Dla Przedstawicieli Zawodów Medycznych

 

ALERGICZNE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA - DIAGNOSTYKA I LECZENIE

Autor: Piotr Rapiejko

  

Autor przedstawia aktualny stan wiedzy na temat diagnostyki i terapii alergicznych zapaleń błony śluzowej nosa w świetle najnowszych zaleceń grup międzynarodowych ekspertów. Omówione zostały najczęstsze aeroalergeny oraz zasady zmniejszenia ekspozycji na alergeny. Autor przedstawił własną modyfikację charakterystyki preparatów leczniczych stosowanych w terapii alergicznych schorzeń nosa.

Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (AZBŚN) zwane potocznie alergicznym nieżytem nosa jest jednym z najczęstszych schorzeń z jakim spotyka się lekarz rodzinny, lekarz POZ a także jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się do gabinetów alergologicznych. Alergiczny nieżyt nosa (ANN) może w różnym stopniu ograniczać fizyczne, psychiczne i społeczne aspekty życia chorych, a także mieć wpływ na ich karierę zawodową. Jakość życia chorych z AZBŚN jest znacznie niższa od tej jaką oceniają chorzy z astmą oskrzelową.Roczne koszty bezpośrednie związane z alergicznym nieżytem nosa szacuje się w Europie na 1,0 - 1,5 miliardów euro, a koszty bezpośrednie na 1,5 - 2,0 miliardów euro.

W ocenie następstwa choroby, musimy brać pod uwagę związek między alergicznym nieżytem nosa a innymi chorobami, takimi jak: astma, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha środkowego, polipy nosa, zakażenia dolnych dróg oddechowych.

AZBŚN możemy podzielić na sezonowy i całoroczny. Zastosowane leczenie będzie ściśle uzależnione od czasu występowania objawów ich nasilenia, możliwości unikania alergenu przyczynowego oraz indywidualnych cech chorego.

Postęp dokonujący się w alergologii jest ściśle związany z wprowadzeniem nowych technik badawczych. Prace nad poznaniem istoty alergii prowadzone były już od bardzo dawna.

Grew, lekarz z Coventry był pierwszym, który obserwował i w pracy ogłoszonej przez Królewskie Towarzystwo w Londynie w 1671r opisał, ziarenka pyłku roślin.

W 1819 roku Bostock pierwszy opisał gorączkę sienną jako "katar letni" - chorobę o ustalonej symptomatologii i sezonowym występowaniu. Od roku 1859 do 1873 Blackley w szeregu bardzo starannych doświadczeń wykazał niezbicie, że pyłek traw jest czynnikiem przyczynowym "gorączki siennej". Z doświadczeń Bostocka i Blackleya użytek zrobili w 1911 roku Noon i Freeman. To oni jako pierwsi zastosowali wyciągi z pyłku w celach leczniczych.

W latach 1902-1923 opracowano technikę skaryfikacyjnych i śródskórnych testów diagnostycznych.

W latach 1923-1945 jako metody diagnostyczne w alergologii szeroko stosowano testy skórne, diety eliminacyjne, próbę Vaughana (indeks leukopeniczny) i Coca (test trombocytowy), próba Praustnitz-Kustnera (bierne przenoszenie uczulenia).

Przełom w diagnostyce alergologicznej nastąpił w 1967r. W tym właśnie roku opisano nową klasę immunoglobulin E. Johansson wykazał, że właśnie w tej klasie białek znajdują się tajemnicze reaginy. Ustalono, że zjawisko atopii łączy się z nadmiernym wytwarzaniem IgE oraz, że stężenie tych przeciwciał odzwierciedla procesy nadwrażliwości toczące się w organizmie.

 

I. WYWIAD

Badanie podmiotowe ma podstawowe i nadal niezastąpione znaczenie diagnostyczne. Za sprawdzoną należy przyjąć regułę, według której pacjent przedstawia swe dolegliwości z całkowitą swobodą. Taki monolog, o różnym czasie trwania, winien być wysłuchany przez lekarza z należytą uwagą. Wypowiedzi pacjenta informują lekarza o podstawowych elementach choroby (początek, główne dolegliwości, dotychczasowe leczenie). W dalszym postępowaniu lekarz przyjmuje postawę czynną: stawia pytania dotyczące spraw niekoniecznie uznawanych przez chorego za ważne, umożliwiających jednak m. in. bliższą charakterystykę dolegliwości. Pytania powinny być możliwie proste, pozbawione sugestii, a jednocześnie odpowiednio szczegółowe.

W większości procesów chorobowych IgE zależnych właściwie przeprowadzone wywiady naprowadzają na właściwe rozpoznanie; w innych stanowią punkt wyjścia dalszych poszukiwań, w których duże znaczenie przypada badaniu przedmiotowemu.

Każdy pacjent winien być potraktowany indywidualnie jednak pomocne może okazać się zdefiniowanie niektórych określeń. W celu usystematyzowania stopnia nasilenia objawów zglaszanych przez chorych zdefiniowanookreślenia: „łagodne”, „umiarkowane” i „ciężkie” oraz „sporadyczne”, „długotrwałe” i „częste”.

„Łagodne” oznacza , że objawy nie mają wpływu na codzienne czynności i (lub) sen chorego.

Zdaje on sobie sprawę z występowania objawów i chce się leczyć, ale w razie konieczności może obyć się bez leczenia.

„Umiarkowane” oznacza, że objawy są tak nasilone, że zaburzają codzienne czynności i (lub) sen chorego. Pacjent zdecydowanie chce się leczyć, ponieważ jego jakość życia znacznie się zmniejszyła.

„Ciężkie” oznacza, że objawy są tak nasilone, iż chory nie może normalnie funkcjonować w ciągu dnia i (lub) nie może spać, jeśli nie zastosuje się leczenia.

„Sporadyczne” oznacza, że objawy są dokuczliwe przez mniej niż 14 dni w roku w przypadku sezonowego alergicznego nieżytu nosa i mniej niż miesiąc w przypadku całorocznego nieżytu nosa.

„Długotrwałe” w odniesieniu do objawó wsezonowego alergicznego nieżytu nosa oznacza, że pacjent cierpi z ich powodu dłużej niż 2 miesiące. Mogą być one wynikiem uczulenia na pyłek roślin o długim okresie pylenia (n. Traw) lub na pyłek różnych roślin o różnym okresie pylenia (np. pyłek drzew i traw).

„Częste” w odniesieniu do objawów całorocznego nieżytu nosa oznacza, że pacjent ma dolegliwości co najmniej przez 2 dni w tygodniu co najmniej przez 3 miesiące w roku.(3).

Do objawów klinicznych nieżytu nosa należą: kichanie, świąd nosa, wyciek wydzieliny z nosa, uczucie zatkania nosa. Dla alergicznego nieżytu nosa szczególnie charakterystyczne jest uczucie świądu nosa, kichanie i wyciek wodnistej wydzieliny z osa podczas gdy nieżycie niealergicznym dominuje uczucie zatkania nosa.

 

SCHEMAT WYWIADU

1/. Zasadnicze dolegliwości

2/. Wywiad rodzinny i ogólny

- choroby alergiczne (atopowe) w rodzinie pacjenta.

- warunki mieszkaniowe: miasto (przedmieścia), wieś; dom stary, nowy; mieszkanie suche, wilgotne; meble stare, nowe; obecność zwierząt domowych i roślin, rodzaj pościeli, klimatyzacja, czy dolegliwości nasilają się w domu (w jednym z pomieszczeń) czy poza domem.

