NIENPL CH. UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO

1. leukopenia

2. rozrosty odczynowe (swoiste, nieswoiste)

Ad. 1. gł. neutropenia

limfopenia (wrodzone lub nabyte niedobory odporności; leczenie sterydami)

NEUTROPENIA/AGRANULOCYTOZA

Etiologia

przerost szpiku (↑ rozplemu prekursorów leukocytów)

(H) granulocytopoezy => zubożenie szpiku

zanik odnowy krwinek białych

• obj. złe samopoczucie

dreszcze

gorączka

osłabienie, męczliwość

infekcje (wrzodziejące zapalenie dziąseł, przedsionka j. ustnej i gardła)

• lecz: np. wycofanie leków

podawanie GCSF (stymulator granulocytopoezy)

Ad.2. MONONUKLEOZA ZAKAŹNA

• wirus limfotropowy EBV (zakaża limfo B)

• obj.

1. gorączka, bóle gardła, uogólnione powiększenie węzłów, śledziony, wątroby

2. ↑ limfo + limfo atypowe

3. p/ciała p/EBV

• u 50% ozdrowieńców => nosicielstwo

• zakażenie przez ślinę (np. pocałunek)

• atak wirusa na

kom. nabł. jamy ustnej i nosogardła

utkanie chłonne (migdałki, pierścień Waldeyewa)

zakaż. limfo B z rec. dla wir.

• zwalcznie zakaż: Tc CD8+

kom. NK

• hist-pat: silny odczyn za str. T (wypełnienie strefy przykorowej atypowymi limfo)

poszerzenie zatok

proliferacja naczyń, plazmo, immunoblastów (mogą imitować kom. RS)

• śledziona: szybkie powiększanie => krucha => łatwo może pęknąć

• wątroba: f. przejściowo upośledzona

• rozpoznanie: 1) limfocytoza we krwi, obecnie nietypowe limfo

2) pozytywny wynik heterofilnej reakcji (wykrywanie p/ciał)

3) swoiste p/ciał p/EBV

• czas trwania 4-6 tyg.; zmęczenie dłużej

• powikłania: uszkodzenie/niewydolność wątroby

pęknięcie śledziony itd.

chłoniak z kom. B (gdy ↓ odporn. komórkowej => ostre zakaż. EBV,reaktywacja

latencji)

np. zaniechanie immunosupresji => hamuje wzrost chłoniaka

ODCZYNOWE ZAPALENIE WĘZŁÓW

1. Ostre nieswoiste zapalenie węzłów

• makroskop: powiększone, obrzękłe, szaroróżowe, przekrwione, duże ośrodki rozm. z licznymi figurami podziału

• węzły bolesne, a gdy martwica ośrodków rozmn => ropnie => rozmiękają

• skóra nad => zaczerwieniona, czasem przetoki

• po chorobie

powrót do N zwłóknienie

1. Przewlekłe nieswoiste zapalenie węzłów

1. rozrost grudek chłonnych

- r. limfo B => rozrost, proliferacja => wtórne grudki chłonne

- przyczyny: gościec stawowy

toxoplazmoza

HIV

- cechy: 1) zachowana budowa węzła

2) różny kształt i wielkość grudek

3) w ośrodkach limfo B w różnych etapach różnicowania

4) liczne figury podziału i znaczna aktywność fagocytarna

b) rozrost w strefie przykorowej

- r. limfo T => proliferacja => transformacja w immunoblasty

- przyczyny: inf. wirusowe

szczepienie p/ospie

fenytoina

c) histiocytoza zatokowa

- poszerzenie zatok i wypełnienie ich kom. wyściółki

- napływ histiocytów do zatok

- odpowiedź ustroju na npl, jego produkty, zapalenie

1. Ch. kociego pazura

• przyczyna: Bartonella henselae (riketsja)

• samoistne wyleczenie (po 2-4 mies.)

• chorują dzieci

• powiększenie węzłów szyjnych, pachowych lub pachwinowych

• ew. powikłania: zapalenie mózgu

zapalenie szpiku kostnego

małopłytkowość

• w wywiadzie styczność z kotem!

• histo: histiocyty z martwicą centralną

wokół martwicy naciek neutrofilów

ROZROSTY NPL KRWINEK BIAŁYCH

1. NPL LIMFOIDALNE

białaczka => kom. npl zajmują szpik i krew

chłoniak => guzy w węzłacz chłonnych i innych narządach

npl. plazmatycznokomórkowe => zajęcie szpiku + produkcja nieprawidł. białek monoklonalnych

Dane ogólne:

• CD2, CD3, CD4, CD7, CD8 => identyfikacja prawidłowych i npl kom. T

• CD10, CD19, CD20, powierzchniowe Ig => limfo B i chłoniaki

• CD16, CD56 => kom. NK

• TdT (terminalna deoksytransferaza) => limfoblastyczne kom. B i T

• CD13, CD14, CD15, CD64 => mieloblasty

• CD34 => macierzyste kom. szpikowe

• chłoniaki

grudkowe (z wysoko dojrzałych kom. B) rozlane (z B,T, histiocytów)

zatarcie budowy węzła

• chłoniaki = rozrosty monoklonalne

• klasyfikacja chłoniaków:

