Heinz-Dieter Neumann

Medycyna manualna

Przedsłowie

Chiroterapia stawiała swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech, po drugiej wojnie światowej. Niewielka grupa lekarzy zajęła się wyjaśnieniem pochodzącej od medycyny laickiej metody badania i leczenia, i opracowała jej przyrodnicze podstawy naukowe.

Długa i żmudna była droga, jaką przeszła u nas medycyna manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, aż do jej uznania na kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na Zjeździe Ortopedów Południowozachodnioniemieckich w 1982 r. w Baden-Baden. Kamieniem milowym było wprowadzenie dodatkowego pojęcia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976 r.

Wprawdzie zlecono już prowadzenie nauczania medycyny manualnej na pojedynczych wydziałach medycznych, jednakże pełne wyszkolenie jest dotychczas możliwe tylko na seminariach lekarskich Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Pożądane byłoby bardziej poszerzone powiązanie nauczania i badań naukowych ze szkołami wyższymi. Szkoły te mogłyby przyczynić się istotnie do dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby wydano nakaz szkolenia i prowadzenia badań.

Ta na czasie książeczka mojego byłego współpracownika, a obecnego Prezydenta Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej, doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegląd dotychczasowego stanu wiadomości teoretycznych i praktyki. Istotnym życzeniem autora jest wypełnienie niedostatków wiedzy o medycynie manualnej, a przez to przeciwdziałanie uprzedzeniom i fałszywym sądom.

Można przewidywać szerokie rozpowszechnienie tego dziełka.

H. Mau, Tubingen

1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania kości" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat, ile rodzaj ludzki na Ziemi. Już dawno temu wiele narodów miało swoich biegłych, którzy umieli łagodzić lub usuwać dolegliwości kręgosłupa i kończyn, stosując odpowiednie zabiegi ręczne. Przypominam sobie lata mojej młodości na Śląsku, gdzie między innymi pasterze opanowali tę sztukę.

Podczas gdy zielarka przekazywała swoje wiadomości interniście, a chirurg uczył się od cyrulika, zdumiewa fakt, że dopiero w najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje się lekarzom opanować sztukę nastawiania kości. Być może przyczyną braku zainteresowania medycyną manualną, którą dzisiaj nazywamy nauką o zabiegach ręcznych, były znaczne postępy medycyny w zakresie farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku.

Korzeniami współczesnej medycyny manualnej, która w rękach lekarzy poczyniła znaczne postępy w okresie ostatnich 30 lat i oparta została na naukowych podstawach, są osteopatia i chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodzą z USA.

Andrew Tailor Still założył 30.10.1894 r. szkołę w Kirksville, USA, w której uzdolnionym absolwentom nadawano tytuł doktora osteopatii (Hildreth 1942). Still podjął sztukę leczenia kręgosłupa i stawów kończyn zabiegami ręcznymi, i rozwinął ją w naukę, której można było uczyć. Podczas gdy początkowo szkoły osteopatyczne uczyły wyłącznie anatomii i chwytów ręcznych, obecnie przekazują one taką samą wiedzę, jak szkoły medyczne. Również czas szkolenia klinicznego, wynoszący 36 miesięcy, jest jednakowy. Dlatego też osteopaci w USA są uznawani przez władze państwowe i zrównani pod względem statusu z lekarzami szkolonymi w akademiach medycznych. Istotna różnica polega na tym, że osteopaci w okresie studiów dodatkowo uczestniczą w 400 godzinach nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szkół osteopatycznych, częściowo prywatnych, a częściowo przy uniwersytetach państwowych. W USA praktykuje 18 000 doktorów osteopatii (D.O.). Dla porównania, liczba doktorów medycyny (M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdzięczamy podstawy naszej obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej.

W Niemczech pojęcie osteopaty nie jest wystarczająco zrozumiałe. Dodatkowo gmatwa sprawę to, że w krajach anglosaskich i we Francji istnieją osteopaci, którzy wykonują co prawda zabiegi ręczne, ale nie mają żadnego wykształcenia medycznego. Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masażystów.

W języku ludowym o wiele bardziej znane jest pojęcie chiropraktyka. Założycielem szkół chiropraktyki nie był lekarz lecz kanadyjsko-amerykański handlarz towarów różnych, o nazwisku Palmer, który założył pierwszą szkołę chiropraktyki w 1895 roku. W USA działa około 30 000 chiropraktyków (D.C.). Obecnie kwestię oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rządowa. W niektórych stanach USA pracują chiropraktycy bez licencji. W innych krajach ich sytuacja jest bardzo zróżnicowana.

W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu następuje na podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy rozwinęli wiele własnych, różniących się od osteopatycznych, technik zabiegów ręcznych, stosowanych również do usuwania dolegliwości kręgosłupa i kończyn. Teoretyczne wyobrażenia, związane z technikami zabiegów ręcznych, przeciwstawiali oni od samego początku i w miarę upływu lat coraz bardziej tzw. medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje się, że następuje zmiana w sposobie myślenia chiropraktyków, kiedy to niektórzy z nich zaczynają uzupełniać dotychczasowe, filozoficzne wyjaśnienia działania zabiegów chiropraktycznych podstawami wiedzy przyrodniczo-medycznej.

To krótkie wprowadzenie winno służyć temu, by można było zrozumieć współczesną pozycję medycyny manualnej. Chcących zapoznać się bliżej z historią medycyny manualnej odsyłamy do książki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak również do odpowiednich rozdziałów podręczników Maigne'a (1961), Lewita (1977), Edera i Tilschera (1988).

Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczęli zajmować się w szerszym zakresie technikami zabiegów ręcznych dopiero po drugiej wojnie światowej. Do tego czasu było tylko kilku samotników, którzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i osteopatii.

W Niemczech, zachęceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali się lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za granicą. Osiągali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie można było uzyskać metodami tradycyjnymi. Wkrótce niewielkie grupy lekarzy zaczęły zwracać uwagę na ten fakt i dyskutować nad nową metodą leczenia. W 1953 r. założyli oni Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego Leczenia Kręgosłupa i Kończyn (MWE) w Neutrauchbur?u, jako lekarskie placówki szkoleniowe i badawcze. Obie te placówki połączyły się w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), które w ramach utworzonej w 1968 r. Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) ściśle współpracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajów.

Towarzystwa te postawiły sobie zadania przekazywania, po krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od wątpliwych teorii i ze stale udoskonalaną techniką - dla dobra pacjentów ręce lekarzy medycyny.

Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest informowanie każdego lekarza poszukującego możliwości poszerzenia swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie tych, którzy zajmują się głównie leczeniem zaburzeń czynności układu ruchu i postawy ciała.

W ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie fizykoterapeutów medycyną manualną. Szkoły lekarskie prowadzą własne kursy dla fizykoterapeutów, szkolące w zakresie technik odpowiednich dla tej właśnie grupy zawodowej.

2. Program kursów

Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne kursy teorii, jako niezbędny warunek uczestnictwa w opartych na nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych następuje jeszcze 7 kursów w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy dotyczące kończyn i 5 kursów dotyczących kręgosłupa, każdorazowo po 40 godzin wykładów i ćwiczeń. Równocześnie z tymi kursami prowadzone są dalsze kursy nieobowiązkowe o tematyce obejmującej kończyny i zaburzenia czynności mięśni.

Szkolenie rehabilitantów zaczyna się również od kursów teorii. Po nich następują 3 kursy dotyczące kończyn i 3 - kręgosłupa, po 40 godzin każdy. Potem uczestnicy mogą składać "egzamin z mobilizacji".

Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu odpowiadają pod względem treści szkolenia i liczby godzin kursom w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwają one tutaj 14 dni i ze względu na zróżnicowany układ wykładanego materiału są wymienne tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm.

Wymienione tutaj kursy odpowiadają pod względem treści i czasu trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji w "chiroterapii". Termin ten został wprowadzony w 1976 r. podczas ?9 Niemieckiego Dnia Lekarza.

Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee 80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat: Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien; Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM), Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich.

Kursy odbywają się we wszystkich krajach należących do Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje można uzyskać u autora.

Również w CSRF, Bułgarii, Polsce i na Węgrzech istnieją lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, które, z wyjątkiem węgierskiego, należą do FIMM.

3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje się fizjologią i patofizjologią odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu oraz zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i leczenia kręgosłupa i stawów kończyn, służące wykrywaniu i usuwaniu tych zaburzeń.

W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem międzynarodowego określenia "medycyna manualna". Umocnia się też jako dodatkowe określenie w programie dokształcania i włączony jest do cennika usług lekarskich.

3.1. Zablokowanie

Zaburzenia czynności występują w stawach z ograniczoną lub nadmierną ruchomością. Te ostatnie omówione będą w rozdziale "Ruchomość nadmierna" (s. 106). W kolejnych rozdziałach zajmiemy się zaburzeniami czynności stawów z ograniczeniem ruchomości. W terminologii międzynarodowej określa się je jako "dysfunkcję segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii amerykańskiej jako "dysfunkcję somatyczną". W języku niemieckim rozpowszechniło się nieco mechanistyczne określenie "zablokowanie".

3.1.1. Definicja

Zablokowanie oznacza:

a) stan odwracalnego zaburzenia czynności stawu o charakterze ograniczenia ruchomości; ograniczenie to może wystąpić w każdym punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do skrajnego; ruchomość nie jest całkowicie zniesiona, lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguły upośledzona jest gra stawowa;

b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmożenia napięcia mięśni hamujących ruch w kierunku ograniczenia;

c) można stwierdzić zaburzenia funkcji tkanek miękkich i narządów wewnętrznych, połączonych segmentowo z danym stawem.

Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej terapii!

3.1.2. Założenia teoretyczne

Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczących zablokowania. Głównie dyskutowane to:

- zaburzenia krążenia płynów tkankowych (Still 1908),

- teoria subluksacji, podwichnięcia (Palmer 1933),

- uwięźnięcie nerwu (Palmer 1933),

- uwięźnięcie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; D??rr 1962),

- zaklinowanie fragmentu tarczy międzykręgowej (Cyriax 1969, Fisk 1977),

- zaburzenia zdolności ślizgowych powierzchni stawowych (Wolf 1969),

- zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975, Dvorak, Dvorak 1983).

Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania zablokowania. My ograniczyliśmy się do przedstawienia tych najczęściej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest słuszne ciągłe poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wyłącznie na poziomie zaburzeń chrzęstno-kostnych, mięśniowych czy odruchowych. Staw, tarcza międzykręgowa, mięśnie i regulacja nerwowa są częściami układów regulujących, włączonych w całość organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w jakimś układzie regulującym. W zależności od przypadku przyczyna może leżeć w każdym poszczególnym elemencie tego układu.

3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej

W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobrażenia teoretyczne na temat powstawania, przyczyn, objawów klinicznych i znaczenia zablokowania na przykładzie stawu międzykręgowego. Te same zasady odnoszą się do stawów kończyn, jednak tam mechaniczny składnik zaburzenia czynności odgrywa znacznie większą rolę niż odruchowy.

Wychodzimy z założenia, że staw międzykręgowy jest podporządkowany dwom zakresom czynności: mechanicznemu i odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynności mechanicznej stawu

Jeżeli spojrzymy mechanistycznie na staw międzykręgowy, to jest on częścią segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej jednostki czynnościowej kręgosłupa. Składa się on z części ruchowej: tarczy międzykręgowej - stawów międzykręgowych i układu stabilizującego: więzadeł - mięśni. Oba te układy tworzą czynnościową jedność. Ciśnienie wewnętrzne tarczy międzykręgowej znajduje się w stanie równowagi napięcia tarczowo-więzadłowego (Erdmann 1967/68), z elastycznością aparatu więzadłowego, z

napięciem mięśni i obciążeniem statycznym.

Taki model teoretyczny wskazuje:

- sposoby rozpoznawania i leczenia,

- objawy kliniczne,

- przyczyny,

- znaczenie zaburzeń czynności stawu międzykręgowego.

Upośledzenie czynności stawu międzykręgowego ogranicza ruchomość całego segmentu ruchowego. Jednakże żadna część segmentu ruchowego nie może zachorować sama, bez wpływu na inne jego części. Tak więc zablokowania stawów międzykręgowych, zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej, niewydolność więzadeł i zaburzenia czynności mięśni mogą wzajemnie być przyczyną lub następstwem nieprawidłowości jednego z tych elementów.

Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje się w ścisłym związku przyczynowym z postawą ciała. Tak więc np. zablokowanie stawu międzykręgowego może być spowodowane różnicą długości nóg, ograniczeniem ruchomości dużych stawów kończyn, niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem kręgosłupa, zmianami napięcia mięśni tułowia lub kończyn, zaburzeniami równowagi mięśniowej, przeciążeniem zawodowym, zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale również odwrotnie: zaburzenia czynności segmentu mogą wpływać na postawę ciała, jak np. bólowe skrzywienie kręgosłupa w przebiegu ostrego zablokowania stawu międzykręgowego.

3.2.2. Zakres czynności nerwowo-odruchowej stawu

Staw międzykręgowy - jak każdy inny staw - zawiera w swojej torebce stawowej, więzadłach i związanych z nim czynnościowo mięśniach liczne zakończenia nerwowe. Wyróżnia się dwie duże grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory (receptory typu IV). Bliższy opis tych układów receptorowych (np. pod względem różnic w budowie zakończeń nerwowych grubości włókien nerwowych, szybkości przewodzenia nerwowego itd.) możemy znaleźć w pracach takich autorów, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr (1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest on możliwy w ramach niniejszego opracowania.

Proprioceptory przekazują czucie postawy i ułożenia ciała. Reagują one na zmiany napięcia w torebkach stawowych, więzadłach, ścięgnach i mięśniach. Nocyceptory mają wyższy próg pobudzenia i zostają podrażnione przy większych obciążeniach torebki stawowej, takich jak uraz, podrażnienie czy stany zapalne. Proprioceptory i nocyceptory są połączone przez ramus dorsalis nerwów rdzeniowych z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Każda zmiana napięcia (lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w istocie szarej rdzenia kręgowego, oceniana, modulowana (hamowanie lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu określonego progu pobudzenia zostaje ponownie odesłana na obwód, jako impuls zstępujący. W ten sposób każde zablokowanie stawu międzykręgowego ma wyraźny wpływ na mięśnie danego segmentu kręgosłupa, na powierzchowne mięśnie tułowia i mięśnie kończyn, jak również na dermatom, układ naczyniowy i narządy wewnętrzne (np. na aktywność odruchu oddychania, odruchów sercowo-naczyniowych i żółądkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu pobudzenia miejscowe zaburzenia czynności segmentu zostają przekazane do ośrodkowego układu nerwowego, np. jako ból (receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne.

Możliwe jest sumowanie pobudzeń pochodzących z różnych źródeł (Korr 1975), co prowadzi czasem do uświadomienia sobie zaburzeń dotychczas podprogowych.

Tak zwane "nieme zablokowanie" może się ujawnić dopiero po dodatkowym bodźcu, pochodzącym z mechanicznego lub nerwowo-odruchowego układu regulacji segmentu.

Wychodzimy z założenia, że po leczeniu manualnym zostaje przywrócona nie tylko prawidłowa czynność mechaniczna stawu, ale również usunięta zostaje przyczyna podrażnienia proprioceptorów i nocyceptarów, wraz z ich oddziaływaniem odruchowym.

3.2.3. Zastosowanie praktyczne

Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowiedź na podrażnienie w przypadku zablokowania stawu międzykręgowego wyrażona jest segmentowo, ale nie odnosi się wyłącznie do tego segmentu. Przyczyny tego stanu są różne:

Torebka stawowa każdego stawu międzykręgowego jest unerwiona przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych różnych segmentów - wyższego, niższego i z tego samego poziomu (Wyke 1979). Istnieją liczne możliwości modulacji na poziomie segmentowym lub na wyższych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Do tego dochodzą różne możliwości przebiegu bodźca zstępującego przez filiae radiculariae i w wyniku tworzenia splotów nerwowych. W ten sposób może powstać zróżnicowany zespół objawów klinicznych. W zależności od przypadku, np. w zablokowaniu stawu międzykręgowego, przeważać mogą objawy zajęcia tej lub innej grupy mięśniowej, albo też objawy zaburzeń jakiegoś narządu wewnętrznego, unerwionych przez ten sam segment. Sutter (1975) opisał "wzorzec zaburzeń kręgopochodnych" dla różnych segmentów.

Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegają przez układ nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 1975), który łączy się z nerwami rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy te wyjaśniają możliwe zależności wzajemne między zaburzeniami czynności kręgosłupa i narządów wewnętrznych a tym samym wiele zespołów klinicznych (s.109).

Znajomość odruchów somatyczno-somatycznych odgrywa ogromną rolę w naszym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W praktyce przyjął się podział tych odruchów na dwie grupy, mianowicie na te, które przebiegają przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego, i na te, które przechodzą przez gałąź brzuszną tego nerwu.

Mięśnie zaopatrzone przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego tworzą autochtoniczną warstwę mięśni własnych grzbietu. Wzmożenie napięcia tych mięśni występuje z reguły przy zablokowaniach i to wg pewnej zasady, wskazującej kierunek zablokowania. Badający wyczuwa wzmożenie spoistości i obrzęk tkanek, a pacjent zgłasza bolesność uciskową (s. 54).

Aktywność tych segmentowych punktów podrażnienia można nasilać lub osłabiać określonymi, prowokującymi ruchami stawów międzykręgowych.

Gałąź grzbietowa nerwów rdzeniowych zaopatruje nie tylko krótkie i długie mięśnie kręgosłupa, ale również skórę grzbietu na szerokość dłoni po obu stronach kręgosłupa. Skóra zajętego obszaru jest pogrubiała (skórka pomarańczy), nadwrażliwa na ból i silniej ukrwiona. Ten pas testowy skóry, po zbadaniu fałdu Kiblera, po zastosowaniu igły dermatomalnej, pomiaru oporu elektrycznego skóry lub termografii, może dostarczyć wskazówek co do zaburzeń czynności segmentu, a więc również co do zablokowania stawu międzykręgowego (Engel 1982).

Reakcję tkankową, wywołaną przez ramus dorsalis, nazywamy miejscowym podrażnieniem segmentowym. Umożliwia ona w prosty sposób rozpoznawanie zablokowania.

Gałąź brzuszna nerwów rdzeniowych zaopatruje przednio-boczną część mięśni tułowia, powierzchowne mięśnie grzbietu i mięśnie kończyn, jak również odpowiadające im obszary skóry.

Przesunięcie tego umięśnienia w okresie płodowym, łącznie ze znanym tworzeniem splotów gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych i wspomnianymi już licznymi możliwościami modulacji reakcji bólowej w ośrodkowym układzie nerwowym, prowadzą do tego, że objawy podrażnienia segmentowego są bardzo zmienne i często odległe od miejsca powstania, zawsze jednak obecne w tym samym segmencie. Wyszukiwanie segmentowych zaburzeń czynności stawów kończyn jest ułatwione dzięki opisanym przez Hansena i Schliacka (1962) mięśniom wskaźnikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmożonego napięcia, miogelozy, stany podrażnienia mięśniowo- -ścięgnistego, a czasem osłabienie odruchów rozciągowych, mogące wskazywać na obecność zablokowania. Odpowiednie obszary skóry są nadwrażliwe na ból i o wzmożonej konsystencji (patrz s. 71). Na przykład zablokowanie segmentu C5/6 może być jedną z przyczyn "zespołu łokcia tenisisty".

Zaburzenia w mięśniach obwodowych, przekazywane przez gałąź brzuszną nerwu rdzeniowego, nazywamy obwodowym podrażnieniem segmentowym.

Ważne jest podkreślenie, że wszelkie opisane tutaj reakcje mogą być zwrotnie sprzężone. Każda z wymienionych struktur (staw międzykręgowy, tarcza międzykręgowa, więzadła, mięśnie, dermatom, miotom, układ naczyniowy, narząd wewnętrzny lub ośrodkowy układ nerwowy) może być nadawcą lub odbiorcą jakiejś dysfunkcji. Medycyna manualna uwolniła się od przeważająco mechanistycznego myślenia i posługuje się pojęciami układów regulacyjnych.

3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania

Jeżeli ten tok myślenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy zobaczymy, że powoduje ono dwa rodzaje zaburzeń:

1) ograniczenie ruchomości stawu - patrz s. 56 ;

2) zaburzenie czynności nerwowo-odruchowej, które objawia się

a) miejscowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie długie i krótkie grzbietu, tkanka łączna, skóra) - patrz s. 65,

b) obwodowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie obwodowe, obszary skóry należące do segmentu) - patrz s. 71.

3.2.5. Etiologia zablokowania

Możemy rozróżnić, zgodnie z naszym modelem teoretycznym, przyczyny zablokowania. Może ono być spowodowane:

1) bezpośrednio,

2) pośrednio, mechanicznie,

3) pośrednio, odruchowo,

4) jako kombinacja tych różnych przyczyn.

Ad 1): Zablokowanie jakiegoś stawu może być następstwem jednorazowego, niewłaściwego ruchu (jazda samochodem do tyłu, przeoczenie stopnia, zwykły uraz sportowy); dalej, może ono być spowodowane "nadwerężeniem bez asekuracji mięśniowej", np. podczas podnoszenia jakiegoś ciężaru wysiłkiem grzbietu, z równoczesnym skręceniem kręgosłupa, albo też po zwyczajnym "zależeniu się", zwłaszcza u osób z niewydolnością więzadeł i u dzieci.

Ad 2): Zablokowanie jest często następstwem niewłaściwego obciążenia statycznego w przypadku asymetrii kręgu, zmian zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej, nieprawidławości budowy miednicy, różnicy długości kończyn dolnych, zaburzeń ruchomości dużych stawów, czy deformacji stóp; ale także może być następstwem zaburzeń mięśniowych (osłabienie, skrócenie, zaburzenia stereotypów ruchowych) - patrz także s. 80 - niewydolności więzadeł lub przeciążenia zawodowego.

Ad 3): Zablokowanie stawu może być również spowodowane zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu, takimi jak "reakcja bólowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne zaburzenia w miotomie, dermatomie, w psychice, w układzie naczyniowym lub narządach wewnętrznych. Zablokowanie jest tutaj następstwem odruchów somato-somatycznych (zaburzenia mięśniowe) albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa lub sztywny bark po zawale serca).

Ad 4): Możliwa jest wreszcie kombinacja różnych przyczyn w wyniku sumowania nocyceptywnych bodźców wstępujących.

Powodzenie leczenia jest zależne od ustalenia przyczyny i znaczenia (patogenetyczna diagnoza doraźna, Gutmann 1975b) zablokowania w całości obrazu klinicznego choroby narządu osiowego, albo też całego organizmu.

4. Diagnostyka manualna

4.1. Badanie ogólne

Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie środki służące rozpoznawaniu odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu. Podstawą jest zwyczajowe postępowanie lekarskie, którego zadaniem jest ogólna ocena kliniczna pacjenta. Statyczne i dynamiczne badanie postawy ciała i układu ruchu zostaje udoskonalone w sposób istotny lekarską diagnostyką manualną. Umożliwia ona palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych zaburzeń czynności ruchowej pod względem ilościowym i jakościowym oraz objawów odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mięśni, więzadeł, tkanki podskórnej i skóry.

Warunkiem niezbędnym dla powodzenia każdego kursu praktycznego są szczegółowe studia anatomiczne, fizjologii ruchu (White, Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke, Polacek 1975; Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest także zapoznanie się z podręcznikiem Frischa "Systematyczne badanie układu ruchu" (1987).

4.2. Ogólne badanie manualne

4.2.1. Orientacyjna ocena zewnętrzna

Warunkiem dokładnego opisu objawów chorobowych, oceny wyników leczenia i porównywalności własnej pracy z zapisem innych osób badających pacjenta jest dokładna orientacja na powierzchni ciała. W tym celu ustalono szereg punktów orientacyjnych na kończynach i kręgosłupie.

4.2.1.1. Kończyny

Wyszukanie punktów orientacyjnych na kończynach jest względnie łatwe. Na obręczy kończyny górnej wyczuwa się następujące punkty:

staw mostkowo- obojczykowy, barkowo-obojczykowy, processus coracoideus, tuberculum minus et maius humeri, sulcus intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw pierwszego żebra.

Na obręczy miednicznej wyczuwa się:

tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior superior, staw krzyżowo-biodrowy, dolny boczny kąt krzyżowy.

4.2.1.2. Kręgosłup

Nieco trudniejsze jest odszukanie punktów orientacyjnych kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego.

4.2.1.3. Punkty orientacyjne kręgosłupa szyjnego

C1: Wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego wyczuwa się między wstępującą gałęzią żuchwy i wyrostkiem sutkowatym.

C2: Najwyższy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek kręgosłupa szyjnego.

C5: Pierwszy wystający wyrostek kolczysty, wyczuwany przez palec ześlizgujący się z góry na dół lordozy szyjnej.

C7: Rozpoznaje się po tym, że wyrostek kolczysty podczas przeprostowania kręgosłupa szyjnego przesuwa się do przodu (przy zachowanej funkcji).

Odmiany wg Sella:

a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym odcinku szyjnym, wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo.

b. Opuszkami obu palców środkowych wyszukujemy po stronie prawej i lewej szparę między wyrostkiem stawowym Th1 i najwyższym żebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej samej wysokości, co można kontrolować spojrzeniem z boku. Na linii łączącej opuszki kciuków leży wyrostek kolczysty C7. Wierzchołek tego wyrostka zaznacza się pionowo ustawionymi paznokciami, na kształt litery V, a potem, tłustym mazakiem.

