• Rodzaje ran

Raną - nazywamy naruszenie ciągłości tkanek

lub ich fizycznej spoistości

• jest to najczęstsze uszkodzenie ciała pod wpływem urazów (mechanicznych lub termicznych)

• całkowicie lub częściowo uszkodzona jest skóra - ustaje czynność obronna chroniąca organizm przed przenikaniem z otoczenia drobnoustrojów chorobotwórczych

• w zależności od rozmiarów i głębokości rany mogą zostać uszkodzone:

- naczynia krwionośne, nerwy, mięśnie, kości

- oraz narządy wewnętrzne.

Rana posiada swoiste cechy morfologiczne i patofizjologiczne (brzeg, ściany, dno) oraz cechę dynamiczną — rozwarcie.

Każdej ranie towarzyszą wszystkie cechy zapalenia:

- obrzęk, zaczerwienie, ból, zwiększona ciepłota i upośledzenie

czynności zranionego narządu lub tkanki

Ze względu na głębokość rany dzielimy na:

• — rany powierzchowne — dotyczące powłok,

• — rany głębokie:

• powikłane (uszkadzające naczynia krwionośne

i pnie nerwów),

• drążące do naturalnych jam ciała,

• przenikające (przeszywające) narząd lub

tkankę,

• ślepe, kończące się w narządzie lub tkance.

Ze względu na liczbę zranionych narządów lub tkanek rany dzielimy na:

• rany proste — gdy rana obejmuje jeden narząd lub tkankę,

• rany złożone — gdy rana obejmuje więcej niż jeden narząd lub tkankę

Ze względu na czas, jaki upłynął od zranienia, rany dzielimy na:

• rany świeże — do 6-8 godzin od powstania rany,

• rany zakażone — po 8 godzinach od powstania rany.

• Wygląd morfologiczny ran

otarcie — odwarstwienie lub zadrapanie naskórka powstające w wyniku działania na skórę tępego przedmiotu o szorstkiej powierzchni

• w związku z uszkodzeniem licznych, bardzo drobnych naczyń, otarcia wyglądają początkowo znacznie niebezpieczniej niż to jest w rzeczywistości.

• krwawienie bywa niewielkie, lecz w następstwie uszkodzenia dużej liczby delikatnych zakończeń nerwowych rany z otarcia są bardzo bolesne

• przez jakiś czas po uszkodzeniu skóry rana pokrywa się obfitym wysiękiem potem żółtoczerwonawym strupem

• w wyniku urazowego działania powierzchniowego tkanka podskórna nie ulega zwykle uszkodzeniu, natomiast bardzo często znajdują się w ranie ciała obce;

• rana cięta — powstaje na skutek prostopadłego zadziałania na powierzchnię skóry ostrego przedmiotu o równych brzegach, np. noża, szkła, blachy itp.

• zazwyczaj nie sięga głęboko

• krwawi stosunkowo obficie, co powoduje wypłukiwanie bakterii z rany i zmniejsza tym samym ryzyko zakażenia

• przy silniejszym urazie przecięciu mogą ulec wszystkie warstwy tkanek miękkich, aż do kości

• brzegi rany są gładkie, bez otarcia naskórka, bieguny rany są ostre. Rana najgłębsza jest po środku i coraz płytsza idąc w kierunku biegunów.

Tego rodzaju rany bywają szeroko rozwarte.

Rany cięte goją się bardzo szybko, ponieważ na ogół nie towarzyszy im zniszczenie otaczających tkanek;

Rany kłute: powstają w przypadku przerwania ciągłości przynajmniej całej grubości skóry przez narzędzie ostro zakończone (nóż, gwóźdź, kolec, widły itp.)

• rana kłuta — ma głęboki wąski kanał, zwykle o przebiegu prostym

• rany są niewielkie natomiast uszkodzenie sięga w głąb i może łączyć się z otwarciem jam ciała i uszkodzeniem narządów wewnętrznych

• niebezpieczne są rany kłute klatki piersiowej i jamy brzusznej - duże krwotoki wewnętrzne

• szerokością odpowiadają zwykle szerokości narzędzia, brzegi rany są gładkie, bez otarcia naskórka.

