ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
Odcinek 3: Płukanie żołądka w zatruciach drogą pokarmową
Celem płukania żołądka w przypadkach zatruć drogą pokarmową jest usunięcie substancji toksycznej z żołądka, zanim przedostanie się ona przez odźwiernik do jelita cienkiego, gdzie głównie zachodzi wchłanianie.
Wskazania do płukania żołądka
1. Spożycie substancji toksycznej, stwarzające zagrożenie dla zdrowia, jeśli czas od spożycia nie przekroczył 1-2 godzin, i można się jeszcze spodziewać jej obecności w żołądku.
2. Spożycie dużej ilości substancji toksycznej lub leku wyjątkowo silnie działającego (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, cyjanki, antagoniści wapnia) - bez ścisłych ograniczeń czasowych*.
3. Spożycie substancji toksycznej zwalniającej perystaltykę i opróżnianie żołądka (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki antycholinergiczne) - bez ścisłych ograniczeń czasowych*.
4. Spożycie toksycznej dawki leków o przedłużonym wchłanianiu - bez ścisłych ograniczeń czasowych*.
5. Spożycie substancji lub leku (salicylany) tworzącego złogi w przewodzie pokarmowym - bez ścisłych ograniczeń czasowych*.
* Wg indywidualnej oceny - wydaje się, że nie później niż 4-6 godzin od spożycia
Zestaw do zabiegu
1. Zgłębniki żołądkowe z bocznymi otworami; do płukania żołądka używamy zgłębnika o rozmiarach odpowiednio dobranych do wieku dziecka (tab. 1).
Tabela 1. Rozmiary zgłębnika w zależności od wieku dziecka
| Wiek dziecka | Zgłębniki wprowadzane przez nos | Zgłębniki wprowadzane przez usta |
|---|---|---|
| niemowlęta i dzieci do 3. rż. | 8-12 F | 12-16 F |
| dzieci małe (w wieku przedszkolnym) | 10-16 F | 16-24 F |
| dzieci starsze | 18-22 F | 28-38 F |
2. Żel lidokainowy do zwilżenia końca zgłębnika
3. Strzykawki 20 i 50 ml
4. 0,45% roztwór NaCl (mieszanina 1:1 soli fizjologicznej i wody, sporządzana ex tempore)
5. Sproszkowany węgiel aktywowany, w torebkach po 5 i 10 g
6. Środek przeczyszczający (np. laktuloza)
7. Dowolne, kalibrowane naczynie, umożliwiające dokładny pomiar objętości podawanej do płukania, jak również pojemnik do zbierania treści odessanej z żołądka (jej objętość należy zmierzyć po zakończeniu płukania; istotne jest dokładne bilansowanie płynów, zwłaszcza u najmłodszych dzieci!)
8. Zakręcany pojemnik do zabezpieczenia treści żołądkowej do badań toksykologicznych
9. Chusty i paski służące do unieruchomienia dziecka
10. Nieprzemakalne fartuchy foliowe i rękawiczki gumowe dla personelu
11. Ssak wraz z kompletem cewników do odsysania treści z jamy ustnej i dróg oddechowych
Technika zabiegu
1. Zanim wprowadzisz zgłębnik do żołądka, rozważ wskazania do intubacji dotchawiczej u chorych zamroczonych, nie współpracujących, nadmiernie pobudzonych; decyzję podejmuje oraz intubuje (rurka intubacyjna z mankietem uszczelniającym!) lekarz anestezjolog.
2. Jeśli podejrzewasz, że żołądek jest pusty, rozważ u chorych współpracujących podanie do wypicia niewielkiej ilości płynu przed wprowadzeniem zgłębnika.
3. Wprowadzaj zgłębnik przez usta (u małych dzieci, ze względu na ich ruchliwość, wprowadzenie zgłębnika przez nos zapewnia lepszą jego stabilizację).
4. Odmierz dokładnie odległość, na jaką powinien zostać wprowadzony zgłębnik:
przy wprowadzaniu przez nos - odległość ucho-nos-wyrostek mieczykowaty,
przy wprowadzaniu przez usta - odległość usta-wyrostek mieczykowaty + 8-10 cm.
Odmierzoną odległość zaznacz wyraźnie na zgłębniku niezmywalnym pisakiem lub plastrem.