W praktyce trudne jest czasem dokładne umiejscowienie wyrostka kolczystego C7 (nie zawsze jest on tym "wystającym"). Dlatego też trzeba czasem jedną metodę badania sprawdzać inną.

4.2.1.4. Punkty orientacyjne kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego

Przybliżone umiejscowienie:

Th1: Doogonowy wierzchołek wyrostka kolczystego Th1 możemy umiejscowić, jeżeli w wyobraźni wystrzelimy strzałę przez staw mostkowo-obojczykowy (Sell).

Th3: Na wysokości grzebienia łopatki, przy opuszczonych ramionach.

Th7: Dolny kąt łopatki.

Th11: Oś najniższych żeber, przedłużona dośrodkowo.

L4: Mniej więcej na wysokości grzebieni biodrowych (zależnie od stopnia nasilenia lordozy).

L5: Na wysokości spina iliaca posterior superior.

Sell, w celu dokładniejszej orientacji, opisał szereg punktów, które ze względów dydaktycznych nazwał stacjami. Najpierw odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7. Odliczając wyrostki kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, które oznacza w ich najniższym punkcie. Wybrał on te właśnie kręgi z powodu odmiennych odstępów ich najniższego punktu od odpowiedniego stawu międzykręgowego.

Najniższy punkt wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii poziomej, łączącej środki spina iliaca posterior superior, i oznaczamy. Obrysowujemy owalną granicę spina iliaca posterior superior i dzielimy ją poziomo, dokładnie w połowie. Od tak oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odjeżdża" palec badający i liczy kolejne segmenty. Zapewnia to szybką orientację co do wysokości danego segmentu kręgosłupa.

Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar odległości od najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego do odpowiedniego stawu międzykręgowego. Jest ona zmienna w poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Sell poleca pomiar liczbą poprzecznej szerokości palców.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe

Po zorientowaniu się na powierzchni ciała badająca ręka sięga w głąb. Warunkiem niezbędnym jest specyficzny rozwój i szkolenie narządów zmysłu (Beal 1967).

Lekarz rozpoczynający naukę medycyny manualnej musi doskonalić:

- warstwowe wyczuwanie i ocenę normalnych struktur tkankowych: skóry, powięzi, mięśni, kości; warunkiem powodzenia jest staranna pielęgnacja rąk; mając modzele na palcach (chałupnicy), nie można wykryć żadnych subtelnych odchyleń;

- wymacywanie zmiany struktury tkanek;

- dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarówno zmysłem wzroku, jak i dotyku;

- rozpoznawanie różnic jakości, zakresu i oporu końcowego ruchów stawu;

- "wyczucie przestrzeni"; jedna ręka lekarza ocenia badany odcinek ciała (np. segment kręgosłupa), spoczywając na nim, a druga porusza pacjentem w trójwymiarowej przestrzeni; strumień informacji, który dociera do badającego poprzez obie ręce, zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie postępowania terapeutycznego; lekarz i pacjent tworzą jedność funkcjonalną;

- wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu).

Podczas badania lekarz i pacjent muszą przyjąć pozycję rozluźnioną i wygodną. Lekarz musi nieustannie koncentrować się na palpacji, aby nie zaburzać przenoszenia odczuwanych bodźców.

Niżej opisane ćwiczenie zostało opracowane przez Greenmana (osobiste doniesienie); potwierdziła się jego przydatność do nauczania zdolności palpacyjnego oceniania i warstwowego badania tkanek miękkich oraz do badania postawy ciała i ruchomości stawów.

Dwie osoby siedzą naprzeciw siebie i kładą swoje przedramiona na stole. Prawa ręka każdej z osób jest ręką badającą, a lewa ręka partnera jest obiektem badania. Najpierw kładziemy na stole przedramię w pozycji nawrócenia; teraz każdy kładzie swą całą prawą dłoń (powierzchnię dłoniową i palce) na przedramieniu partnera, tuż poniżej łokcia.

1. Prawa dłoń powoli wchodzi w kontakt ze skórą. Ręka badającego jest nieruchoma. Badający myśli: "skóra." Jąka ona jest gruba, jak ciepła, nieruchomo, szorstka lub miękka? Teraz lewa ręka odwraca się, a prawa ręka badającego leży w podobny sposób na dłoniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz i porównuje grzbietową i dłoniową powierzchnię przedramienia. Gdzie skóra jest grubsza? Gdzie bardziej miękka? Gdzie jest cieplejsza? Interesujące jest skonstatowanie, że możliwe jest rozpoznanie wyraźnych różnic między tymi dwoma obszarami skóry, jeżeli skoncentrujemy się wyłącznie na skórze.

2. Teraz kładziemy prawą dłoń na skórze nieco silniej i poruszamy nią lekko, ruchami poziomymi tam i z powrotem wzdłuż przedramienia, aby ocenić tkankę podskórną. Jaka ona jest luźna lub zbita? W którym kierunku można skórę przesunąć najłatwiej? Jak gruba jest ta warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele objawów związanych z zablokowaniem. Zdejmujemy swój zegarek ręczny i wyczuwamy konsystencję nieco bardziej jędrną i zgrubienie tkanki obok obszaru skóry, na którym spoczywała bransoletka zegarka. Podobne zmiany tkankowe są wyczuwalne w obszarze zablokowania.

3. W tkance podskórnej wymacujemy przebieg tętnic, żył i nerwów. Badamy te struktury palpacyjnie, rozpoznajemy i opisujemy.

4. Powoli zwiększamy ucisk, tak aż wyczujemy powięzie głębokie. Myślimy: "głęboka powięź". Można ją opisać, jako miękką, mocną i ciągłą. Podczas gdy obmacujemy warstwę powięzi głębokiej, przesuwamy dłoń delikatnie, poziomo wzdłuż przedramienia i rozpoznajemy zgrubienia powięzi, utworzone przez przegrody znajdujące się między wiązkami mięśni. Zdolność rozpoznawania tych przegród mięśniowych pomaga nam nie tylko w odróżnianiu jednego mięśnia od innego, ale służy także temu, by dostać się między mięśniami do struktur leżących głębiej.

5. Podczas palpacji poprzez powięź głęboką koncentrujemy się na leżącym pod nią mięśniu. Koncentracja ta umożliwia nam rozpoznanie poszczególnych wiązek mięśniowych i kierunku ich przebiegu. Podczas obmacywania mięśnia obaj partnerzy powoli otwierają i zamykają swą lewą dłoń i napinają mięśnie przedramienia. Prawa dłoń obmacuje kurczący się i rozluźniający mięsień. Następnie zaciskamy pięść tak silnie, jak to możliwe i obmacujemy czynność mięśni. To co teraz wyczuwamy, nazywamy "mięśniówką hipertoniczną. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki występuje w mięśniach przy zablokowaniu.

6. Teraz powoli przesuwamy się w warstwie mięśnia w kierunku obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy już żadnych zmian tkankowych i nie wyczuwamy już włókien mięśniowych. Znajdujemy się teraz na przejściu mięśnia w ścięgno, w miejscu, gdzie mięsień bywa najczęściej narażony na urazy.

7. Przesuwamy się jeszcze bardziej dystalnie, do stawu nadgarstkowego, poza połączenie mięśniowo-ścięgniste, i wyczuwamy miękką, owalną, gładką strukturę - ścięgno. Zwracamy uwagę na przejście od mięśnia i połączenia mięśniowo-ścięgnistego do ścięgna.

8. Nasza dłoń wędruje teraz w tej samej warstwie jeszcze bardziej na obwód i wyczuwa strukturę, która utrzymuje razem ścięgna na wysokości stawu nadgarstkowego. Zbadajmy ją palpacyjnie. Jest to retinaculum flexorum. Jakie są jego charakterystyczne cechy? Jaki przebieg mają jego włókna? Jakie ono jest grube? Jak silne? Więzadła innych okolic ciała wyczuwa się podobnie, jak to.

9. Następnie wracamy naszą badającą prawą dłonią do łokcia i kładziemy palec środkowy w dołku łokciowym na powierzchni grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni dłoniowej, tak aby wyczuć głowę kości promieniowej. Pozostajemy na kości i myślimy: "kość". Jaka ona jest twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak reaguje na ucisk?

10. Teraz przesuwamy nasz kciuk i palec wskazujący dośrodkowo,

aż napotkają szparę stawową. Pod naszymi palcami znajduje się

tkanka, której w warunkach prawidłowych nie powinniśmy wyczuć -

torebka stawowa. Torebki stawowe możemy wyczuć tylko wtedy, gdy

są zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle

nie są. Niektórzy koledzy są zdania, że wyczuwalna torebka

stawowa (z dopuszczalnym wyjątkiem stawu kolanowego) stanowi

przeciwwskazanie do leczenia manualnego.

11. Kciuk i palec wskazujący spoczywają teraz na szparze stawowej. Lewe przedramię zostaje powoli, czynnie nawracane i odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie, fizjologiczny opór, ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje powtórzony (tym razem już nie obustronnie, lecz najpierw w jedną, a potem w drugą stronę) biernie. Tym razem wyczuwamy granicę anatomiczną - koniec ruchu biernego. Taki sposób badania służy uczeniu się wyczuwania tzw. oporu końcowego (s. 46).

Trzeba jeszcze wymienić trzy najczęstsze błędy popełniane podczas badania palpacyjnego: zbyt słaba koncentracja, zbyt silny ucisk i nadmierne ruchy.

Tak więc zbadaliśmy skórę i tkankę podskórną, naczynia krwionośne, nerwy, powięzie, mięśnie, połączenie mięśniowo-ścięgniste ścięgna, więzadła, kości, szparę stawową oraz fizjologiczną i anatomiczną granicę zakresu ruchu.

Te same struktury, które badaliśmy palpacyjnie na przedramieniu jako modelu, znajdujemy w całym ciele. Jeżeli np. pacjent skarży się na bóle między łopatką i górnym odcinkiem kręgosłupa

piersiowego, to możemy warstwowym badaniem palpacyjnym

stwierdzić, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance łącznej, o

miogelozę w musculus trapezius, tendinozę w musculus levator

scapulae, miejscowe napięcie w mięśniach długich lub krótkich

grzbietu w przebiegu zablokowania stawu międzykręgowego lub

poprzeczno-żebrowego, czy też chodzi o jakiś proces chorobowy w

układzie kostnym.

Warstwowe badanie palpacyjne różnych tkanek jest niezbędnym

warunkiem dokładnego rozpoznania manualnego różnych zaburzeń

czynności kręgosłupa i kończyn. Ćwiczenia i doświadczenie

osobiste pozwalają na udoskonalenie naszych umiejętności w

zakresie diagnostyki strukturalnej.

4.3. Specyficzne badania manualne

4.3.1. Podstawy biomechaniki

4.3.1.1. Ruchy w stawie

Warunkiem postawienia dokładnej diagnozy i ukierunkowanego leczenia jest szczegółowa znajomość ruchów stawu.

Każdy z kręgów porusza się w trzech osiach i trzech płaszczyznach. Istnieją trzy rodzaje ruchów kątowych

- zginanie - prostowanie,

- rotacja w prawo - w lewo,

- zgięcie boczne w prawo - w lewo i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do powierzchni stawowych, badanie gry stawowej) w kierunku

- przednio-tylnym,

- boczno-bocznym (w lewo i prawo),

- w górę i w dół.

Ze względów terminologicznych uzgodniono, by opisywać ruch górnego kręgu względem dolnego.

4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie

Zakres i kierunek ruchu różnych stawów zmienia się w zależności od stawu. Zakres ruchu kręgosłupa jest określony - przy rozluźnionych mięśniach - przez tarczę międzykręgową i aparat torebkowo-więzadłowy.

Szczególną pozycję zajmują stawy głowowo-szyjne. Zasadniczy ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i wynosi 100 dla zgięcia i 250 dla wyprostu. Zgięcie boczne i rotacja są wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie sprężynowanie. Głównym ruchem segmentu C1/2 jest rotacja wynosząca 250 w każdą stronę.

Kierunek ruchu w stawie międzykręgowym określony jest kształtem i ustawieniem wyrostków stawowych. Jest on różny w poszczególnych odcinkach kręgosłupa.

Ruch czynny w stawach krzyżowo-biodrowych nie jest możliwy. Podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu dochodzi do ruchu wahadłowego pochylania się kości krzyżowej, zwanego nutation. Na wysokości S1 kość krzyżowa przesuwa się do przodu, a na poziomie S3 do tyłu.

Bardziej złożony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia. Kiedy lewa noga jest nogą podporową, wtedy lewa kość biodrowa ześlizguje się do tyłu, a kość krzyżowa zostaje zrotowana wokół prawej osi przekątnej (poprowadzonej od prawego górnego kąta kości krzyżowej do lewego dolnego kąta krzyżowego). Kość krzyżowa porusza się przy tym po stronie lewej, na wysokości jej podstawy w kierunku przednio-dolnym, a swym prawym dolnym kątem krzyżowym do tyłu. Po stronie nogi prawej, zamachowej, kość biodrowa rotuje do przodu podczas zamachu nogi do tyłu.

Kolejność tych ruchów zmienia się, kiedy noga zamachowa wykonuje ruch do przodu, a pięta uderza o podłoże. Od tej chwili noga prawa staje się nogą podporową. Prawa kość biodrowa wykonuje zamach do tyłu, a kość krzyżowa obraca się wokół swej lewej osi przekątnej (Sell opisał ten ruch jako ventralisatio et caudalisatio per rotationem). Lewa kość biodrowa obraca się do przodu. Każdy z tych ruchów może ulec zablokowaniu. Najczęściej dochodzi do zablokowania ruchów poszczególnych faz cyklu chodu, rzadziej występuje zablokowanie zwykłego pochylania się. Poza tym występują zablokowania nie naśladujące kierunków ruchu fizjologicznego (np: przesunięcie całej kości biodrowej dogławowo lub doogonowo), spowodowane zawsze urazem (s. 122).

Jeśli chodzi o kończyny, to różnice co do zakresu i kierunku ruchu są znaczne, w zależności od stawu. Istnieją stawy o 1, 2 lub 3 osiach ruchu.

Znajomość czynności, kształtu i budowy każdego stawu kończyn jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich zaburzeń czynności. Opis każdego z nich przekracza ramy niniejszego, krótkiego wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie się z odpowiednią literaturą (Kaltenborn 1976; Sachse 1977; Frisch 1987; Bischoff 1988).

4.3.1.3. Zakres i jakość ruchu w stawie

Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu. Każdy ruch czynny jakiegoś stawu może być doprowadzony do jakiejś granicy, a potem - już jako ruch bierny wykonany przez badającego, po pokonaniu narastającego oporu - może być doprowadzony poza tę granicę nieco dalej, do twardego oporu. Koniec ruchu czynnego określamy jako granicę fizjologiczną, a koniec ruchu biernego jako anatomiczną, granicę ruchu stawu. Dalszy ruch, między granicą fizjologiczną i anatomiczną, możliwy jest dzięki elastyczności części miękkich stawu.

Na granicy fizjologicznej ruchu możliwe jest "sprężynowanie".

Staw z zaburzoną czynnością wykazuje niedobór zakresu ruchu. Stwierdzamy tutaj kolejną, patologiczną granicę ruchu, hamującą pełny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu "sprężynowanie" nie jest możliwe.

Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu mogą być różne, jedną z nich może być zablokowanie. Zablokowanie to może wystąpić w każdym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu.

Pacjent z zablokowaniem rotacji kręgosłupa szyjnego w prawo utrzymuje głowę nieco skręconą w lewo, nie może jej skręcić w prawo, poza linią środkową. Zwykle chodzi tutaj o ostre, świeże zablokowania, o nagłym początku.

Opór końcowy

Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest wyczuwanie oporu końcowego - end feel (Cyriax 1969).

Już podczas badania ogólnego stawu przedstawiono różne typy oporu końcowego, różniące się jakościowo. Tak więc podczas zginania łokcia występuje miękki, elastyczny opór stawiany przez mięśnie; większy opór stawiają więzadła podczas ruchu pronacji lub spinacji w stawie promieniowo-łokciowym, natomiast podczas

prostowania łokcia występuje twardy, elastyczny opór tkanki chrzęstno-kostnej.

Badaniem manualnym oceniamy jakość oporu końcowego podczas ruchów przemieszczenia w stawie. W obu przypadkach, w warunkach normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchów fizjologicznych miękki opór, który można ruchami biernymi , "sprężynującymi", pokonać aż do granicy anatomicznej ruchu.

Patologiczny opór końcowy wyczuwamy jako twarde ograniczenie ruchu biernego już w zakresie ruchu fizjologicznego, nie poddające się ruchom "sprężynowania".

Opór ten, w zależności od przyczyny, może mieć zmienny charakter jakościowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych, np. po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu się blizny w otoczeniu stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napięcia tkanki mięśniowej i w zablokowaniu stawu. W tym ostatnim przypadku zabiegi manualne normalizują opór końcowy.

Kaltenborn (1976) wykazał, że czasem oporu końcowego "nie ma" lub nie można go wywołać. Zdarza się to wtedy, gdy pacjent nie zezwala na wykonanie ruchu do rzeczywistego oporu końcowego, jak się to zdarza przy silnych bólach na skutek zranienia lub stanu zapalnego, ale także w przebiegu zaburzeń psychicznych.

Gra stawowa

W stawach nie występują powierzchnie doskonale płaskie, walcowate lub kuliste, na których można by przedstawić modelowy ruch dwóch ciał względem siebie. Dlatego wychodzimy z zasad mechaniki ogólnej i rozpatrujemy ruch dwóch ciał stałych, których powierzchnie przesuwają się względem siebie.

Istnieją następujące rodzaje wzajemnego ruchu:

a) ruch ślizgowy,

b) toczenie się,

c) kombinacja poślizgu i toczenia się - toczenie z poślizgiem.

Podczas ruchu ślizgowego jeden z punktów odniesienia, leżących na przeciw siebie, przesuwa się o pewną odległość, a drugi pozostaje na miejscu i styka się z nowym punktem odniesienia poruszającej się powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub większej straty energii na skutek tarcia, które w przyrodzie lub w technice może być zwykle zmniejszone poprzez smarowanie (hydromechaniczne lub elektromagnetyczne).

Toczenie polega na tym, że dwa punkty, które stykały się wcześniej, pozostają na miejscu, a dwa nowe punkty obu powierzchni wchodzą w kontakt i przekazują go następnie dwom kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego przemieszczenia, ale już bez istotnej straty energii. Dlatego też ten rodzaj ruchu jest preferowany w technice (np. łożyska kulkowe).

Podczas toczenia z poślizgiem oś obracającego się elementu jest nieruchoma i element ten nie przemieszcza się (np. koła zębate zegarka).

W biologii procesy ruchowe stanowią zwykle kombinację ruchu toczenia i poślizgu (= toczenie z poślizgiem). Budowa i kształt powierzchni stawowych określają proporcjonalny udział toczenia i poślizgu.

Dla każdego ruchu dwóch ciał stałych względem siebie niezbędna jest pewna "przestrzeń" lub "swoboda ruchu". Oś wagonu kolejowego lub szuflada mogą się poruszać tylko wtedy, kiedy nie są zbyt silnie dociśnięte do swego łożyska czy podłoża i istnieje możliwość nieznacznego ruchu także w innych kierunkach niż zasadniczy, czynnościowy kierunek ruchu. Szuflada, której funkcja polega na możliwości swobodnego wysuwania i wsuwania, musi być tak skonstruowana, aby można było przesuwać ją nieznacznie zarówno na oba boki, jak i w górę i dół, czyli w kierunkach innych niż podstawowy kierunek przesuwania.

Każdy staw, oprócz swego ruchu czynnościowego, ma pewną "swobodę ruchu" w innych kierunkach. Chodzi tutaj o delikatne ruchy ślizgowe, które można sprawdzić w innych kierunkach niż właściwy ruch czynnościowy. W stawie z prawidłową czynnością ruchową badający może wykonywać nieznaczne wzajemne przemieszczenia powierzchni stawowych, styczne do tych powierzchni, jeżeli się unieruchomi jeden z elementów stawu i porusza tym drugim. Możliwe jest również, po zastosowaniu trakcji, oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Całość tych ruchów biernych nazywamy grą stawową (Mennel 1952).

Najłatwiej bada się ją w neutralnym ustawienie stawu.

Przedstawione dotąd, pozornie skomplikowane badania gry stawowej można wyjaśnić na następującym przykładzie:

Zwykły staw, jakim jest staw śródręczno-paliczkowy, można czynnie zgiąć lub wyprostować do fizjologicznej granicy ruchu. Możliwe jest bierne nasilenie tego zgięcia lub przerostu do granicy anatomicznej. Jednakże ruchy bierne stawu można wykonywać nie tylko w kierunku czynności fizjologicznej, ale również równolegle lub prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w tzw. kierunkach parafizjologicznych.

Staw należy ustawić w pozycji neutralnej. Badający unieruchamia dosiebną część stawu - kość śródręcza - i porusza elementem odsiebnym stawu - nasadą paliczka bliższego palca - wykonując ruchy bierne, równoległe do powierzchni stawowych. Możliwe jest wykonanie następujących ruchów ślizgowych:

- wzajemne przesunięcia równoległe powierzchni stawowych w kierunku grzbietowo-dłoniowym,

- przesunięcie równoległe w kierunku łokciowo-promieniowym,

- rotacja w osi podłużnej stawu śródręczno-paliczkowego,

- trakcja.

Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawidłowej czynności stawu; w każdym przypadku zablokowania jest ona upośledzona. Rozpoznanie i usuwanie zaburzeń gry stawowej należy do najważniejszych zadań medycyny manualnej.

4.3.1.4. Reguły Frayette'a

Dotychczas rozpatrywaliśmy ruchy pojedynczego stawu. Musimy jednak zająć się również zachowaniem zespołowych stawów różnych odcinków kręgosłupa.

Na całej długości kręgosłupa jedynie zginanie i prostowanie są możliwe jako ruchy niezależne. Zgięcie boczne i rotacja przebiegają zawsze tylko na małym odcinku w jednym kierunku, a dalej już dochodzi do wzajemnej kombinacji tych ruchów.

Nie istnieje więc wydatniejszy ruch zgięcia bocznego bez równoczesnej rotacji lub rotacji bez jednoczesnego zgięcia bocznego.

Zgięcie boczne i rotacja mogą mieć ten sam lub przeciwny kierunek. Kierunek współruchu zależy od różnej budowy stawów międzykręgowych poszczególnych odcinków kręgosłupa i od stopnia przodo- lub tyłozgięcia kręgosłupa.

Frayette (1954) ustalił następujące reguły dla współruchów kręgosłupa:

Reguła pierwsza

Opisuje ona współruch kręgu w ustawieniu neutralnym, tzn., kręgosłup znajduje się w ustawieniu pośrednim między zgięciem i wyprostem. Powierzchnie stawowe są w tym ustawieniu najmniej obciążone, a torebka stawowa najmniej napięta. Ustawienie neutralne zajmuje tylko nieznaczną część zakresu ruchu w płaszczyźnie strzałkowej.

(Według Frayette'a w odcinku szyjnym kręgosłupa nie istnieje żadne ustawienie neutralne, gdyż w każdej pozycji powierzchnie stawowe są obciążone, a torebki stawowe napięte).

Reguła brzmi: W ustawieniu neutralnym zgięcie boczne kręgu ma zawsze kierunek przeciwny niż rotacja tego kręgu. Kiedy jakiś krąg lędźwiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgięty do boku, obraca się równocześnie w kierunku wypukłości, przy czym największa rotacja przypada na wierzchołek krzywizny w płaszczyźnie przednio-tylnej.

Reguła druga

Jeżeli jakakolwiek część kręgosłupa nie znajduje się w ustawieniu neutralnym, lecz w pozycji zgięciowej lub wyprostnej, wtedy kręg rotuje i zgina się w tym samym kierunku, tzn. do strony wklęsłej zgięcia.

Podsumowując pierwszą i drugą regułę, stwierdzamy co następuje:

W odcinku szyjnym od C2 do C7, niezależnie od stopnia przodozgięcia lub wyprostu, zgięcie boczne i rotacja zawsze mają ten sam kierunek (do strony wklęsłej). Staw szczytowo-potyliczny, na skutek szczególnej budowy, stanowi wyjątek - rotacja jest zawsze skierowana do strony wypukłej zgięcia.

W odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, w niewielkim zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i zgięcie boczne mają kierunek przeciwny. Na przykład zgięcie boczne w prawo wymusza rotację kręgów w lewo (do strony wypukłej). W przypadku przodo- lub tyłozgięcia zgięcie boczne i rotacja mają kierunek zgodny. Zgięcie boczne w prawo pociąga za sobą rotację w prawo (do strony wklęsłej).

Reguła trzecia

Każdy ruch kręgosłupa (w jednym kierunku) wpływa na ruchy w pozostałych kierunkach.

Reguły te mają ogromne znaczenie w codziennej praktyce. Z reguły pierwszej i drugiej wywodzą się techniki "ryglowania", niezbędne w fazie przygotowawczej każdego specyficznego zabiegu terapeutycznego na stawie międzykręgowym. Przy tym reguła pierwsza nie ma większego znaczenia praktycznego, gdyż zabiegi terapeutyczne wykonujemy niemal zawsze w pozycji przodo- lub tyłozgięcia, a nie w ustawieniu neutralnym.