- zawód wyuczony i wykonywany, obecnie, poprzednio, rodzaj substancji z którymi badany styka się w miejscu pracy (zwierzęta, rośliny, związki chemiczne, pyły),

- związek objawów ze spożytymi pokarmami i lekami.

3/. Początek objawów (kiedy i w jakich okolicznościach wystąpiły po raz pierwszy), "skaza białkowa" lub nietolerancja pokarmów w dzieciństwie.

4/. Częstotliwość objawów: codziennie (pora dnia), okresowo (kiedy, gdzie), sezonowość (pora roku, miesiąc) - pyłek roślin, zarodniki grzybów pleśniowych, całoroczne (gdzie występują) - roztocze, zarodniki pleśni.

5/. Czas trwania i nasilenie:

- kichanie (napadowość),

- świąd nosa, spojówek, podniebienia,

- niedrożność przewodów nosowych (jedno- lub dwustronna) - różnicowanie z polipem lub guzem,

- bóle gardła, suchość w jamie ustnej i nosogardle, mowa nosowa, chrapanie,

- wyciek z nosa; wodnisty przez nozdrza przednie, gęsty w nozdrzach tylnych,

- wpływ czynników klimatycznych (nasłonecznienia, deszczu, mgły, wiatru,

6/. Stosowane leki i używki.

7/. Choroby przebyte ze szczególnym uwzględnieniem chorób zakaźnych, pasożytniczych, grzybiczych.

Ważnym elementem badania podmiotowego u pacjentów podejrzanych o schorzenia alergiczne jest uzyskanie informacji związanych z wynikami dotychczasowego leczenia. Chorzy czasem nie pamiętają nazw przyjmowanych wcześniej leków oraz dawkowania poszczególnych preparatów. Należy także zwrócić uwagę na możliwość ubocznego działania (zwłaszcza na drożność nosa) leków przyjmowanych z powodu innych schorzeń (np. beta-blokerów lub doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych).

 

BADANIE ORL

W każdym przypadku podejrzenia przewlekle występujących objawów nieżytu nosa konieczne jest badanie otolaryngologiczne. Pozwala ono wykluczyć strukturalne tło objawów (np. skrzywienie przegrody nosa, polipy nosa lub guz)

1/. Ocena zewnętrzna nosa (poprzeczny fałd, zapadanie się skrzydełek nosa podczas oddychania), szumy i szmery podczas oddychania.

2/. Niedrożność nosa (1-2 stronna), orientacyjne określenie drożności nosa (grzbiet ręki, wata, metalowe lub szklane płytki).

Objawy długotrwałego oddychania przez usta (szczególnie u dzieci) to: uniesienie górnej wargi, przodozgryz górny, wysoko wysklepione podniebienie).

3/. Rynoskopia przednia i tylna

a/ zabarwienie śluzówki

-kolor różowy jest charakterystyczny - dla zdrowej śluzówki (ale też występuje u 25% chorych z alergicznym nieżytem nosa),

-kolor czerwony - nieżyt polekowy, po nadmiernie stosowanych lekach alfa-adrenergicznych, - ostry zakaźny nieżyt nosa (ale też u 25% chorych z zaostrzeniem alergicznego nieżytu nosa),

-kolor blady lub niebieskawy - 50% chorych z alergicznym nieżytem nosa,

-kolor biały - niealergiczny eozynofilowy nieżyt błony śluzowej nosa, - część chorych z polipami,

-kolor czerwono-brunatny - odczyny typu opóźnionego (typ IV),

W praktyce klinicznej najczęściej spotyka się jednak obrazy pośrednie .

b/ obrzęk błony śluzowej

c/ wydzielina (czysta, wodnista czy gęsta),

d/ obecność polipów, guzów, ciał obcych, skrzywienia przegrody,

4/. Zaburzenia czynności trąbki Eustachiusza

Dla nieżytów alergicznych charakterystyczne jest „wciągnięcie błony bębenkowej” spowodowane obrzękiem trąbek słuchowych. W badaniu tympanometrycznym obserwujemy wtedy ujemne wartości ciśnienia w jamie bębenkowej.

5/. Inne (obrzęk i sinica wokół oczu, łzawienie, zapalenie spojówek, świszczący oddech, duszność - współistnienie astmy).

 

Testy skórne

Testy skórne są podstawowym badaniem przesiewowym używanym w diagnostyce chorób alergicznych. Oparte są na nadwrażliwości natychmiastowej i stosowane w celu oceny skórnej reakcji alergicznej z udziałem przeciwciał IgE. Degranulacja komórki tucznej powoduje uwolnienie mediatorów co prowadzi do:

- wzrostu przepuszczalności naczyń,

- obrzęku proporcjonalnego do aktywacji komórki tucznej,

- podrażnienia czuciowych zakończeń nerwowych (świąd).

Przy właściwym wykonaniu umożliwiają rozpoznanie specyficznej alergii. Pozwalają na ocenę predyspozycji do chorób na tle alergicznym, stanowią dodatkową dokumentację (pozytywną lub negatywną). Są pomocne przy podjęciu decyzji co do dalszego postępowania (droga, czasochłonna walka z roztoczami, usunięcie zwierząt domowych, kwalifikacja do immunoterapii). Spełniają też ważną funkcję edukacyjną.

 

Najogólniej testy skórne możemy podzielić na:

a/ testy doskórne (punktowe, skaryfikacyjne, Gronomeyera - Debelica)

b/ testy śródskórne (Mantoux, Lewis)

c/ testy naskórne (płatkowe - Jadassohn, Bloch)

W schorzeniach nosa i zatok przynosowych najczęściej stosowany jest test punktowy (prick test).

Schemat wykonywania testów skórnych punktowych:

1/. Testy wykonuje się na wewnętrznej stronie przedramienia lub na plecach (miejsce szczególnie przydatne gdy konieczne jest wykonanie dużej liczby testów), na niezmienionej chorobowo skórze.

2/. Dozownikiem nakłada się po 1 kropli poszczególnych roztworów testowych w odstępach około 3-4 cm, w miejscach uprzednio oznaczonych.

3/. Nożykiem do testów punktowych nakłuwa się skórę prostopadle przez kroplę alergenu. Nakłucie powinno być wykonane szybko i sprawnie oraz nie powinno wywołać krwawienia.

Innym sposobem wykonania testu jest nakłucie skóry pod kątem ostrym, a następnie podniesienie, tak aby pod podważoną skórę dostała się mała ilość alergenu. Nakłuciu nie powinno towarzyszyć krwawienie. Nie jest konieczne zmienianie u tego samego pacjenta nożyka do testów pomiędzy poszczególnymi testami. Po każdym nakłuciu nożyk należy dokładnie osuszyć sterylnym wacikiem. Według części alergologów do każdego alergenu należy zastosować osobny nożyk.

4/. po 10 minutach należy usunąć nadmiar roztworu testowego ze skóry za pomocą wacika. W przypadku silnej reakcji na alergen testowy czynność tą należy wykonać wcześniej.

5/. Wynik testów odczytywać po około 20 minutach (w międzyczasie należy kontrolować przebieg reakcji) .