  • z kom. B

  • z kom. T i NK

  • Hodgkina

LIMFOBLASTYCZNE BIAŁACZKI/CHŁONIAKI Z KOM. B i T

• npl. z pre-B => pierwotnie rozwój w szpiku => postać białaczki

• npl. z pre-T => guzowate masy w grasicy => w miarę rozwoju ch. => postać białaczkowa

• ALL – 80% białaczek dziecięcych

• szczyt zachorowań – 4 rż

• patofizjo ostrych białaczek :

  • zatrzymanie kom. na różnych etapach różnicowania

  • czas przeżycia wydłużony

  • klonalny rozrost blastów niezdolnych do dojrzewania

(H) czynn. prawidł. szpiku

• cechy klin. ALL:

  • nagły, burzliwy początek

  • upośledzenie czynności szpiku: niedokrwistość => męczliwość

leukopenia => ↓ odporność, gorączka trombocytopenia => krwawienia

• bóle kostne i ↑ wrażliwości na ucisk

• uogólnione powiększenie węzłów, śledziony, wątroby

• obj. ze str. OUN: bóle głowy

wymioty

porażenie n. obwodowych => nacieki w oponach

• labor. ostrych białaczek:

  • niedokrwistość

  • białe krwinki > 100 000/μl lub <10 000/μl

  • blasty w rozmazach szpiku i krwi (nawet 60-100% ogółu kom.)

  • płytki < 100 000/μl

  • rzadko: pancytopenia + nieliczne blasty we krwi („białaczka bezbiałaczkowa”), ale masywny naciek blastów w szpiku

• różnicowanie ALL od AML

mieloblasty:

delikatniejsza chromatyna,

obfita cytoplazma,

3-5 jąderek,

„+” r. na peroksydazę – pałeczki Auera

limfoblasty:

zbita chromatyna,

1-2 jąderka,

„+” r. PAS na wtręty

• kariotyp: rozrosty pre-B => hiperploidia+translokacja genów TE1, AML1 (lepsze rokowanie)

translokacja ML1

chrom. Ph => niekorzystne rokowanie

• rokowanie: lepsze rokowanie dzieci 2-10 roku życia

• niekorzystne rokowniczo: płeć M

wiek < 2 rż lub >10 rż

wysoka leukocytoza

CHŁONIAK Z MAŁYCH LIMFOCYTÓW / PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA LIMFATYCZNA

• różnią się stopniem zajęcia krwi obwodowej

• > 50 rż

• histol: budowa węzła zatarta

nacieki z małych limfo i większych prolimfocytów

rzadkie mitozy

φ atypii

tzw. centra proliferacyjne patognomiczne dla CLL (większa aktyw. poliferacyjna w ogniskach prolimfocytów)

nacieki białaczkowe też w: szpiku, śledzionie, wątrobie

• bezwzględna limfocytoza

• limfo łatwo można uszkodzić w rozmazach „cienie” Gumprechta

• immunofenotyp: CD19, 20, 23

Ig powierzchowne monoklonalne

CD5 (charakterystyczny jeszcze dla limfo T, chłoniaka z kom. płaszcza

• patofizjo: akumulacja nieczynnych, długo żyjących limfo: => zajmują szpik, krew, węzły i inne

• cechy klin: często bezobj.

obj. : łatwe męczenie, ↓ m.c, φ łaknienia

inf. (hipogammaglobulinemia)

niedokrwistość hemolityczna

trombocytopenia => na tle autoimmunolog.

• może transformować w chłoniaka rozlanego z kom. B

białaczkę prolimfocytową

CHŁONIAKI GRUDKOWE

• zatarcie struktury węzła

• grudki w całym węźle, prawie jednakowej wielkości i kształtu

• zanik kom. płaszcza

• Φ fagocytozy, niska aktywność mitotyczna

• nacieki w torebce i tk. tłuszczowej z tw. grudek

• immunofenotyp: CD19, CD20, CD79α, CD10, bcl-2, bcl-6

• cechy klin.: występują u starszych

K=M

1. obj. – powiększenie węzłów chłonnych, rzadko zaj. narządów wewn.

w chwili rozp. – prawie zawsze zajęty szpik

często t(14,18) => pęknie w miejscu antyapoptotycznego genu BCL

• ↑ jego ekspresji bcl-2

• osłania kom. npl przed dział. leków

możliwa transformacja w rozlanego chł. z kom. B

wynik (A) bardziej agresywnego klonu kom.