Zaryglowanie poszczególnych odcinków kręgosłupa następuje dlatego, że terapeuta wykonuje ruchy przeciwne do fizjologicznych współruchów. Jeżeli np. kręgosłup szyjny zostanie zgięty w prawo i skręcony w lewo, wtedy powierzchnie stawów międzykręgowych po stronie prawej zostają wzajemnie dociśnięte, a torebki stawowe i więzadła po stronie lewej zostają napięte. Od strony wklęsłej dochodzi do wyczerpania możliwości dalszego dociskania powierzchni stawowych, a od strony wypukłej brak możliwości dalszego rozciągania więzadeł. Inaczej mówiąc - w przeciwieństwie do zasady ruchów fizjologicznych - dochodzi również do zaryglowania innych odcinków kręgosłupa. Wykonując ruchy zginania lub prostowania można dokładnie wyznaczyć szczytowy punkt zaryglowania.

Zaryglowanie kręgosłupa, jako etap przygotowawczy do celowanych zabiegów manualnych, można wyjaśnić na następującym przykładzie:

Stwierdzamy zablokowanie segmentu L2/3. Dla uproszczenia nie zajmujemy się kierunkiem zblokowania. Kładziemy pacjenta na prawym boku i lekko zginamy do przodu. Stół terapeutyczny zostaje nieco uniesiony pod odcinkiem lędźwiowym (lub podkładamy twardą poduszkę), tak aby uzyskać zgięcie górnej części tułowia w prawo. Lewa dłoń terapeuty spoczywa na wyrostku kolczystym L2, a prawa na wyrostku kolczystym L3. Teraz rotujemy górną część tułowia pacjenta tak daleko w lewo, aż wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L2, a miednicę rotujemy tak daleko w prawo, aż wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L3. Kręgosłup powyżej i poniżej segmentu L2/3 jest teraz zaryglowany, ale staw międzykręgowy nie znajduje się jeszcze w pozycji pełnego napięcia wstępnego. Teraz można go doprowadzić do pożądanego ustawienia i leczyć manualnie.

Trzecia reguła Frayette'a zaleca, jeżeli to tylko możliwe, badanie kręgosłupa (jak również kończyn) w ustawieniu neutralnym, gdyż właśnie wtedy możemy uzyskać najdokładniejszy wynik badania. Jeżeli np. pacjent siedzi na krześle zbytnio przygarbiony lub wyprężony jak żołnierz, wtedy część ruchu służąca badaniu przodozgięcia lub wyprostu jest stracona i dokładne badanie ruchomości nie jest już możliwe.

4.4. Badanie manualne kręgosłupa

Na początku kilka słów o nomenklaturze. Istnieją dwie możliwości zapisu wyniku badania stawu: pierwsza - poprzez określenie wzajemnego ustawienia elementów tworzących staw - i druga - określająca stan czynności stawu. Można także powiedzieć: kręg jest ustawiony w pozycji pochylenia do przodu, rotacji w prawo i zgięcia w prawo, albo: stwierdzamy ograniczenie wyprostu, rotacji w lewo i zgięcia bocznego w lewo.

W obu przypadkach chodzi o opis tych samych objawów. Możliwość pomyłki istnieje tylko wtedy, gdy rozmówcy lub autorzy prac niezbyt jasno podkreślają, jakiej terminologii używają. Dla wprawionych szybkie przestawienie myślenia z jednego sposobu wyrażania się na drugi nie przedstawia trudności.

W Niemczech, w Seminarium Lekarskim w Hamm utarło się stosowanie terminologii czynnościowej, a w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" terminologii określającej ustawienie poszczególnych elementów kostnych.

Istnieją trzy sposoby rozpoznawania zablokowania stawów:

1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu.

2. Badania palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego.

3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego.

Jedni badacze posługują się wyłącznie palpacyjnym badaniem ruchomości stawu (Stoddart 1970), inni opierają rozpoznanie na miejscowych (Maigne 1961, Sell 1969) lub obwodowym (Maigne 1961, Brugger 1977) odruchowych zmianach w tkankach miękkich.

Korzystne okazało się opanowanie wszystkich technik badania i porównywania wyników badania w szczególnie trudnych przypadkach. Dokładne określenie kierunku i okresu jakiegoś zablokowania jest możliwe tylko dzięki palpacyjnemu badaniu ruchomości stawu (4.4.1) lub miejscowego podrażnienia segmentowego (diagnostyka punktów podrażnienia 4.4.2).

Obwodowe podrażnienie segmentowe (4.4.3) ma przede wszystkim znaczenie kliniczne i służy jako wskazówka co do obecności dysfunkcji stawu należącego do danego segmentu.

Postępowanie praktyczne podczas manualnego badania kręgosłupa

Bischoff (1983) zaproponował "trójstopniowe postępowanie diagnostyczne", które opisujemy niżej w formie uzupełnionej technikami badania wg Stoddarda.

Diagnostyka czynnościowa kręgosłupa dla potrzeb manualnej terapii przebiega w trzech etapach:

1. Badanie gry stawowej segmentu.

Wykazuje ograniczenie ruchomości.

2. Poszukiwanie punktów podrażnienia segmentowego.

Wykazuje obecność "podrażnienia segmentowego".

3.a. Badanie ruchomości wg Stoddarda

b. Czynnościowa diagnostyka segmentowych punktów podrażnienia.

Ustala wskazania do celowych zabiegów manualnych.

Badający musi przede wszystkim ustalić dokładny poziom kręgosłupa (s.33). Musi wiedzieć, którym segmentem się zajmuje.

Pierwszym etapem jest stwierdzenie, czy chodzi o ruchomość nadmierną (s. 106), prawidłową czy ograniczoną. Jeżeli wyczuwa się ograniczenie ruchomości, nie oznacza to oczywiście, że musi to być zablokowanie. Przyczyną ograniczenia ruchomości może być np. wypadnięcie jądra miażdżystego, zmiany zwyrodnieniowe, procesy zapalne lub destrukcyjne, jak również uraz z naruszeniem struktur anatomicznych. Te przyczyny, nie podlegające manualnej terapii, muszą być wykluczone poprzez staranne zebranie wywiadu i wnikliwe badanie kliniczne, manualne, radiologiczne oraz poprzez badania dodatkowe.

Drugim etapem badania jest sprawdzenie, czy ograniczeniu ruchomości towarzyszy podrażnienie segmentowe (s. 26). Szczególne znaczenie dla dalszego postępowania diagnostycznego ma palpacyjne badanie punktów podrażnienia segmentowego, zawsze obecnych w takich przypadkach. Poszukiwanie punktów podrażnienia opisane jest szczegółowo rozdziale 4.4.2. Badający wyczuwa zgrubienie tkanki łącznej wielkości ziarna soczewicy lub grochu, bolesne uciskowo. Jest ono przejawem nadmiernego napięcia głębokich mięśni grzbietu i obrzęku tkanek miękkich wokół stawu.

Wskazanie jakiegoś punktu podrażnienia segmentowego nie jest żadnym dowodem obecności zablokowania. Może on być wyczuwalny także w przypadku zdekompensowanej ruchomości nadmiernej, podrażnienia spondyloartrotycznego itp.

Ograniczenie ruchomości i punkt podrażnienia segmentowego wskazują na obecność zaburzeń w stawie lub wokół niego, jednak nie są dowodem obecności zablokowania.

Dlatego też, w celu dalszej diagnostyki różnicowej, konieczny jest etap trzeci. Ograniczenia ruchomości, spowodowane zablokowaniem, wykazuje określone cechy charakterystyczne: ruchomość stawu nie jest zniesiona całkowicie lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach. Z reguły upośledzona jest gra stawowa, a opór końcowy jest patologicznie zmieniony w zablokowanym kierunku. Starannym badaniem segmentów można dokładnie określić kierunek i zakres zablokowania we wszystkich trzech płaszczyznach ruchu: zgięcie do przodu, wprost, zgięcie boczne i rotacja.

Jeżeli badanie wykazuje upośledzenie ruchomości we wszystkich kierunkach, to nie jest to zablokowanie i brak jest wskazań do manualnej terapii. Trzeba poszukiwać innej przyczyny ograniczenia ruchomości.

Segmentowy punkt podrażnienia, występujący w przebiegu zablokowania, różni się od punktu wywołanego innymi przyczynami tym, że zmienia się podczas ruchów biernych stawu, z którym związany jest segmentowo, pod względem konsystencji i wrażliwości na ucisk. Jeżeli poruszamy stawem w kierunku zablokowania, utrzymując stały ucisk palpacyjny, wtedy punkt podrażnienia staje się łatwiej wyczuwalny, a pacjent zgłasza zwiększoną tkliwość. Jeżeli wykonujemy ruch stawu w kierunku przeciwnym do patologicznej granicy ruchu, wtedy punkt podrażnienia jest mniej wydatny i mniej wrażliwy na ucisk. W ten sposób możemy, stosując diagnostykę segmentową punktu podrażnienia, badać staw we wszystkich trzech płaszczyznach ruchu i ustalić dokładnie kierunki zablokowania oraz wdrożyć niezbędne leczenie.

Dla początkujących mnogość badanych kierunków ruchu jest deprymująca. Z tego powodu Greenman (1984) zaproponował rozpoczynanie badania od przodozgięcia i wyprostu.

W warunkach prawidłowych, podczas przodozgięcia, dogłowowe elementy stawów międzykręgowych ześlizgują się do przodu - stawy "otwierają się", ich powierzchnie rozsuwają się. Podczas wyprostu górne powierzchnie stawowe ześlizgują się po dolnych do tyłu - stawy "zamykają się", ich powierzchnie nakładają się. Oba te ruchy mogą ulec zablokowaniu. Zależnie od tego, czy zablokowaniu ulega ruch przodozgięcia czy wyprostu, zmienia się kierunek równoczesnego zablokowania zgięcia bocznego i rotacji. Najlepiej można wyjaśnić i logicznie uzasadnić te prawidłowości biomechaniki na modelu kręgosłupa (np. firmy Erler-Zimmer, 7598 Lauf), który każdy adept medycyny manualnej powinien mieć. Przy zblokowaniu przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego (nie otwiera się), zwanym także zablokowaniem rozsuwania się, zawsze występuje ograniczenie zgięcia bocznego i rotacji w lewo. Przy zablokowaniu wyprostu (staw nie zamyka się), zwanym też zablokowaniem nakładnia się powierzchni stawowych, dochodzi także do zablokowania zgięcia bocznego i rotacji w prawo.

Odwrotnie, w zablokowaniu przodozgięcia lewego stawu międzykręgowego zawsze ograniczone jest zgięcie boczne i rotacja w prawo, a przy zablokowaniu wyprostu - zgięcie boczne i rotacja w lewo.

Te zasady biomechaniki wyjaśniają również, dlaczego np. podczas ograniczenia rotacji między dwoma kręgami w prawo punkt podrażnienia segmentowego wyczuwa się raz po stronie lewej, a raz po prawej. W pierwszym przypadku chodzi o zablokowanie przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego, a w drugim - o zablokowanie wyprostu lewego stawu międzykręgowego (Bischoff 1988). W obu przypadkach "wadliwe ustawienie" kręgów jest identyczne.

Dokumentacja

Wynik badania przedmiotowego ruchomości segmentu i diagnostyki punktu podrażnienia można zapisać graficznie lub skrótami.

Sell zapisuje stan przedmiotowy następująco: C5+le.,k. "Znak plus", stojący obok oznaczenia poziomu segmentu, oznacza stronę podrażnienia segmentowego. Znak plus postawiony po cyfrze oznacza punkt podrażnienia po prawej stronie, a przed cyfrą - punkt podrażnienia wyczuwalny po stronie lewej. Skrót "lewo, prawo" oznacza drażliwość na ruch rotacji, a przez to również zgięcia bocznego w danym kierunku. "Skróty k lub l oznaczają drażliwość podczas kifotyzacji lub lordotyzacji. Określenia: drażliwość podczas rotacji, zgięcia bocznego lub przodozgięcia wybrano świadomie, gdyż chodzi tutaj o objaw czysto czynnościowy i o to, by uniknąć nieporozumienia, że może chodzić o niewłaściwe ustawienie kręgu na podłożu anatomicznym." (Bischoff 1988).

Uwaga! Pod pojęciem "drażliwość" oznacza Sell nasilanie się objawów punktu podrażnienia, a przez to kierunek zablokowania:

drażliwość podczas kifotyzacji = zablokowanie przodozgięcia

" " lordotyzacji = " wyprostu zgięcia

" " zgięcia bocznego= " zgięcia bocznego

" " rotacji = " rotacji

W dwóch następnych rozdziałach opisano badanie ruchomości wg Stoddarda i wyszukiwanie punktów podrażnienia poszczególnych segmentów kręgosłupa.

4.4.1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu (wg Stoddarda)

Palec badający spoczywa na wyrostku stawowym poprzecznym lub kolczystym badanego segmentu i ocenia bezpośrednio jakość i zakres ruchu. Drugą, wolną ręką badający przemieszcza pacjenta w ocenianym kierunku.

4.4.1.1. Kręgosłup szyjny

Badanie ruchomości segmentu C0/1

Podczas biernego zgięcia bocznego jednoimienny wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego uwydatnia się między wyrostkiem sutkowym i gałęzią żuchwy. Ważne jest, by nie zginać do boku całego kręgosłupa szyjnego, ale wykonać jedynie skłon boczny między potylicą i kręgiem szczytowym. Możliwość rotacji potylicy wobec kręgu szczytowego jest nieznaczna. Należy wykonać rotację kręgosłupa szyjnego tak daleko, aż ruch ten będzie wyczuwalny na wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego. Badanie ruchomości kręgu szczytowego względem potylicy ocenia się podczas wykonywania delikatnego, sprężynującego ruchu rotacyjnego głowy. Wyczuwamy, jak np. podczas rotacji w lewo prawy wyrostek sutkowy zbliża się nieco do jednoimiennego wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego.

Badanie ruchomości segmentu C1/2

Podczas rotacji głowy wyrostek kolczysty C2 zaczyna się poruszać dopiero przy kącie 20-300 tego ruchu, natomiast przy zablokowaniu - już na początku tego ruchu.

Badanie ruchomości segmentów C2-C7

Palec badający spoczywa na wyrostkach stawowych dwóch sąsiednich kręgów, od strony grzbietowo-bocznej. Opuszka palca dotyka szpary stwowej. Druga ręka prowadzi głowę i odcinek kręgosłupa, znajdujący się pod badanym kręgiem, w badanym kierunku: do rotacji, zgięcia bocznego, przodo- i tyłozgięcia. Odnotowuje się stwierdzone ewentualnie ograniczenie ruchomości w określonym kierunku oraz jakościowe zaburzenia ruchomości. Badanie kręgosłupa szyjnego można przeprowadzić u pacjenta siedzącego lub leżącego na plecach.

4.4.1.2. Kręgosłup piersiowy

W praktyce, w celu zaoszczędzenia czasu, jako pierwszy przeprowadza się test sprężynowania. Wykazuje on, czy "coś się dzieje" w poszczególnych segmentach. Pacjent leży na brzuchu. Ważne jest, by najpierw uzyskać napięcie wstępne i dopiero od niego zwiększyć nacisk w sprężynujący sposób.

Odmiana A testu sprężynowania: Palce wskazujący i środkowy jednej ręki spoczywają na badanych stawach międzykręgowych. Druga dłoń leży płasko na paliczkach dalszych palców badających i wykonuje sprężynujący ucisk.

Odmiana B testu sprężynowania. Kciuk i palec wskazujący ręki badającej obejmują wyrostek kolczysty badanego kręgu i wykonują sprężynujący ucisk od strony grzbietowo-dolnej w kierunku przednio-górnym (nie wprost w kierunku brzusznym).

Badanie ruchomości segmentów Th1-Th12

Pacjent siedzi, opierając się barkiem o klatkę piersiową badającego, którego wolna ręka prowadzi górną część tułowia pacjenta w badanym kierunku. Palec badający leży między wierzchołkami wyrostków kolczystych dwóch sąsiednich kręgów. W warunkach prawidłowych stwierdza się następujące objawy:

Rotacja - wyrostek kolczysty górnego kręgu rotuje dalej niż dolny wyrostek kolczysty.

Zgięcie boczne - "skłon" między wierzchołkami wyrostków kolczystych sąsiednich kręgów.

Przodozgięcie - zwiększenie odstępu między sąsiednimi wyrostkami kolczystymi.

Tyłozgięcie - zmniejszenie odstępu między sąsiednimi wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.3. Stawy żebrowe

Test sprężynowania przeprowadza się u pacjenta leżącego na brzuchu. Kciuk ręki badającej kładzie się wzdłuż żebra w przestrzeni międzyżebrowej. Druga dłoń sprężynuje kciukiem na badanym żebrze najpierw w kierunku od góry do dołu, a potem odwrotnie. Łopatki trzeba odsunąć możliwie najdalej w bok poprzez opuszczenie rąk po bokach kozetki.

Badanie pierwszego żebra odbywa się u pacjenta siedzącego. Głowa drugiej kości śródręcza spoczywa między brzegiem mięśnia czworobocznego i obojczykiem na głowie żebra, która poddana jest testowi sprężynowania, w kierunku przednio-przyśrodkowym, ruchem równoległym do szpary stawowej.

Badanie ruchomości stawów żeber

Bada się pacjenta siedzącego (dla górnych pięciu żeber) lub leżącego na plecach (dla dolnych siedmiu żeber) przy maksymalnie uniesionych do góry ramionach pacjenta.

Palec badający leży w przestrzeni międzyżebrowej - podczas badania 5 górnych żeber w linii sutkowej, a dla 7 dolnych żeber w linii pachowej. Pacjentowi poleca się wykonanie maksymalnego wdechu lub wydechu. Ramię po stronie badanej, w celu torowania ruchów oddechowych, uniesione jest ponad głowę. Palec badający wyczuwa podczas wdechu lub wydechu rozszerzanie lub zwężanie się przestrzeni międzyżebrowych, czego brak jest w przypadku zablokowania żebra. Należy rozróżniać zablokowanie żebra w kierunku wdechu lub wydechu. Zablokowanie jednego z żeber ogranicza czynność oddechową całej połowy klatki piersiowej. Dlatego też wprawny obserwator może zauważyć u pacjenta leżącego na brzuchu lub na plecach i wykonującego głębokie wdechy lub wydechy, czy jedna z połówek klatki piersiowej opóźnia się podczas tych ruchów oddechowych czy nie (Lewit 1977; Greenman 1979b).

4.4.1.4. Kręgosłup lędźwiowy

Test sprężynowania w ułożeniu pacjenta na brzuchu. Kłąb kciuka i palca piątego ręki badającej leżą na obu stawach międzyżebrowych badanego segmentu i służą do wykonania sprężynującego ucisku dłonią, wyprowadzonego z barku, przy wyprostowanym stawie łokciowym.

Badanie segmentów L1-L5

Pacjent ułożony jest na boku. Palec badający spoczywa między wyrostkami kolczystymi dwóch sąsiadujących kręgów.

Badanie rotacji. Stopa górnej nogi pacjenta, dzięki zgięciu stawu kolanowego i biodrowego, zbliża się do pośladka nogi bliżej podłoża. Teraz dłoń wolnej ręki skręca miednicę tak daleko, aż ruch rotacji dojdzie do badanego segmentu. Palec wyczuwa, czy doogonowo położony wyrostek kolczysty przesuwa się w bok w stosunku do wyrostka dogłowowego.

Badanie zgięcia bocznego. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta są zgięte do kąta 900. Wolna ręka badającego obejmuje podudzie pacjenta w okolicy kostek i unosi jego nogi do boku i do góry, razem z miednicą. Uda pacjenta spoczywają na jednym z ud badającego. Dłoń badająca wyczuwa "skłon boczny" między wyrostkami kolczystymi. Badanie przodozgięcia. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta są zgięte. Wolna ręka badającego obejmuje uda pacjenta i wykonuje nimi, poprzez miednicę, ruch zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu. Palec badający wyczuwa rozchodzenie się wyrostków kolczystych.

Badanie tyłozgięcia. Badający obejmuje uda pacjenta, popycha nimi miednicę do tyłu, co powoduje tyłozgięcie kręgosłupa lędźwiowego. Palec badający wyczuwa zmniejszanie się odstępu między wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.5. Stawy krzyżowo-biodrowe

Ruchomość w stawach krzyżowo-biodrowych ma zakres tylko kilku milimetrów, dlatego też badanie mechaniczne ich czynności jest o wiele trudniejsze, niż badanie innych stawów kręgosłupa. Trzeba więc często przeprowadzać wiele testów i porównywać ich wyniki ze sobą.

Czynność stawu badamy najpierw testem sprężynowania. Można to przeprowadzić na kilka sposobów:

1. Pacjent leży na brzuchu. Palec badający leży na stawie krzyżowo-biodrowym, dotykając równocześnie kości krzyżowej i spina iliaca posterior superior. Wolna ręka wykonuje ruchy sprężynujące dolnym końcem kości krzyżowej w kierunku brzusznym Bada się, czy występuje ruch między kością krzyżową i kolcem biodrowym tylnym górnym.

2. Pacjent ułożony na brzuchu, palec badający umieszczony jest w miejscu wyżej opisanym. Wolna ręka obejmuje od przodu talerz kości biodrowej i wykonuje nim wibrujące ruchy. Przy niezaburzonej ruchomości część tego ruchu zostaje pochłonięta przez staw krzyżowo-biodrowy. Przy zablokowaniu stawu kość krzyżowa sprężynuje z taką samą amplitudą, jak talerz kości biodrowej.

3. Ułożenie pacjenta na plecach. Palec badający spoczywa ponownie na tym samym miejscu. Wolna ręka przywodzi udo pacjenta, zgięte pod kątem 900 w stawie biodrowym, i wykonuje nim lekki sprężynujący ruch w kierunku grzbietowo-przyśrodkowym. Bada się, czy występuje ruch między kością krzyżową i spina iliaca posterior superior.

Opisane dotąd techniki badania często nie są wystarczające w praktyce, gdyż "sprężynowanie" stawów krzyżowo-biodrowych podlega znacznym wahaniom indywidualnym. Względnie wiarygodne informacje o stanie czynności stawu krzyżowo-biodrowego daje objawy wyprzedzania.

Można go badać w pozycji stojącej lub siedzącej. Jednakże badanie w pozycji siedzącej jest dokładniejsze, gdyż wyłączony jest wpływ mięśni tylnej grupy uda, które w przypadku jednostronnego skrócenia wpływają na wynik badania. Pacjent musi siedzieć na stabilnym krześle, a obie stopy spoczywają na podłodze. Przy zablokowaniu ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego jest ona ograniczona lub zniesiona. Przy pochylaniu się do przodu spina iliaca posterior superior na stronie zablokowania zostaje pociągnięta przez kość krzyżową o tyle wyżej w kierunku dogłowowym niż po stronie przeciwnej, o ile ograniczona jest ruchomość w tym stawie. Tak więc kolec biodrowy tylny górny po stronie zablokowania, znajdujący się początkowo na tej samej wysokości lub nawet niżej niż po stronie zdrowej, przesuwa się podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu, bardziej w tym kierunku i do góry, niż przeciwległy kolec - "przegania" go, "wyprzedza".

Objaw wyprzedzania można badać również w pozycji ułożenia pacjenta na plecach. Można go przeprowadzić jednoimienną kończyną dolną z wyprostowanym lub zgiętym (wyłączenie udziału prostowników uda) stawem kolanowym. Pacjent leży płasko na plecach i prosi się go, by usiadł. Powtarza się to trzykrotnie, aż, pacjent wyrówna obciążenie obu guzów kulszowych. Jeżeli czynność jednego ze stawów krzyżowo-biodrowych jest ograniczona, wtedy noga po stronie zablokowania jest pozornie dłuższa, co opisał Derbolowsky (1976) jako zmienną różnicę długości nóg.

W diagnostyce różnicowej trzeba wykluczyć odruchowe skręcenie miednicy. W tym przypadku test wyprzedzania jest początkowo dodatni, ale po 20 sekundach staje się ujemny, gdyż stawy krzyżowo-biodrowe nie są zablokowane. Przyczyną skręcenia miednicy jest niesymetryczne napięcie mięśni, spowodowane zablokowaniem stawów szyjno-głowowych lub czasem również zablokowaniem segmentów L1 lub L2 (Gutmann 1968).

4.4.2. Badanie palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego

4.4.2.1. Część szyjna kręgosłupa

Segmenty CO-C7

Ułożenie pacjenta: Pozycja siedząca na kozetce lub ułożenie na grzbiecie. Pozycja badającego: Stoi przed pacjentem lub siedzi za głową pacjenta. W pozycji siedzącej głowa pacjenta spoczywa swobodnie w ustawieniu neutralnym, na klatce piersiowej badającego.

W ułożeniu na plecach głowa pacjenta wystaje poza kozetkę i spoczywa na kolanach badającego, który siedzi.

Ułożenie neutralne oznacza, że linia przeprowadzona od wyrostka sutkowatego do powierzchni żującej zębów przedtrzonowych szczęki przebiega poziomo w pozycji siedzącej, a pionowo w pozycji leżącej. Utrzymanie ustawienia neutralnego jest istotne, gdyż podczas zgięcia lub rotacji łatwo dochodzi do nasilenia lub zmniejszenia zmian stwierdzanych palpacyjnie.

Strefę miejscowego podrażnienia segmentowego bada się drugim lub trzecim palcem, bezpośrednio nad wyrostkami stawowymi od strony grzbietowej, poprzez warstwę mięśni powierzchownych; zgodnie z wcześniej przedstawionymi etapami badania. Strefę podrażnienia kręgu szczytowego wyczuwa się ponad wyrostkami poprzecznymi tego kręgu.

Diagnostyka stref podrażnienia, nauczana początkowo tylko przez Sella, wykorzystuje to, że przyczepy mięśni karku (m. splenius capitis i m splenius cervicis) do wyrostka sutkowatego i linea nuchae reagują dokładnie według segmentowego wzorca na podrażnienie poszczególnych segmentów ruchowych kręgosłupa szyjnego - zwiększeniem konsystencji i bolesnością uciskową.