Test skaryfikacyjny wykonuje się w tych samych miejscach co test punktowy. Skórę należy skaryfikować za pomocą nożyków do testów punktowych w odstępach 4 cm na długości 0, 5 cm, tak aby nie doszło do krwawienia. Następnie na miejsca skaryfikacji należy nanieść po jednej kropli roztworów testowych i kontrolnych. Dalsze postępowanie i ocena odbywa się jak w przypadku testów punktowych.

Produkowane są też nożyki do testów punktowych na ostrzu których osadzony jest alergen testowy o znanym stężeniu. Badanie polega na prostopadłym nakłuciu skóry w oznaczonym miejscu.

Wybór metody zależy od umiejętności, doświadczenia i preferencji wykonującego.

Reaktywność skóry jest bardzo zmienna i w związku z tym każdy test skórny powinien obejmować próby z dodatnim i ujemnym roztworem kontrolnym. Ujemny roztwór kontrolny stanowi rozpuszczalnik stosowany do konserwacji wyciągów alergenowych lub płyn Coca i może wywoływać reakcje skórne u pacjentów z żywym dermografizmem .

Jako kontrolę dodatnią stosuje się roztwory histaminy (najczęściej 10 mg/ml) lub substancje pobudzające sekrecję komórek tucznych, np. fosforan kodeiny.

Po około 10 minutach po podaniu histaminy, 10-12 minut po podaniu fosforanu kodeiny oraz po 15-22 minut po podaniu alergenów na skórze pojawia się bąbel pokrzywkowy i zaczerwienienie (1). W razie podejrzenia o odczyn typu III reakcja występuje po 6 godzinach. Średnicę lub powierzchnię bąbla i zaczerwienienia mierzy się przy pomocy specjalnych szablonów lub linijki i zapisuje w formie ułamka np. 7mm / 20mm lub jako "+".

Jeśli reakcja na roztwór kontrolny, ujemny jest nieobecna to, małe bąble pokrzywkowe o średnicy przekraczającej 3mm lub 3-5 mm z towarzyszym zaczerwienieniem i świądem uważa się za dodatnią odpowiedź. Jako miara dla oszacowania wyników testów służy średnica bąbla w miejscu próby z histaminą. Jeśli bąbel w teście z alergenem jest równy średnicy bąbla po histaminie to wynik tego testu ocenia się na "+++". Reakcje silniejsze ocenia się jako "++++" lub "+++++". Reakcje słabsze od bąbla histaminy ocenia się jako "++" lub "+". Reakcję negatywną oznacza się "-" lub "0". W praktyce najwłaściwsze wydaje się zapisywanie wyniku jako ułamka średnicy bąbla w mm i średnicy zaczerwienienia w mm. Pozwala to każdemu lekarzowi do którego trafi pacjent z wynikiem wcześniej przeprowadzonego testu na właściwą ocenę wyniku tego ważnego badania. Najistotniejsza jest ocena wielkości bąbla, jest on bowiem wynikiem reakcji natychmiastowej a jego wielkość zależy od ilości uwolnionej histaminy. Zaczerwienienie wokół bąbla jest zależne przede wszystkim od obecności w skórze zakończeń nerwowych i reakcji neurogennej.

Liczba alergenów diagnostycznych pozostających w dyspozycji lekarza zależna jest od zestawu i producenta odczynników. W rutynowym badaniu powinno się wykonywać testy z alergenami najczęściej występującymi w otoczeniu pacjenta.

Test prick by prick (prick - prick) jest odmianą testu punktowego. Substancją testowaną jest świeży owoc lub inny alergen występujący w postaci naturalnej. Test wykonujemy nakłuwając np. owoc a następnie skórę przedramienia osoby testowanej. test ten wymaga dużego doświadczenia osoby wykonującej badanie i interpretującej wyniki. Zaletą testu jest stosowanie „świeżych” alergenów, które w procesie przygotowania, produkcji, standaryzacji, konfekcjonowania i przechowywania mogłyby ulec degradacji a ich właściwości immunologiczne mogłyby ulec osłabieniu.

Test Gronomeyera - Debelica polega na wcieraniu w skórę wewnętrznej strony przedramienia na powierzchni 2-3 cm badanych substancji (najczęściej naturalnych). Kontrolę stanowi potarcie skóry czystą dłonią.

W przypadku, gdy wywiad wskazuje na udział czynnika przyczynowego w uczuleniu, a test punktowy jest ujemny oraz w razie podejrzenia o inny mechanizm choroby (III lub IV) lepiej jest wykonać test śródskórny, który odczytuje się po 20 minutach (reakcja natychmiastowa), 6-8 godzinach (reakcja półopóźniona), 24-48 godzinach (reakcja opóźniona).

Technika wykonywania testu śródskórnego polega na wstrzyknięciu alergenu w ilości ok. 0,02 - 0,05 ml za pomocą specjalnych strzykawek (tuberkulinowa) i cienkiej igły tak, aby powstał śródskórny pęcherzyk o średnicy około 3 mm. Strzykawka powinna być ułożona pod kątem 45 stopni w stosunku do przedramienia. W celu uniknięcia wzajemnych oddziaływań test śródskórny należy zakładać na skórę przedramienia w odległości 5-6 cm od siebie. Przyjmuje się, że reakcja jest ujemna gdy bąbel i rumień mają średnicę mniejszą niż 5 mm. Metoda ta jest około 100 razy czulsza od testów naskórkowych. Ma jednak swoje istotne wady takie jak: częste reakcje nieswoiste, jest czasochłonna oraz obarczona większym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznych niż po teście naskórkowym. Testy śródskórne nie mają klinicznej przewagi nad testami punktowymi

W celu oceny nadwrażliwości na związki chemiczne stosuje się testy naskórne (płatkowe). Jednak w otolaryngologii mają one znaczenie pomocnicze.

Test skórny punktowy jest w ręku doświadczonego lekarza podstawową (po badaniu podmiotowym) metodą w diagnostyce alergii. Jednak stwierdzenie wyniku dodatniego nie zawsze oznacza, że objawy u chorego wynikają z alergii IgE zależnej. W 10-15% przypadków wyniki testów są dodatnie u tzw. pacjentów bezobjawowych. Trzeba jednak pamiętać, że dodatnie testy na alergeny pyłkowe wyprzedzają czasem o kilka lat wystąpienie objawów klinicznych.

Na wynik testu wpływ może mieć bardzo wiele czynników.

1/. Siła ekstraktu. Istnieją różnice w sile ekstraktu pomiędzy odczynnikami różnych firm (i serii). W ostatnich latach pojawiły się odczynniki o standaryzowanej sile alergenowej, oznaczone symbolem SQ.

2/. Miejsce testowania. Reaktywność skóry przedramienia jest większa po stronie wewnętrznej w pobliżu łokcia, a zmniejsza wraz z przesuwaniem się w kierunku nadgarstka. Skóra pleców jest bardziej wrażliwa niż skóra przedramienia.

3/. Nożyki do testów. W czasie nakłuwania skóry następuje wprowadzanie alergenu. Od siły i głębokości nakłucia zależy więc ilość i głębokość wprowadzonego alergenu. Problem ten zniknie jeśli stosować będziemy standaryzowane, jednorazowe lancety 1 mm.

4/. Rytm dobowy. Stwierdzono mniejszą reaktywność skóry w godzinach rannych w stosunku do godzin popołudniowych .

