Tematy:

• 1. Etyka postępowania resuscytacyjnego i jego zaniechania.
  2. Zasady opieki nad chorym nieprzytomnym. Zabezpieczenie i stabilizacja podstawowych funkcji życiowych.

Przedmiot: pierwsza pomoc z elementami pielęgniarstwa

1. Etyka postępowania resuscytacyjnego i jego zaniechania

• Etyka – nauka zajmująca się próbą zrozumienia działań człowieka w aspekcie moralnym.

• Etyka medycyny – zajmuje się zasadami etycznymi, które wpływają na zachowania pracowników medycznych.

• Kodeks Etyki Lekarskiej

• Salus aegroti suprema lex esto – zdrowie chorego najwyższym prawem

• Główne zasady etyczne

1. Autonomii – szacunek do autonomicznych wyborów innych ludzi (chorych)

2. Nieczynienia krzywdy – obowiązek nie uszkodzenia

3. Działania w imię korzyści pacjenta

4. Sprawiedliwości – bezstronność, równe traktowanie wszystkich chorych

5. Godności i uczciwości

• Resuscytacja

1. Często podejmowana, gdy NZK wystąpi nieoczekiwanie.

2. Należy uwzględniać prawdopodobieństwo skuteczności czynności resuscytacyjnych.

3. Czy pacjent po zresuscytowaniu i wypisie ze szpitala będzie w stanie powrócić do życia, o jakości poprzedzającej NZK?

• Dlatego ważne jest:

1. Wczesne RKO!

2. ALS (Advanced Life Support) zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

3. wywiad medyczny

• Nieuzasadnione przedłużanie procesu umierania

• W warunkach optymalnych resuscytację należy podejmować tylko wówczas, gdy pacjent ma duże szanse przeżycia i świadomej egzystencji w godnych warunkach.

• W obecnych warunkach daleko nam do osiągnięcia takiego ideału.

• Resuscytacja stała się niemal rytuałem poprzedzającym zgon w szpitalu.

• W wielu wypadkach można zawczasu podjąć decyzję o ewentualnym nieprzystępowaniu do resuscytacji.

• Sytuacje, w których nie należy podejmować resuscytacji

• Próby resuscytacji osób śmiertelnie chorych zakłócają ich godność i spokój.

• Zbyt często rozpoczyna się resuscytację u pacjentów skazanych na życie z ciężką niewydolnością krążeniową lub oddechową oraz u przeżywających terminalne cierpienia spowodowane nieuleczalną chorobą nowotworową.

• Niekiedy próby resuscytacji mogą doprowadzić do trwałego stanu wegetatywnego.

• Podjęcie akcji resuscytacyjnej bezpośrednio zagraża życiu ratownika.

• DNR (ang. Do Not Resuscitation; DNAR ang. Do Not Attempt Resuscitation)„nie reanimować”

DNAR obowiązuje tylko w 7 krajach (m.in. USA, Wielka Brytania), w 4 jest stosowany tylko w niektórych szpitalach, a w 9 krajach (w tym w Polsce) nie obowiązuje.

• W przypadku podjęcia przez pacjenta takiej decyzji, należy ją z pacjentem przedyskutować

• W przypadku, gdy decyzję taką podejmuje lekarz – powinien to zrobić lekarz starszy rangą

• Decyzja musi być odnotowana w dokumentacji medycznej – lekarskiej i pielęgniarskiej

• Decyzja powinna być znana krewnym pacjenta

• Należy kontynuować odpowiednie leczenie i pielęgnację

• W Polsce - pisze Anna Orońska - "decyzja taka podejmowana jest po dyskusji w gronie personelu leczącego, (ale ostatecznie przez ordynatora oddziału lub lekarza pełniącego jego funkcję); wskazana jest rozmowa na ten temat z rodziną pacjenta (zazwyczaj stan pacjenta nie pozwala na rozmowę z nim) i wyjaśnienie motywów podjęcia takiej decyzji".