Opuszki palców środkowych obu rąk przesuwają ruchem odwracania tkanki miękkie w okolicy wyrostka sutkowatego, w kierunku tego wyrostka. Punkt palpacyjny dla C7 leży na wierzchołku, a dla C6 bezpośrednio na grzbietowym ograniczeniu wyrostka sutkowatego. W przypadku jakiegoś zaburzenia czynności wyczuwa się palpacyjnie zwiększenie napięcia tkanek miękkich, grubości grafitu ołówka, przebiegające z góry w dół, reagujące na wyżej opisane ruchy prowokujące.

Aby rozpoznać segmentowe podrażnienie C5, przesuwa się opuszki palców o 1 palec poprzecznie dośrodkowo i powtarza to samo badanie palpacyjne na linea nuchae. Następnie za każdym razem przenosi się palec badający o 1 palec poprzecznie w kierunku grzyśrodkowym, aby uzyskać dane o stanie podrażnienia stref C4, C3 i C2. Opuszki obu palców spotykają się w punkcie diagnostycznym dla C2, znajdującym się obustronnie tuż poniżej protuberantia occipitalis externa.

Strefa podrażnienia C1 znajduje się poniżej strefy C2, a bada się ją w okolicy podpotylicznej nawracającym ruchem opuszek palców.

4.4.2.2. Kręgosłup piersiowy i lędźwiowy

Segmenty Th1-Th4

Ułożenie pacjenta: na brzuchu, na kozetce. Pozycja badającego: siedząca lub stojąca, po stronie lewej lub prawej.

Opuszka palca uciska stawy międzykręgowe w odległości dwóch palców poprzecznie od linii wyrostków kolczystych, w kierunku skośno-poprzecznym, poprzez mięśnie. Na wysokości Th3 i Th4 są to obustronnie mm. rhomboidei, a na poziomie Th1 i Th2 - m. trapezius. W celu uniknięcia błędów diagnostycznych należy unikać ucisku na tkliwe miogelozy w tych mięśniach.

Segmenty Th5-Th9

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego: stojąca lub siedząca, po stronie prawej lub lewej.

Opuszki obu palców przesuwają lekkim uciskiem m. longissimus thoracis i m. iliocostalis thoracis, w odległości 1 palca poprzecznie, poczynając bocznie od angulus costae sąsiadujących przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku dośrodkowym, wykorzystując znajdujące się między nimi żebro, jako szynę prowadzącą. W tej fazie pożądane jest, by powstać i nasilić ucisk w kierunku brzusznym. Od najgłębszego punktu w przestrzeni międzyżebrowej następuje kolejne przesunięcie przyśrodkowo tak daleko, jak to tylko możliwe. Tak więc ruch badających opuszek palców jest zygzakowaty lub schodkowaty.

Segmenty ThlO-L1

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego: siedzi z boku, po stronie prawej lub lewej.

Opuszki palców środkowych, wyprostowanych w stawie międzypaliczkowym dalszym, bocznie od zewnętrznego brzegu m. erector spinae, wykonują jednostajny ucisk w kierunku skośno-poprzecznym pod wymienione mięśnie grzbietu, do odpowiedniego stawu międzykręgowego.

Segmenty L2-L4

Pozycja pacjenta i badającego, jak dla segmentu L1.

Faworyzowana wcześniej przez Sella diagnostyka wachlarzowata, za pomocą której usiłowano dojść od talii możliwie blisko do punktów podrażnienia L2 L4, nie jest już dzisiaj wykładana, ze względu na związane z nią trudności techniczne. Segmentowy punkt podrażnienia kręgosłupa lędźwiowego leży ściśle tuż poniżej wyrostka poprzecznego, około 1 palca poprzecznego w bok od tego wyrostka. Aby go odnaleźć, palec badający musi się wsunąć w niszę pomiędzy linią wyrostków poprzecznych i powierzchowną warstwą m. erector spinae.

Segment L5

Ułożenie pacjenta: na brzuchu lub w pozycji siedzącej okrakiem. Pozycja badającego: stoi obok lub siedzi za pacjentem.

W odległości 1-1,5 palca poprzecznego dogłowowo od wierzchołka wyrostka kolczystego L5 i 2 palce poprzeczne w bok od linii wyrostków kolczystych wywiera się - na przemian lub równocześnie - ucisk opuszkami palców wyprostowanych w stawach międzypaliczkowych dalszych, nieco skośnie w dół, w kierunku stawów międzykręgowych. W ułożeniu pacjenta na brzuchu można to również wykonać, stojąc za głową pacjenta. Opuszka palca jednej dłoni utrzymuje jednostajny ucisk po stronie największego zgrubienia i palpacyjnej bolesności, a druga, uwolniona ręka wykonuje, dla celów diagnostyki czynnościowej, ruchy rotacyjne górnej części tułowia pacjenta, chwytem za odpowiednie ramię, naprzemiennie na prawo i lewo. Unikać należy wszelkich czynnych współruchów pacjenta.

4.4.2.3. Stawy poprzeczno-żebrowe

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego: siedząca, po stronie prawej lub lewej.

Punkty podrażnienia stawów poprzeczno-żebrowych leżą w odległości około 2 palców poprzecznych od linii wyrostków kolczystych. Dla stawów poprzeczno-żebrowych II-IV można je wyczuć w odległości 2 palców poprzecznych przykręgosłupowo, bezpośrednio od strony grzbietowej, gdyż tutaj nie występują już typowe bóle mięśniowe m. erector spinae, które mogą fałszować wyniki badania.

Punkt podrażnienia pierwszego stawu żebrowo-poprzecznego bada się od góry, przy czym badający umieszcza opuszkę palca środkowego na pierwszym żebrze i przesuwa ją dośrodkowo, do wyczuwalnej szpary stawowej.

Punkty podrażnienia stawów V-XI wyczuwa się opuszką palca trzeciego. Ześlizguje się ona od angulus costae, po żebrze, w kierunku kręgosłupa, wsuwając się pod m. erector spinae, zbliżając się dzięki temu maksymalnie do stawu żebrowo-poprzecznego.

Po stwierdzeniu jakiegoś punktu podrażnienia, bada się jego reakcje na ruch wdechu i wydechu.

4.4.2.4. Stawy krzyżowo-biodrowe

Pozycja pacjenta: na brzuchu. Pozycja badającego: stoi od strony nóg pacjenta.

Oglądanie wykazuje, że m. gluteus maxsimus po stronie zablokowania jest spłaszczony. Strefa podrażnienia dla S1 leży około 3 palce poprzeczne w bok od górnego bieguna stawu krzyżowo-biodrowego i 4 palce poprzeczne w dół od spina iliaca posterior, natomiast dla S3 jeden palec poprzeczny w bok od dolnego bieguna tego stawu.

Po stronie przeciwnej do zablokowania wyczuwalne jest wzmożone napięcie m. tensor fasciae latae.

Zaburzenie czynności stawu krzyżowo-biodrowego może spowodować nie tylko wzrost napięcia i tendomiozy mięśni pośladkowych i m. tensor fasciae latae, ale również podobne zmiany w prostownikach uda i w części mięśni przywodzicieli. Wynikają z tego dalsze wskazówki co do istnienia zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego:

Podczas rzekomego objawu Laseque'a pacjent skarży się na ból tylnej powierzchni uda, aż do dołu podkolanowego, nasilający się podczas unoszenia nogi. W przeciwieństwie do prawdziwego objawu Laseque'a, ból nie "strzela" nagle, lecz nasila się stopniowo. Równocześnie objaw Bragarda jest ujemny, brak ruchowych objawów ubytkowych, a odruchy rozciągowe są prawidłowe.

Podczas badania objawu odwodzenia pacjent leży na plecach.

Stopę nogi badanej umieszcza się na przyśrodkowej powierzchni drugiego kolana i odwodzi się maksymalnie udo. W przypadku zablokowania odwodzenie jest również często (nie zawsze) ograniczone na skutek zwiększonego napięcia mięśni przywodzicieli. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć dolegliwości stawu biodrowego, które również ograniczają odwodzenie uda.

Po stronie zablokowanego stawu krzyżowo-biodrowego często, ale nie z reguły, wyczuwa się m. iliacus jako tkliwe zgrubienie na wewnętrznej powierzchni talerza kości biodrowej. Obrzmienie tego mięśnia może powodować dolegliwości podbrzusza, naśladujące podrażnienie wyrostka robaczkowego lub chorobę jajników.

4.4.3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest dowodem istnienia zaburzeń w segmencie ruchowym. Rodzaj i kierunek tego zaburzenia można stwierdzić tylko po przeprowadzeniu badania miejscowego podrażnienia segmentowego lub po zbadaniu ruchomości segmentu ruchowego.

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest łatwe do wykrycia - również przez badającego nie przeszkolonego w zakresie medycyny manualnej. Warunkiem jest znajomość dermatomów zaopatrywanych przez gałąź brzuszną nerwu rdzeniowego. W przypadku zaburzenia czynności stawu międzykręgowego znajdujemy zgrubienie (skórka pomarańczy) i nadwrażliwość na ból obszarów skóry należących do danego segmentu. Strefy obwodowego podrażnienia segmentowego można wykazać za pomocą igły dermatomalnej lub prostym testem przesuwania fałdu skórnego.

Tak więc dodatni test przesuwania fałdu skórnego na łuku brwiowym jest wskazówką, że bóle głowy zgłaszane przez pacjenta mogą być spowodowane zaburzeniami czynności stawów szyjno-głowowych (le Corre 1979). Również w przypadku niejasnych dolegliwości bólowych klatki piersiowej, powłok brzusznych, okolicy pachwinowej lub kończyn, można "wymacać" z badania fałdu skórnego dowody na współistnienie jakiegoś zaburzenia czynności kręgosłupa.

Jeżeli odwracalne zaburzenie czynności segmentu leczono ze skutkiem pozytywnym, wtedy nadwrażliwość na ból w odpowiednim segmencie ustępuje natychmiast. W ten sposób można kontrolować wyniki leczenia manualnego.

Wspominaliśmy już o mięśniach wskaźnikowych, opisanych przez Hansena i Schliacka (1962). Tak więc np. w przypadku epicondylitis lateralis można myśleć o zaburzeniu czynności segmentu C6. Nie omawiano jeszcze "łańcuchów mięśniowych" Bruggera (1977).

4.5. Badanie radiologiczne kręgosłupa

Szczególne zasługi na polu technik badania radiologicznego dla potrzeb medycyny manualnej położył Gutmann. Opierając się na pracach Palmera (1933) i Sandberga (1955) rozwinął on podstawowe zasady techniki wykonywania zdjęć radiologicznych kręgosłupa szyjnego oraz okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, a także ich oceny w aspekcie czynnościowym. Badanie radiologiczne jest częścią badania kompleksowego, a jego zadaniem jest:

a) wykrycie przeciwwskazań do leczenia manualnego (np. stanów zapalnych, destrukcyjnych lub paurazowych),

b) przedstawienie stanu czynności kręgosłupa w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej.

Samo zdjęcie radiologiczne nie może nigdy "dostarczyć rozpoznania zablokowania".

Nie można rozpoznać na zdjęciu radiologicznym - z wyjątkiem zdjęć czynnościowych (Arlen 19?9) - efektu jakiegoś zabiegu manualnego.

Poza ruchomością, kręgosłup pełni jeszcze trzy inne funkcje: postawną, podporową w zakresie statyki i ochronną dla nerwów i naczyń (neurosymbioza kręgosłupa wg Kuhlendahla 1970). Wszystkie te trzy funkcje można wykazać radiologicznie i to w sposób doskonale powtarzalny i porównywalny, zakładając, że przestrzega się dokładnie techniki wykonywania zdjęć podanej przez Gutmanna.

Celem takiej techniki wykonywania zdjęć jest:

a) przedstawienie indywidualnej, swobodnej postawy ciała;

b) uwidocznienie dynamicznego aspektu tej postawy, tzn. po zadziałaniu sił zewnętrznych, grawitacji i wpływu mięśni;

c) powtarzalność, a przez to porównywalność uzyskanych wyników;

d) przydatność dla analizy poszczególnych parametrów.

4.5.1. Technika wykonywania zdjęć radiologicznych

Optymalne jest zdjęcie całego kręgosłupa w pozycji stojącej. Jeżeli nie można takiego uzyskać ze względów technicznych, zaleca się wykonanie minimalnego zestawu zdjęć:

1) kręgosłupa szyjnego wg Sandberga,

2) kręgosłupa lędźwiowego z miednicą i stawami biodrowymi wg Gutmanna.

Podstawowe zasady wykonywania zdjęć:

a) jednakowa pozycja wyjściowa kręgosłupa (w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej),

b) ustawienie głowy w przestrzeni.

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

(Wymiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)

Pacjent siedzi na stole rtg. Bruzda międzypośladkowa i kostki wewnętrzne podudzi ułożone są na linii środkowej stołu. Pacjenta kładziemy i sadzamy trzykrotnie, aż ostatecznie ułoży się w pozycji obciążającej równomiernie guzy kulszowe. Może się zdarzyć, że głowa ułoży się niekoniecznie w pozycji neutralnej. Nie należy korygować takiego ułożenia (i wynikającej z niego spontanicznej rotacji). W płaszczyźnie poziomej ustawia się obrysy wargi górnej i czoła w linii równoległej do płaszczyzny stołu, korzystając z przyłożenia linijki.

Promień środkowy przebiega 1 cm poniżej zębów przedtrzonowych i protuberantia occipitalis externa. Odległość lampy od kliszy wynosi 1,5 m. W celu ułatwienia ustawienia promienia środkowego wykorzystujemy sznurek przeprowadzony od lampy do guzowatości potylicznej. Ponieważ promień środkowy naśladuje przebieg sznurka, nie należy zatem zmieniać kąta pochylenia lampy.

Optymalne zdjęcie w płaszczyźnie a-p uzyskuje się, gdy septum, nasi, górne i dolne siekacze, dens epistrophei i trzon kręgu G7 leżą na jednej linii, a wyrostki sutkowate przecinają gałęzie żuchwy na jednakowej wysokości.

Zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego

(Rozmiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)

Pacjent siedzi swobodnie przed ścianą statywu, wpatrując się w

punkt na wysokości oczu. Ustawienie głowy można korygować tylko

pod względem jej rotacji lub zgięcia bocznego. Promień środkowy

przechodzi przez płatki uszne i granicę między 1/3 górną i

dolnymi 2/3 częściami kliszy.

Optymalny wynik zdjęcia bocznego uzyskujemy, kiedy:

- oba kąty żuchwy pokrywają się,

- widoczne są: sella turcica, podniebienie twarde i kręg Th1,

- podniebienie twarde ustawione jest poziomo.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (płaszczyzna a-p)

(Rozmiary kliszy 30 X 40 cm, pionowo).

Pacjent stoi grzbietem do ściany statywu. W celu oceny postawy ciała ważne jest porównanie pionu podstawowego względem pionu głowy.

Pion podstawowy: odpowiada linii środkowej kliszy rentgenowskiej. Od tego miejsca przeprowadza się linię pionową do podłoża, od tego miejsca prowadzi się linię w kierunku lampy rtg, równoległą do linii ustawienia obu stóp.

Pion głowy: linia pionowa, przebiegająca od protuberantia occipitalis externa, przeprowadzona pionem (drutem), przebiegającym przed kliszą rentgenawską. Promień środkowy przecina grzebień biodrowy.

Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej w płaszczyźnie a-p jest optymalne, gdy Th12, głowy kości udowych i spojenie łonowe, pion głowy i pion podstawowy znajdują się na jednej linii, pokrywają się.

Zdjęcie boczne okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej

(Rozmiary kliszy: 20 X 40 cm, pionowo)

Pacjent stoi lewym bokiem tuż przy ekranie. Ręce są skrzyżowane na barkach (postawa faraona), aby nie przesłaniać kręgosłupa.

Pion podstawowy (środek kliszy) ustawia się w odległości 3,5-4,0 cm od kostki bocznej lub 1 cm od kostki przyśrodkowej.

Pion głowy (drut) przebiega od porus acusticus externus lub od płatka usznego.

Promień środkowy przebiega między grzebieniem biodrowym i krętarzem większym, na pograniczu górnych 2/3 i dolnej 1/3 kliszy.

Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej jest optymalne gdy uwidoczniono kręg Th12 i całą kość krzyżową.

4.5.2.Prawidłowy obraz radiologiczny techniką Gutmanna

Podane tutaj wytyczne mogą służyć jedynie jako najprostsze wprowadzenie do czynnościowej, dynamicznej diagnostyki radiologicznej.

Dokładna ocena zdjęć rtg jest możliwa tylko za pomocą linijki kątomierza i cyrkla. Zaleca się uwzględnienie wartości podanych przez Gutmanna (1982).

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

Głównymi punktami odniesienia są kłykcie potyliczne i linia prostopadła poprowadzona od nich. W początkowej fazie nie interesuje nas odległość między massa lateralis atlantis i dens epistrophei.

W warunkach normalnych, przy uwzględnieniu wariantów anatomiczno-morfologicznych, mierzy się następujące parametry:

- Kłykcie potyliczne i dolny brzeg kręgu szczytowego ustawione są równolegle.

- Długość i kąt pochylenia powierzchni stawowych atlas/axis muszą być symetryczne.

- Wewnętrzne obrysy łuków kręgowych muszą być ustawione w linii pionowej pod bocznymi brzegami foramen occipitale magnum.

- Foramen costotransversarium musi być dobrze widoczny, jednakowo po obu stronach kręgu obrotowego.

- Powierzchnie stawowe kłykci potylicznych i kręgu szczytowego muszą mieć jednakowy kształt i długość.

Kręgosłup szyjny (zdjęcie boczne)

- Wierzchołek dens epistrophei powinien znajdować się poniżej stoku kości potylicznej.

- Wierzchołek dens epistrophei nie może wystawać bardziej niż 2 mm ponad linię McGregora; jeżeli tak jest, chodzi o impressio basilaris (linia McGregora: od dolnego obrysu podniebienia twardego do łuski kości potylicznej).

- Powierzchnie stawowe zęba kręgu obrotowego i przedniego łuku kręgu szczytowego muszą przebiegać równolegle.

- Tylny łuk kręgu szczytowego ustawiony jest w połowie odległości między potylicą i kręgiem C2.

- Przednie i tylne brzegi trzonów kręgowych tworzą łagodny łuk.

- Otwór słuchowy zewnętrzny nie powinien znajdować się w linii pionowej przed przednim brzegiem trzonu kręgu C7.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie a-p)

- Pion głowy pokrywa się z linią środkową kliszy.

- Linie łączące głowy kości udowych i grzebienie biodrowe są równoległe.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie boczne)

- Linia pionu głowy pokrywa się ze środkiem kliszy.

- Obrysy stawów biodrowych pokrywają się.

- Połączenie piersiowo-lędźwiowe znajduje się do tyłu od połączenia lędźwiowo-krzyżowego.

Zmiany patologiczne nie będą opisywane w ramach niniejszego podręcznika. Wskazane jest zaznajomienie się z książką Gutmanna: Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsaule (1982).

Kolegom, zajmującym się czynnie terapią manualną, polecamy zapoznanie się koniecznie z książeczką Arlena: Biometrische Rentgenfunktionsdiagnostik an der Halswirbelsaule (1979). Umożliwia ona zapoznanie się z obiektywizacją i dokumentacją zaburzeń czynności kręgosłupa szyjnego o charakterze ograniczenia lub nadmiernego zakresu ruchu w jednej, strzałkowej płaszczyźnie ruchu.

4.6. Badanie manualne stawów kończyn

Stawy kończyn bada się najpierw metodami powszechnie przyjętymi, tzn. oglądaniem i wykonywaniem ruchów czynnych oraz biernych. Jeżeli istnieją wskazania, zleca się wykonanie badań dodatkowych, laboratoryjnych i radiologicznych.

Typowe badanie manualne stawów kończyn polega na ocenie:

- gry stawowej i oporu końcowego (s. 46),

- wzorców torebkowych (s. 79),

- równowagi mięśniowej (s. 80).

Gra stawowa

Najpierw bada się elastyczność torebek stawowych i więzadeł, stosując test trakcji (s. 86) w ustawieniu neutralnym. W przypadku zablokowania jest ona zmniejszona lub zniesiona.

Następnie wykonujemy ruchy przemieszczenia, równoległe do płaszczyzn stawowych, we wszystkich kierunkach, oceniając równocześnie opór końcowy. Dokładne rozpoznanie wymaga znajomości kształtu, osi i zakresu ruchu każdego stawu. Ze względu na znaczne różnice indywidualne zakresu ruchu poleca się, dla porównania, sprawdzenie tego zakresu po stronie przeciwnej.

W warunkach prawidłowych na końcu ruchu przemieszczenia wyczuwamy miękki opór, narastający przy dalszym, sprężynującym nacisku. W przypadku zablokowania stawu wyczuwamy pod koniec ruchu w kierunku jego ograniczenia twardy opór, którego nie można pokonać zwiększeniem nacisku.

Powtarzając wielokrotnie trakcję i ślizgowy ruch przemieszczenia w kierunku oporu patologicznego (s. 44), odczuwamy stopniowe zmniejszanie się oporu. Tak więc chwyt diagnostyczny zmienia się płynnie w chwyt terapeutyczny. Opisywane dotychczas bierne ruchy mobilizacyjne (s. 86) powtarza się tak długo, aż uzyska się prawidłową czynność stawu lub jej znaczną poprawę.

Przywrócenie gry stawowej oznacza usunięcie zablokowania stawu.

W odróżnieniu od powszechnie stosowanych technik leczenia, terapeuta wyszkolony w zakresie medycyny manualnej nie stara się pokonać oporu napotykanego podczas ruchów zgięcia kątowego. Stara się leczyć w pierwszym rzędzie współistniejące ograniczenie ruchów ślizgowych. Poprawienie zakresu tych ruchów o kilka milimetrów powoduje usprawnienie ruchów zgięcia kątowego o centymetry. W tym właśnie leży jedna z tajemnic skuteczności medycyny manualnej.

Wzorzec torebkowy

Przy zablokowaniu stawu upośledzona jest nie tylko gra stawowa, ale również ruchy zgięcia kątowego, mierzone w stopniach. Kolejność ograniczenia ruchomości w różnych kierunkach następuje w każdym stawie z określoną prawidłowością, którą Cyriax (1969) opisał jako wzorzec torebkowy. Jeżeli ograniczenie ruchomości stawu nie odpowiada wzorcowi torebkowemu, wtedy istnieje jakaś inna, niedostępna leczeniu manualnemu przyczyna, jak np. uraz, stan zapalny lub wolne ciało w obrębie stawu, albo też chodzi o przyczynę pozastawową.

Wzorzec torebkowy stwierdzamy tylko w stawach poruszanych przez mięśnie, a nie stwierdzamy go np. w stawie barkowo-obojczykowym czy krzyżowo-biodrowym (Winkel i in. 1985).

Wzorzec torebkowy niektórych stawów

- Staw barkowy: rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja wewnętrzna.

- Staw łokciowy: zginanie - prostowanie.

- Staw promieniowo-nadgarstkowy: równoczesne ograniczenie zginania i prostowania. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka: jednakowe ograniczenie odwodzenia i wyprostu; swobodne zginanie.

- Stawy kciuka i pozostałych palców: zginanie - prostowanie.

- Staw biodrowy: rotacja wewnętrzna - prostowanie - odwodzenie - rotacja zewnętrzna.

- Staw kolanowy: znaczne ograniczenie zginania (np. 900) - lekkie ograniczenie zginania (5 lub l00). Rotacja jest ograniczona tylko przy znacznym upośledzeniu zginania - prostowania.

- Staw skokowo-goleniowy: zginanie podeszwowe - zginanie grzbietowe (jeżeli nie ma skrócenia mięśni łydki).

- Staw skokowo-piętowo-łódkowy: ruch ustawienia koślawego-

- ruch ustawienia szpotawego.

- Stawy stępowo-śródstopne: zginanie grzbietowe - zginanie podeszwowe - przywodzenie - rotacja wewnętrzna. Odwodzenie i rotacja zewnętrzna pozostają wolne.

- Staw śródstopno-paliczkowy palucha: prostowanie (np. 60-800) - zginanie (np.10-200).

- Pozostałe 4 stawy śródstopno-paliczkowe palców stopy:

zginanie stawu śródstopno-paliczkowego - prostowanie stawów międzypaliczkowych.

Ograniczenie ruchomości występuje najpierw w pierwszym z wymienionych kierunków i w tym kierunku można je wykryć najwcześniej. Tak więc np. w stawie barkowym najpierw dochodzi do ograniczenia rotacji zewnętrznej, potem odwodzenia, a na końcu rotacji wewnętrznej. Normalizacja czynności stawu następuje w kolejności odwrotnej - najpierw poprawia się rotacja wewnętrzna, potem odwodzenie, a na końcu rotacja zewnętrzna. Można z tego odczytać stopień skuteczności leczenia.

Równowaga mięśniowa

Sprawdzenie czynności mięśni jest częścią specyficznego badania mnanualnego każdego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie siły i czynności poszczególnych mięśni i grup mięśniowych, ale o rozpoznanie zaburzeń równowagi mięśniowej i koordynacji. Wychodzimy z założenia istnienia dwóch grup mięśni: mięśni fazowych i mięśni tonicznych.

Mięśnie fazowe zbudowane są w przeważającej części z włókien szybko reagujących. Męczą się one szybciej, wypoczywają wolniej, a w przypadku dysfunkcji wykazują tendencję do osłabienia. Mięśnie toniczne albo posturalne, składają się głównie z włókien wolno reagujących. Męczą się one wolniej, wypoczywają szybciej, a w przypadku dysfunkcji mają tendencję do skrócenia.