5/. Wiek pacjenta. Reaktywność skóry wzrasta do trzeciej dekady życia, a następnie stopniowo maleje. Odpowiedź jest więc słabiej wyrażona u dzieci i osób starszych. Zwykle testy wykonuje się u dzieci od 3-5 roku życia.

6/.Sezonowość. Odpowiedź jest bardziej wyrażona po sezonie.

7/. Stany patologiczne. Odpowiedź jest bardziej wyrażona w ostrej pokrzywce, żywym dermografiźmie, a słabiej w atopowym zapaleniu skóry, przy przewlekłych hemodializach oraz bezpośrednio po wstrząsie anafilaktycznym.

8/. Przyjmowane leki. Na wynik testu wpływ maja leki hamujące odczyn natychmiastowy np.leki antyhistaminowe I i II generacji. Leki te należy odstawić przed wykonaniem testów na okres 2 - 4 dni (w przypadku astemizolu 6-8 tygodni). Ketotifen zaleca się odstawić na 1 dzień a imipraminę na 4 dni przed wykonywaniem testu.

-          kortykosteroidy podawane ogólnie w dawce powyżej 10 mg/dobę w przeliczeniu na prednizolon - na okres 6 tygodni,

Testy skórne powinny być wykonywane przez wykwalifikowany personel, najlepiej aby był to specjalista alergolog lub pielęgniarka alergologiczna.

 

BADANIA LABORATORYJNE

Całkowita zawartość IgE w surowicy.

U osobników zdrowych poziom IgE wzrasta od urodzenia do wieku dojrzałego, a następnie powoli obniża się. W wieku 20-30 lat osiąga stały poziom. Poziom powyżej 100-150 kU/l uważa się za podwyższony. Może być on podwyższony w przebiegu alergii jak również w przebiegu niektórych chorób (zakażenie pasożytami obłymi, aspergillozie oskrzelowo-płucnej, zespole hyper-IgE, ostrej reakcji odrzucenia przeszczepu, zespole Wiscotta-Asldricha, szpiczaku IgE, rzadziej w przebiegu świerzbu, mukowiscydozy, łuszczycy).

Wartość predykcyjną pomiaru całkowitego stężenia IgE w osoczu umniejszają fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne wyniki uzyskiwane w 20-30% oznaczeń (1). Dokładniejsza metoda Phadiatop cechuje się natomiast większą swoistością i czułością (1).

 

Specyficzne IgE w surowicy.

W przypadkach gdy nie ma możliwości wykonania testów skórnych lub brak jest odpowiednich odczynników możliwe jest wykonanie badania poziomu specyficznego IgE w surowicy. Znanych jest wiele technik badania specyficznych IgE. Najczęściej stosowane są testy z wykorzystaniem IgE znakowanych izotopem promieniotwórczym (RAST) lub enzymem (FAST). RAST (Radio Allergo Sorbent Test) jest testem radioimunosorpcji, którego zastosowanie wymaga skomplikowanej aparatury. Wynik przedstawia się w jednostkach radioaktywności związanych z IgE (cpm), w jednostkach arbitralnych (klasa RAST, PRU) lub w jednostkach IgE (IU/ml). Prostsze jest oznaczanie IgE metodami enzymatycznymi jak ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay), FAST (Fluoro Allergo Sorbent Test) czy EAST (Enzyme Allergo Sorbent Test). Wyższość testów enzymatycznych polega też na tym, że nie stosuje się w nich izotopu, co eliminuje wiele niedogodności związanych z radioimmunologią. Udoskonalane wciąż metody (np. CAP RAST-FEIA) wykorzystują dotychczasowe osiągnięcia, łączą metodę izotopową i enzymatyczą, i pozwalają na skrócenie i uproszczenie pracy laboratoryjnej. Wyniki uzyskane przy użyciu standardowych wyciągów alergenowych, korelują z wynikami testów skórnych i próby nosowej, ale oczywiście mogą się zdarzyć wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. Badanie specyficznego IgE należy przeprowadzać w szczególności u niemowląt i małych dzieci, u pacjentów z rozległymi zmianami zapalnymi skóry, u pacjentów z nasilonym derografizmem, u pacjentów przyjmujących leki antyhistaminowe, przy braku współpracy ze strony pacjenta oraz gdy testy skórne są trudne do interpretacji. Badanie to może być wykorzystywane do celów skriningowych ale tylko w przypadku jednoczesnego stosowania mieszaniny alergenów. Jako metoda stosunkowo droga nie jest powszechnie stosowana (do badań przesiewowych) nawet w krajach bogatych. Te same metody można wykorzystywać do badania podklas IgG (najczęściej IgG4).

 

Eozynofilia we krwi obwodowej i tkankach.

Charakterystycznym objawem chorób alergicznych jest zwiększona liczba krwinek kwasochłonnych, czyli eozynofilów we krwi i tkankach. Chociaż podwyższona eozynofilia może występować w innych chorobach, np. w zakażeniu pasożytami, to jednak wzrost ilości krwinek kwasochłonnych w wymazach z nosa przemawia za toczącym się tam procesie atopowym. Eozynofilia we krwi ma mniejsze znaczenie niż tkankowa niemniej powinna być uwzględniona przy ogólnej ocenie pacjenta. Dlatego morfologia wykonywana dla potrzeb alergologa musi zawierać wzór Shillinga.

 

Próba prowokacyjna.

Próba prowokacyjna możo być wykonana w formir prowokacji anturalnej (obserwcja pacjenta w warunkach naturalnych np. w czasie pylenia danej rośliny) lub w sposób stymulowany.

 

Prowokacja donosowa.

W próbie tej przy pomocy nebulizera podawana jest donosowo znana dawka alergenu a następnie przez lekarza i pacjenta oceniane są objawy (swędzenie, kichanie - ponad 5 razy, wodnista wydzielina - ponad 0,5 ml, obrzęk). Do obiektywizacji próby używa się rynomanometrii przedniej aktywnej lub rynometrii akustycznej. Prowokacja donosowa jest szczególnie cennym badaniem w diagnostyce sezonowego i całorocznego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa.

 

Prowokacja dospojówkowa.

Alergen aplikowany jest kroplomierzem do worka spojówkowego. Ocenie podlegają: swędzenie, obrzęk, zaczerwienienie i łzawienie.

 

Próby czynnościowe

 

Ocena czynności aparatu śluzowo-rzęskowego.

Klirens śluzowo-rzęskowy nosa wykonuje się przez umieszczenie kryształka sacharyny o wielkości 0,5 mm przy przednim końcu małżowiny nosowej dolnej i mierzy czas jaki upłynie do momentu, kiedy pacjent odczuje słodki smak w ustach. Norma dla osób zdrowych wynosi około 30 minut. O trwałym lub czasowym uszkodzeniu ruchu rzęsek świadczy wydłużenie czasu klirensu śluzowo-rzęskowego. Do testu wykorzystuje się również mieszaninę 3% sacharyny i sproszkowany węgiel dzrewny. Węgiel dzrewny jest nierozpuszczalnym wskaźnikiem służącym do oceny wydajności zewnętrzenj wartswy żelowej śluzu, sacharyna umożliwia natomiast badanie czynności wewnętrznej wartswy koloidowej.

Rynometria.

