mówi o zdolności doświadczania wolności do zmiany. Lęk pojawia się między czasem “teraz” a “później”. Tę lukę odczuwaną emocjonalnie jako lęk ludzie wypełniają zatrzymywaniem na etapie “teraz” (np. planowanie). Osoba, która zatrzymuje się na etapie “teraz” nie mobilizuje swoich twórczych możliwości, nie podejmuje ryzyka rozwoju.
Ad. 4)
NEUROTYCZNOŚĆ
Perls - poczucie przynależności do grupy to jeden z najważniejszych psychologicznych impulsów rozwojowych.
Zachowanie jednostki odzwierciedla jej powiązanie i przynależenie do pola, które stanowi otoczenie. Ponieważ pole zmienia się nieustannie, formy i techniki tej interakcji z otoczeniem muszą być dynamiczne. Dążenie “do” i poczucie równowagi społecznej i psychologicznej jest u człowieka czymś podstawowym dla rozwoju. Dążenie do równowagi między osobistymi potrzebami i społecznymi wymaganiami jest czymś podstawowym.
Gdy jednostka staje się niezdolna do dynamicznego zmieniania swoich interakcji z otoczeniem, pojawia się patologia nerwicowa.
Neurotyk - człowiek sztywny, mało plastyczny w życiu, w interakcjach; nie umie odróżnić siebie od reszty otoczenia, błędnie ukierunkowuje swoją aktywność
4 główne mechanizmy obronne neurotyka - w genezie
introjekcja
projekcja
stapianie się (konfluencja)
retrofleksja
Introjekcja - mamy z nią do czynienia, gdy w wadliwym procesie wychowania potrzeby zostały postawione w sprzeczności z wadliwymi wymaganiami społecznymi. Człowiek funkcjonuje na zasadzie “powinienem” a nie dopuszcza do siebie tego co “chciałby” zrobić. To wadliwe spostrzeganie potrzeb i budowanie obrazu siebie na podstawie zewnętrznych kryteriów i zachowywanie się na zasadzie zewnętrznych rytuałów. Osoba dąży do celu, który nie ma dla niej żadnego znaczenia, realizuje cudzy plan siebie. W toku rozwoju każdy przez to przechodzi, ale człowiek te normy asymiluje.
Projekcja - granica “ja - świat” przesunięta jest na zewnątrz. Człowiek własne opinie, oceny przypisuje innym, otoczenie czyni odpowiedzialnym za to, co istnieje wewnątrz “ja”, nie dopuszcza do świadomości własnych pragnień. Świat staje się polem, gdzie rozgrywają się jego własne konflikty.
Stapianie się - jednostka nie odczuwa granicy “ja - świat”, czyli powstaje “my”. To co indywidualne jest tępione; akceptowane tylko to, co pozwala nie odróżniać się od świata. Jednostka nie może ani nawiązać kontaktu, ani się wycofać.
Retrofleksja - zanegowanie otaczającego świata, granica przeprowadzona wewnątrz “ja”; rozdarcie na dwie części: podmiot i przedmiot. Osoba nie używa energii do przekształcania otoczenia, ale skierowuje ją do wewnątrz, np. ciągle się karci.
Niewłaściwie przeprowadzona granica “ja - świat” prowadzi do zaburzeń. Człowiek może uzyskać świadomą zdolność do wchodzenia w kontakt lub wycofywania się, gdy nauczy się odkrywać swoje potrzeby i oddzielać je od wymagań otoczenia.
Diagnozowanie tych czterech mechanizmów nie przesądza o istnieniu nerwicy u danej osoby; istnieją też inne mechanizmy w genezie nerwicy.
Psychoterapia grupowa
Czynniki terapeutyczne w grupie:
Zaszczepianie nadziei
Uniwersalność
Altruizm
Korektywne odtworzenie pierwotnej grupy rodzinnej
Korektywne doświadczenie emocjonalne
Rozwój umiejętności społecznych
„Wielokrotne lustro”
Naśladowanie
Spójność grupy