• czasem wokół rany odwzorowuje się rękojeść narzędzia

Rany tłuczone:

powstają w momencie przerwania ciągłości przynajmniej całej grubości skóry w wyniku zadziałania narzędzia twardego, tępego

• zazwyczaj mają kształt nieregularny z odgałęzieniami lub nieregularny

• brzegi ran są nierówne, otarte z naskórka, w dnie mogą być widoczne „mostki tkankowe” – czyli włókna tkankowe biegnące w poprzek osi długiej rany

• kształt ran tłuczonych, a zwłaszcza wygląd ich brzegów może odwzorowywać kształt narzędzi. np. kształt litery „L” mają rany zadane narzędziem zakończonym narożnikiem (młotek, deska itp.).

• Rana miażdzona

Rana kąsana - najczęściej jest wynikiem agresji zwierząt, posiada cechy typowe dla uzębienia powodującego ranę

Rany kąsane mają cechy ran miażdżonej, tłuczonej, kłutej i rozległej szarpanej.

- powstają najczęściej przez ugryzienie psa, kota

lub człowieka

- duże niebezpieczeństwo niesie ukąszenie przez

zwierzę chore na wściekliznę ze względu na

prawdopodobieństwo zakażenia

- rana zatruta — powstaje w wyniku wniknięcia poprzez

ranę do krwiobiegu trucizn (ukąszenia jadowitych

gadów, owadów itp., np. żmii, komara, pijawki, osy).

Rana postrzałowa - kojarzona jest z użyciem broni palnej, ale są to

także rany powstałe w wyniku wniknięcia pocisku miotanego z takich

broni, jak: łuk, kusza, broń pneumatyczna

Rana posiada kanał i przylegającą do niego strefę tkanek obumarłych oraz strefę tkanek o upośledzonej żywotności

Rany te można podzielić na:

• rany styczne, gdy pocisk otarł się o skórę i uszkodził ją jedynie powierzchownie,

• rany przestrzałowe, które mają wlot, kanał rany i wylot,

• rany ślepe, gdy pocisk utkwił w tkankach

Biorąc pod uwagę położenie pocisku w stosunku do jam ciała czaszki, jamy brzusznej, klatki piersiowej rozróżniamy rany:

• drążące, gdy pocisk dotarł do wnętrza jamy,

• niedrążące, kiedy uszkodził tylko tkanki miękkie, ale nie otworzył jamy ciała.

rany wlotowe

• mają brzegi gładkie i niedużą średnicę, rany wylotowe

• natomiast są duże (gdy np. po drodze pocisk rozbił kość i jej odłamki poszarpały tkanki przy wylocie)

rany odłamkowe

• mają brzegi poszarpane, nieregularne, czasami są olbrzymich rozmiarów, zalicza się do nich także oderwania kończyn;

• opatrunki powinno zakładać się w pozycji siedzącej lub półsiedzącej.

• brzegi ran powierzchownych należy przemyć środkiem antyseptycznym

• powierzchnie oparzone natomiast spłukujemy sola fizjologichną, w ten sposób schładzamy tkanki i spłukujemy substancję drażniącą

• Nie wolno usuwać ciał obcych tkwiących w ranach, gdyż może to spowodować silne krwawienia, a nawet krwotok!

• w przypadku wytrzewienia (wypadnięcie z rany brzucha jelit) nie należy wprowadzać narządów do jamy brzusznej, a jedynie przykryć ranę jałowym opatrunkiem, dla uniknięcia bólu i wtórnego krwawienia.

• każdą ranę powinien obejrzeć możliwie najszybciej (najlepiej do 6 godzin od wypadku) lekarz.

• Każdą ranę pozostawiamy w takim stanie, w jakim ją zastaliśmy

• Przykrywamy ją tylko - możliwie szybko — wyjałowionym opatrunkiem.