Odstąpienie od prób resuscytacji Czynniki mające wpływające na decyzję

• Warunki lokalne i dostępność doraźnej pomocy medycznej

1. NZK w miejscu oddalonym od szpitala, a dotarcie pomocy medycznej jest niemożliwe lub opóźnione nie stwarza szans na powodzenie akcji

2. Czas od NZK do podjęcia czynności resuscytacyjnych powyżej 5 minut rokuje niepomyślnie

3. Rzadko przeżywają pacjenci, jeśli w ciągu 30 minut od NZK nie zastosuje się zaawansowanych metod resuscytacyjnych – defibrylacji i leków

• Rokowanie, choroba podstawowa, leki, (które ratowany zażywał przed wystąpieniem NZK)

1.Należy wcześnie zrezygnować z ewentualnie podjętych prób resuscytacji u pacjentów obciążonych niepomyślnym rokowaniem lub w końcowej fazie ciężkiej choroby

2.Leki uspokajające, nasenne lub opioidy przyjęte przed NZK chronią mózg przed niedotlenieniem – akcję należy prowadzić dłużej

• Dowody śmierci sercowej

1. Uporczywe migotanie komór należy aktywnie leczyć dopóki nie dojdzie do asystolii lub PEA (czynności elektrycznej bez tętna). Mało prawdopodobne, z wyjątkiem szczególnie korzystnych okoliczności, jest utrzymanie przy życiu pacjenta, u którego asystolia nie reaguje na podanie adrenaliny i wyrównanie infuzją płynów objętości krwi krążącej. W takiej sytuacji resuscytację należy przerwać po około 15 minutach.

• Dowody śmierci mózgowej

1. Trwała sztywność i rozszerzenie źrenic, niezwiązane z przedtem stosowanymi lekami, zazwyczaj, – choć nie bez wyjątku – wskazuje na ciężkie uszkodzenie mózgu. Należy się wówczas zastanowić nad odstąpieniem od resuscytacji, jeśli nie występują czynniki odsuwające taką decyzję.

2. Jeśli są możliwości dokonania pomiaru ciśnienia śródczaszkowego, to wartości powyżej 50 mm Hg są złym wskaźnikiem prognostycznym.

• Wiek pacjenta

1. Sam wiek na ostateczny rezultat resuscytacji wpływa w mniejszym stopniu niż pierwotny proces chorobowy lub aktualny rytm serca. Niemniej u pacjentów w 7. i 8. dekadzie życia odsetek przeżycia jest niższy niż u ludzi młodszych, zwykle z powodu przebiegu pierwotnej choroby – wchodzi w grę wcześniejsze odstąpienie od resuscytacji.

2. U dzieci – bardziej odpornych na hipoksję – resuscytację należy prowadzić dłużej niż u dorosłych

• Ciepłota ciała

1. Hipotermia chroni przed konsekwencjami niedotlenienia. Próby resuscytacji należy prowadzić dłużej niż u pacjentów w normotermii. Przypadki przeżycia opisuje się nawet po 45 minutach przebywania pod wodą. Resuscytację należy prowadzić równocześnie z czynnym ogrzewaniem

2. Zasada: nikt nie jest martwy dopóki nie jest ciepły i martwy

• Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia -są wskazaniem do resuscytacji, ponieważ są możliwe do usunięcia

4 H

1. Hipoksja

2. Hipowolemia

3. Hipo/hiperkalemia, zaburzenia metaboliczne

4. Hipotermia

4 T

1. Odma opłucnowa prężna (tension pneumothorax)

2. Tamponada osierdzia

3. Zatrucia, przedawkowanie leków (toksyny)

4. Zator (thromboembolia)

• „Wytyczne Porozumiewawczego Komitetu Połączonych Kolegiów Pogotowia Ratunkowego” w Wielkiej Brytanii