CHŁONIAK Z KOM. PŁASZCZA

• zbud. z limfo B

• gł. u starszych

• u 20% białaczkowy obraz krwi

• charakterystyczne – zajęcie pp (liczne podśluzówkowe guzki o charakt. polipa)

• immunofenotyp: powierzchowne IgM, IgD

CD19, CD20, CD22, CD5

nadekspresja cykliny D1

• kariotyp: transl. t(11;14) => utrata kontroli nad cykliną D1

• cechy klin: osłabienie

powiększenie węzłów

zajęcie szpiku

śledziony, wątroby często pp

agresywny

nieuleczalny

CHŁONIAKI ROZLANE Z DUŻYCH KOM. B

• chłoniaki niehodgkinowskie

• ich cechy: fenotyp kom. B

rozlany wzrost

agresywny przebieg kliniczny

• duże, różnokształtne jądra

• immunofenotyp: rozrost obwodowych B,

CD19, CD20, CD79a,

mogą mieć dodatnie odczyny na IgM i/lub IgG, łańc. lekkie k, λ

• podtypy:

  • na tle nabytych niedoborów immunologicznych (AIDS, po przeszczepach – lecz. immunosupresyjne)

• czynnik : EBV,

• po przeszczepach – poliklonalny rozrost odczynowy kom. B => przejście w rozlanego chłoniaka monoklonalnego

  • pierwotnie wysiękowe (efuzyjne) chłoniaki bł. surowiczych

• wynik infekcji HHV-8 (w. opryszczki) → koduje białka pokrewne wielu onkoprotein (np. cyklinie D1)

  • chłoniak pierwotny śródpiersia z dużych kom. B,

• u młodych kobiet

• szerzy się do narządów wewn. i OUN

• cechy klin:

  • przewaga u osób starszych,

  • rozpoczyna się szybkim, niebolesnym powiększeniem jednej grupy węzłów lub guzem poza węzłami (np. w skórze, p. p, kościach, mózgu)

  • możliwa translokacja t (11;18)

  • nowotwory agresywne

  • może dojść do całk. wyleczenia

CHŁONIAK BURKITTA

endemiczny nieendemiczny na tle niedoborów immunol.

• jego kom. większe od zwykłych limfo

• 3 charakterystyczne cechy :

1. duża liczba figur podziału

2. dużo obumierających kom.

3. obraz „gwiaździstego nieba” → makrofagi fagocytujące resztki kom.

• immunofenotyp : CD19, CD20, CD10, IgM powierzchniowe

• kariotyp : translokacja MYC t(8;14) => nadekspresja białka myc → sprzyja transformacji npl

łańc. lekkie κ, λ t(2;22)

• gł. dzieci

• niehodkginowski

• forma afrykańska (endemiczna) powodowana EBV

• przeważnie poza węzłami : kości szczęk

jelito grube

przestrzeń zaotrzewnowa

jajnik

• agresywna chemioterapia → wyleczenie

ROZROSTY KOM. PLAZMATYCZNYCH

1. szpiczak mnogi (myeloma multiplex)

2. izolowany guz plazmatycznokomórkowy (plasmocytoma solitare)

3. chłoniak limfoplazmocytowy (lymphoma lymphoplasmacyticum)

4. choroby łańcucha ciężkiego (heavy chain disease)

5. skrobiawica pierwotna (primary amyloidosis)

6. monoklonalna gammapatia o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)

1. szpiczak mnogi

• początek rozrostu plazmocytów w jamie szpikowej → część zbita → kora kości

• zmiany osteolityczne kości (gł. : kręgosłup, żebra, czaszka)

• resorpcja kości : IL-1β, TNF, IL-6 => wytw. osteoklastów

• proliferacja npl → IL-6 (wytw. przez fibroblasty i makrofagi podścieliska szpiku)

• możliwa t(14;4) → stała aktywacja rec. czynnika wzrostu fibroblastów

• białko M zbudowane gł. z łań. lekkich κ lub λ => w moczu białko Bence-Jonesa

• zmiany w nerkach → odkł. białka M, soli wapnia

• objawy : bóle kostne

patologiczne złamania

hiperkalcemia

nawracające zakażenia bakt.

niedokrwistość

↑ lepkości krwi

1. izolowany guz plazmatyczno komórkowy

• pojedyncza zmiana (w kościach lub in. narządach)

• pozakostnie : górne dr. oddech (zatoki, nosogardle, krtań)

• pozakostnie – mniejsza tendencja do rozsiewu

• czasem obecna komponenta M

1. chł. limfoplazmocytowy

• różne formy limfo B

• t(14;9) 9 → koduje czynnik transkrypcyjny regulujący różnic. kom. B

• białko monoklonalne M w surowicy

• zajęcie szpiku, węzłów, śledziony

• Φ osteolizy

• dużo IgM => ↑ lepkości krwi

1. ch. łań. ciężkich

• produkcja łań. ciężkich (gł. IgG, A, M)

• powiększenie węzłów, wątroby, śledziony

• gdy produkcja IgA – proces związany z j. cienkim i dr. oddech.