I tak, skrócenie m. iliopsoas i osłabienie mięśni pośladkowych powoduje ograniczenie wyprostu stawu biodrowego. Równoczesne nasilenie lordozy zwiększa podatność kręgosłupa lędźwiowego na występowanie zaburzeń funkcji.

Skrócenie m. pectoralis maior ogranicza zakres unoszenia stawu barkowego, co przy współistniejącym często osłabieniu mm. rhomboidei prowadzi do przewlekłego zespołu dolegliwości okolicy szyjno-barkowo-ramieniowej.

Rozpoznawanie tych zaburzeń funkcji polega na ocenie długości mięśni tonicznych i siły mięśni fazowych, jak to przedstawił Janda (1976) w swej książce "Badanie czynności mięśni".

Zaburzenie równowagi mięśniowej jest następstwem niewystarczającej adaptacji układu ruchu i postawy ciała do trybu życia we współczesnej cywilizacji, składającym się z nadmiernego przebywania w pozycji siedzącej, z niewłaściwą postawą ciała na co dzień i w miejscu pracy lub jako skutek nieprawidłowego, treningu u sportowców. W codziennej praktyce jest to jedna z głównych przyczyn przewlekłych dolegliwości układu ruchu i to nie tylko kończyn, ale przede wszystkim okolicy szyjno-barkowej i lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Często można to obserwować już u dzieci.

Zaburzenia czynności pochodzenia stawowego lub mięśniowego mogą warunkować się wzajemnie. Oba te rodzaje muszą być rozpoznane i leczone stosownie do swego znaczenia, jeżeli myśli się o celu, jakim jest przywrócenie prawidłowej czynności układu ruchu i postawy ciała.

5. Leczenie manualne

Manualna terapia posługuje się technikami ręcznego leczenia odwracalnych zaburzeń czynności kręgosłupa i kończyn.

Wymaga ona ścisłej współpracy lekarza, rehabilitanta i pacjenta.

Lekarz ustala rozpoznanie, opracowuje plan leczenia i realizuje go w zakresie dostępnych mu technik.

Odpowiednio wyszkolony rehabilitant może, we współpracy z lekarzem, wykonywać zabiegi na częściach miękkich lub mobilizacje. Wzrastający zwłaszcza w ostatnich latach, udział technik hamowania lub torowania mięśni poszerzył w istotny sposób zakres udziału rehabilitanta w leczeniu manualnym.

Nieprawidłowa postawa ciała i zaburzenia równowagi mięśniowej należą do najczęstszych przyczyn zaburzeń czynności stawu. Dlatego też leczenie przyczynowe jest często możliwe tylko w połączeniu z gimnastyką leczniczą. Pacjent musi nauczyć się utrzymywania optymalnej postawy podczas codziennych czynności i na stanowisku pracy. Oprócz tego musi się nauczyć określonego programu ćwiczeń i wykonywać go regularnie, codziennie i samodzielnie, aby poprawić i utrzymywać sprawność swego układu ruchu i postawy ciała.

Współpraca lekarza, rehabilitanta i pacjenta ma na celu prowadzenie kompleksowej rehabilitacji.

Wszelkie techniki manipulacyjne powinny być wykonywane wyłącznie przez lekarza! Tylko ten może wziąć na siebie odpowiedzialność za wykonanie rękoczynu manipulacji, kto uwzględniając cały aspekt medyczny obecnego stanu chorobowego osobiście ustalił wskazania do takiego leczenia. Dlatego też "rękoczyn" jest zabiegiem typowo lekarskim, którego nie można zlecać nikomu innemu!

Terapia manualna nie jest "metodą chwytów i trzasków".

Dysponuje ona całym arsenałem zróżnicowanych technik, które stosowane są odpowiednio do wskazań. Są to:

l. Techniki części miękkich.

2. Mobilizacje

a) bierne

b) czynne

- technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM)

- technika kierunku spojrzenia,

- technika ruchów oddechowych,

- technika punktu neutralnego (ang. functional technique).

3. Manipulacje (mobilizacje z pchnięciem końcowym).

Celem tych wszystkich technik leczenia jest usunięcie zablokowania i przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu.

Zabieg manualny można wykonać w kierunku zablokowania jest to technika bezpośrednia - lub w kierunku przeciwnym do kierunku ograniczenia ruchomości - techniką pośrednią. W tym drugim przypadku wykorzystuje się wzajemne hamowanie zwrotne. Jeżeli sięgniemy po przykład z zakresu techniki, to technikę pośrednią można porównać z uwolnieniem zacinania się rolety.

5.1. Techniki leczenia części miękkich

Każdy, kto chce się nauczyć manualnej terapii, musi najpierw zająć się gruntownie technikami leczenia części miękkich.

Umożliwiają one również nabycie umiejętności wyczuwania oporu tkanek miękkich, niezbędnego dla skutecznego leczenia manualnego.

Mięśnie unerwiane przez zablokowany segment można rozluźnić powolnym przesuwaniem poprzecznym lub rozciąganiem podłużnym, co uwalnia obrzęk tkanki łącznej. Do technik leczenia części miękkich należy również tzw. deep friction wg Cyriaxa. Są przypadki, w których tylko po takim przygotowaniu możliwe jest

wykonanie mobilizacji lub manipulacji.

Takie leczenie może być uzupełnione gimnastyką leczniczą, elektroterapią, środkami drażniącymi skórę lub innymi zabiegami fizycznymi.

5.2. Techniki mobilizacji

Rozróżniamy mobilizacje bierne, wykonywane wyłącznie przez terapeutę, i czynne, podczas których zaprasza się do współpracy pacjenta (napinanie mięśni, ruchy oddechowe, określone ruchy gałek ocznych).

5.2.1. Mobilizacje bierne

Mobilizacje bierne przeprowadza się w płaszczyźnie prostopadłej lub równoległej do płaszczyzny stawu, wychodząc z neutralnego ustawienia stawu. W pozycji neutralnej torebka stawowa jest maksymalnie rozluźniona, a przestrzeń obejmowana przez nią jest największa.

Unieruchamia się jeden z elementów kostnych stawu, a drugim wykonuje się ruchy mobilizacyjne. Oba elementy kostne chwyta się możliwie blisko szpary stawowej.

Leczenie mobilizacjami biernymi zaczyna się od trakcji prostopadłej do płaszczyzny stycznej stawu. Wykonanie trakcji niebolesnej jest możliwe również w stawach bolesnych ruchowo. Oprócz poprawy ruchomości stawu powoduje ona hamowanie wrażliwości na ból. Według Derbolowskiego (1976) wyróżniamy trzy etapy trakcji:

1) rozluźnienie,

2) napinanie,

3) rozciąganie.

Etap l: Rozluźnienie osiągamy łagodnym rozciąganiem stawu, które neutralizuje ciśnienie wewnątrzstawowe, bez zwiększania jednak odległości między powierzchniami stawowymi.

Etap 2: Dalsze rozciąganie elementów kostnych stawu wzdłuż osi podłużnej powoduje napinanie torebki stawowej, bez jej rozciągania, aż do zniesienia "luzu" tkanek miękkich. Napinanie jest nie tylko niezbędnym warunkiem dla rozciągania stawu, ale służy również złagodzeniu bólu. Taka technika leczenia może być

zastosowana również tam, gdzie inne techniki leczenia nie są możliwe ze względu na silne bóle.

Etap 3: Tutaj rozciąga się tkanki miękkie, stosując nieco większą siłę. Mobilizacja ma charakter spokojnych, rytmicznych ruchów dystrakcji, powtarzanych od 8 do 10 razy, w sekwencjach: rozluźnienie - napinanie - rozciąganie - utrzymywanie - utrzymywanie - utrzymywanie - lekkie rozluźnienie (tylko do etapu 2, a nie do ustawienia neutralnego) - napinanie - rozciąganie itd.

Jeżeli istnieją wskazania, to po etapach przygotowawczych rozluźnienia i napinania można z tego samego ustawienia wykonać zabieg manipulacji (s. 94).

Mobilizacje ruchami ślizgowymi prowadzone są w płaszczyźnie stycznej do powierzchni stawu. Równocześnie wykonuje się lekką trakcję, neutralizującą ciśnienie wewnątrzstawowe. Nie należy rozciągać aparatu torebkowo-więzadłowego tak daleko, jak to występuje podczas trakcji, aby nie ograniczać ruchów ślizgowych. Terapeuta działa tutaj w kierunku oporu patologicznego, stwierdzonego wcześniej, podczas badania gry stawowej. Gdyby ruchy w tym kierunku były bolesne, można je zastosawać w kierunku wolnym, niebolesnym.

Po 8-10 mobilizacjach sprawdza się jakość gry stawowej i ruchów zgięcia kątowego. Jeżeli nie następuje poprawa stanu miejscowego, trzeba jeszcze raz sprawdzić wskazania.

Reguła ruchu wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych (Kaltenborn 1976)

Jeżeli jakiś ruch zgięcia kątowego przebiega w określonym kierunku, wtedy związane z nim toczenie ma we wszystkich stawach ten sam kierunek. Natomiast równoczesny ruch ślizgowy odbywa się:

1) w kierunku przeciwnym, kiedy poruszająca się powierzchnia stawowa jest wypukła lub

2) w tym samym kierunku, jeżeli poruszająca się powierzchnia stawowa jest wklęsła.

Dlatego też terapeuta musi wiedzieć, czy płaszczyzna stawowa, przeciwległa do poruszanej, jest wypukła czy wklęsła, gdyż od tego zależy kierunek ruchu mobilizacji ruchami ślizgowymi.

W pierwszym przypadku punkt obrotu znajduje się przed szparą stawową, a w drugim poza nią.

W obu przypadkach lewy element kostny stawu jest unieruchomiony, a prawy się porusza. Jeżeli teraz ruchoma kość zostanie czynnie uniesiona do góry, wtedy odpowiedni ruch ślizgowy przebiega następująco:

1) w dół, gdy powierzchnia stawowa jest wypukła,

2) do góry, jeżeli powierzchnia stawowa jest wklęsła.

Leczenie mobilizacjami biernymi można zastosować dla wszystkich stawów wykazujących odwracalne zaburzenie czynności o charakterze ograniczenia ruchomości. Powikłania nie są możliwe, jeżeli przestrzega się podstawowej zasady każdego zabiegu manualnego, mianowicie jego bezbolesności. Mobilizacje bierne mają zastosowanie w codziennej praktyce, głównie w uwalnianiu zablokowanych stawów kończyn.

Każdy terapeuta jest stale zaskakiwany tym, jak łatwo, w porównaniu z innymi metodami gimnastyki leczniczej, udaje mu się przywracanie prawidłowej czynności stawu.

5.2.2. Mobilizacje czynne

Techniki mobilizacji czynnych zostały rozwinięte dopiero w ostatnich dziesięcioleciach, zaś ich znaczenie stale wzrasta. Znajdują one najskuteczniejsze zastosowanie u bardzo lękliwych pacjentów skarżących się na bardzo silne dolegliwości bólowe, lub u pacjentów znajdujących się w złym stanie ogólnym. Żadne powikłania nie są dotąd znane. Mobilizacje czynne mogą być stosowane w wielu przypadkach zamiast mobilizacji biernych czy manipulacji, jednakże nie zawsze je zastępują.

5.2.2.1. Technika poizometrycznej relaksacji mięśni

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM) została rozwinięta przez F. Mitchella seniora (Mitchell jun. i in. 1979) na początku lat sześćdziesiątych. Jest to technika zabiegów manualnych, w której siła mobilizująca wychodzi, w odróżnieniu od mobilizacji biernych, nie od terapeuty, lecz od pacjenta. Warunkiem skuteczności tej metody jest właściwe ustawienie zablokowanego stawu na granicy patologicznego zakresu ruchu i prawidłowe dozowanie siły mobilizującej w określonym kierunku.

TPIRM ma zastosowanie praktyczne dla wszystkich stawów. Opis techniki zabiegu podano na przykładzie leczenia stawu międzykręgowego:

1. Dokładne rozpoznanie : oprócz określenia poziomu danego segmentu trzeba precyzyjnie wyczuć palpacyjnie kierunek dysfunkcji w trzech płaszczyznach: przodo-tyłozgięcia, zgięcia bocznego i rotacji.

2. Właściwe ułożenie pacjenta: kręgosłup jest zaryglowany powyżej i poniżej leczonego segmentu. Zablokowany segment musi być doprowadzony do patologicznej granicy ruchu we wszystkich trzech płaszczyznach stwierdzonego zaburzenia ruchomości. Stan tkanek miękkich ponad punktem podrażnienia segmentowego daje informacje, czy cel został osiągnięty (wzrost ich napięcia, obrzmienia i bolesności uciskowej). Bardzo ważne jest, aby nie doprowadzić pacjenta zbyt twardo lub nagle do patologicznej granicy ruchu, a raczej "dopasować" go do tej pozycji (to nudge).

3. Poleca się pacjentowi wykonanie lekkiego ucisku, dokładnie w kierunku patologicznej granicy ruchu, wyznaczonej w trójwymiarowej przestrzeni. Terapeuta stawia zdecydowany, nie ustępujący opór.

Decydujące znaczenie ma właściwe prowadzenie pacjenta z uwzględnieniem:

- wielkości stosowanej przez pacjenta siły - zależnie od wielkości stawu można zalecić wywieranie ucisku o sile 4,9 x 10-1 N (50 p) lub 4,9 N (500 p),

- kierunku stosowanej siły,

- czasu trwania ucisku (np. 5 s).

Palec monitorujący terapeuty spoczywa na leczonym stawie, by można było wyczuwać i kontrolować występujące zmiany.

4. Polecamy pacjentowi, by się zupełnie rozluźnił, pozostając w dotychczasowym ułożeniu.

5. W czasie następującego teraz poizometrycznego rozluźnienia mięśni, trwającego od 10 do 30 s (Lewit 1985), staw odzyskuje swą ruchomość. Patologiczna granica ruchu przesuwa się bliżej fizjologicznej granicy ruchu. Pacjent zostaje ułożony przez terapeutę w nowej pozycji granicznej, podążając za malejącym napięciem tkanek, miękkich. Nie należy pacjenta przesuwać, uciskać czy popychać.

6. Procedurę opisaną w punktach 1-5 powtarza się 2-3-krotnie, zależnie od reakcji na leczenie.

7. Badanie kontrolne, ewentualnie powtórzenie całego cyklu.

Gdyby zabieg, skierowany bezpośrednio na patologiczną granicę ruchu, był bolesny, wtedy można go wykonać w przeciwnym kierunku.

Za każdym razem jednak trzeba pacjenta ustawić w pozycji napięcia wstępnego.

Zasadnicze błędy popełniane przez terapeutę podczas stosowania TPIRM:

1) zbyt gwałtowne doprowadzenie stawu do patologicznej granicy ruchu - należy się do niej łagodnie dopasować;

2) kierunek i wielkość stosowanej siły oraz oporu nie są zgodne;

3) brak wystarczającej przerwy między poszczególnymi zmianami ułożenia, zbyt szybkie zmiany faz zabiegu.

Błędy popełniane przez pacjentów:

1) zbyt duży opór,

2) niewłaściwy kierunek nacisku,

3) zbyt szybkie, gwałtowne przerwanie wywieranego nacisku.

Cały zabieg musi przebiegać spokojnie, płynnie, bez przejawiania nerwowości. Nie może to być szarpanina ani ze strony terapeuty, ani ze strony pacjenta. Wielokrotnie musi być przestrzegana zasada: utrzymywanie równowagi (pacjent - terapeuta) - dokładne ustawienie wyjściowe - dokładny, delikatny nacisk na napotkany opór.

Lewit i Gaymans opracowali system, samoleczenia (automobilizacji) z wykorzystaniem techniki poizometrycznej relaksacji mięśni (Lewit, Gaymans 1980; Lewit 1985).

Dotychczasowe wywody przedstawiły zastosowanie TPIRM jako czynnej mobilizacji stawu. Jednakże już Mitchell szerzej pojmował pojęcie tej techniki i stosował ją nie tylko w leczeniu ograniczenia ruchomości pochodzenia stawowego, ale również pochodzenia mięśniowego. W celu przywrócenia całkowitej sprawności układu ruchu i postawy ciała nie wystarcza leczenie jedynie dysfunkcji stawowej. Co najmniej równie ważne jest usunięcie współistniejącego braku równowagi mięśniowej, spowodowanego osłabieniem mięśni fazowych i skróceniem mięśni posturalnych (s. 80). Wzmocnienie mięśni osłabionych uzyskuje się ćwiczeniami izotonicznymi, a przede wszystkim izometrycznymi. Leczenie mięśni skróconych polega na ułożeniu lub ich utrzymywaniu w pozycji rozciągnięcia (Anderson 1982), jak również poprzez rozciąganie w fazie poizometrycznej relaksacji mięśni (Janda 1970; Hamberg, Evjenth 1982; Lewit 1985).

Według Jandy rozciąganie mięśni skróconych ma pierwszeństwo przed ćwiczeniami mięśni osłabionych; często siła osłabionych mięśni wraca samoistnie, gdy tylko nastąpi wydłużenie mięśni skróconych.

Najpierw rozciąganie, potem wzmacnianie!

Należy pamiętać: Przed leczeniem wszelkich zaburzeń mięśniowych należy leczyć zaburzenia pochodzenia stawowego (zablokowanie).

Podsumowując powyższe, stwierdzamy:

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni służy normalizacji ruchomości układu, postawy ciała i przywróceniu równowagi mięśniowej poprzez:

- usunięcie zablokowania stawu,

- rozciągnięcie mięśni skróconych i

- wzmocnienie osłabionych grup mięśniowych.

Uwaga. Co do określenia "Muskelenergietechnik" (MET), istnieje w piśmiennictwie pewne zamieszanie nomenklaturowe. Lewit (1985) nazywa MET poizometryczną relaksacją mięśni (PIRM). Szkoła szwajcarska określa MET, jako terapię nerwowo-mięśniową (NMT). My jesteśmy zdania, że ta metoda leczenia powinna utrzymać oryginalną nazwę nadaną przez jej autora. (Czyli muscle energy technique. Nauczycielem medycyny manualnej w Polsce był Karel Lewit, dlatego też w niniejszym tłumaczeniu stosujemy konsekwentnie nomenklaturę proponowaną właśnie przez niego - przypisek tłumacza).

5.2.2.2. Technika kierunku spojrzenia

Każdy ruch gałek ocznych indukuje odpowiedni współruch głowy i kręgosłupa. Kiedy np. przy neutralnym ustawieniu kręgosłupa i głowy położymy opuszki obu palców wskazujących na obu wyrostkach poprzecznych kręgu szczytowego, a następnie kierujemy oczy raz w górę, raz w dół, nie poruszając głową, wtedy odczujemy lekkie współruchy kręgu szczytowego, odpowiednio do ruchu gałek ocznych. Technika kierunku spojrzenia nadaje się szczególnie do zabiegów w obrębie kręgosłupa szyjnego. Doprowadzamy zablokowany staw do patologicznej granicy ruchu w trzech możliwych płaszczyznach, tak jak to opisano dla techniki poizometrycznej relaksacji mięśni. Jedna ręka stabilizuje dolny kręg zablokowanego segmentu, rejestrując równocześnie stan tkanek miękkich. Druga ręka stabilizuje głowę pacjenta lekkim uciskiem palców, dokładnie od strony przeciwnej do kierunku zablokowania (możliwa jest również metoda mobilizacji pośrednich). Ustawienie kręgów w trzech płaszczyznach, na granicy zablokowania, musi być bardzo dokładne.

Ręka spoczywająca na zablokowanym kręgu rozpoznaje na podstawie konsystencji tkanek miękkich, np. wzrostu napięcia mięśni krótkich grzbietu, czy uzyskano pożądane ustawienie kręgów.

Teraz polecamy pacjentowi skierowanie spojrzenia w płaszczyźnie stycznej do powierzchni zablokowanego stawu. Pomocne jest, jeżeli pacjent wyobrazi sobie położenie cyfr na tarczy zegarowej. Gdy pacjent patrzy w kierunku zablokowania, palec monitorujący, ułożony nad stawem, wyczuwa wzrost napięcia tkanek miękkich, a gdy spojrzy w kierunku przeciwnym - zmniejszenie ich napięcia. Cykl taki, z fazami trwającymi około 5 s, powtarzamy 3-4 razy, a następnie sprawdzamy efekt zabiegu.

Technika kierunku spojrzenia umożliwia usunięcie wielu zablokowań w sposób najoszczędniejszy lub przynajmniej uzyskanie takiej znacznej poprawy, która umożliwia wykonanie zabiegu manipulacji przy użyciu najmniejszej siły.

5.2.2.3. Technika ruchów oddechowych

Napięcie mięśni zmienia się synchronicznie z ruchami oddechowymi. Dlatego też czynne ruchy oddechowe wykorzystuje się jako technikę wspomagającą wszelkie zabiegi mobilizacyjne lub manipulacyjne.

Wzrost napięcia mięśni podczas głębokiego wdechu może wystarczyć do mobilizacji stawu ustawionego dokładnie na granicy zablokowania. Rozluźnienie się pacjenta tuż po głębokim wydechu wykorzystuje się dla wykonania pchnięcia manipulacyjnego. Oprócz zmian napięcia mięśni ruchy oddechowe powodują także zmianę postawy ciała. Podczas wdechu fizjologiczne krzywizny kręgosłupa prostują się, a przy wydechu nasilają. Kończyny wykonują odpowiednie ruchy rotacyjne: na zewnątrz lub do wewnątrz. Również te ruchy można wykorzystać do mobilizacji zablokowanych stawów.

5.2.2.4. Technika punktu neutralnego

Ta metoda leczenia wymaga całkowitej zmiany sposobu myślenia w stosunku do tego, co zostało przedstawione dotychczas. Tutaj nie szuka się patologicznej granicy ruchu, aby ją pokonać, lecz ustala takie punkty, w których miejscowe zmiany tonusu tkanek miękkich, zawsze występujące przy zablokowaniu (strefy tkanki łącznej, miejscowe podrażnienie segmentowe), są najmniejsze.

Fenomen ten obserwujemy np. przy oszczędzającym ustawieniu stawu ze zmianami zapalnymi. W przypadku coxitis staw biodrowy jest utrzymywany w pozycji lekkiego odwiedzenia, rotacji zewnętrznej i zgięcia. Znajduje się on wtedy w punkcie neutralnym swego zakresu ruchu, gdy torebka stawowa i wszystkie związane ze stawem mięśnie są optymalnie rozluźnione.

Staw zablokowany, który utracił część zakresu swojej ruchomości, utracił również swój pierwotny punkt neutralny, a mięśnie hamujące ruch w kierunku ograniczenia jego zakresu są napięte. Zadaniem terapeuty jest odnalezienie, subtelnym badaniem manualnym, punktu neutralnego pozostałej przestrzeni ruchowej stawu. Przebiega to w sposób następujący:

Pacjent siedzi w pozycji neutralnej, rozluźniony jak to tylko możliwe. Badanie kręgosłupa szyjnego i górnej części piersiowego można przeprowadzić także u pacjenta leżącego na plecach. Terapeuta kładzie rękę monitorującą bardzo łagodnie nad zablokowanym stawem i kontroluje stale stan tkanek miękkich, i opór stawiany przez staw. Zmienia się on podczas bardzo delikatnych, ledwo zauważalnych ruchów pacjenta. Jeżeli poruszamy pacjentem w kierunku zablokowania, opór tkanek miękkich narasta, a jeżeli poruszamy nim w kierunku przeciwnym do zablokowania - maleje. Poszukujemy w trzech możliwych płaszczyznach ruchu kątowego takiego ustawienia, w którym opór tkankowy jest najmniejszy. Potem następuje ustawienie w pozycji najmniejszego oporu dla ruchów ślizgowych stawu. Na końcu sprawdza się, czy napięcie tkanek jest najmniejsze podczas głębokiego wdechu lub wydechu. Taka technika badania wymaga subtelnego czucia i wielu ćwiczeń. Można się jej nauczyć tylko pod kierunkiem osoby doświadczonej.

Skoro tylko odnajdziemy w wyżej opisany sposób miejsce najmniejszego oporu tkankowego, utrzymujemy pacjenta w tej pozycji przez 60-90 s. Mięśnie poruszające danym stawem rozluźniają się, a zakres ruchomości stawu się zwiększa.

Następnie wyszukujemy nowy punkt neutralny i powtarzamy tę procedurę trzy-, czterokrotnie.

Zawsze zadziwia obserwowanie, jak dzięki takiemu leczeniu, kiedy właściwie "nic się nie dzieje", ubywa znaczny zakres obszaru zablokowania. Także niejeden pacjent, przyzwyczajony do leczenia manipulacjami z towarzyszącymi trzaskami, może być początkowo rozczarowany - dopiero powodzenie zabiegu przekonuje go do tej metody.

Technika punktu neutralnego nadaje się szczególnie dla bardzo lękliwych pacjentów, w przypadkach ostrych i dla pacjentów w złym stanie ogólnym. Na przykład pacjenci po świeżym zawale serca, podłączeni do wielu elektrod i sond, mogą być leczeni w ten sposób w łóżku, bez większych zmian ułożenia, i można ich uwolnić od odbierającego sen zablokowania kręgosłupa szyjnego. Wszelkie mobilizacje - bierne i czynne - mogą być alternatywą lub przygotowaniem do zabiegu manipulacji.

W praktyce często istnieje konieczność zastosowania wielu technik leczenia. Terapeuta musi posiąść umiejętność zmiany techniki leczenia w zależności od przypadku.