5. Sprawdź położenie zgłębnika, aspirując treść żołądkową lub wdmuchując ok. 20 ml powietrza i równocześnie osłuchując okolicę żołądka (nadbrzusze środkowe).
6. Zabezpiecz zgłębnik przed wysunięciem, przyklejając go do nosa (przy wprowadzeniu przez nos) lub wargi górnej (przy wprowadzeniu przez usta). Bardzo często konieczne jest jednak przytrzymywanie zgłębnika palcami na wyznaczonej wysokości przez osobę asystującą.
7. Zaaspirowaną treść zabezpiecz do dalszych badań.
8. Przed rozpoczęciem płukania ułóż starsze dziecko w pozycji Trendelenburga i na lewym boku. W tej pozycji żołądek jest ułożony częścią przedodźwiernikową ku górze, co utrudnia przechodzenie podawanego płynu do jelit. U młodszych dzieci wykonuj płukanie w pozycji siedzącej, umieszczając dziecko na kolanach rodziców, co pozwala nieco je uspokoić. W sytuacji gdy rodzice są zbyt zdenerwowani i nie współpracują z personelem, posadź dziecko na kolanach asystującej pielęgniarki (rys. 1).
Rys. 1. Przytrzymywanie małego dziecka do płukania żołądka przez asystującą pielęgniarkę lub opiekuna
9. Unieruchom ręce dziecka, aby zapobiec niespodziewanemu wysunięciu się zgłębnika w trakcie zabiegu. U młodszych dzieci wykorzystaj do tego celu chusty trójkątne (rys. 2), u starszych użyj pasków (rys. 3).
Rys. 2. Sposób unieruchomienia małego dziecka do płukania żołądka z użyciem chust
Rys. 3. Sposób unieruchomienia starszego dziecka do płukania żołądka z użyciem pasków
10. Przeprowadź płukanie 0,45% roztworem NaCl (0,9% NaCl rozieńczony wodą destylowaną w stosunku 1:1). Całkowita ilość płynu użytego do płukania powinna wynosić ok. 50 ml/kg masy ciała. Można również się kierować zasadą kontynuowania zabiegu aż do chwili uzyskania czystej treści żołądkowej, co jednak niesie ze sobą ryzyko popełnienia błędu ze względu na to, że niektóre spożyte substancje są bezbarwne. W takich przypadkach zaleca się dodanie do pierwszej porcji do płukania kilku gramów węgla aktywowanego i kierowanie się jego zawartością w odsysanej treści.
11. Należy przestrzegać zasady, by temperatura płynu użytego do płukania nie była niższa od temperatury pokojowej; powinna być zbliżona do temperatury ciała dziecka. Płukając zbyt zimnym płynem, można spowodować hipotermię.
12. Płucz małymi porcjami po 10-15 ml/kg, aby nie spowodować przechodzenia płynu przez odźwiernik - dostosuj objętość płynu do pojemności żołądka w zależności od wieku dziecka:
niemowlęta - 50-100 ml
dzieci w wieku 2-5 lat - 100-150 ml
dzieci 5-10 lat - 150-200 ml
dzieci powyżej 10 roku życia - do 250 ml
13. W czasie płukania kilkakrotnie lekko przesuń koniec zgłębnika, aby odessać treść z całego żołądka.
14. Po każdym wprowadzeniu porcji płynu staraj się odzyskać tę samą objętość przez odciągnięcie strzykawką lub zdrenowanie siłą ciężkości przez luźno opuszczony zgłębnik (rys. 1.).
15. Do ostatniej porcji płynu do płukania dodaj węgiel aktywowany w ilości 0,5-1 g/kg masy ciała (u młodzieży i dorosłych maks. 60 g). Należy sporządzić roztwór 50 g węgla w 400 ml wody destylowanej i podawać 5-10 ml/kg masy ciała.
16. Do ostatniej porcji płynu do płukania można również dodać środek przeczyszczający (siarczan sodowy lub magnezowy, sorbitol, mannitol lub laktulozę). Porcję tę pozostawia się w żołądku.
17. Po zakończeniu zabiegu można usunąć zgłębnik użyty do płukania i zastąpić go innym, o mniejszej średnicy. Postępowanie takie się zaleca, gdy wskazane jest dłuższe utrzymanie zgłębnika w żołądku. Gdy przewiduje się kilkakrotne podawanie węgla, można pozostawić zgłębnik o większej średnicy.