1. makroglobulinemia Waldestrőma

• duże rozmiary białka M w surowicy → ↑ lepkości krwi

• zaburzenia widzenia (zmiany naczyniowe w siatkówce)

• obj. neurologiczne (bóle, zawroty głowy, otępienie → wolniejszy przepływ krwi)

• skłonność do krwawień

• krioglobulinemia (p/ciała działające w niskiej temp. => obj. Raynauda, zmiany skórne)

1. MGUS

• u 1-3% zdrowych > 50 rż – białko M w surowicy

• u 20% ch. z MGUS po 10-15 latach – npl rozrosty kom. plazmatycznych (szpiczak, skrobiawica, chł. limfoplazmocytowy)

• stęż. białka M < 3g/dl

• Φ białka Bence – Jonesa

CHŁONIAK HODGKINA

• podział :

1. stwardnienie guzkowe

2. postać mieszana

3. bogata w limfocyty

4. z zanikiem limfocytów (b. rzadko)

• komórki Reeda – Sternberga – wygląd „sowiego oka”

2 płaty z dużymi jąderkami kwasochłonnymi

bardzo charakterystyczne dla HD

fenotyp klasycznej: CD30+, CD15+, CD20+,

w postaci LP CD30-,CD15-, CD20+, CD79α+

• stopnie (klasyfikacja Ann-Arbor)

1. zajęcie pojedynczego węzła lub regionu

2. zajęcie min. 2 grup węzłów po tej samej str. przepony

3. zajęcie węzłów po obu str. przepony

4. rozlane zajęcie jednego lub większej liczby pozawęzłowych narządów z zajęciem lub bez zajęcia przylegających węzłów

• stwardnienie guzkowe

• najczęstsza

• komórki lakunarne – rodzaj kom. RS, halo wokół jądra

• pasma kolagenu dzielą utkanie węzła na odgraniczone guzki

• naciek chłoniaka zbud. z : limfo, eozyno, histio, kom. lakunarne

• zajmuje dolne węzły szyjne lub nadobojczykowe

• chorują gł. nastolatki, młodzi

• rokowanie b. dobre zwł. w I, II

• postać mieszana

• gł. >50 rż

• b. liczne kom. RS + nacieki z kom. zapalnych

• bogata w limfo

• limfo + histio

• popcorn cells – wielopłatowe jądro

• u większości zajęte tylko węzły szyjne lub pachowe

• przyczyny : wirus EBV (elementy jego genomu w kom. RS) - niektóre jego białka aktywują

NF-κB

nadmierna stymulacja limfo B przez NF-κB → czynnik transkrypcyjny

stymuluje proliferacje limfo B

chroni je przed czynn. apoptotycz.

mutacja somatyczna genomu gospodarza

• nacieki zapalne spowodowane cytokinami prod. przez kom. RS

IL-5 → przyciąga eozynofile

TGF β → aktywuje włóknienie

IL-13 → autokrynnie pobudza RS do wzrostu

• przebieg klin.

niebolesne powiększenie węzłów

A – Φ obj. klin

B – gorączka, obfite nocne poty, ↓m.c, świąd skóry

• nowe metody leczenie – skutki niekorzystne

↑ ryzyka ostrej białaczki

raka płuc

czerniaka złośliwego

raka piersi i in.

INNE NOWOTWORY UKŁADU CHŁONNEGO

1. pozawęzłowe chłoniaki strefy brzeżnej typu MALT

2. białaczka włochatokomórkowa

3. ziarniniak grzybiasty i zespół Sezary’ego

4. białaczka/chłoniak z kom. T dorosłych

5. chłoniaki z obwodowych kom. T

1. pozawęzłowe chłoniaki strefy brzeżnej typu MALT

• chłoniaki z kom. B

• rozwój w MALT bł. śluzowych (ślnianki, j. cienkie, grube, płuca)

• może występować w oczodole czy piersi

• kom. npl podobne do kom. B pamięci

• rozwój na tle procesów autoimmunologicznych (z. Sjőrgrena, zapal. typu Hashimoto), zapalnych (przewlekła inf. Helicobacter pylori)

• wzrost npl podtrzymywany przez cytokiny wytw. przez limfo T

• możliwa przyczyna t (1;14)

1. białaczka włochatokomórkowa

• kom. mają cienkie wypustki cytoplazmatyczne

• kom. białaczkowe – CD19, CD20 + Ig powierzchniowe, CD11c, CD103

• objawy zależą od stopnia zajęcia szpiku i śledziony

powiększenie śledziony

pancytopenia, duża podatność na infekcje

• wrażliwa na chemioterapeutyki

1. ziarniniak grzybiasty

• faza zapalna → faza naciekowa → faza guzowata

• naciekanie naskórka i górnych warstw skóry przez npl limfo T

• zajęcie węzłów i narządów wewn.