5.3. Techniki manipulacji - (mobilizacji z pchnięciem końcowym)

Jeszcze raz trzeba zaznaczyć, że ukierunkowana manipulacja stawu jest zabiegiem zastrzeżonym dla lekarzy i nie może być wykonana na zlecenie. Tylko lekarz, uwzględniając ogólny aspekt medyczny doraźnego stanu chorobowego, potrafi ustalić wskazania i rozpoznać przeciwwskazania do manipulacji. Wyłącznie lekarz, w przypadku - jakkolwiek bardzo rzadkich - powikłań (s. 99), jest zdolny do natychmiastowej interwencji. Prawodawstwo wielu krajów zajmuje określone stanowisko w tej sprawie. W Niemczech zezwala się na wykonywanie ukierunkowanych manipulacji stawu tylko lekarzowi (i uzdrowicielowi!). W Szwajcarii zezwala się na to również chiropraktykom, po sprawdzeniu ich kwalifikacji przez komisję państwową, w skład której wchodzą również lekarze.

Manipulacja jest najbardziej eleganckim i najszybszym sposobem usuwania zablokowania stawu. Przebiega ona w kilku etapach:

1) ułożenie pacjenta,

2) dokładne ustawienie stawu, na granicy zablokowania,

3) napięcie testowe,

4) rozluźnienie się pacjenta,

5) pchnięcie manipulacyjne,

6) badanie kontrolne.

Przygotowanie do manipulacji wymaga większego wysiłku niż sam zabieg. Stosunek czasu potrzebnego na ułożenie pacjenta i zyskanie napięcia wstępnego do właściwego pchnięcia manipulacyjnego ma się, jak 9 :1.

Pacjenta układa się starannie w bezbolesnej pozycji wyjściowej siedzącej lub leżącej. Terapeuta przyjmuje nie przymuszoną i nie usztywnioną pozycję, w ścisłym kontakcie z pacjentem. Wszelkie ruchy mają spokojny i płynny przebieg. Nie należy objawiać jakiegokolwiek niepokoju.

Odcinki kręgosłupa powyżej i poniżej zablokowanego stawu rygluje się zgodnie z regułami Frayette'a (s. 49). Teraz pchnięcie manipulacyjne może działać już tylko na leczony staw, co chroni pozostałe odcinki kręgosłupa.

Dłonie terapeuty wchodzą w kontakt z wyrostkiem kolczystym, poprzecznym lub stawowym, możliwie blisko szpary stawowej. Staw zostaje ustawiony w trójwymiarowej przestrzeni (poprzez zgięcie przednio-tylne, boczne i rotację), dokładnie na patologicznej granicy ruchu. Torebka stawowa i układ więzadłowy zostają przy tym napięte dzięki lekkiej trakcji (to take off the slack).

Od momentu oparcia się o punkty kontaktowe do wykonania manipulacji trzeba odczekać kilka sekund, utrzymując napięcie wstępne. Jeżeli podczas tego napięcia testowego pacjent zgłasza nasilenie dolegliwości lub inne nieprzyjemne sensacje (np. zawroty głowy), wtedy trzeba przerwać zabieg i ponownie zbadać pacjenta, by wykluczyć jakieś ewentualnie przeoczone przeciwwskazania (procesy zapalne lub destrukcyjne, anomalie a. vertebralis i in.) do zabiegu. Napięcie testowe jest środkiem zapobiegawczym. Jeżeli jest tolerowane przez pacjenta, wtedy można, przy dobrej technice, bezpiecznie przeprowadzić zabieg manipulacji. Zabieg bez fazy napięcia testowego jest błędem sztuki (Bischoff 1983).

W momencie pchnięcia mięśnie pacjenta muszą być całkowicie rozluźnione. Osiągnąć to można polecając pacjentowi wykonywanie głębokich wdechów i wydechów. Terapeuta oddycha równocześnie i w fazie głębokiego wydechu czuje krótką chwilę, kiedy można wykonać manipulację, stosując najmniejszą siłę.

Manipulacyjne pchnięcie lub pociągnięcie (impuls) następuje w kierunku prostopadłym lub równoległym do płaszczyzny stycznej stawu. Trwa ono tylko ułamek sekundy. Aparat torebkowo-więzadłowy zostaje nieznacznie rozciągnięty, przy czym powstaje znany trzask. Różni się on fonograficznie od "trzasku normalnego stawu", np. międzypaliczkowego (Lewit 1977). Według Steglicha (1974) zastosowana siła równa się 0,5-296 takiej, jaka jest potrzebna do złamania zdrowej kości. Im dokładniejsze jest ustawienie wyjściowe leczonego stawu, tym mniejsza jest ta siła. Niejednokrotnie dochodzi do odblokowania samoistnie, z chwilą właściwego ustawienia kręgów.

Zabieg manipulacji może być wykonany bezpośrednio w kierunku zablokowania stawu lub w kierunku przeciwnym. Wskutek nagłego rozciągnięcia aparatu torebkowo-więzadłowego następuje odruchowe rozluźnienie mięśni związanych czynnościowo z danym stawem (Hufschmidt, wg Terriera 1969; Eldred, wg Beurgera 1979), zwiększa się powierzchnia przystawania płaszczyzn stawowych i dochodzi do odblokowania stawu.

Wybór kierunku zastosowania zabiegu zależy od relacji pacjenta na temat bólu. Jeżeli ustawienie na granicy zablokowania jest niebolesne, można wykonać manipulację w tym właśnie kierunku, czyli bezpośrednio. Siła wymagana do zabiegu manipulacji przy starannym ustawieniu wyjściowym jest tak mała, że nie ma mowy o "przełamaniu" granicy anatomicznej stawu.

Jeżeli pacjent zgłasza ból podczas bezpośredniego zbliżania się do zablokowania; wtedy trzeba wykonać zabieg w kierunku przeciwnym (metoda pośrednia).

Zabieg manualny wykonujemy zawsze w kierunku niebolesnym!

Przy zablokowaniu zawsze jeden z kierunków ruchu jest wolny. Jeżeli podczas próby określenia kierunku zablokowania stwierdzamy bolesność we wszystkich kierunkach, wtedy w żadnym wypadku nie należy próbować manipulacji. Należy jeszcze raz wszechstronnie sprawdzić rozpoznanie, gdyż w takim przypadku zachodzi możliwość przeoczenia procesu zapalnego lub destrukcyjnego.

Pchnięcie manipulacyjne wymaga bardzo precyzyjnego "wyczucia stawu". Dlatego też na seminariach dla lekarzy uczy się najpierw techniki zabiegów mobilizacyjnych (s. 85), a dopiero kiedy uczeń czuje się pewnie, demonstruje się zabiegi manipulacji. Bischoff (1983) podaje trzy następujące zasady do zapamiętania:

- mała siła, na krótkim odcinku, w krótkim czasie.

Unikać należy:

- dużej siły, na długim odcinku, w długim czasie.

Działanie traumatyzujące mają zabiegi o charakterze "rozrywania" lub "przeciągania" (duża siła na długiej drodze) i "wiszenie" na chorym (długi czas zabiegu).

Manipulacje mogą być wykonywane również na stawach kończyn. Na dużych stawach przeprowadzane są rzadko, ewentualnie jako zakończenie leczenia mobilizacjami, kiedy brakuje już tylko 50 końcowego zakresu ruchu.

Wdzięcznym obiektem dla leczenia manipulacjami są zablokowania małych stawów kończyn, takich jak dalszy i bliższy staw promieniowo-łokciowy, stawy nadgarstka i międzypaliczkowe, staw piszczelowo-strzałkowy, stawy skokowe, stępu i palców stopy.

Po każdym, zabiegu konieczny jest test kontrolny! Jeżeli nie następuje oczekiwana poprawa i normalizacja objawów chorobowych w żadnym przypadku nie należy powtarzać manipulacji, stosując większą siłę. Zbyt mała siła nigdy nie jest przyczyną niepowodzenia manipulacji. Jeszcze raz należy starannie sprawdzić rozpoznanie, wskazania do leczenia i postępowanie terapeutyczne.

5.4. Zapewnienie efektu terapeutycznego

Powodzenie terapii manualnej zależy nie tylko od właściwego doboru techniki zabiegów, ale również od określenia znaczenia zablokowania w ogólnym obrazie chorobowym narządu osiowego i całego organizmu.

Jeżeli zablokowanie jest pierwotną przyczyną zespołu klinicznego (np. w przebiegu ostrego kręczu karku), wtedy terapia manualna, ewentualnie wsparta zabiegami fizycznymi lub leczeniem farmakologicznym współistniejącego podrażnienia segmentowego, szybko i elegancko prowadzi do uzyskania poprawy.

Jeżeli zablokowanie jest zablokowaniem współistniejącym w zespole mechanicznego lub odruchowego zaburzenia czynności stawu, wtedy terapia manualna zapewnia choremu ulgę, w znaczeniu stłumienia dośrodkowych bodźców bólowych w strumieniu informacji przepływających przez segment. Mogą nawet ustąpić dolegliwości, pomimo przetrwania pierwotnych zaburzeń podprogowych: mechanicznych lub odruchowych. Trwała poprawa jest osiągalna tylko wtedy, kiedy mechaniczne lub odruchowe źródło zablokowania zostanie usunięte ukierunkowanym leczeniem fizycznym i/lub farmakologicznym.

Jeżeli przyczyna zablokowania ma podłoże psychiczne lub spowodowana jest przeciążeniem zawodowym, wtedy wymagana jest psychoterapia lub przekwalifikowanie zawodowe.

Z drugiej strony patrząc, codziennie widujemy w praktyce ambulatoryjnej pacjentów, u których zastosowano serię zabiegów fizycznych, tabletek i wstrzyknięć bez istotniejszej poprawy, a nie rozpoznano zablokowania będącego podłożem dolegliwości. Dopiero terapia manualna, z wachlarzem technik części miękkich; mobilizacji i manipulacji, gwarantuje ustąpienie dolegliwości i nawrotów choroby. Takie leczenie, zastosowane w porę, zaoszczędza sporo pieniędzy ubezpieczalni, a choremu wielu cierpień.

6. Przeciwwskazania do terapii manualnej

Jedynym wskazaniem do manualnej terapii jest zablokowanie stawu o znaczeniu klinicznym. Jeżeli nie stwierdza się żadnego zablokowania, wtedy też brak jest wskazań do manualnej terapii.

Jeżeli tak na to spojrzymy, to nie istnieją żadne przeciwwskazania.

Istnieje jednak wiele stanów klinicznych, w których nie wolno wykonywać zabiegów manualnych - dotyczy to zwłaszcza manipulacji. Dotychczas nie są znane przeciwwskazania do stosowania mobilizacji (Greenman, osobiste doniesienie; Lewit 1981). We wszystkich przypadkach należy przestrzegać podstawowej reguły bezbolesności każdego zabiegu manualnego.

Przeciwwskazania do stosowania manipulacji:

- stany zapalne,

- procesy destrukcyjne,

- urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych,

- osteoporoza o znacznym nasileniu,

- zmiany zwyrodnieniowe,

- podejrzenie niewydolności lub anomalie a. vertebralis,

- zaburzenia psychiczne.

6.1. Stany zapalne

W ostrych stanach zapalnych wewnątrz lub wokół stawu należy bezwarunkowo zaniechać terapii manualnej. Po ustąpieniu stanu zapalnego może jeszcze pozostać zaburzenie czynności stawu, możliwe do usunięcia zabiegami manualnymi. Udaje się to przez zmniejszenie lub usunięcie ograniczenia ruchomości stawów kończyn i kręgosłupa, co istotnie wspomaga działanie zaleconych równocześnie leczniczych ćwiczeń gimnastycznych. Możliwe jest też wydatne skrócenie, zabiegami manualnymi okresu trwania rehabilitacji. Odnosi się to również do chorób o szczególnie długim okresie leczenia, jak np. stany zejściowe po dystrofii Sudecka lub schorzenia z kręgu reumatoidalnego (np. choroba Bechterewa).

W tym miejscu należy przypomnieć, że szczególna ostrożność jest zalecana podczas leczenia manualnego stawów szyjno-głowowych u osób z chorobami reumatycznymi. Ligamentum transversum atlantis i ligamenta alaria tych osób mogą być osłabione lub zniszczone, co prowadzi do niestabilności tego odcinka. Manipulacja może w takich przypadkach prowadzić do ciężkich powikłań. Nie mniejszą ostrożność zaleca się po stwierdzeniu na zdjęciach radiologicznych os odontoideum.

6.2. Procesy destrukcyjne

Już samo podejrzenie obecności nowotworu lub przerzutów zabrania wykonywania manipulacji. Jeżeli proces ekspansyjny podawany jest w wywiadzie, należy za pomocą badań laboratoryjnych, radiologicznych i ewentualnie scyntygrafii kości lub tomografii komputerowej wyjaśnić, czy nie chodzi o proces destrukcyjny utrzymujący się nadal.

6.3. Urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych

Manualna terapia jest przeciwwskazana w podwichnięciach, zwichnięciach i złamaniach stawu.

Lżejsze urazy, bez uszkodzenia struktur anatomicznych, takie jak lekkie skręcenia, często przebiegają ze współistniejącym zablokowaniem, które może być usunięte po ustąpieniu stanu ostrego. Szczególnie wdzięcznym obiektem do leczenia manualnego są stawy dłoni lub stopy u sportowców.

Szczególną pozycję zajmuje uraz biczowy. Jeżeli nawet typowe i czynnościowe zdjęcia radiologiczne nie wykazują żadnych zmian chorobowych, należy się liczyć z możliwością istnienia szczelin kostnych, pęknięć więzadeł lub innych uszkodzeń części miękkich. Udowodniono, że w każdym przypadku należy odczekać przynajmniej 6 tygodni od wypadku, nim zastosuje się terapię manualną. Po tym czasie bada się pacjenta ponownie. Jeżeli zablokowania istnieją nadal, można je teraz ostrożnie usunąć.

6.4. Osteoporoza

Jeżeli oprócz osteoporozy stwierdzamy zablokowanie, możemy w lekkich i średnich postaciach osteoporozy leczyć je, przede wszystkim technikami mobilizacyjnymi.

W ciężkich postaciach osteoporozy, z kręgami klinowatymi lub rybimi, wszelkie formy terapii manualnej są przeciwwskazane. Ze względu na ból zabrania się prowadzenia nawet najdelikatniejszych mobilizacji.

6.5. Zmiany zwyrodnieniowe

Stale wraca pytanie, czy możliwe jest leczenie manualne w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów i tarcz międzykręgowych. Wiadomo, że istnieją znaczne zmiany zwyrodnieniowe stawów kończyn i kręgosłupa, nie sprawiające żadnych dolegliwości bólowych. Zmiany te są często wykrywane przypadkowo, jako zmiany współistniejące. Organizm ludzki potrafi kompensować zmiany zwyrodnieniowe, rozwijające się powoli. Niewątpliwie jednak istnieje pewna podatność na występowanie zaburzeń czynności.

W stawie, od początku rozwijania się zmian zwyrodnieniowych, aż do całkowitego usztywnienia, latami utrzymuje się czynność resztkowa. Ta czynność resztkowa może być upośledzona przez zablokowanie. Dolegliwości zależne od zablokowania usuwa się zabiegami manualnymi.

Oczywiście część utraty funkcji stawu, uwarunkowana zmianami zwyrodnieniowymi, pozostaje nadal.

Również zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej mogą zaburzać całokształt funkcji segmentu ruchowego i torować drogę dla powstania zablokowania. Manualne leczenie tego zablokowania daje ulgę pacjentowi, a nawet może dojść do ustąpienia dolegliwości, mimo że przyczyna podstawowa pozostaje nadal. Przywrócenie czynności stawu międzykręgowego daje organizmowi możliwość kompensacji zaburzeń funkcji segmentu, zależnego od zmian zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej.

Wypadnięcie jądra miażdżystego jest uszkodzeniem anatomicznym, powodującym ucisk na nerw rdzeniowy. Zgodnie z definicją zablokowania, nie jest ono obiektem terapii manualnej. W wielu jednakże przypadkach powstają towarzyszące zablokowania sąsiednich stawów międzykręgowych, które same powodują dodatkowe dolegliwości. Na symptomatykę korzeniową, zależną od wypadnięcia jądra miażdżystego, mogą być nałożone objawy rzekomokorzeniowe, uwarunkowane zablokowaniem. W przebiegu małych wypuklin jądra miażdżystego, kiedy nie ma wskazań do leczenia operacyjnego, leczenie manualne współistniejących zablokowań daje pacjentowi istotne zmniejszenie dolegliwości. Należy jednakże stosować wyłącznie techniki mobilizacyjne i trakcje.

Po operacjach tarczy międzykręgowej pozostają często zablokowania dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego i stawów krzyżowo-biodrowych. Usunięcie tych zablokowań może spowodować ustąpienie "zejściowych dolegliwości ischialgicznych". Nie należy jednak wykonywać jakichkolwiek manipulacji wcześniej niż 6 tygodni po operacji.

6.6. Tętnica kręgowa

Arteria vertebralis jest obiektem szczególnej troski lekarzy przeszkolonych w zasadach medycyny manualnej. Już samo ułożenie głowy w tyłozgięciu (znieczulenie ogólne z intubacją), ewentualnie z równoczesną rotacją, może powodować zakrzepy tętnicze, sięgające aż do a. basilaris. Również po zabiegach

manualnych (wyłącznie po manipulacjach!), opisywano ciężkie, trwałe uszkodzenia i zejścia śmiertelne (Schmitt 1978). Kleynhans (1980) opisuje w swym zbiorczym przeglądzie literatury światowej powikłania po zabiegach manualnych, jak również przypadki śmiertelne w wyniku urazu a. vertebralis. Dvorak i von Orelli (1982) dokonali oceny materiału liczbowego, jakiego dostarczyła ankieta Szwajcarskiego Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Na ankietę odpowiedziało 203 lekarzy. Wynika z niej, że w okresie ostatnich 33 lat wykonano 1 535 000 zabiegów manualnych manipulacji na kręgosłupie szyjnym. Zanotowano przy tym powikłania w 1248 przypadkach, z czego w 1218 podawano "zawroty głowy". W pozostałych przypadkach opisywano zaburzenia świadomości, utratę przytomności i neurologiczne objawy ubytkowe, aż do tetraplegii włącznie. Łączny współczynnik powikłań zabiegów na kręgosłupie szyjnym wynosił wg tej statystyki 0,08%.

Jest on zatem dwukrotnie większy, niż to podają statystyki amerykańskie. Z pewnością jednak liczba ta jest większa. We wszystkich przypadkach stosowano wyłącznie techniki manipulacyjne.

W praktyce najważniejszym objawem podawanym w wywiadzie są "zawroty głowy". Trudność polega jednak na tym, by dowiedzieć się, co pacjent rozumie pod pojęciem "zawroty głowy". Czy chodzi o prawdziwe zawroty, z uczuciem ruchu obrotowego lub niepewności, czy też ułożeniowe, gdyż mogą one mieć różne przyczyny. Mogą to być zawroty pochodzenia usznego, neurogennego, ocznego, obwodowo-przedsionkowego (Seifert 1988), naczyniowego i szyjnego. Przy zawrotach pochodzenia naczyniowego techniki manipulacyjne są zdecydowanie przeciwwskazane. Natomiast zawroty głowy pochodzenia szyjnego są jednym z najwdzięczniejszych obiektów manualnej terapii; dolegliwości ustępują często natychmiast. Według Tilschera (1977) wszelkie zawroty głowy są w 41% pochodzenia szyjnego.

Różnorodne zawroty głowy można łatwo zróżnicować stosując testy kliniczne (Hulse, Parths 1976). W praktyce ambulatoryjnej możliwości uchwycenia anomalii i chorób a. vertebralis, które nas w tym aspekcie interesują szczególnie, są często niewystarczające. Nie tylko test zwisania głowy wg de Klejna test, Hautanta, ale także próba chodzenia w miejscu Unterbergera (Wolff 1983) są zawodne. Ultrasonografia dopplerowska, również z czynnościowego punktu widzenia, wykazuje zmiany chorobowe dopiero wtedy, gdy zmniejszenie światła tętnicy jest większe niż 50%. Mogą więc istnieć poważne zmiany, nie uchwytne tą metodą. Angiografia, stosowana dla celów medycyny manualnej, jest zbyt kosztowna i połączona z możliwością komplikacji.

W celu zróżnicowania zawrotów głowy pochodzenia naczyniowego lub szyjnego Hulse (1983) poszerzył test de Klejna zwisania głowy. Kręgosłup szyjny zostaje zginany do tyłu, powoli i całkowicie, a następnie utrzymywany w rotacji, najpierw w prawo, a potem w lewo.

W czasie tej próby obserwuje się oczy pacjenta za pomocą okularów Frenzla lub innych, o sile 20 dioptrii. Jeżeli przy takim ułożeniu natychmiast występuje oczopląs, ustępujący po kilku sekundach (typ decrescendo), to chodzi o oczopląs pochodzenia szyjnego. W tym przypadku istnieją wskazania do terapii manualnej. Jeżeli oczopląs (typu crescendo) występuje dopiero po 20-30 sekundach (i tak długo trzeba obserwować oczy pacjenta), albo nawet zaburzenia mowy lub świadomości, wtedy chodzi o oczopląs pochodzenia naczyniowego. Natychmiastowe odprowadzenie kręgosłupa do pozycji pośredniej powoduje ustąpienie wszystkich objawów, sprowokowanych tym testem. W tym przypadku zabiegi manualne nie są wskazane.

Powstaje pytanie, jak można uniknąć komplikacji związanych z uciskiem a. vertebralis podczas terapii manualnej. Najlepszym środkiem ostrożności - po starannym zbadaniu i ustaleniu jasnych wskazań do zabiegu - jest zastosowanie techniki mobilizacji czynnych. Przy takim postępowaniu nie opisano powikłań nawet ze strony a. vertebralis. Techniki mobilizacji czynnych są stosowane coraz częściej, gdyż są przyswajane przez coraz większą liczbę lekarzy. Nie zawsze jednak mogą one zastąpić manipulacje.

Podczas każdej manipulacji - również wtedy, gdy brak podejrzenia niewydolności lub anomalii a. vertebralis - w każdym przypadku trzeba wykonać "napięcie testowe" (s. 95). Jeżeli pacjent zgłasza narastanie dolegliwości, zwłaszcza wystąpienie zawrotów głowy, wtedy należy zrezygnować z manipulacji.

Manipulacja może nastąpić dopiero po dokładnym ustaleniu kierunku zabiegu, po uzyskaniu lekkiego napięcia wstępnego i z użyciem możliwie najmniejszej siły; nie można jej wykonywać w przeprostnym ustawieniu kręgosłupa szyjnego, a zwłaszcza przy kombinacji takiego ustawienia z rotacją. Bezwarunkowo należy unikać nadmiernego skręcania i rozciągania kręgosłupa.

6.7. Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiki są względnie częstą przyczyną dolegliwości kręgosłupa, zwłaszcza w okolicy szyjno-barkowej i lędźwiowej.

Każde przeciążenie pochodzenia egzo- lub endogennego może rzutować na kręgosłup, a jego wyrazem somatycznym jest wzrost napięcia mięśni lub zablokowanie stawu. Postępowanie terapeutyczne musi być indywidualne i zależnie od przypadku trzeba podjąć decyzję, czy leczyć te współistniejące zablokowania czy nie. Efekt terapeutyczny jest zwykle niewielki, gdyż nie usunięto przyczyny zasadniczej. Oprócz tego zawsze istnieje niebezpieczeństwo obciążenia lekarza winą za ewentualne nasilenie się dolegliwości.

Z drugiej strony, długo utrzymujące się zablokowania stawów międzykręgowych mogą mieć wpływ na psychiczny stan zdrowia pacjenta i mogą być wskazaniem do leczenia manualnego.

Istnieją także "nałogowcy trzasków manipulacyjnych", którzy odczuwają jako przyjemne rozluźnienie mięśni następujące po odblokowaniu stawu. W każdym takim przypadku zalecana jest ostrożność w leczeniu takich pacjentów.

W podsumowaniu możemy stwierdzić, że uniknięcie powikłań terapii manualnej jest możliwe w znacznym stopniu poprzez:

- wszechstronną wiedzę, opartą na gruntownym wyszkoleniu,

- staranne przeprowadzenie wywiadu i szczegółowe badanie,

- właściwe ustalenie wskazań do zabiegu,

- dobór, zależnie od przypadku, najkorzystniejszej i starannie przeprowadzonej techniki zabiegu.

Gdyby, mimo uwzględnienia wszystkich tych środków ostrożności, wystąpiły powikłania terapii manualnej, wtedy sędzia musi zastosować zasadę "nieumyślności".

7. Ruchomość nadmierna

7.1. Uogólniona ruchomość nadmierna

Wyszliśmy z tego, że medycyna manualna zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem dysfunkcji segmentu ruchowego i stawów obwodowych. Rozróżnialiśmy przy tym zaburzenia czynności o charakterze ograniczenia ruchomości lub ruchomości nadmiernej. Oba rodzaje zaburzenia czynności są obiektem terapii manualnej, jednakże każdy z nich wymaga całkowicie odmiennych metod terapeutycznych. A zatem terapia manualna obejmuje w szerokim znaczeniu nie tylko leczenie zablokowań, ale również metody przywracania prawidłowej czynności zdekompensowanych stawów z ruchomością nadmierną.