W ocenie dróg oddechowych na poziomie nosa stosuje się rynomanometrię aktywną przednią służącą do pomiaru oporu dróg oddechowych lub rynometrię akustyczną, która umożliwia pomiar obszaru wewnątrz jam nosa. Obie metody wykorzystuje się do obiektywizacji wyników leczenia i prób prowokacyjnych oraz w przypadkach diagnostyki zmian anatomicznych w obrębie przegrody nosa i małżowin. Szersze omówienie znajdzie czytelnik w pracy dr A. Wojdasa poświęconej niedrożnościn nosa.

 

Badanie środowiska pacjenta.

 

Badanie próbek kurzu.

W ocenie stanu chorego istotna jest ocena środowiska w jakich pacjent przebywa. U osób uczulonych na alergen roztoczy kurzu domowego można przeprowadzić analizę kurzu zebranego w domu pacjenta. W tym celu wykorzystuje się szereg metod immunologicznych a także proste testy chemiczne (analiza półilościowa) np. Acarex test. Badania stężenia alergenów w kurzu domowym pozwalają na ocenę ekspozycji na alergeny środowiskowe oraz na ocenę skuteczności mechanicznych i chemicznych metod usuwania alergenów.

 

Identyfikacja zarodników grzybów pleśniowych.

W celu oceny ekspozycji pacjenta na zarodniki grzybów pleśniowych prowadzi się badania ilościowe i jakościowe. Do identyfikacji zarodników używa się szalek Petriego ze specjalnymi podłożami do hodowli. Szalki wykłada się w domu pacjenta a po okresie inkubacji przeprowadza się ocenę mykologiczną. Istnieje też możliwość prowadzenia pomiarów stężenia zarodników grzybów pleśniowych przy użyciu aparatów objętościowych.

 

Ocena objawów w odniesieniu do poziomu stężenia pyłku roślin.

U pacjentów z sezonowym alergicznym nieżytem nosa w okresie objawowym przeprowadzić można analizę codziennych objawów w oparciu o kartę samoobserwacji (obejmującą objawy i liczbę zużytych leków) i dane dziennego stężenia pyłku roślin. Rzetelnie przeprowadzona analiza objawów występujących u pacjentów z pyłkowicą w okresie pylenia roślin jest cennym i wiarygodnym uzupełnieniem wcześniej omówionych badań laboratoryjnych. Wykazanie korelacji pomiędzy wystąpieniem objawów, zużyciem leków a ekspozycją na aeroalergeny pyłkowe jest pomocne w diagnostyce alergii i monitorowaniu terapii. Metoda ta jest tania, prosta i ocenia naturalną ekspozycję, wymaga jednak dobrej współpracy z pacjentem.

W pracy tej nie zostały omówione badania rtg, TC, rezonans magnetyczny, endoskopia nosa i zatok przynosowych, których zastosowanie należy rozważyć w wybranych przypadkach diagnostycznych. Postępy w immunologii i genetyce pozwalają mieć nadzieję, że w niedługiej przyszłości w codziennej diagnostyce alergologicznej na szerszą skalę będą wykorzystywane metody, które obecnie określane są mianem naukowo-badawczych.

W częsci 2 (w kolejnym numerze Pacjenta) przedstawiona zostanie terapia alergicznych nieżytow nosa.

Prewencja

W pogoni za coraz skuteczniejszymi lekami objawowymi, zapominamy o najprostszych metodach leczniczych, które znane były już w czasach Blackleya. Tymczasem wciąż aktualne jest twierdzenie: "nie ma alergii bez alergenu". Większość pacjentów cierpiących na alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i spojówek (AZBŚNiS) przy odpowiednio poprowadzonym badaniu podmiotowym wymieni miejsca gdzie objawy chorobowe są szczególnie intensywne oraz takie gdzie objawy ustępują całkowicie. Rygorystyczne czynności profilaktyczne mogą zmniejszyć nasilenie objawów uczuleniowych nawet o 80-90%. Już w 1894 roku handlarz win z Hanoweru Otto Schultz, cierpiący na pyłkowicę wywołaną alergenami pyłku traw odkrył ubogopyłkową enklawę na wyspie Hergoland. Spędzał on na wyspie okres pylenia traw unikając uciążliwych objawów. Wcześniej w czerwcu i lipcu nie opuszczał on piwnicy swego domu. W następnych latach Szultz organizował na wyspie Hergoland pobyty dla osób cierpiących na pyłkowicę.

Ochrona chorego przed alergenem pyłku roślin jest szczególnie ważna ponieważ intensywne, często powtarzające się i długotrwałe zaostrzenia objawów alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa prowadzą do licznych powikłań i nasilają proces chorobowy. Pacjenci stosują skuteczne leki objawowe, które "usypiają czujność" organizmu. Doprowadza to do nieprzerwanej ekspozycji na aeroalergeny. Pyłek roślin i alergeny pyłku osadzone na nośnikach (cząsteczki sadzy, ziarna skrobi z wnętrza pyłku, cząsteczki spalin silników wysokoprężnych) penetrują przez cały sezon do dróg oddechowych (także do dolnych dróg oddechowych). Prowadzi to do dalszego rozwoju choroby i reakcji ze strony innych narządów. Każdy pacjent cierpiący na AZBŚNiS powinien prócz leczenia objawowego otrzymać od lekarz alergologa szczegółowe instrukcje w jaki sposób ma ograniczać kontakt organizmu z aeroalergenami oraz ewentualne leki profilaktyczne.

W przeprowadzonych w Ośrodku Badania Alergenów Środowiskowych badaniach stężenia aeroalergenów wykazaliśmy olbrzymie zróżnicowanie stężeń pyłku roślin nawet w obrębie tej samej miejscowości, potwierdzają to dane z piśmiennictwa. Ilościowe i jakościowe różnice w stężeniu pyłku w poszczególnych dzielnicach dużych miast mogą być na tyle istotne, że pacjenci przebywając w tym samym dniu w różnych miejsca mogą mieć bądź bardzo nasilone objawy bądź nie mieć ich wcale. Jest wiele miejsc gdzie stężenie pyłku jest bardzo niskie, a pacjent może w nich czuć się bezpiecznie nawet bez leków; zakryte baseny, wszystkie budynki w których klimatyzatory posiadają wbudowane filtry powierza a nawet mroczne kościoły czy też pomieszczenia bez okien jak np. łazienki. Znaczne różnice obserwowane są także w zależności od wysokości nad poziomem gruntu. Niskie stężenie pyłku traw występuje również w pobliżu dużych zbiorników wodnych. Pyłek bowiem dziesięciokrotnie łatwiej osadza się na powierzchni zbiornika wodnego niż na powierzchni gruntu. Pacjenci przebywający w pobliżu dużego zbiornika wodnego, lub pływający po nim mają do 85% objawów mniej niż w czasie pobytu z dala od brzegu morza czy dużego jeziora. Szczególnie polecane są rejsy morskie, obozy żeglarskie pobyty nad otwartym morzem. Kontrowersyjne wydają się być wyjazdy w góry. W Polsce jedynie na górskich szczytach stężenie pyłku jest niskie. Różnice w terminie rozpoczęcia i zakończenia sezony pylenia w różnych regionach kraju dochodzą do 2-3 tygodni. Stwarza to szerokie możliwości profilaktyki poprzez planowy i dokładnie przemyślany wyjazd wakacyjny. Wykorzystując różnice w terminach pylenia w Polsce można albo skrócić albo wydłużyć okres objawowy. Wyjeżdżając w okresie pylenia do innej strefy klimatyczne można całkowicie uniknąć występowania objawów chorobowych. W sprzyjających warunkach może to doprowadzić po kilku latach do całkowitego ustąpienia dolegliwości chorobowych. Lekarz alergolog powinien doradzić pacjentom zaplanowanie urlopu. Mogą być w tym pomocne kalendarze pyleń dla Polski i Europy oraz informacje dostępne w internetowych serwisach alergologicznym
(http://www.alergen.info.pl, www.aspik.pl, www.wapster.pl ).