1. zespół Sezary’ego

• podobne do ad.3

• rozlane zmiany skórne, uogólniona erytrodemia z nadmiernym złuszczaniem naskórka

• we krwi cechy białaczki z limfo T o pofałdowanych jądrach ( tzw. komórki Sezary’ego)

• 3) i 4) nieuleczalne

1. białaczka/chłoniak z kom. T dorosłych

• wywołana retrowirusem HTLV1 → przewlekłe procesy demielinizacyjne w mózgu i rdzeniu

• rozrost npl limfo T

• zmiany skórne

• powiększenie węzłów, śledziony, wątroby

• ↑ stęż. Ca

• ↑ leukocytozy

• ↑ ekspresji rec. dla IL-2

2. NOWOTWORY MIELOIDALNE (SZPIKOWE)

1. przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne MPD

2. zespoły mielodysplastyczne MDS

3. zespoły mielodysplastyczno-mieloproliferacyjne

4. ostre białaczki szpikowe

1. przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne MPD

• rozrost npl niedojrzałych kom. szpiku (mają zdolność do pełnego dojrzewania)

zasiedlają wtórne narządy krwiotwórcze(śledziona, wątroba, węzły)

powiększenie w/w narządów; we krwi nieprawidłowe kom.

• blastoza w szpiku < 10%

• zaliczamy : przewlekła białaczka szpikowa (CML), czerwienica prawdziwa (PV), przewlekła mielofibroza (MF), przewlekła białaczka eozynofilowa (CEL)

Przewlekła białaczka szpikowa CML

• szczyt zachorowań 40-50 rż

• u większości chromosom Ph t (9;22) długie ramiona

• u większości w/w mutacja w 3 liniach krwiotwórczych, też limfo B i czasem T

• wynik translokacji = gen BCR-ABL

koduje białko = BCR + domena kinazy tyrozynowej ABL

• ↑ nieprawidłowej aktywności kinazy tyrozynowej

(BCR-ABL => aktywacja szlaków aktywujących proliferację

upośledzenie apoptozy

prawidłowe ABL występuje w jądrze i promuje apoptoze kom. z uszkodzonym DNA

gen BCR-ABL jest zatrzymany w cytoplazmie => nie pełni swojej funkcji

• proliferuje gł. linia granulocytarna

• cechy klin.

• męczliwość, osłabienie

• ↓ m.c

• bóle w jamie brzusznej (powiększenie śledziony)

• w śledzionie metaplazja szpikowa

• w miazdze czerwonej ogniska krwiotwórcze

ich rozrost utrudnia przepływ krwi

zawały

ostre bóle w lewym podżebrzu

• stała, powolna progresja

• labor : leuko > 100 000/μl

mieloblasty < 5%

nadpłytkowość u 50%

bazofile >7% (nieczęste, ale b. charakterystyczne)

• fazy CML :

1. faza przewlekła – trwa 3-5 lat; cechy klin. w/w

2. fazy zaawansowane

1. akceleracyjna – stopniowe przyspieszenie produkcji blastów

2. przełom blastyczny – gwałtowne przyspieszenie produkcji blastów

pogorszenie r. na leczenie

niedokrwistość

trombocytopenia

2. zespoły mielodysplastyczne MDS

• blastoza < 20%

• klonalna ch. krwiotwórczej kom. macierzystej z dysplazją i nieefektywną hematopoezą w min. 1 linii kom. szpiku

• szpik zastąpiony częściowo lub całkowicie przez populację zmutowanych prekursorów krwiotwórczych

• kom. zdolne do dojrzewania, ale jest ono nieprawidłowe

utkanie szpiku prawidłowe lub nadmierne

we krwi obwodowej pancytopenia

• znaczna część transformuje w AML

• gł. 70 rż

• etiologia : wirusy, benzen, radio-, chemioterapia

• w klonie kom. – zaburzenie chromosomalne (gł. utrata całości lub delecja długich ramion chrom. 5 lub 7)

• w szpiku pojawiają się : megaloblasty

mikromegakariocyty

nietypowe, dziwaczne blasty

• p-p klon kom. uzyskuje przewagę, bo prawidłowe kom. krwiotwórcze są niszczone w procesie autoimmunologicznym przez limfo T

3. zespoły mielodysplastyczno-mieloproliferacyjne

• blastoza < 20%

• Robbins nie wspomina o nich

3. ostre białaczki szpikowe

• klonalny rozrost blastycznych kom. szpiku z zajęciem szpiku, krwi, narządów wewn.