Nałożenie pierwszego opatrunku ma na celu:

• — ochronę rany przed wtórnym (dodatkowym) zakażeniem,

• — ochronę rany przed ponownymi urazami,

• — opanowanie lub zmniejszenie krwawienia.

• Uszkodzenia naczyń krwionośnych

• Krwotok - jest to wylanie się krwi z naczynia krwionośnego lub serca wskutek urazowego lub chorobowego uszkodzenia ich ściany; może być żylny, tętniczy, miąższowy i sercowy.

• nagła utrata powyżej 500 ml krwi może stać się niebezpieczna, lecz ubytek krwi do 1 litra, gdy jest on powolny nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia.

• Bardzo trudno jest ocenić ilość utraconej krwi.
  W przypadku krwotoku wewnętrznego jest to praktycznie niemożliwe.
  W ocenie stanu poszkodowanego pomocne są:
  • badanie tętna - przyśpieszenie tętna powyżej
  140/min,
  • badanie ciśnienia krwi - spadek ciśnienia
  tętniczego krwi poniżej 80 - 70mm Hg - lub słabe,
  ledwo wyczuwalne tętno na tętnicy promieniowej
  lub tym bardziej jego brak,
  • badanie stanu świadomości - pobudzenie ruchowe
  poszkodowanego, splątanie psychiczne.

Krwotok bezpośrednio związany jest z uszkodzeniem narządów wewnętrznych lub/i skóry

• uszkodzenia ciągłości skóry - w tym przypadku

opanowanie krwotoku związane jest z

zaopatrzeniem zranionego miejsca.

• zaopatrzenie krwotoków wewnętrznych leży w

gestii chirurga, a ratownik zobowiązany jest do

przestrzegania kilku zasad postępowania

związanych z wytrzewieniem, urazem tępym

brzucha, raną penetrującą klatki piersiowej

oraz zmiażdżeniem (przygnieceniem) tułowia.

• Krwotok z rany skóry może być krwawieniem tętniczym, które rozpoznaje się po wypływającej ciągłym lub tryskającym, przerywanym strumieniem jasnoczerwonej krwi.

• Krwotok żylny rozpoznaje się po kolorze krwi, która jest wtedy ciemnoczerwona oraz po tym, że strumień krwi wypływa pod małym ciśnieniem, ciągłą strużką.

Duża utrata krwi oraz wstrząs są bezpośrednią przyczyną zagrożenia życia

• organizm człowieka może znieść nawet dużą utratę krwi (50 - 60%) jeżeli odbywa się ona powoli w ciągu 36 – 47 godzin

• utrata około 40% krwi w ciągu kilku godzin (u dorosłego człowieka jest to 1 - 2 litrów) zwykle powoduje śmierć

Krwotok z dużych naczyń (tętnica ramienna, udowa, szyjna wspólna) może spowodować wykrwawienie w ciągu kilku minut

Brak wypełnienia łożyska naczyniowego powoduje zatrzymanie akcji serca i śmierć.

• Postępowanie w przypadku krwotoku
  W czasie zaopatrywania ran należy pamiętać aseptyce - rękawiczki gumowe
  
  • w lekkim krwotoku z ran skóry krew sączy się
  kroplami - ustaje on zwykle samoistnie po kilku
  minutach - ranę należy zabezpieczyć na czas
  transportu jałowym opatrunkiem
  • silny krwotok, w którym krew wypływa z rany
  ciągłym strumieniem lub tryska z rany pulsując,
  wymaga natychmiastowego zatamowania przez
  miejscowy ucisk rany.

• Postępowanie w przypadku amputacji
  
  • na ranę należy założyć uciskowy, jałowy opatrunek i unieść część ciała, z której fragment został amputowany
  - często na skutek odruchowego obkurczenia się tętnic, krwawienie nie jest duże i daje się je zatrzymać tą metodą
  - w razie niepowodzenia należy założyć opatrunek uciskowy lub jeśli krwawienie nie ustaje opaskę uciskową
  - zawsze należy odszukać amputowany fragment tkanki i przekazać ją lekarzowi.