Przeciwwskazania bezwzględne do płukania żołądka
1. Spożycie substancji żrących
2. Choroby przełyku i żołądka (np. żylaki przełyku, stany po zabiegach operacyjnych)
Przeciwwskazania względne
1. Chory zamroczony, w stanie śpiączki lub z drgawkami
2. Zatrucie pochodnymi węglowodorów (benzyna, nafta)
W powyższych sytuacjach płukanie żołądka jest dozwolone po uprzedniej intubacji dotchawiczej rurką z mankietem uszczelniającym.
Uwaga: Nie ma wskazań do płukania żołądka u chorych, którzy zjawiają się po upływie dłuższego czasu (3 godz.) od spożycia znanej ilości wiadomej substancji toksycznej nie zwalniającej perystaltyki. W takich przypadkach należy podać jedną lub kilka dawek węgla aktywowanego, w zależności od rodzaju trucizny.
Powikłania płukania żołądka
1. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych
2. Aspiracja węgla aktywowanego do dróg oddechowych
3. Mechaniczne uszkodzenie przełyku i żołądka
4. Zaburzenia wodno-elektrolitowe
Omówienie
Płukanie żołądka jest w Polsce powszechnie stosowanym sposobem usunięcia spożytej trucizny. Trzeba jednak podkreślić, że zabieg ten powinien być zawsze wykonywany przez osoby odpowiednio przeszkolone, co oznacza konieczność dowiezienia chorego do najbliższej placówki służby zdrowia. Prowokowanie wymiotów w warunkach domowych przez podanie syropu z korzenia wymiotnicy nie było i nie jest w naszym kraju stosowane, między innymi dlatego, że preparat ten nie jest dostępny w aptekach jako lek gotowy, a substancja sucha stosowana jest jedynie do sporządzania mieszanin recepturowych.
Wymioty wywołuje się najczęściej, podrażniając mechanicznie tylną ścianę gardła po uprzednim podaniu do wypicia większej ilości wody lub mleka. Zabieg ten nie jest jednak zupełnie bezpieczny i można go wykonywać jedynie u dzieci starszych, przytomnych i współpracujących, i to w sytuacji gdy substancja toksyczna została połknięta niedawno. Bezpieczniej jest jednak, zwłaszcza w przypadku zatrucia u małego dziecka, porozumieć się telefonicznie z lokalnym Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej co do dalszego postępowania. Niestety, w naszym kraju nie jest to jak dotychczas rozpowszechniony sposób działania, dlatego też większość rodziców lub opiekunów udaje się zazwyczaj jak najszybciej do najbliższej placówki służby zdrowia, gdzie podejmowane są decyzje co do sposobów odtruwania.
Węgiel aktywowany staje się podstawowym środkiem w postępowaniu detoksykacyjnym. Warto również wspomnieć o metodzie jego wielokrotnego podawania. Nie jest to już tylko działanie polegające na usunięciu połkniętej trucizny z przewodu pokarmowego, ale metoda aktywnego usuwania wchłoniętej trucizny, jaką jest hemodializa, hemoperfuzja, plazmafereza czy diureza forsowana.
Pierwsze doniesienie o jej doświadczalnym zastosowaniu w zatruciu talem u zwierząt pochodzi z 1956 roku. Dopiero jednak od 1975 roku, gdy w "American Journal of Cardiology" opublikowano artykuł o użyciu wielokrotnych dawek węgla aktywowanego u psów z zatruciem digoksyną, zainteresowano się szerzej tą metodą i przeprowadzono szereg badań, także u ochotników. Gerhard Levy określił tę metodę mianem "dializy jelitowej". Znalazła ona szerokie zastosowanie w toksykologii klinicznej jako nieinwazyjna i skuteczna metoda usuwania niektórych toksyn. Polega na przerwaniu krążenia wątrobowo-jelitowego toksyn oraz zwiększeniu ich dyfuzji przez ściany naczyń włosowatych w jelitach do światła przewodu pokarmowego zgodnie z gradientem stężeń (wysokie stężenie we krwi, niskie w jelitach), gdzie ulegają związaniu z węglem aktywowanym.