Skuteczne są też mechaniczne środki ograniczające kontakt pyłku z organizmem jak okulary, maski oraz filtry powierza instalowane w oknach i klimatyzatorach.

Celem profilaktyki podobnie jak i leczenia objawowego jest zmniejszenie cierpień związanych z chorobą oraz ograniczenie jej występowania i rozwoju. W odróżnieniu od leczenia objawowego, w zapobieganiu koncentrujemy się na wczesnej eliminacji czynników chorobotwórczych, zanim wywołają one uszkodzenia organizmu zwane chorobą, gdy tymczasem leczenie związane jest zazwyczaj z reperacją już zaistniałych uszkodzeń. W związku z powyższym skuteczność zapobiegania jest proporcjonalna do stopnia poznania czynników etiologicznych schorzeń. Prewencja AZBŚN obejmuje zarówno zapobieganie powstawaniu schorzenia (prewencja pierwotna) jak i zapobieganie powstawaniu zaostrzeń i powikłań u osób z AZBŚNiS (prewencja wtórna). Tendencja zachorowania na AZBŚN, wraz z ryzykiem rozwinięcia cech atopii związana jest z obecnością szeregu genów. Przy czym stwierdzany w ostatnich latach wzrost zachorowalności nie wskazuje na zmiany w strukturze genetycznej społeczeństwa, a sugeruje raczej wpływ industrializacji i zmiany stylu życia. Czynniki te wpływać mogą na uaktywnienie się tendencji dziedziczonej od stuleci.

Prewencja pierwotna obejmuje ukierunkowane na całą populację pro zdrowotne zmiany w stylu życia (np. propagacja karmienia piersią), oraz ukierunkowane selektywnie działania skierowane do jednostek lub grup wysokiego ryzyka (rodziny obciążone atopią).

Jako prewencję wtórną określamy działania zapobiegające ujawnieniu się objawów choroby u osób już wcześniej uczulonych oraz działania mające na celu zapobieganie dalszej alergizacji i progresji choroby. Ważnym składnikiem szeroko pojętej prewencji jest stosowanie leków profilaktycznych np. z grupy kromonów, leki antyhistamonowe drugiej generacji wykazujące działanie przeciwzapalne oraz glikokortykosteroidów nowej generacji działających miejscowo.

 

 

Doustne leki przeciwhistaminowe

Histamina jest głównym mediatorem odpowiedzialnym za rozwój objawów alergicznego nieżytu nosa. Nasilenie tych objawów, z wyjątkiem zatkania nosa, można zmniejszyć, stosując leki z grupy antagonistów receptora histaminowego H₁. Obecnie znane są 3 receptory histaminowe, natomiast nosowe efekty histaminy są związane głównie z pobudzeniem receptora H₁. Antagoniści receptora H₁ zmniejszają świąd nosa, kichanie i wyciek z nosa, ale mają niewielki wpływ na zatkania nosa.^1,2

 

Skuteczność

Stosowanie leków przeciwhistaminowych I generacji (chlorfeniraminy, difenhydraminy, prometazyny i triprolidyny) jest w znacznej mierze ograniczone przez ich działanie sedatywne i przeciwcholinergiczne. Znajdują one wciąż zastosowanie we wszystkich tych przypadkach gdy zależy nam na szybkim początku działania leku lub na drodze parenteralnej. Nowe leki przeciwhistaminowe (akrywastyna, astemizol, azelastyna, cetyryzyna, ebastyna, feksofenadyna, loratadyna, mizolastyna i terfenadyna) skutecznie zmniejszają nasilenie objawów ze strony nosa, takie jak świąd, kichanie i wodnisty wyciek, ale mają mniejszy wpływ na zatkanie nosa ^1,2 . Doustne leki przeciwhistaminowe mają dodatkową zaletę w postaci zmniejszania objawów pozanosowych, takich jak objawy zapalenia spojówek i pokrzywka.^1,2

Akrywastyna, astemizol, ebastyna, loratadyna i terfenadyna są przekształcane w czynne metabolity w wątrobie przez układ enzymatyczny cytochromu P450 ^1,2. Cetyryzyna i heksofenadyna różnią się od innych leków przeciwhistaminowych tym, że nie są metabolizowane w wątrobie, lecz wydalane głównie w postaci niezmienionej z moczem lub kałem.^1,2 Układ cytochromu P450 jest również odpowiedzialny za metabolizm innych leków, które konkurują o miejsce aktywne enzymu. Równoczesne stosowanie leków przeciwgrzybiczych, takich jak ketokonazol, lub antybiotyków makrolidowych, takich jak erytromycyna, może się wiązać ze zwiększeniem stężenia niezmetabolizowanego leku macierzystego w surowicy. Podobny efekt daje wypicie soku grejpfrutowego. Interakcje te zostały wykazane szczególnie w odniesieniu do terfenadyny i astemizolu. Dla tych leków, które wpływają na z cykl repolaryzacji w sercu, wzrost ich stężenia w surowicy może spowodować wydłużenie odstępu QT i zwiększyć ryzyko wystąpienia poważnych zaburzeń rytmu (częstoskurczu komorowego wielokształtnego [torsade de pointes]).^1,2

Leki przeciwhistaminowe II generacji znacznie rzadziej wywołują niepożądane skutki uboczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego i efekty przeciwcholinergiczne w porównaniu z lekami I generacji. Na podstawie dostępnych danych można stwierdzić, że nowe leki z grupy antagonistów receptora H₁ stosowane w zalecanych dawkach powodują co najwyżej niewielki efekt sedatywny, który w większości badań był zbliżony do efektu placebo.^1,2

W naszych własnych badaniach (Rapiejko i wsp.) przeprowadzonych przy wykorzystaniu badania czasu reakcji na bodziec słuchowy po zastosowaniu pojedynczej dawki różnych preparatów antyhistaminowych zarówno I jak i II generacji wykazaliśmy, że wszystkie powodują wydłużenie czasu reakcji o 10% do nawet 91%. Wydłużenie czasu reakcji jakie obserwowane jest po lekach II generacji (do 17%) jest przez chorych niezauważalne. Może to tym bardziej niebezpieczne gdyż ma wpływ (w pojedynczych przypadkach) na czas reakcji np. kierowców. W codziennej praktyce co 10 pacjent zgłasza nieznaczną senność w początkowym okresie stosowania preparatów cetyryzyny. Można mieć nadzieję, że wprowadzenie preparatów lewoskrętnej cetyryzyny będzie pozbawione tej cechy. Objawy sedatywne wyjątkowo rzadko występują natomiast po zastosowaniu preparatów loratadyny.

Zgodnie z obecnie obowiązującymi zaleceniami ^1,2 leki przeciwhistaminowe II generacji można uznać za leki pierwszego rzutu w alergicznym nieżycie nosa.