Amputowaną część kończyny należy:

• owinąć w jałowy gazik/gazę

• włożyć bez żadnych zabiegów - nawet zanieczyszczony - do woreczka foliowego.

• torebkę tę należy umieścić w drugiej wypełnionej wodą z lodem.

Przedłuża się w ten sposób czas, w którym replantacja ma szansę powodzenia. W przypadku braku możliwości oziębienia tkanki, amputowaną część owija się w jałowy gazik i transportuje wraz z rannym do lekarza

• Typowe miejsca wywierania ucisku w przy­padkach
  krwawienia z uszkodzonej tętnicy:
  
  A — w okolicy skroni
  B — na szyi
  C — nad obojczykiem
  D — w kącie żuchwy;
  E — w dole pachowym
  F — w okolicy pachwinowej

• Układ krwionośny może ulec uszkodzeniu z powodu:
  1. Zadziałania od zewnątrz gwałtownego urazu
  (pchnięcie ostrym narzędziem, cięcie,
  rozdarcie).
  Skóra ulega uszkodzeniu powodując powstanie
  rany.
  2. Tępego urazu od zewnątrz (uderzenie, cios).
  Skóra może przy tym pozostać nieuszkodzona.
  3. Zranienia naczyń ostrymi krawędziami złamanej
  kości,
  4. Samoistnego pęknięcia naczynia na osłabionym
  odcinku (w wyniku schorzenia naczynia).
  5. Rozerwanie dużych mas tkankowych

Krwawienie zewnętrzne (z rany)

- krwawienie rozpoznajemy stwierdzając wypływanie, sączenie lub tryskanie krwi z rany.

Szukamy źródła krwawienia - ubranie przesiąknięte krwią

- należy rannego rozebrać na tyle, aby odszukać uszkodzone miejsce lub wykluczyć obecność rany

• krwawienie tętnicze rozpoznaje się po wypływającej z rany żywoczerwonej krwi w sposób ciągły lub tryskającej przerywanym strumieniem

Obfite krwawienie daje się najczęściej doraźnie zatamować miejscowym uciśnięciem rany

Można jednak również zatrzymać krwawienie uciskając doprowadzającą krew dużą tętnicę i wstrzymując w ten sposób dopływ krwi do rany

Ostatnią z wymienionych czynności łatwo można zastosować na kończynach.

• Uciskanie tętnicy na ramieniu

Opatrunek uciskowy

• rozpoczynamy od nakrycia rany jałowym materiałem opatrunkowym stanowiącym część składową pakietu

• jałowy opatrunek umocowuje się kilku okrążeniami opaski

• następnie nakładamy na ranę drugi zamknięty opatrunek indywidualny i wszystko razem przyciskamy następnymi obwojami mocno naciągniętej opaski

Opatrunek uciskowy z użyciem gazy, poduszeczki uciskowej i chusty trójkątnej

Opaska zaciskowa (hemostatyczna)

Istnieją pewne pojedyncze przypadki, gdy nie da się nałożyć na krwawiącą kończynę opatrunku uciskowego

1. Krwotok z rozległej powierzchni rany.

2. Duże ciała obce w ranie.

3. Otwarte złamania z silnym krwawieniem.

4. Rozerwanie tkanek kończyny.

• 
  
  
  Opaska zaciskająca ramię
  
  w żadnym wypadku, ratownik nie powinien zdejmować zacisku !!!

• Tym sposobem powoduje się, podobnie jak przy opatrunku uciskowym, ściśnięcie tkanek w zakresie rany i uszczelnienie jej od zewnątrz
  W nagłym wypadku, kiedy dostarczenie jałowego materiału miałoby trwać zbyt długo, można ucisnąć silnie krwawiącą ranę choćby palcami

o przeżyciu rannego bezpośrednio po urazie decyduje niejednokrotnie ręczny ucisk miejsca krwawienia wykonany przez sanitariusza,

a nawet przez samego poszkodowanego (ten sposób szczególnie odnosi się do zranień okolic szyi i kończyn), daje to czas na przygotowanie opatrunku.