• Φ dojrzewania lub minimalne

• blastoza > 20%

Ostra białaczka szpikowa AML

• śr. wiek 50 rż

• obj. zmęczenie

bladość

skłonność do infekcji

powiększenie wątroby, śledziony, węzłów (mniej wyrażone niż w limfo blastycznych)

rzadko zmiana guzowata w tk. (myeloid sarkoma)

• odróżnienie mielo- od limfoblastów – barwienie Giemsy

• histochemia : kom. szeregu granulocytarnego „+” odczyn na mieloperoksydazę (znajduje pałeczki Auera)

• immunofenotyp : CD13, CD14, CD15, CD64

CD33 – charakterystyczne dla kom. macierzystej (we wstępie pisze, że to

CD34 jest dla niej charakt, więc nie wiem…???)

p/ciała monoklonalne p/antygenom płytek (rozp. M7 wg klasyfikacji FAB)

• cechy : ↑ komórkowości szpiku (nawet 100%) – przewaga kom. npl

we krwi blasty, możliwe wysoce dojrzałe formy leukocytów, ale Φ form pośrednich =

hiatus leukemicus

NADKRWISTOŚĆ PRAWDZIWA

• nadmierna proliferacja pochodnych macierzystej kom. szpiku : eryto, granulo, megakario

• ↑ V i lepkość krwi => przekrwienie tk. i narządów

• powiększenie wątroby => bo powstają tam ogniska hemopoezy

• powiększenie śledziony ­­­­ --||--

• ↑ ryzyka zakrzepowo zatokowego (gł. serce, śledziona, nerki)

• skłonność do krwawień z pp, nosogardła, wylewów krwi do mózgu

• ↑ bazofilów we krwi

• utkanie szpiku – nadmierne

• z czasem => włóknienie szpiku

• gł. w śr. wieku (40-60rż)

• przebieg klin:

  • zaczerwienienie, lekkie zasinienie twarzy

  • histamina z bazofilów => świąd skóry, trawienne owrzodzenie żoł.

  • bóle, zawroty głowy

  • obj. z pp

  • obj. skazy moczanowej (bo nasilona przemiana materii)

• labor:

  • Ht do 60%

  • leukocytoza do 50 000/mm³

  • płytki > 400 000/mm³

  • ↑ bazofilów

  • ↓ EPO

• powikł:

  • zawał serca

  • udary

  • zespół Budda-Chiariego (zakrzepica żył wątrobowych)

• lecz:

  • upusty krwi

  • immunosupresja

• z czasem => „wypalanie się” procesu => przejście do metaplazji szpikowej i mielofibrozy

włóknienie szpiku => czynność krwiotwórcza w śledzionie => jej powiększenie

• możliwa transformacja w CML, AML

METAPLAZJA SZPIKOWA I ZWŁÓKNIENIE SZPIKU

• faza „wypalenia się” we wczesnym okresie ch.

czynność krwiotwórcza w śledzionie, wątrobie, węzłach

powiększenie tych narządów

nieprawidłowa i nieefektywna

• npl. megakariocyty wytwarzają PDGF

TGFβ =>dział. mitogenne na fibroblasty=>włóknieje szpik

• histo. : w ogniskach pozaszpikowych hemopoezy – prekursory wszystkich 3 linii kom.

1. normoblasty

2. granulocyty

3. megakariocyty

w szpiku megakariocyty mogą mieć cechy dysplazji

• przebieg klin.:

  • niedokrwistość

  • leukocytoza –N , ↑ lub ↓

  • płytki –N lub ↑ -początkowo

↓ -później

erytrocyty – jądrzaste

poikilocyty

kom. kroplowate tzw. LEUKOERYTHROCYTOSIS

niedojrzałe granulocyty – mielocyty

meta mielocyty

↑ bazofilów

• różnicowanie: CML (obecn. chrom. Ph)

zewnątrzpochodne uszk. szpiku (wywiad)

• intensywna przemiana materii => skaza moczanowa

• może wystąpić przełom blastyczny

HISTOCYTOZY Z KOM. LANGERHANSA

• rozrosty z histiocytów i makrofagów = „histiocytoza”

• podział histiocytoz

• poliferujące kom. Langerhansa => ekspresja HLA-DR, CD1

=> w cytoplazmie ziarnistości Birbecka (tzw. ciałka HX)

• histiocytoza Langerhansa

1. ostra rozsiana histiocytoza z kom. Langerhansa (ch. Letterena – Siwe)

2. ziarniniak kwasochłonny (jedno lub wieloogniskowy)

Ad. 1.

gł. przed 2rż

zm. skórne (tj. wykwity łojotokowe)

obj.: powiększenie śledziony, wątroby, węzłow,

zm. w płucach

ogniska osteolizy w kościach

nacieczenie szpiku => niedokrwistość

trombocytopenia

zaburz. odporności

Ad. 2.

w cz. rdzennej kości nacieki niszczące i rozpychające struktury kostne

gł. zajęte: sklepienie czaszki

żebra

kość udowa

też: skóra, płuca, żołądek

zm. jednoogniskowe: bezobj. lub

ból + wrażliwość na ucisk

patologiczne złamania

zm. wieloogniskowe: gorączka

(gł. dzieci) wykwity skórne (czaszka, kanał uszny)

częste zapalenie ucha środkowego, wyrostka sutkowatego

triada Handa-Schüllera-Christiana

1. ubytki kostne sklepienia czachy

2. moczówka

3. wytrzeszcz

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ROZROSTÓW Z KRWINEK BIAŁYCH

1. Wrodzone uwarunkowania genetyczne

z. Blooma

niedokrwistość Fanconiego

ataxia – teleangiektazja => ryzyka ostrej białaczki

z. Downa

nerwiakowatość typ 1 często chorują na ostrą białaczkę

1. Wirusy i inne czynn. środowiskowe

HTLV-1 - białaczka/chłoniak z kom. T

EBV - afrykański chł. Burkitta, chł. Hodgkina, chł. rozlane z B

HHV-8 - chł. wysiękowy (forma chł. rozlanego z B)

H. pylori - chł. strefy brzeżnej żoł.,

zespół złego wchł. + chł. T-kom. jelit

1. Czynniki jatrogenne

leczenie npl.