Istotną rolę odgrywa dobre ukrwienie jelit, dawka węgla, a także fizykochemiczne właściwości substancji adsorbowanej. Powinna się ona charakteryzować długim okresem półtrwania, ograniczonym wiązaniem z białkami, długą fazą dystrybucji, małą objętością dystrybucji i niskim współczynnikiem wewnętrznego oczyszczania. Dotychczas przeprowadzone badania pozwoliły ustalić listę kilkunastu leków, po których przedawkowaniu istnieją wskazania do zastosowania tej metody leczenia. Ponadto podanie wielokrotnych dawek węgla aktywowanego jest uzasadnione w sytuacji przedłużonego wchłaniania substancji toksycznych w jelitach, co ma miejsce na przykład w zatruciu lekami o działaniu hamującym perystaltykę lub preparatami o powolnym uwalnianiu. Należy wówczas jednocześnie z węglem podawać środki przeczyszczające. Zazwyczaj wystarcza podanie raz na dobę. W przypadku zatrucia digoksyną, fenobarbitalem, warfaryną, lorazepamem czy metotreksatem wskazane jest również kilkukrotne podanie cholestyraminy.
Na podstawie analizy wyników badań klinicznych i doświadczalnych Chyka opublikował w 1995 roku w "Clinical Toxycology" listę leków, po zatruciu którymi wskazane jest stosowanie wielokrotnych dawek węgla aktywowanego (tab. 2.).
Tabela 2. Leki, po zatruciu którymi wskazane jest zastosowanie wielokrotnych dawek węgla aktywowanego*
|
|---|
* Chyka P.A.: Multiple-dose activated charcoal and enhancement of systemic drug clearance: summary of studies in animals and human volunteers. J. Toxicol. Clin. Toxicol., 1995; 33: 399-405
W metodzie tej węgiel aktywowany podaje się co 4-6 godzin. Kolejne dawki stanowią zazwyczaj - dawki początkowej. Chory może jednak źle znosić takie leczenie (wymioty). Należy rozważyć wówczas dzielenie dawek na 4 porcje, podawane co godzinę. Można również zastosować lek przeciwwymiotny lub metoklopramid. Liczba dawek zależy od stanu chorego lub stężenia leku we krwi. Powikłania stosowania wielokrotnych dawek węgla aktywowanego wraz ze środkami przeczyszczającymi to: wymioty, aspiracja węgla do dróg oddechowych, zaparcia, niedrożność jelit (z możliwością perforacji) oraz zaburzenia wodno-elektrolitowe.
Stosowanie środków przeczyszczających w zatruciach nie ma jak dotychczas jednoznacznego naukowego uzasadnienia. Zwyczajowo podaje się je równocześnie z węglem. W Polsko-Amerykańskim Instytucie Pediatrii stosujemy zawiesinę węgla aktywowanego w 50% roztworze laktulozy. Wielokrotne dawki środków przeczyszczających mogą wywołać u dzieci wymioty, dlatego ich podawanie jest uzasadnione przede wszystkim w stosowaniu wielokrotnych dawek węgla aktywowanego, natomiast przeciwwskazane - w zatruciu środkami żrącymi, po niedawno przebytych zabiegach operacyjnych na przewodzie pokarmowym i oczywiście w przypadku braku perystaltyki. Jeżeli podaje się kilka dawek siarczanu magnezowego, należy ściśle monitorować stężenie magnezu w surowicy. Nie powinno się stosować siarczanu magnezu u dzieci z chorobami nerek, a sorbitolu u niemowląt.
Płukanie jelit glikolem polietylenowym jest rzadko konieczne i wykonywane u dzieci. Wypicie przez dziecko wystarczającej ilości roztworu (2-5 litrów) z szybkością 500-1000 ml/godz. na ogół nie jest możliwe. Podanie tak dużej objętości przez zgłębnik zazwyczaj wywołuje niepożądane wymioty lub silne kurczowe bóle brzucha. Płukanie jelit jest natomiast wskazane w przypadku nieskuteczności innych metod odtruwania, na przykład w zatruciu żelazem, litem czy po połknięciu bardzo toksycznych leków w postaci o powolnym uwalnianiu. Zwykłe środki przeczyszczające działają zbyt wolno. Pewną modyfikacją zastępującą płukanie jelit jest równoczesne stosowanie środków przeczyszczających i głębokich wlewów doodbytniczych, co wykonujemy w zatruciach grzybami.
Wyszukiwarka