Nie każda ruchomość nadmierna oznacza zaburzenie czynności. Są ludzie, którzy konstytucjonalnie mają bardzo rozciągliwy aparat torebkowo-więzadłowy i mogą się poruszać daleko poza granice ruchów fizjologicznych, a nie mają żadnych dolegliwości. Artyści a zwłaszcza kontorsjoniści, potrafią dzięki treningowi osiągać groteskowy zakres ruchów. Również w sporcie wyczynowym nadmierna ruchomość kontrolowana mięśniami, ze znacznie zwiększonym zakresem ruchów kątowych, oznacza inną lub lepszą technikę, bardziej ekonomiczny styl lub przebieg aktu ruchowego (Steinbruck, Rompe 1979).

Wpływy hormonalne, jakie występują w ciąży, mogą również doprowadzić do rozluźnienia aparatu torebkowo-więzadłowego stawu.

Sachse (1979) zwraca uwagę na patologiczne formy nadmiernej ruchomości w chorobach nerwowo-mięśniowych.

Uogólniona ruchomość nadmierna ma niemałe znaczenie dla medycyny manualnej, gdyż powoduje szczególną podatność na występowanie zaburzeń koordynacji mięśniowej i zablokowań.

7.2. Miejscowa, patologiczna ruchomość nadmierna

W codziennej praktyce szczególną uwagę zwracamy na miejscową, patologiczną ruchomość nadmierną. Może ona wywołać identyczne zmiany odruchowe, jak zablokowanie. W odróżnieniu jednak od zablokowania, ruchomość zajętego stawu nie jest ograniczona, lecz zwiększona w jednym lub w kilku kierunkach. Zakres gry stawowej jest również zwiększony.

Przyczyną takiego stanu, oprócz dekompensacji nadmiernej ruchomości uogólnionej, może być miejscowe przeciążenie, urazy lub zmiany zwyrodnieniowe.

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu ruchomości wg Stoddarda (1970) i miejscowym badaniu palpacyjnym. Podczas zbierania wywiadu pacjent skarży się na bóle powstające po dłuższym utrzymywaniu jakiejś postawy ciała, jak bóle zmęczeniowe, np. po długotrwałym staniu ("coctail party syndrome", Barbor 1979), dłuższej jeździe samochodem lub w innych sytuacjach, kiedy to pacjent wisi na więzadłach". Podczas ruchów czynnych ból często ustępuje.

Ze względu na indywidualne różnice ruchomości stawów, technika badania manualnego wg Stoddarda nie zawsze daje pewne wyniki również podczas porównywania zakresu ruchomości sąsiadujących ze sobą stawów. W wielu przypadkach informację o przyczynie dolegliwości daje dopiero szczegółowe badanie palpacyjne przyczepów więzadeł, które są uciskowo bolesne i mogą być lekko obrzmiałe. W wątpliwych przypadkach diagnoza może być potwierdzona ex iuvantibus ostrzykiwaniem bolesnych punktów na przyczepach więzadeł środkiem znieczulającym miejscowo, co powoduje zmniejszenie lub ustąpienie zgłaszanych dolegliwości bólowych i ewentualnych objawów odległych, np. bólów rzutowanych na grzbietową powierzchnię nogi.

Jiroutowi (cyt. za Sachsem 1979) udało się uwidocznić nadmierną ruchomość na seryjnych zdjęciach radiologicznych.

Leczenie miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej wymaga często całego szeregu środków terapeutycznych. Znacznie łatwiej dokonać odblokowania stawu, niż doprowadzić staw hipermobilny do stanu kompensacji. W pierwszym rzędzie unikać trzeba wszystkiego, co nasila rozluźnianie stawu. Pacjent nie może wykonywać jakiejkolwiek gimnastyki rozluźniającej. Oprócz tego musi być poinformowany, jak unikać przeciążenia sportowego i niewłaściwej postawy na stanowisku pracy.

Manualne zabiegi mobilizujące są przeciwwskazane. Ponieważ jednak w stawie hipermobilnym może również dojść do zablokowania, ewentualne odblokowanie może być wykonane tylko z użyciem najmniejszej siły. Często do odblokowania dochodzi już podczas ustawienia na granicy oporu patologicznego.

Zdekompensowane stawy z ruchomością nadmierną znajdują się często w sąsiedztwie stawów zablokowanych. Ostrożna mobilizacja lub manipulacja zablokowania, przy dobrym zaryglowaniu sąsiednich

odcinków kręgosłupa, może tak dalece odciążyć staw hipermobilny że dochodzi do jego skompensowania i ustąpienia dolegliwości.

Czasem konieczne jest zaordynowanie okresowego unieruchomienia, jak np. kołnierz Schanza, pas biodrowy Hohmanna czy gorset, półelastyczny. Podstawą leczenia są ćwiczenia izometryczne (w żadnym przypadku rozluźniające!), których celem jest przywrócenie sprawnej koordynacji mięśniowej (Janda 1970). Najważniejsza jest przy tym regularna, codzienna współpraca pacjenta.

Jeżeli wszystkie te metody zawodzą i pacjent ma nadal dolegliwości, można rozważyć zastosowanie leczenia sklerotyzującego wg Hacketta (1956). Można je stosować we wszystkich odcinkach kręgosłupa, jednakże najlepiej sprawdziło się ono na przejściu lędźwiowo-krzyżowym. Najpierw doprowadzamy igłę do kontaktu kostnego, następnie nieco cofamy i wstrzykujemy 0,1 ml płynu sklerotyzującego do przyczepów zdekompensowanego więzadła, przede wszystkim w punkty, przy ucisku których pacjent zgłasza bolesność. Można stosować następujące roztwory:

40% glukoza zmieszana z mepiwakainą (Scandicain) w stosunku 4:6 lub w takiej samej proporcji roztwór wg Barbora:

glukoza 25,0

gliceryna 25,0

fenol 2,5

aqua dest. nd 100,0 - sterylnie, apirogennie

Hackett zakładał, że roztwory te powodują proliferację przyczepu więzadła i jego wzmocnienie. Zicha (1979) potwierdził to przypuszczenie w swej serii doświadczeń na zwierzętach.

Lewit (1977) natomiast jest zdania, że chodzi tutaj o zmniejszenie wrażliwości na ból przyczepów więzadła poprzez podrażnienie fizyczne i chemiczne, ze zniszczeniem czuciowych zakończeń nerwowych.

Czasem proponuje się radioterapię, jako tzw. dawkę napromieniowania przeciwbólowego. Jest ona zbyteczna, jeżeli starannie wykona się wszystkie właśnie wymienione zabiegi.

8. Przypadki kliniczne z praktyki

Dysfunkcja stawu może być przyczyną, następstwem lub stanem towarzyszącym wielu zespołom chorobowym. W celu ustalenia znaczenia jakiejś dysfunkcji bardzo przydatne okazało się tzw. "leczenie próbne". Jeżeli np. w przebiegu bólów głowy, grzbietu, rąk, ściany klatki piersiowej znajdzie się jakieś zablokowanie odpowiedniego segmentu, to się je leczy. Jeżeli po leczeniu dolegliwości objawy zmniejszają się lub ustępują, wtedy zablokowanie jest przyczyną lub jednym z czynników powodujących te dolegliwości. Jeżeli natomiast stwierdzone objawy nie cofają się lub szybko wracają, trzeba poszukiwać innych możliwych przyczyn.

Takie postępowanie zaoszczędza w wielu przypadkach czasochłonnych, kosztownych i obciążających pacjenta badań diagnostycznych. Zbyt często widujemy w poradni pacjentów z plikiem badań dodatkowych i zdjęć rentgenowskich. Z wywiadu wynika, że nigdy, podczas wszystkich dotychczasowych wizyt, pacjent nie był badany palpacyjnie.

W ramach niniejszego, krótkiego przedstawienia problemu możemy dokonać tylko niewielkiego przeglądu najważniejszych i najczęstszych zespołów chorobowych, w których poprawę lub całkowite ustąpienie dolegliwości można uzyskać dzięki terapii manualnej.

8.1. Zespoły szyjne

Nazwa "zespół szyjny" jest pojęciem zbiorowym, które określa zaledwie odcinek kręgosłupa, nic nie mówiąc o przyczynie i rodzaju dolegliwości. W praktyce przydatny jest podział na zespół szyjny górny (CO-C3) i dolny (C4-C7).

8.1.1. Zespół szyjny górny

Pacjent skarży się na bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia i słuchu, a czasem uczucie ucisku w gardle (Seifert 1981).

Objawy te mogą mieć różnorodne przyczyny. Z naszych doświadczeń wynika, że w 50% ich główną przyczyną lub przynajmniej jednym z czynników wywołujących jest zablokowanie w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego.

Według Tilschera (1977) 50% bólów głowy i 40% dolegliwości o charakterze zawrotów głowy jest spowodowane zaburzeniami czynności górnego odcinka kręgosłupa szyjnego.

Jeżeli w przypadku dolegliwości bólowych karku, barku i ramienia często myśli się o kręgosłupie szyjnym, jako o przyczynie dolegliwości, to w przypadku bólów i zawrotów głowy, zaburzeń słuchu czy też ucisku w gardle zdarza się to raczej wyjątkowo. Pacjent zgłaszający się po poradę do lekarza wyszkolonego w zasadach medycyny manualnej został już zwykle poddany wielu specjalistycznym badaniom lekarskim i metodom leczenia. Dopiero kiedy badanie neurologiczne, internistyczne, laryngologiczne i okulistyczne nie dają żadnego wyniku, dochodzi się do wniosku, że przyczyną dolegliwości mogą być zaburzenia czynności kręgosłupa szyjnego. Badanie manualne, za pomocą zwykłej palpacji, bez uciekania się do aparatury naukowej, wykrywa zablokowanie w górnym odcinku szyjnym, jako przyczynę zgłaszanych dolegliwości.

Naszym zadaniem jest zróżnicowanie, czy wykryte zablokowanie jest pierwotną przyczyną górnego zespołu szyjnego, czy wtórnym następstwem zaburzenia struktur anatomiczno-morfologicznych segmentu lub jego regulacji nerwowo-odruchowej. Inaczej mówiąc, trzeba się zorientować, czy zaburzenie to jest "dyrygentem" czy "członkiem orkiestry" w danym procesie patologicznym. Od tego zależy powodzenie naszego leczenia.

Możliwości manualnej terapii można najlepiej zilustrować przeglądem typowych przykładów z codziennej praktyki.

Zablokowanie jako pierwotna przyczyna zespołu chorobowego

Nieskoordynowany ruch

Mężczyzna lat 38, z zaburzeniami chodu spowodowanymi noszeniem protezy kończyny dolnej. Podczas wstawania z fotela odczuł nagłe szarpnięcie w odcinku szyjnym kręgosłupa. Natychmiast wystąpiły silne napady zawrotów głowy przy każdym ruchu głowy. Pacjent był badany i bez powodzenia leczony przez 7 lekarzy różnych specjalności, nim jeden z internistów wpadł na pomysł zlecenia badania manualnego.

Stwierdzono zablokowanie kręgu szczytowego w segmencie CO/1. Po jednym seansie terapii manualnej dolegliwości ustąpiły. Kobieta lat 55, zgłosiła się do leczenia stanu podrażnienia ścięgna m. levator scapulae. Wspomniała nawiasem, że z powodu nagłego ogłuchnięcia ma być przyjęta w tym samym dniu do kliniki laryngologicznej. Jej zdaniem przyczyną dolegliwości było "niewłaściwe wyspanie się" w nocy. Badanie manualne wykryło zablokowanie segmentu CO/1, które można było odblokować natychmiast manipulacją.

Badanie wstępne, przeprowadzone potem w klinice laryngologicznej, nie wykazało już upośledzenia słuchu.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń mechanicznych

Zła pozycja na stanowisku pracy

65-letni stomatolog skarżył się na podwójne widzenie. Dolegliwości te wystąpiły nagle, przed 4 tygodniami. Badania okulistyczne, neurologiczne i laryngologiczne nie wykazały odchyleń. Pacjenta leczono również akupunkturą i infiltracjami. Kiedy i te nie dały efektu, przypomniał sobie, że równocześnie z wystąpieniem podwójnego widzenia odczuwał także bóle karku. Wystąpiły one wkrótce potem, kiedy kupił sobie nowy fotel dentystyczny, który zmusił go do zmiany pozycji ciała podczas pracy.

Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2. Podwójne widzenie ustąpiło po jednorazowej manipulacji, po upływie dwóch dni. Stomatolog używał znowu swego starego fotela dentystycznego, przez co usunął mechaniczną przyczynę zablokowania. Nigdy więcej nie skarżył się na nawroty dolegliwości.

Niewłaściwa postawa ciała

46-letni sprzedawca samochodów skarżył się na skłonność do napadowych bólów głowy, występujących okresowo od 15 lat. Przyczyna bólu nie była mu znana. Bóle te nazywano i leczono dotychczas jako migrenę.

Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2 w lewo. Równocześnie rzucało się w oczy skośne ustawienie miednicy w lewo. Zdjęcie radiologiczne okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej wg Gutmanna uwidoczniło skośne ustawienie podstawy kości krzyżowej, z obniżeniem jej lewego brzegu o 1 cm. Przeprowadzono leczenie manualne zablokowania i zalecono odpowiednią podkładkę pod lewą piętę. Po dwukrotnym powtórzeniu zabiegu dolegliwości ustąpiły. Kupując nowe buty, zapomniał o zleceniu zamocowania podkładki wyrównawczej. Bóle głowy wystąpiły ponownie, jednak ustąpiły z chwilą zastosowania znowu podkładki pod lewą piętę.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń na poziomie regulacji nerwowo-odruchowej

Zaburzenia psychosomatyczne

35-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu utrzymujących się od lat bólów okolicy szyjno-barkowej, "promieniujących do głowy". Badanie wykazało znaczne wzmożenie napięcia mięśni karku i obręczy kończyny górnej, jak również zablokowanie segmentów CO/1 i C5/6. Przeprowadzono jeden seans terapii manualnej i zalecono leki przeciwzapalne oraz fizykoterapię. Zablokowania nawracały w krótkich odstępach czasu. Ponowny, dokładny wywiad ujawnił istotne problemy pożycia małżeńskiego i kłopoty ekonomiczne. Nie stosowano już dalszej terapii manualnej, lecz wdrożono psychoterapię.

Procesy ekspansyjne

Szczególne wrażenie wywarł przypadek 48-letniego sprzedawcy, skarżącego się na bóle głowy, które wystąpiły przed tygodniem. Chorego skierował internista, który mimo starannego badania nie znalazł przyczyny dolegliwości i przypuszczał obecność zespołu szyjnego. Stwierdziliśmy zablokowanie segmentu C1/2. Leczenie manualne spowodowało szybkie złagodzenie dolegliwości. Nawrót bólu po dwóch tygodniach zmniejszył się jeszcze raz, wkrótce po powtórzeniu zabiegów manualnych. Potem jednak pacjent znowu skarżył się na narastające bóle głowy, mimo że nie znaleziono zablokowania stawów szyjno-głowowych.

Zlecono badanie neurologiczne, które nie wykazało objawów guza mózgu. W tydzień po tym badaniu internista prowadzący pacjenta skierował go podczas niedzielnego dyżuru do kliniki neurochirurgicznej z powodu stwierdzonej tarczy zastoinowej. Podczas kraniotomii stwierdzono przerzut raka oskrzeli w tylnym dole czaszkowym. Również kolejne zdjęcia płuc, wykonane później, nie wykazały zmiany pierwotnej.

Wniosek z tego, że usunięcie wtórnego zablokowania, które sprawiało pacjentowi dodatkowe dolegliwości bólowe, może spowodować tak istotne ustąpienie tych dolegliwości, że może to przesłaniać schorzenie pierwotne - jest to pułapka, której należy się wystrzegać!

8.1.2. Zespół szyjny dolny

Zespół szyjny dolny, ze względu na bóle promieniujące często do

ramienia, zwany jest również zespołem szyjno-barkowym.

Pacjent skarży się na bóle wychodzące z karku, przeważnie

jednostronne, czasem obustronne, promieniujące do barku, łokcia lub do dłoni. Czasem pacjent zgłasza wyłącznie bóle karku, łokcia lub dłoni, które jednak również mogą być kręgopochodne. Najpierw trzeba wykluczyć inne przyczyny objawów korzeniowych i ustalić, czy podłożem dolegliwości jest zablokowanie. Palpacyjne zbadanie zaburzeń ruchomości segmentu ruchowego i miejscowego podrażnienia segmentowego jest względnie łatwe. W przypadku obwodowego podrażnienia segmentowego stwierdzamy strefy nadwrażliwości bólowej odpowiednich segmentów skóry. Strefy te nie są tak ostro odgraniczone, jak w przypadku ucisku nerwu rdzeniowego, lecz raczej bardziej rozmyte. Jako dalsza pomoc umiejscawiająca służą nam wymienione wcześniej, a opisane przez Hansena i Schliacka tzw. mięśnie wskaźnikowe (1962), w których można wyczuć nadmierne napięcie, miozy i tendomiozy.

Cechy różnicujące poszczególnych segmentów:

-C4/5:Ból na przedniej powierzchni barku i ramienia do łokcia. Zmiany w mięśniach: m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres, minor.

Możliwe schorzenie współistniejące: periarthritis humeroscapularis.

-C5/6:Ból na przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni ramienia i na kciuku.

Zmiany w mięśniach: m. biceps brachii, m. brachioradialis.

Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis lateralis, styloiditis radii.

-C6/7:Bóle na tylnej powierzchni barku i ramienia, bóle palców II-IV.

Zmiany w mięśniach: m. triceps brachii.

Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis medialis. Różnicowanie: zespół cieśni garstka (nadgarstka), łokciowy.

-C7/8:Bóle wewnętrznej powierzchni ramienia i palców IV-V. Zmiany w mięśniach: kłębika palca V.

Różnicowanie: łokciowy zespół cieśni garstka.

Różnice zasięgu poszczególnych segmentów są częste. Przesunięcia zakresu unerwienia o jeden segment były opisywane u 20% populacji. Ważna jest znajomość współzależności między dolegliwościami kręgosłupa i ramienia, gdyż występują one w praktyce często.

Również odwrotna sytuacja jest możliwa, kiedy dolegliwości ramienia i obręczy barkowej rzutują na kręgosłup.

Brugger (1977) opisał przypadek ustąpienia przewlekłego zespołu szyjnego po operacyjnym usunięciu ganglionu okolicy garstka.

Dla przykładu, dobrze jest w każdym przypadku epicondylitis zbadać również kręgosłup, gdyż współistniejące lub mające znaczenie przyczynowe zablokowanie kręgosłupa może mieć charakter klinicznie utajonego. Dopiero usunięcie wszelkich źródeł podrażnienia w łańcuchu zaburzeń funkcji prowadzi do trwałego powodzenia terapii.

8.2. Zespoły odcinka piersiowego kręgosłupa

W odcinku piersiowym kręgosłupa występuje wiele cech szczególnych, na które należy zwrócić uwagę podczas manualnej diagnostyki i terapii.

Podczas gdy w innych odcinkach kręgosłupa napotykamy jedną parę stawów, tutaj występują dwie pary: stawy międzykręgowe i stawy żeber, przy czym stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne stanowią jedność czynnościową i kliniczną. Stawy międzykręgowe unerwione są przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych, a stawy żebrowe przez gałęzie brzuszne (Wyke 1979).

Ważne jest, by rozróżniać dolegliwości spowodowane dysfunkcją stawów międzykręgowych i żebrowych, gdyż do ich leczenia trzeba stosować różne techniki leczenia. Symptomatyka kliniczna natomiast może być identyczna. Zablokowania stawów międzykręgowych i międzyżebrowych są najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych barku, grzbietu, nerwobólów międzyżebrowych, bólów ściany klatki piersiowej i nadbrzusza.

Przykład:

37-letnia, asteniczna i hipermobilna sekretarka miewała od lat, zwłaszcza po przeciążeniu zawodowym lub sportowym (tenis), dolegliwości w okolicy kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Zabiegi kręgarskie i ćwiczenia gimnastyczne, które nie były wprawdzie wykonywane systematycznie w domu, dawały w danym przypadku dłuższe okresy bez dolegliwości. Lekarz domowy, z powodu szczególnie silnych bólów napadowych, kierował zwykle pacjentkę do kliniki neurologicznej z podejrzeniem procesu ekspansywnego, zapalnego lub destrukcyjnego o innym charakterze. Wszelkie rutynowe badania dodatkowe, z mielografią włącznie, nie dawały żadnej wskazówki co do przyczyny dolegliwości. Zwykle określano je jako neuralgię. Chora otrzymywała codziennie 16 tabletek o różnym działaniu. Ponieważ leczenie farmakologiczne nie dawało pożądanego rezultatu, zaproponowano chorej implantację elektrod (TENS) w mięśniach przykręgosłupowych, w celu blokowania bodźców bólowych. Po tym wszystkim, podczas kolejnych odwiedzin w szpitalu, mąż chorej zdecydował się zabrać ją do lekarza przeszkolonego w medycynie manualnej, bez poinformowania go o pobycie chorej w klinice. Oprócz zespołowego zablokowania segmentów Th1/2/3 w kierunku przodozgięcia, rotacji i zgięcia w lewo, stwierdzono również zablokowanie I żebra prawego do wydechu oraz II i III żebra prawego do wdechu. Po zastosowaniu techniki części miękkich i mobilizacji czynnych, zwłaszcza poizometrycznej relaksacji mięśni, uzyskano tak znaczną poprawę, że ustąpiły dolegliwości i w dwa dni później pacjentka została wypisana z kliniki.

W odcinku piersiowym kręgosłupa szczególne znaczenie ma ścisłe sprzężenie zwrotne somatycznego i wegetatywnego układu nerwowego. Tak więc istnieje możliwość wzajemnego wpływu zaburzeń czynności kręgosłupa i klatki piersiowej z jednej strony oraz zaburzeń czynności serca; krążenia, oddychania i narządów nadbrzusza z drugiej strony (Bergsmann, Eder 196?; Kunert 1975; Stiles 1979; Wyke 19?9).

W praktyce obserwuje się najczęściej współzależność dolegliwości sercowych i zaburzenia czynności segmentów od C5 do Th4 i/lub odpowiednich stawów żeber. Dolegliwością wspólną dla wielu schorzeń jest ból ściany klatki piersiowej, który może mieć wiele przyczyn :

1. Przyczyną jest zablokowanie segmentów C5 do Th4, ewentualnie również odpowiednich żeber. Ból jest rzutowany do ściany klatki piersiowej w okolicy serca. Manualna terapia usuwa zaburzenie pierwotne.

2. W przypadku choroby niedokrwiennej serca mogą występować równocześnie: zablokowanie segmentów C5 do Th4, stawów odpowiednich żeber i stawu barkowego. Zablokowania te, powstałe na drodze odruchowej, utrzymują się czasem także po zakończeniu leczenia choroby serca, powodując dolegliwości bólowe, stanowiące wskazanie do zabiegów manualnych. Jeżeli nie rozpoznaje się takiego zablokowania, jako źródła utrzymujących się dolegliwości, wtedy niejednokrotnie ocenia się zachowanie pacjenta jako nerwicowe lub roszczeniowe.

3. Sumowanie się podrażnień z różnych źródeł - gdy każde ma nasilenie podprogowe - może dawać jawne dolegliwości (Korr 1975).

Zaburzenia rytmu serca, przy odpowiedniej podatności pacjenta, mogą występować w przebiegu zablokowania segmentów C5 do Th4 a ustępują natychmiast po leczeniu manualnym. Sam bodziec drażniący, pochodzący z zablokowania, jest podprogowy i nie wywołuje reakcji bólowej.

Schwarz (1970) opisuje przypadek wielokrotnego występowania zaburzeń rytmu serca przy każdorazowym zablokowaniu przejścia szyjno-piersiowego. Udało mu się wykazać elektrokardiograficznie ustępowanie zaburzeń rytmu serca natychmiast po odblokowaniu tego segmentu.

Wywody dotyczące "dolegliwości sercowych" jako przykładu odnoszą się również do innych narządów i układów (Bergsmann Eder 1982). Dlatego też znajomość tych współzależności ma ogromne znaczenie. Niestety, stale zwraca się na nie zbyt małą uwagę. Zwłaszcza internista mógłby zaoszczędzić choremu wielu żmudnych i kosztownych badań diagnostycznych, gdyby uznał, jako rutynową potrzebę, każdorazowe badanie kręgosłupa, a przynajmniej przykręgosłupowych punktów bolesnych.

Steinrucken (1980) opisał tzw. "test przeglądowy", ułatwiający również lekarzowi nie przeszkolonemu w zakresie medycyny manualnej rozpoznanie dysfunkcji kręgopochodnej.

8.3. Zespoły okolicy lędźwiowej

Przewlekły zespół okolicy lędźwiowej może być spowodowany szeregiem przyczyn. Z codziennej praktyki lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej należy podkreślić znaczenie dwóch, stale powtarzających się zasadniczych przyczyn: nieprawidłowej postawy ciała i zaburzeń koordynacji mięśniowej.

Postawę ciała ocenia się najłatwiej na podstawie zdjęcia radiologicznego okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej, wg Gutmanna (1975 a), w pozycji stojącej (s. 75).

Oceniając zdjęcie boczne, Gutmann wyróżnia dwa typy:

- typ płaskiej lordozy, z pionowym ustawieniem kości krzyżowej i skłonnością do ruchomości nadmiernej

- typ przeciążeniowy, z ostrym pochyleniem do przodu kąta ustawienia kości krzyżowej i skłonnością do powstawania zablokowań.