Leki z grupy antagonistów receptora H₁ skutecznie opanowują wyciek z nosa, kichanie i świąd, ale w większości badań miały niewielki wpływ na zatkanie nosa. Dlatego wprowadzono preparaty złożone, zawierające oprócz leku przeciwhistaminowego doustny lek obkurczający naczynia błony śluzowej (zwykle pseudoefedrynę). Przeprowadzone badania z zastosowaniem takich preparatów złożonych na ogół wykazały ich większą skuteczność w łagodzeniu objawów nosowych ocenianych łącznie, w porównaniu z samym lekiem przeciwhistaminowym.^1,2 .

Z uwagi na występujące (szczególnie u dzieci) działania uboczne pseudoefedryny leki te stosowane są u osób po 12 roku życia. Z naszych obserwacji wynika, że zastosowanie niższych dawek pseudoefedryny (niższych od 120 mg w dawce jednorazowej) nie prowadzi do pełnego zniesienia blokady nosa.

 

Leki przeciwhistaminowe stosowane miejscowo

Obecnie dostępne są dwa leki przeciwhistaminowe do stosowania miejscowego w leczeniu alergicznego nieżytu nosa: azelastyna i lewokabastyna. Oba są skutecznymi, wysoce swoistymi antagonistami receptora H₁. Stosowane w postaci aerozolu donosowego powodują szybkie ustąpienie świądu i kichania, a podawane regularnie 2 razy dziennie mogą również zapobiegać wystąpieniu objawów choroby.^1,2

Azelastyna i lewokabastyna są dostępne zarówno w postaci kropli do oczu, jak i aerozolu donosowego, do miejscowego leczenia alergicznego nieżytu nosa i spojówek.^1,2 Wykazują one podobną skuteczność, jak doustne leki przeciwhistaminowe, mając przy tym przewagę polegającą na znacznie szybszym działaniu zarówno w przypadku objawów nosowych, jak i ocznych.^1,2 Leki stosowane miejscowo łagodzą objawy jednak tylko w miejscu podania.

 

Kortykosteroidy miejscowe

Regularne zapobiegawcze stosowanie kortykosteroidów donosowo (np. Flixonase) skutecznie zmniejsza wszystkie objawy nosowe jak: zatkanie, wyciek wydzieliny, kichanie i świąd nosa u dorosłych i dzieci.^1,2 Obecnie dostępne preparaty donosowe o działaniu miejscowym są bardzo dobrze tolerowane i można je stosować przewlekle, gdyż nie powodują zaniku błony śluzowej. Większość objawów ubocznych np. podkrwawianie bołny śluzowej nosa jest spowodowane mechanicznym uszkodzeniem błony śluzowej przegrody nosa przez twardą końcówkę dozownika wynikającą z błędnego przyjmowania preparatów donosowych (dotyczy to nie tylko preparatów sterydowych).

Ryzyko supresji osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej u osób stosujących jedynie kortykosteroidy donosowe wydaje się małe ze względu na małą ogólnoustrojową biodostępność leku i stosowanie małych dawek.^1,2 Badania wykazały, że kortykosteroidy donosowe nie mają wpływu na oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową, z wyjątkiem deksametazonu w aerozolu i betametazonu w kroplach, które mogą (rzadko) spowodować ogólnoustrojowe skutki uboczne.^1,2

Wpływ kortykosteroidów stosowanych miejscowo na zatkanie nosa oraz ich właściwości przeciwzapalne dają tym lekom przewagę nad innymi, zwłaszcza w całorocznym alergicznym nieżycie nosa, oraz w tych przypadkach sezonowego nieżytu nosa gdy zatkanie nosa jest głównym objawem i choroba trwa długo. Ich działanie rozwija się stosunkowo wolno (12 h), a maksymalny efekt zostaje osiągnięty w ciągu kilku dni, dlatego winny być stosowane przewlekle (nie nażyczenie). Gdy błona śluzowa nosa jest bardzo obrzęknięta, kortykosteroid podawany donosowo może do niej nie docierać, i w takich przypadkach warto podać miejscowo lek obkurczający naczynia błony śluzowej (np. ksylometazolinę) lub zastosować preparaty z pseudoefedryną. Kortykosteroidy donosowe powinno się stosować regularnie, a w celu osiągnięcia maksymalnego efektu, powinno się rozpoczynać leczenie przed sezonem pylenia (na 10-14 dni przed wystąpieniem objawów).

W świetle najnowszych doniesień miejscowe kortykosteroidy wydają się być najlepszym rozwiązaniem w sezonowym i całorocznym alergiczny nieżycie nosa. Pozwalają bowiem na połączenie działań objawowych (usuwają większośc objawów poprawiając znacznie standard życia chorych) oraz przeciwdziałają powikłaniom wynikającym z dłużej utrzymującej się blokady nosa (upośledzenie drożności trąbek słuchowych prowadzące do objawów usznych oraz blokadą kompleksów ujściowo przewodowych prowadząca do powikłań zatokowych).

 

Kromony

Kromony stosowane w leczeniu chorób alergicznych to kromoglikan disodowy i nedokromil sodu. Działanie tych leków jest związane z błoną komórkową komórek tucznych i(lub) zjawiskami wewnątrzkomórkowymi następującymi po związaniu alergenu z IgE. Mechanizm ich działania pozostaje nieznany. Proponuje się zablokowanie kanałów wapniowych w błonie komórkowej, zahamowanie fosfodiesterazy lub blokowanie fosforylacji oksydatywnej. In vitro nedokromil hamuje aktywację neutrofilów, eozynofilów, monocytów, makrofagów i komórek tucznych.^1,2

Pomimo bezpieczeństwa leki te nie znajdują zastosowania w przypadkach nasilonych objawów AZBŚN oraz w przypadkach zoastrzeń objawów. Wg części autorów ich działanie na błonę śluzową nosa jest bardzo ograniczone. Nedokromil wydaje się nieznacznie skuteczniejszy od kromoglikanu i szybciej ujawnia się jego działanie. Wg aktualnie obowiązujących konsensusów leczenia AZBŚN kromony odgrywają one rolę w zapobieganiu zapaleniu spojówek ^1,2 i w nieżycie nosa we wczesnej fazie lub o łagodnym nasileniu.

 

Leki obkurczające naczynia błony śluzowej

Leki obkurczające naczynia błony śluzowej wpływają na zależne od układu współczulnego napięcie ściany naczyń krwionośnych poprzez receptory adrenergiczne i wyzwalają skurcz naczyń. Do stosowania w praktyce klinicznej dostępne są leki z grupy agonistów receptora @a₁-adrenergicznego (np. fenylefryna), agonistów receptora @a₂-adrenergicznego (np. oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina), uwalniające noradrenalinę (np. efedryna, pseudoefedryna, fenylopropanolamina, amfetaminy) oraz inhibitorów zwrotnego wychwytu noradrenaliny (np. kokaina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, fenylopropanolamina).^1,2

Stosowane miejscowo leki obkurczające naczynia błony śluzowej bardzo skutecznie usuwają zatkania nosa a także zmniejszają wydzielinę z nosa. W dotychczas publikowanych kluczowych oracowaniach ^1,2 (oraz wszystkich polskich opracowaniach powołujących się na konsensusy 1,2) w tabeli charakteryzującej poszczególne grupy preparatów farmakologicznychneguje się wpływ donosowych leków obkurczających naczynia błony śluzowej nosa. Nie mogąc zgodziś się takim spojrzeniem znanych autorytetów przedstawiam własną modyfikację omawianej tabeli.