ZABURZENIA KRWAWIENIA

WSTĘP

• czas krwawienia 2-9 min ↑ gdy za mało płytek , f płytek nieprawidłowa

• liczba płytek 150 - 450 x 10³/mm³

• czas protrombinowy (PT) dr. zewnątrzpochodna ↑ => niedobór V, VII, X, protrombina,

fibrynogen

• czas kaolinowo-kefalinowy (PTT) wzrost=> niedobór V, VII, IX, X, XI – XII

protrombina, fibrynogen, obec. inhileitona

• ↑ kruchości naczyń: ciężka awitaminoza C

układowa amyloidoza

steroidy

ch. tk. łącznej

zapal. naczyń na tle uczuleń, infekcji

• małopłytkowość

• wrodzone wady krzepnięcia

ROZSIANE WYKRZEPIANIE ŚRÓDNACZNIOWE (DIC)

• (A) krzepnięcia

• wtórne (A) fibrynolizy

• DIC prowadzi do: niedotlenienia tkanek (zakrzepy i mikrozawały)

krwotoki (fibrynoliza; zużycie płytek)

• przyczyny : tromboplastyny tk. do krąż., rozległe uszkodzenia śródbłonka naczyń

• tromboplastyny tk. we krwi z: uszkodzonego łożyska (powikł. porodowe)

ziarnistości kom. białaczki promielocytarnej

wydzieliny raków gruczołowatych

• produkty npl sprzyjające krzepnięciu: enzymy proteolityczne

mucyny

• infekcje bakt. => ich toksyny => (A) wytw. tk. czynników krzepnięcia (uwaln. przez monocyty)

aktywne monocyty wytw. IL-1 i TNF => ↑ ekspresji czynn. krzepnięcia,

osłabienie mech. antykoagulacyjnych

• uszkodzenie śródbłonka

uwalnianie tk. czynn. krzepnięcia

1. osadzanie płytek ; (A) wewnątrzpochodnych czynn. koagulacji

• przyczyny rozległego uszkodzenia śródbł: kompleksy A-P (SLE)

wysoka T (szok termiczny)

infekcja bakt (meningokokowi)

• morfo: 1) zajęcie nadnerczy = zespół Waterhouse’a – Friderichsena

2) zaj. przedniego płata przysadki = 2) Sheehana (poporodowa martwica przysadki)

3) zwyrodnienie naczyń => przedwczesne obumieranie cyto i syncytiotrofoblastu => zatrucie ciążowe

4) wybroczyny i krwawe podbiegnięcia: skóra, bł. śluzowe, bł. surowicze, płuca

• przebieg klin: jw.

czasem: wstrząs z ostrą niewydolnością nerek

duszność

sinica

drgawki

śpiączka

↓ ciśnienia

• labor: ↓ liczby płytek

wydłużenie PT, PTT

w osoczu produkty rozpadu włóknika

• lecz: p/zakrzep. (heparyna)

koagulanty (w mrożonym osoczu)

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ

• samoistne krwotoki

• ↑ czasu krwawienia

• PT, PTT = N

• Płytki < 100 000/μl; gdy < 20 000/μl – samoistne krwawienia

• wybroczyny skóra i bł. śluz. pp, dr. moczowych

• przyczyny: ↓ wytwarzania płytek

nadmierne niszczenie (il. megakariocytów w szpiku=N)

uszkodzenie/niewydolność szpiku: niedokrwistość aplastyczna

uszkodz. przez leki

nacieczenie npl

przeszczep szpiku (odnowa płytek wolniejsza)

1. podłoże immunologiczne np. w SLE, samoistna plamica małopłytkowa

2. DIC

3. powikł. po wszczepieniu sztucznych zastawek

• najczęstszy obj. AIDS

autop/ciała (H) odnowy megakariocytów

SAMOISTNA PLAMICA MAŁOPŁYTKOWA

• podłoże autoimmunolog.