Stwierdzenie śmierci grupa A

stwierdzenie zgonu w tych przypadkach na podstawie klinicznego braku czynności serca, stany nieuchronnie prowadzące do śmierci

1. Dekapitacja

2. Rozległe zniszczenie czaszki i mózgu

3. Rozpołowienie ciała (lub podobnie masywny uraz)

4. Rozkład ciała

5. Zwęglenie

6. Stężenie pośmiertne

7. Maceracja płodu

Stwierdzenie śmierci grupa B, stany wymagające stwierdzenia braku czynności serca (asystolii) w EKG

1. Osoby dorosłe w wieku powyżej 18 lat przebywające pod wodą ponad 3 godz., w stanie hipotermii lub normotermiczne

2. U osób w normotermii utrzymywanie się asystolii mimo resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez ponad 20 minut

3. Pacjenci, u których nie podjęto resuscytacji, co najmniej przez 15 minut od zapaści oraz te, u których po przybyciu karetki nie stwierdza się tętna i oddechu

Stwierdzenie śmierci grupa C, terminalna faza choroby

1. Osoby w terminalnej fazie choroby, u których lekarz wydał wyraźne instrukcje, by nie poddawać jej resuscytacji.

Kiedy podejmować i przerywać RKO?

1. Większość resuscytacji jest zakończona z powodu niepowodzenia.

2. Jednak w sytuacji RKO przedszpitalnej ze względu na brak informacji to trudna decyzja.

3. Ze względu na brak możliwości wyznaczenia pewnego punktu, w którym następuje śmierć, niemożliwe jest określenie, kiedy należy zakończyć reanimację.

4. To decyzja trudna i prawie nigdy, niepozostawiana ratownikowi lub pielęgniarce.

Kiedy zakończyć czynności resuscytacyjne?

1. Resuscytacja była skuteczna i przywrócono spontaniczne krążenie i oddech

2. Są pewne objawy śmierci biologicznej

3. Ratownik jest wyczerpany lub grozi mu niebezpieczeństwo

4. Są inni poszkodowani, którzy mają większe szanse na przeżycie i równocześnie wymagają resuscytacji

Prawo

Art.162 Kodeks karny rozdział XIX przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu

§ 1. Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy. mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawianie wolności do lat 3.

§ 2. Nie popełnia przestępstwa, kto nie udziela pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu albo w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego powołanej.

Kodeks wykroczeń

Art.93

§ 1. Prowadzący pojazd, który uczestnicząc w wypadku drogowym, nie udziela niezwłocznej pomocy ofierze wypadku, podlega karze aresztu albo grzywny.

§ 2. W razie popełnienia wykroczenia, o którym mowa w § 1 orzeka się zakaz prowadzenia pojazdów.

Uczestniczący w wypadku drogowym ma, zatem obowiązek udzielania pomocy ofiarom wypadków, nawet wtedy, gdy ona sama go spowodowała.

art.4 Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006

Kto zauważy osobę lub osoby znajdujące się w stanie zagrożenia zdrowotnego lub jest świadkiem zdarzenia powodującego taki stan – w miarę posiadanych możliwości i umiejętności- ma obowiązek niezwłocznego podjęcia działań zmierzających do skutecznego powiadomienia podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego?

• Kodeks Etyki Lekarskiej

Art. 13. „1. Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia.

Art. 15.„1. Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta.

3. Wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta „.

Ustawa o Zawodzie Lekarza

Rozdział 5 Zasady wykonywania zawodu lekarza

Art. 30. Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Obecność bliskich w czasie resuscytacji

1. Bliscy chcą być obecni w czasie resuscytacji

2. Obecność członka rodziny pomaga pracownikom medycznym zachowywać się najbardziej profesjonalnie

3. Oddelegowany jeden z członków zespołu medycznego powinien przebywać z bliskim choremu i tłumaczyć czynności wykonywane podczas resuscytacji w sposób pełen empatii

Temat 2.Zasady opieki nad chorym nieprzytomnym. Zabezpieczenie i stabilizacja podstawowych funkcji życiowych.