 

Tabela 1.

Charakterystyka leków stosowanych w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i spojówek (modyfikacja własna)

Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nie mogą być podstawowym preparatem leczniczy jednak to właśnie te leki przynoszą prawie natychmiastowe ustąpienie wycieku i blokady nosa. Tymczasem w we wszystkich omawianych opracowaniach ^1,2 autorzy podają, że donosowe leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa nie mają najmniejszego nawet wpływu (w oryginalnych tabelach określają to znaki „0”
lub „-„ ).

Tymczasem gdy mamy zostosować najprostszy preparat „na katar” krzychodzą nam na myśl krople zawierające leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa.

Leki takie jak efedryna, fenylefryna, fenylopropanolamina, a zwłaszcza pseudoefedryna, są najczęściej stosowanymi doustnymi lekami obkurczającymi naczynia krwionośne błony śluzowej. Mają one słabszy wpływ na zatkanie nosa niż leki stosowane miejscowo, ale nie powodują rozszerzenia naczyń „z odbicia”.

Większość badań wykazuje, że krótkotrwałe stosowanie miejscowych leków obkurczających naczynia krwionośne nie prowadzi do zaburzeń czynnościowych lub zmian morfologicznych błony śluzowej. Dłuższe (>10 dni) stosowanie tych leków może spowodować tachyfilaksję, reaktywny obrzęk błony śluzowej nosa i „polekowy nieżyt nosa” (rhinitis medicamentosa). ^1,2

Ze względu na ryzyko wystąpienia polekowego nieżytu nosa miejscowe leki obkurczające naczynia błony śluzowej powinno się stosować do 10 dni. Krótkotrwałe stosowanie miejscowe tych leków może mieć na celu szybkie odblokowanie nosa, by ułatwić penetrację innych leków. Leki obkurczające naczynia powinno się stosować ostrożnie u dzieci do 1. roku życia ze względu na wąski przedział dawek terapeutycznych i toksycznych. Ponadto nie poleca się stosowania pseudoefedryny u małych dzieci (<1 roku), osób po 60. roku życia, u kobiet ciężarnych, osób z nadciśnieniem tętniczym, chorobą serca, nadczynnością tarczycy, rozrostem gruczołu krokowego, zaćmą i zaburzeniami psychicznymi, a także u chorych przyjmujących @b-blokery lub inhibitory MAO. ^1,2

 

Leki przeciwcholinergiczne

Bromek ipratropium skutecznie opanowuje wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, ale nie ma wpływu na kichanie i zatkanie nosa. W chwili obecnej na krajowym rynku farmaceutycznym nie występuje postać donosowa preparatu.

Nieliczne badania przeprowadzone u chorych na całoroczny alergiczny nieżyt nosa wykazały, że bromek ipratropium przynosi poprawę jedynie w zakresie zwiększonej ilości wydzieliny; natomiast nie ma danych dotyczących sezonowego nieżytu nosa. Ponieważ chorzy zwykle cierpią z powodu zatkania nosa, świądu i kichania, w zdecydowanej większości przypadków alergicznego nieżytu nosa inne leki mają przewagę nad ipratropium. ^1,2

W leczeniu wybranych przypadków AZBŚN nie poddających się leczeniu objawowemu należy wziąć pod uwagę zastosowanie immunoterapii swoistej. Zagadnienie to z uwagi na swoją wagę i rozległość wymaga oddzielnego , szerokiego omówienia.

 

Leczenie alergicznego nieżytu nosa u dzieci

Tak jak w leczeniu osób dorosłych na pierwszym miejscu należy wymienić profilaktykę i unikanie kontaktu z alergenem.

Leczenie alergicznego nieżytu nosa u dzieci zasadniczo nie różni się od leczenia tej choroby u dorosłych. Trzeba jednak odpowiednio dobrać dawki leków i wziąć pod uwagę pewne szczególne aspekty. Z jednej strony konieczna jest szczególna ostrożność ze względu na młody wiek chorych, z drugiej zaś wczesne rozpoczęcie odpowiedniego leczenia może mieć nie tylko znaczenie terapeutyczne, ale także zapobiegawcze, co wykazano ostatnio. ^1,2 Niewiele leków można stosować u dzieci do 2. roku życia. Roztwór 0,9% NaCl w postaci kropli lub sprayu pomaga niekiedy oczyścić nos przed karmieniem lub położeniem dziecka do snu. Leczenie alergicznego nieżytu nosa u dzieci do 4. roku życia polega głównie na unikaniu alergenu sprawczego, ale w tej grupie wiekowej można już stosować kromoglikan i doustne leki przeciwhistaminowe. Skuteczność kromoglikanu jest niewielka, a konieczność regularnego przyjmowania leku kilka razy dziennie może się stać przyczyną nieprzestrzegania dawkowania. ^1,2 Leki przeciwhistaminowe, zarówno miejscowe, jak i doustne, są skuteczne i dobrze tolerowane, ale mogą powodować trudności w nauce (zwłaszcza leki I generacji). ^1,2 Propionian flutikazonu można stosować od 4. roku życia, a inne kortykosteroidy miejscowe - od 5. roku życia.

W każdym przypadku AZBŚN należy brać pod uwagę obecnośc zmian struktóralnych (np. skrzywienie przegrody nosa, polipy nosa itp.), dlatego w przypadku podejmowania leczenia niezbędne jest wykonanie co najmniej rynoskopii przedniej. Jeśli lekarz nie jest w stanie wykonać tego badania celowe wydaje się skierowanie pacjenta na jednorazową konsultację laryngologiczną w celu wykluczenia zmian strukturalnych.

 

Piśmiennictwo:

1.      International Rhinitis Management Working Group: International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. Allergy, 1994; 49 (suppl.9): 5-34.

2.      International Conference on Allergic Rhinitis in Childhood. Allergy, 1999; 54 (suppl. 55): 4-34.

3.      P. van Cauvenberge, C. Bachert, G. Passalacqua, J. Bousquet, G.W.Canonica, S.R.Durham, W.J.Fokkens, P.H.Howarth, V. Lund, H.J.Mailling, D. Passali, G.K. Scadding, D.Y. Wang. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy; 55: 116-134.

4.      G. Passalacqua, M. Albano, G.W. Can\onica, C. Bachert, P. Van Cauwenberge, R.J. Davies, S.R. Durham, K. Kontou-Fili, F. Horak, H.J. Mailling: Inhaled and nasal corticosteroids: safety aspects. Allergy, 2000;55;16-33.

 

Tabela 1. Charakterystyka leków stosowanych w leczeniu ANN (modyfikacja autora).

Objaw	Doustne l. antyhistaminowe	Donosowe l. antyhistaminowe	Kortykosteroidy donosowe	Donosowe l. obkurczające bł. śluzową	Bromek ipratropium	Donosowe kromony
Wyciek z nosa	++	++	+++	+++	++	+/0
Kichanie	++	++	+++	+	0	+/0
Świąd nosa	++	++	+++	+/0	0	+/0
Zatkanie nosa	+	+	+++	++++	0	0
Objawy oczne	++	0	++	+	0	0
Początek działania	1 godz	15 min	12 godz	5-15 min	15-30 min	zmienny
Czas działania	12-24 godz	6-12 gozd	12-48 godz	3-6 godz	4-12 godz	2-6 godz
0 brak efektu, + słaby efekt, ++++ znaczący efekt