• samodzielna lub pierwszy obj. SLE

• możliwa u dzieci w inf. wir. => samoistne wyleczenie

• p/ciała

p/glikoproteinom błon powierzchownych IIb/IIIa

p/ kompleksom Ib/IX

• p/ ciała powstają w śledzionie (jej rozmiar – N lub niewiele większa)

• obj:

drobne wybroczyny

łatwe tw. sińców

krwawienia z nosa lub dziąseł

krwotoki po niewielkich urazach

w czasie steroidoterapii => wylewy podoponowe

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ WYWYŁANA HEPARYNĄ

- ↓ liczby płytek po 1-2 tyg. leczenia

- p/ciała IgG łączą się z kompleksami czynnika płytkowego 4 + heparyna

1. płytek i agregacja

pogłębienie zm., z powodu których lecz.

MIKROANGIOPATIE ZAKRZEPOWE

zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)

• przyczyna : Φ metaloproteazy, która

degraduje polimery czynn. vWF

jego Φ → zakrzepy

• lecz : wymiana osacza - lecz : podtrzymujące + osocze

• wrodzone lub nabyte - czasem nieodwracalne zmiany w nerk.

- mogą chorować dorośli(leki,promien)

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

NIEDOBORY KOMPLEKSÓW CZYNN. VIII/ CZYNN. VON WILLEBRANDA

• czynn. VIII – (A) X w wewn. (osoczowym ukł. krzepn.)

φ=> hemofilia A

• czynn. vWF – udział w osadzaniu płytek; przenośnik czynn. VIII

φ => skaza krwotoczna

CHOROBA VON WILLEBRANDA

• dziedzicz. AD, rzadko AR

• obj: samoistne krwawienia z bł. śluzowych

nadmierne krwawienie z ran

obfite miesiączki

• labor: ↑ czasu krwawienia

płytki = N

• typy:

t.I. ↓ krążącego vWF => wtórny ↓ czynn. VIII

t.II. φ któregoś z wielkocząsteczkowych multimetrów – skł. vWF

IIA φ syntezy multimetrów

IIIB nieprawidłowe multimery, usuwane od razu z krwiobiegu

t.III. obj. lżejsze niż w nemofili

NIEDOBÓR CZYNN. VIII (HEMIFILIA A)

• najczęstsza skaza krwotoczna

• ↓ ilości lub aktywności czynn. VIII

• dziedzicz. recesywne sprzężone z chrom. X

• u 30% przyczyną nabyte mutacje

• obj. klin gdy aktywność czynn. VIII < 1%

• u 15% - p/ciała p/VIII

• częste wylewy w stawach => zniekształcenie stawów, kalectwo

• labor: PT = N

płytki = N

↑ PTT

• lecz: dożylnie VIII

NIEDOBÓR CZYNN. IX (HEMIFILIA B)

• dziedzicz. recesywnie sprzężone z chrom. X

• bezobj. lub krwotoki

• labor: PT = N

↑ PTT

• przebieg: j.w.

ZABURZENIA W ŚLEDZIONIE

POWIĘKRZENIE ŚLEDZIONY

• nasilone niszczenie erytro, leuko, trombo

• przyczyny.

1. Masywne powiększenie śledziony (>1000g)

1. przewlekłe procesy mieloproliferacyjne

2. przewlekła białaczka limfatyczna

3. białaczka włochatokomórkowa

4. chłoniaki

5. malaria

6. ch. Gauchera

7. pierwotne npl śledziony

1. Umiarkowane powiększenie śledziony (500-1000g)

1. przewlekły zastój krwi (nadciśnienie wrotne, niedrożność ż. śledzionowej)

2. ostre białaczki

3. dziedziczona sferocytoza

4. ostra talasemia

5. niedokrwistość hemolityczna na tle autoimmunologicznym

6. amyloidoza

7. ch. Niemanna-Picka

8. histiocytoza z kom. Langerhansa

9. przewlekłe stany zapalne śledziony

10. gruźlica, sakroidoza, dur brzuszny

11. przerzuty raka lub mięsaka

1. Nieznaczne powiększenie śledziony (do 500g)

1. ostre zapalenie śledziony

2. ostre przekrwienie

3. mononukleoza zakaźna

4. rozmaite ch. z wysoką gorączką: posocznica, SLE, inf. pokarm.

ZMIANY CHOROBOWE W GRASICY

PRZEROST GRASICY

• w cz. rdzennej pojawienie się grudek chłonnych

• w: myasthemia gravis

SLE

gośćcowe zapal. stawów

-grasicze limfo T uczulone na kom. mioidne

stymulacja wytw. p/ciał w kom. B grudek

r. z rec. ACh płytki nerwowo-mięśniowej

-usunięcie grasicy we wczesnym stadium choroby

GRASICZAKI

• grasiczak = nabłonek + tymocyty

kompletna npl

• typy:

łagodny – cytol i biol. bez cech złośliwości (tzw. grasiczak rdzenny)

złośliwy

• niektóre z guzów mają elementy genomu EVB

• gł. w śr. wieku

• obj.: bezobjawowy u 30%

kaszel, duszność, zespół żyły gł. górnej, myasthenia gravis

objaśnienie :

(H) – hamowanie

(A) – aktywacja

pp – przewód pokarmowy

Φ – brak

N – norma

npl – nowotwór,owy