• Chory nieprzytomny

• Brak reakcji na bodźce zewnętrzne

• To stan zagrożenia życia, pomimo utrzymania funkcji układu oddechowego i krążenia

• Przyczyny nieprzytomności

• uraz (np. głowy)

• wstrząs

• choroby układu krążenia (NZK, zawał, omdlenie)

• zaburzenia metabolizmu (cukrzyca)

• choroby układu nerwowego (padaczka, udar mózgu)

• niewydolność oddechowa

• zatrucie substancjami chemicznymi (alkohol, leki, ukąszenia owadów)

• przyczyny środowiskowe (przegrzanie, wychłodzenie, podtopienie, uczulenie, porażenie prądem)

• Zagrożenia utraty przytomności

1.Niedrożność dróg oddechowych

↓

Niedotlenienie

↓

Zatrzymanie krążenia

2.Bradypnoe (oddechy zwolnione < 10/min)

↓

Niedotlenienie + ↑ pCO₂

↓

Zatrzymanie krążenia

3.Aspiracja treści pokarmowej

↓

Niedotlenienie

↓

Zatrzymanie krążenia

• Zagrożenia utraty przytomności

Niedotlenienie stanowi zagrożenie dla życia

Pogarsza stan neurologiczny

Nasila zmiany w obrębie CUN- zmiany nieodwracalne

niezależnie od przyczyny utraty świadomości

Postępowanie

1. Bezpieczeństwo ratownika (środki ochrony osobistej)

2. wygląd ogólny (cechy wyniszczenia, stan odżywienia, ślady po wkłuciach, ślady urazu)

3. sprawdzenie świadomości, („co się stało?”)

4. sprawdzenie czynności życiowych

• Nie reaguje, nieprzytomny:

1. Wołaj o pomoc

2. Odwróć poszkodowanego na plecy i postępuj zgodnie ze schematem ABC resuscytacji

• A (ang. airways ) drożność dróg oddechowych

• B (ang. breath) oddychanie

• C (ang. circulation) krążenie

Schemat ABC A (ang. airways) drożność dróg oddechowych

• Rękoczyn czoło – żuchwa, czyli odgięcie głowy do tyłu, jeżeli nie ma podejrzenia urazu kręgosłupa, Podczas wykonywania tego rękoczynu mamy możliwość wygodnego rozwarcia ust poszkodowanego
  należy pamiętać, aby nie uciskać miękkiej okolicy podżuchwowej

• Rękoczyn Esmarcha znajduje zastosowanie u osób bez zębów, z krótką lub grubą szyją oraz zmianami usztywniającymi odcinek szyjny kręgosłupa

• Schemat ABC

• B (ang. breath) oddychanie

ocena 10 sekund, utrzymując drożność dróg oddechowych,

1. Patrz

2. Słuchaj

3. Wyczuj ruch powietrza,

Oddech jest prawidłowy,

• pozycja bezpieczna
  Pozycja ta jest stabilna, zabezpiecza drożność górnych dróg oddechowych i zapobiega aspiracji treści żołądkowej do płuc

• Dla kogo?

1. nieprzytomny

2. oddychający

3. z zachowanym krążeniem

• Istnieje kilka różnych wariantów pozycji bezpiecznej, każda z nich ma swoje zalety

• Żadna z tych pozycji nie jest idealna dla wszystkich poszkodowanych

• Pozycja powinna być stabilna, jak najbliższa ułożeniu na boku z odgięciem głowy i brakiem ucisku na klatkę piersiową, by nie utrudniać oddechu

• Zmiana pozycji po 30 minutach

ABC resuscytacji Według zaleceń Polskiej Rady Resuscytacji

Algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych u dorosłych

Algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci

Różnice!