Zaburzenia statyki w płaszczyźnie czołowej są względnie częste. Heufelder (1983) podaje, że u 63,37% pacjentów z 700, którzy zgłosili się do niego z bólami krzyża, stwierdził prawdziwą lub pozorną różnicę długości kończyn, asymetrię ustawienia talerzy kości biodrowych lub dysplazję okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Friberg (1983) zbadał 266 fińskich poborowych. Dokonując pomiarów radiologicznych stwierdził w ponad 50% przypadków różnicę długości kończyn dolnych większą niż 5 mm, większą niż 10 mm w 18% i większą niż 15 mm u 3% badanych. W grupie pacjentów w wieku 14-89 lat skarżących się na przewlekłe bóle krzyża, występowanie różnicy długości nóg stwierdził 2-5 razy częściej niż w grupie kontrolnej bez dolegliwości. Potwierdza to obserwacje lekarzy wyszkolonych w zakresie medycyny manualnej, że zaburzenia postawy ciała w płaszczyźnie czołowej mogą stanowić istotny czynnik powodujący przewlekłe bóle grzbietu, wymagające leczenia podkładkami wyrównawczymi buta. Według Neitharda (1982) również mniejsze zaburzenia statyki wymagają wyrównania w przypadku dekompensacji. Jednakże czynnikiem decydującym o zaleceniu wyrównania nie może być wysokość ustawienia głów kości udowych, lecz podstawa kości krzyżowej, na której końcu spoczywa kręgosłup (Greenman 1979 a). Płaszczyzna ta, na zdjęciach okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej wykonanych wg zaleceń Gutmanna (s. 75), winna być ustawiona równolegle do dolnego brzegu kliszy rentgenowskiej. Greenman prowadzi linię styczną do podstawy kości krzyżowej, od jednego do drugiego brzegu bocznego kliszy i od niej linie prostopadłe do dolnego brzegu kliszy, przechodzące przez wierzchołki głów kości udowych. Następnie mierzy się długość tych linii pionowych i z ewentualnej różnicy określa się stronę i wysokość podkładki wyrównawczej. Pomiary dokonane za pomocą taśmy, poziomicy lub przez podkładanie deseczek są zbyt niedokładne i nie wykazują pochylenia podstawy kości krzyżowej w płaszczyźnie poziomej. Może to być jedna z przyczyn tak wielu różnych opinii na temat wyrównywania różnicy długości nóg.

Skośne ustawienie podstawy kości krzyżowej może być pozorowane przez zaburzenia czynnościowe, najczęściej przez zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego, asymetryczne napięcie mięśni okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, przez ustawienie antalgiczne lub przez przykurcze stawu kolanowego lub biodrowego. Przed zaleceniem jakiejkolwiek podkładki wyrównawczej należy najpierw usunąć, jeżeli to możliwe, te zaburzenia czynnościowe.

Jeżeli utrzymuje się prawdziwe, skośne ustawienie kości krzyżowej, wtedy przy nawracających dolegliwościach zaleca się podkładkę wyrównawczą od 0,5 cm stwierdzanej różnicy. Jeżeli różnica ta jest większa niż 0,5 cm, to jej wyrównanie odbywa się stopniowo: przeciętnie o 0,5 cm co sześć miesięcy (Rompe 1978). W każdym przypadku należy dążyć do wyrównania całkowitego. U starszych osób dorosłych, z długo utrzymującą się skoliozą kompensacyjną i zmianami zwyrodnieniowymi, można próbować wyrównania częściowego.

Greenman (1979 a) podwyższa but również pod nogą dłuższą, jeżeli jest to potrzebne dla uzyskania poziomego ustawienia podstawy kości krzyżowej.

Kolejną częstą przyczyną przewlekłych zespołów bólowych okolicy lędźwiowej i nawracających zablokowań stawów międzykręgowych są zaburzenia koordynacji mięśniowej (s. 80) w okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Każdorazowe zbadanie skrócenia lub osłabienia mięśni jest częścią badania rutynowego, a przebiega szybko i jest jednym z warunków długotrwałego powodzenia terapii.

Najlepszymi środkami zapobiegającymi przewlekłym bólom krzyża i innym dolegliwościom kręgosłupa pochodzenia czynnościowego są:

1) regularne noszenie zaleconej podkładki wyrównawczej, także w obuwiu sportowym i domowym;

2) codzienne powtarzanie indywidualnego programu ćwiczeń usuwających zaburzenia równowagi mięśniowej;

3) utrzymywanie fizjologicznej postawy ciała na co dzień i na stanowisku pracy (Eklundh 1979; Stoddard 1982).

8.4. Rwa kulszowa

8.4.1. Diagnostyka różnicowa wypukliny jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej

Nie każdy ból krzyża promieniujący do nogi jest spowodowany wypukliną jądra miażdżystego. Na oddziale klinicznym obraz choroby jest na pewno odmienny, natomiast w codziennej praktyce lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej stwierdza się następujące zasadnicze przyczyny dolegliwości, wyliczone w kolejności zależnej od częstości występowania:

Zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, stawów międzykręgowych dolnego odcinka lędźwiowego, niezdolność wiązadeł, wypuklina lub wypadnięcie jądra miażdżystego, coccygodynia, procesy zapalne lub destrukcyjne.

Pomijając stany zapalne lub destrukcyjne, które i tak trzeba wykluczyć podczas badania ogólnego, ważne jest, aby w każdym przypadku bólów krzyża, promieniujących do kończyny dolnej, zróżnicować najpierw, czy przyczyną dolegliwości jest dysfunkcja segmentowa czy wypuklina jądra miażdżystego, gdyż to określa cały dalszy proces terapeutyczny. W pierwszym przypadku wskazane są zabiegi manualne, a w drugim - nie (chyba, że istnieje konieczność usunięcia zablokowania współistniejącego).

Każdy lekarz może odnaleźć w niej określone objawy i przy podejrzeniu zablokowania stawu międzykręgowego poprosić o pomoc kolegę zajmującego się medycyną manualną. Ten zaś, za pomocą szczegółowej diagnostyki manualnej, potrafi uściślić podane już objawy i zastosować ewentualne ukierunkowane leczenie manualne. Takie postępowanie pozwala w wielu przypadkach na zrezygnowanie z kosztownej tomografii komputerowej.

Diagnostyka różnicowa może być utrudniona faktem nakładania się, w wielu przypadkach, symptomatyki korzeniowej wypadnięcia jądra miażdżystego na objawy rzekomokorzeniowe, powstałe na drodze odruchowej, w przebiegu współistniejącego zablokowania dolnych segmentów lędźwiowych lub stawu krzyżowo-biodrowego. W tych przypadkach pomocna jest obserwacja dalszego przebiegu choroby i reakcja na stosowane leczenie, albo też dopiero mielografia lub tomografia komputerowa.

8.4.2. Stawy krzyżowo-biodrowe

Zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych są w codziennej praktyce częstą przyczyną ostrych i przewlekłych dolegliwości dolnego odcinka lędźwiowego. Często zgłaszane są bóle promieniujące do tylnej powierzchni uda.

Do niedawna objawy kliniczne i patogeneza zaburzeń czynności stawu krzyżowo-biodrowego były mało znane. Lekarz ograniczał się do rozpoznania i leczenia następstw urazu, procesów zapalnych i destrukcyjnych. Uważano, że stawy krzyżowo-biodrowe są nieruchome. Dolegliwości zgłaszane przez chorego interpretowano jako rwę kulszową. Dopiero dzięki udoskonalonej technice badania manualnego uzyskano możliwość dokładniejszego poznania fizjologii ruchów pierścienia miedniczego, rozpoznawania i leczenia zaburzeń czynności stawów krzyżowo-biodrowych, jako częstej przyczyny bólów krzyża.

Podobnie do wszelkich zaburzeń czynnościowych postawy ciała i przebiegu ruchu w narządzie ruchu, również ruchomość obręczy kończyny dolnej, ze stawami krzyżowo-biodrowymi włącznie, może wykazywać nieprawidłowości o charakterze zablokowania lub miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej (s. 106).

Jak już podano na s. 42, ruch czynny w stawie krzyżowo-biodrowym nie jest możliwy. Podczas przodozgięcia kręgosłupa lędźwiowego dochodzi do wahadłowego pochylenia kości krzyżowej w stosunku do talerzy kości biodrowych (Nutation w jęz. niem.). Podczas aktu chodu kość krzyżowa kołysze się na zmianę wokół lewej lub prawej osi przekątnej. Każdy z tych ruchów fizjologicznych może ulec zablokowaniu.

Poza tym występują zablokowania innych, niż fizjologiczne, kierunków ruchu. Są one zawsze spowodowane urazem. Istnieją przy tym następujące możliwości:

a. Cała połówka miednicy ześlizguje się do góry (upslip), np. po przeoczeniu jednego stopnia schodów.

b. Cała połówka miednicy ześlizguje się w dół (downslip), np. po upadku na nartach, kiedy nie doszło do otwarcia się wiązania, lub podczas upadku z konia, kiedy jedna noga jeźdźca uwięźnie w strzemieniu. Taki typ zablokowania obserwowano także po porodzie kleszczowym.

c. Cała połówka miednicy przesuwa się do boku (outflare).

d. Cała połówka miednicy przesuwa się dośrodkowo (inflare), np. po upadku na jeden pośladek, ale także po porodzie.

Podobnie jak we wszystkich innych odcinkach kręgosłupa, także w obrębie obręczy kończyny dolnej nie powinniśmy zadowalać się rozpoznaniem "zablokowania" jakiegoś stawu, lecz musimy określić rodzaj i kierunek takiego zablokowania.

Dla przykładu poniższy przypadek:

42-letnia, wysmukła, szczupła i nieco hipermobilna gimnastyczka podczas zeskoku z przyrządu gimnastycznego niewłaściwie dotknęła stopami podłoża. W następnych dniach wystąpiły u niej bóle krzyża, promieniujące do lewej nogi. Badanie neurologiczne nie wykazało żadnych objawów chorobowych. Wszystkie typowe metody leczenia, łącznie z nagrzewaniami, masażami, elektroterapią, infiltracjami i lekami przeciwzapalnymi zawiodły. Dwukrotnie (!) wykonano mielografię, która nie wykazała żadnego procesu ekspansywnego w dolnym odcinku lędźwiowym. Oprócz tego zaproponowano pacjentce zwiadowcze otwarcie kanału kręgowego. Po tym wszystkim zgłosiła się do lekarza zajmującego się medycyną manualną. Ponowne badanie neurologiczne nie wykazało żadnych objawów ubytkowych. Stwierdzono skrócenie mięśni prostowników uda (rzekomy objaw Lasegue'a) po stronie lewej, dodatni objaw wyprzedzania po stronie lewej i zablokawanie stawu krzyżowo-biodrowego lewego typu upslip. Manualna terapia doprowadziła do niemal całkowitego ustąpienia dolegliwości. Nawrót wystąpił w dwa dni później, kiedy pacjentka leżąc na plecach usiłowała dosięgnąć stopami piłki leżącej poza głową. Tym razem stwierdzono zablokowanie lewego stawu krzyżowo-biodrowego, o charakterze ventralisation et caudalisatio per rotationem. Ponownie dokonano odblokowania stawu, a wynik leczenia zabezpieczono pasem biodrowym. Pacjentka nie zgłaszała już potem dolegliwości.

Szczególną zasługą medycyny manualnej jest wyodrębnienie zaburzeń czynności stawu krzyżowo-biodrowego z kompleksu zespołów bólowych dolnego odcinka lędźwiowego.

8.4.3. Kokcygodynia

Do łatwo przeoczanych przyczyn dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowo-krzyżowej, mogących promieniować do jednego lub obu ud, jest zaburzenie czynności kości guzicznej, na co wskazywali wielokrotnie m.in. Lewit (1977) i inni współpracownicy szkoły praskiej (Manca i in. 1977). Pacjent skarży się na bóle, zwłaszcza podczas siedzenia na twardym podłożu, a w wywiadzie podaje czasem upadek lub ciężki poród. Badanie palpacyjne, ewentualnie uzupełnione badaniem per rectum, ujawnia źródło bólu. Napięcie mięśni wokół kości guzicznej jest często tak znaczne, że same mobilizacje czy manipulacje nie są wystarczające i niezbędne są infiltracje punktu bolesnego, bezpośrednie lub poprzez kanał krzyżowy.

8.5. Stawy kończyn

Medycyna manualna poszerzyła znacznie możliwości diagnozowania i leczenia również zaburzeń czynności stawów kończyn. Oprócz badania wzorca torebkowego i koordynacji mięśni związanych ze stawem, istotne jest zwłaszcza badanie gry stawowej, dające jak żadna inna metoda możność ujawnienia zmian dyskretnych. Potwierdza to przykład:

45-letnia pielęgniarka skarżyła się na bóle lewej stopy, które wystąpiły pół roku wcześniej, bez określonej przyczyny. Zgłosiła się do ortopedy, który uznał te bóle za następstwo płaskostopia.

Zalecił parę wkładek skórkowo-korkowych wg odlewu gipsowego stopy. Nie dało to jednak żadnej ulgi. Zdjęcia radiologiczne nie ujawniły zmian chorobowych. Następnie ortopeda wykonał kilkakrotne infiltracje głównego punktu bolesnego na wewnętrznym brzegu stopy steroidami, co dało zaledwie przemijającą poprawę. Wtedy lekarz ten poprosił o radę kolegę, wyszkolonego w manualnym badaniu i leczeniu stawów kończyn.

Kolejne, rutynowe badanie ortopedyczne wykazało na wstępie "typowe" płaskostopie. Zwyczajowe badanie ruchomości wykazało prawidłową ruchomość wszystkich stawów, od stawu skokowo-goleniowego aż do stawu śródstopno-paliczkowego palucha. W okolicy kości łódkowatej stwierdzono wyraźną bolesność uciskową.

Badanie technikami manualnymi ujawniło zablokowanie ruchu ślizgowego i ograniczenie gry stawowej między os naviculare i os cuneiforme I. Po kilku mobilizacjach wykonano manipulację. Spowodowała ona głośny trzask. Natychmiastowe badanie ruchomości wykazało prawidłową grę stawową. Po ustąpieniu stanu podrażnienia w stawie, po 2-3 dniach dolegliwości ustąpiły zupełnie.

Odwracalne zaburzenia czynności stawów kończyn mogą być spowodowane wieloma przyczynami, takimi jak przewlekłe przeciążenie, unieruchomienie w opatrunku gipsowym, mikrourazy (skręcenia po niewłaściwym sięganiu po przedmiot lub po skłonie), choroby stawów (w przebiegu choroby reumatycznej lub Sudecka), zmiany zwyrodnieniowe itd.

Manualna terapia stawów kończyn jest bardzo oszczędna, gdyż stosowane siły mają zawsze kierunek prostopadły lub równoległy do powierzchni stawowych.

Jeżeli stwierdzamy upośledzenie gry stawowej jak w zablokowaniu, wtedy mamy dwie możliwości terapeutyczne: mobilizacje i manipulacje (s. 83, 73ff). Utorowanie swobody ruchów przemieszczenia powoduje normalizację ruchów zgięcia kątowego. Terapeuta jest ciągle zaskakiwany tym, jak bardzo manualne leczenie stawów kończyn wzbogaca jego możliwości terapeutyczne i tym, jak szybko i delikatnie uzyskuje poprawę nawet w przypadkach opornych na leczenie.

Potwierdza to kolejny przypadek:

50-letni elektryk upadł podczas jazdy na nartach i uderzył się w prawy bark. Następstwem urazu był zespół zamrożonego barku. Zastosowano typowe leczenie. Okłady rozgrzewające nasiliły dolegliwości. Masaże, diatermia krótkofalowa, dostawowe iniekcje kortykosteroidów, doustne leki przeciwzapalne i uspokajające oraz blokady zwoju gwiaździstego nie dały żadnej poprawy. Próba zastosowania gimnastyki leczniczej musiała być przerwana ze względu na silne bóle.

Po 5 miesiącach od wypadku skierowano pacjenta do polikliniki uniwersyteckiej. Przypadkowo lekarz badający pacjenta ukończył właśnie kurs manualnej terapii stawów kończyn. Stwierdził on niemal całkowite usztywnienie prawego stawu barkowego. Jedynie rotacja wewnętrzna była możliwa w zakresie około 20 stopni. Po jednym seansie leczenia trakcjami pacjent zgłaszał, że po raz pierwszy odczuwa ulgę w barku i może nieco swobodniej poruszać ramieniem. Rotacja wewnętrzna poprawiła się o około 10 stopni. Odwodzenie było możliwe w zakresie 10 stopni. Początkowo planowane mobilizacje stawu barkowego w narkozie zawieszono i przystąpiono do leczenia zachowawczego. Przez 9 miesięcy stosowano codziennie trakcje i mobilizacje ruchami ślizgowymi. Po takim leczeniu uzyskano pełny zakres ruchów w stawie.

Manualne leczenie stawów kończyn nie jest żadną monoterapią. Jest ono wskazane w przypadku zaburzeń czynności stawu, nieprawidłowego wzorca stawowego i ograniczenia gry stawowej. Uzupełnieniem takiego leczenia jest leczenie przeciwbólowo-przeciwzapalne i zabiegi fizyczne oraz ćwiczenia gimnastyczne. Manualna terapia ułatwia w sposób istotny pracę terapeuty i przyspiesza powrót pacjenta do zdrowia.

9. Uwagi końcowe

Książka leżąca przed czytelnikiem daje przegląd współczesnego stanu medycyny manualnej, a przez to możliwość własnego, krytycznego sądu.

Kto chciałby zajmować się bliżej medycyną manualną nie może pominąć studiowania odpowiednich podręczników, a przede wszystkim udziału w programie szkolenia praktycznego.

Medycyny manualnej nie należy uczyć się z książek, lecz poprzez

praktyczne przekazywanie z rąk do rąk i pilne ćwiczenia.

Heinz-Dieter Neumann

"Medycyna manualna"

Przedsłowie

Chiroterapia stawiała swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech, po drugiej wojnie światowej. Niewielka gruga lekarzy zajęła się wyjaśnieniem pochodzącej od medycyny laickiej metody badania i leczenia, i opracowała jej przyrodnicze podstawy naukowe.

Długa i żmudna była droga, jaką przeszła u nas medycyna manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa

Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, aż do jej uznania na kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na Zjeździe Ortopedów Południowozachodnioniemieckich w 1982 r. w Baden-Baden. Kamieniem milowym było wprowadzenie dodatkowego pojęcia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976 r.

Wprawdzie zlecono już prowadzenie nauczania medycyny manualnej na pojedynczych wydziałach medycznych, jednakże pełne wyszkolenie jest dotychczas możliwe tylko na seminariach lekarskich Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Pożądane byłoby bardziej poszerzone powiązanie nauczania i badań naukowych ze szkołami wyższymi. Szkoły te mogłyby przyczynić się istotnie do dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby wydano nakaz szkolenia i prowadzenia badań.

Ta na czasie książeczka mojego byłego współpracownika, a obecnego Prezydenta Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej, doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegląd dotychczasowego stanu wiadomości teoretycznych i praktyki. Istotnym życzeniem autora jest wypełnienie niedostatków wiedzy o medycynie manualnej, a przez to przeciwdziałanie uprzedzeniom i fałszywym sądom.

Można przewidywać szerokie rozpowszechnienie tego dziełka.

H. Mau, Tubingen

1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania kości" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat, ile rodzaj ludzki na Ziemi. Już dawno temu wiele narodów miało swoich biegłych, którzy umieli łagodzić lub usuwać dolegliwości kręgosłupa i kończyn, stosując odpowiednie zabiegi ręczne. Przypominam sobie lata mojej młodości na Śląsku, gdzie między innymi pasterze opanowali tę sztukę.

Podczas gdy zielarka przekazywała swoje wiadomości interniście, a chirurg uczył się od cyrulika, zdumiewa fakt, że dopiero w najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje się lekarzom opanować sztukę nastawiania kości. Być może przyczyną braku zainteresowania medycyną manualną, którą dzisiaj nazywamy nauką o zabiegach ręcznych, były znaczne postępy medycyny w zakresie farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku. Korzeniami współczesnej medycyny manualnej, która w rękach lekarzy poczyniła znaczne postępy w okresie ostatnich 30 lat i oparta została na naukowych podstawach, są osteopatia i chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodzą z USA.

Andrew Tailor Still założył 30.10.1894 r. szkołę w Kirksville, USA, w której uzdolnionym absolwentom nadawano tytuł doktora osteopatii (Hildreth 1942). Still podjął sztukę leczenia kręgosłupa i stawów kończyn zabiegami ręcznymi, i rozwinął ją w naukę, której można było uczyć. Podczas gdy początkowo szkoły osteopatyczne uczyły wyłącznie anatomii i chwytów ręcznych, obecnie przekazują one taką samą wiedzę, jak szkoły medyczne. Również czas szkolenia klinicznego, wynoszący 36 miesięcy, jest jednakowy. Dlatego też osteopaci w USA są uznawani przez władze państwowe i zrównani pod względem statusu z lekarzami szkolonymi w akademiach medycznych. Istotna różnica polega na tym, że osteopaci w okresie studiów dodatkowo uczestniczą w 400 godzinach nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szkół osteopatycznych, częściowo prywatnych, a częściowo przy uniwersytetach państwowych. W USA praktykuje 18 000 doktorów osteopatii (D.O.). Dla porównania, liczba doktorów medycyny (M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdzięczamy podstawy naszej obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej.

W Niemczech pojęcie osteopaty nie jest wystarczająco zrozumiałe. Dodatkowo gmatwa sprawę to, że w krajach anglosaskich i we Francji istnieją osteopaci, którzy wykonują co prawda zabiegi ręczne, ale nie mają żadnego wykształcenia medycznego. Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masażystów.

W języku ludowym o wiele bardziej znane jest pojęcie chiropraktyka. Założycielem szkół chiropraktyki nie był lekarz lecz kanadyjsko-amerykański handlarz towarów różnych, o nazwisku Palmer, który założył pierwszą szkołę chiropraktyki w 1895 roku. W USA działa około 30 000 chiropraktyków (D.C.). Obecnie kwestię oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rządowa. W niektórych stanach USA pracują chiropraktycy bez licencji. W innych krajach ich sytuacja jest bardzo zróżnicowana.

W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu następuje na podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy rozwinęli wiele własnych, różniących się od osteopatycznych, technik zabiegów ręcznych, stosowanych również do usuwania dolegliwości kręgosłupa i kończyn. Teoretyczne wyobrażenia, związane z technikami zabiegów ręcznych, przeciwstawiali oni od samego początku i w miarę upływu lat coraz bardziej tzw. medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje się, że następuje zmiana w sposobie myślenia chiropraktyków, kiedy to niektórzy z nich zaczynają uzupełniać dotychczasowe, filozoficzne wyjaśnienia działania zabiegów chiropraktycznych podstawami wiedzy przyrodniczo-medycznej.

To krótkie wprowadzenie winno służyć temu, by można było zrozumieć współczesną pozycję medycyny manualnej. Chcących zapoznać się bliżej z historią medycyny manualnej odsyłamy do książki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak również do odpowiednich rozdziałów podręczników Maigne'a (1961), Lewita (1977), Edera i Tilschera (1988).

Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczęli zajmować się w szerszym zakresie technikami zabiegów ręcznych dopiero po drugiej wojnie światowej. Do tego czasu było tylko kilku samotników, którzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i osteopatii.

W Niemczech, zachęceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali się lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za granicą. Osiągali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie można było uzyskać metodami tradycyjnymi. Wkrótce niewielkie grupy lekarzy zaczęły zwracać uwagę na ten fakt i dyskutować nad nową metodą leczenia. W 1953 r. założyli oni Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego Leczenia Kręgosłupa i Kończyn (MWE) w Neutrauchbur?u, jako lekarskie placówki szkoleniowe i badawcze. Obie te placówki połączyły się w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), które w ramach utworzonej w 1968 r. Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) ściśle współpracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajów.

Towarzystwa te postawiły sobie zadania przekazywania, po krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od wątpliwych teorii i ze stale udoskonalaną techniką - dla dobra pacjentów ręce lekarzy medycyny.

Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest informowanie każdego lekarza poszukującego możliwości poszerzenia swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie tych, którzy zajmują się głównie leczeniem zaburzeń czynności układu ruchu i postawy ciała.

W ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie fizykoterapeutów medycyną manualną. Szkoły lekarskie prowadzą własne kursy dla fizykoterapeutów, szkolące w zakresie technik odpowiednich dla tej właśnie grupy zawodowej.

2. Program kursów

Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne kursy teorii, jako niezbędny warunek uczestnictwa w opartych na nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych następuje jeszcze 7 kursów w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy dotyczące kończyn i 5 kursów dotyczących kręgosłupa, każdorazowo po 40 godzin wykładów i ćwiczeń. Równocześnie z tymi kursami prowadzone są dalsze kursy nieobowiązkowe o tematyce obejmującej kończyny i zaburzenia czynności mięśni.

Szkolenie rehabilitantów zaczyna się również od kursów teorii. Po nich następują 3 kursy dotyczące kończyn i 3 - kręgosłupa, po 40 godzin każdy. Potem uczestnicy mogą składać "egzamin z mobilizacji".

Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu odpowiadają pod względem treści szkolenia i liczby godzin kursom w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwają one tutaj 14 dni i ze względu na zróżnicowany układ wykładanego materiału są wymienne tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm.

Wymienione tutaj kursy odpowiadają pod względem treści i czasu trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji w "chiroterapii". Termin ten został wprowadzony w 1976 r. podczas ?9 Niemieckiego Dnia Lekarza.

Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee 80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat: Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien; Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM), Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich.

Kursy odbywają się we wszystkich krajach należących do Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje można uzyskać u autora.

Również w CSRF, Bułgarii, Polsce i na Węgrzech istnieją lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, które, z wyjątkiem węgierskiego, należą do FIMM.

3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje się fizjologią i patofizjologią odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu oraz zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i leczenia kręgosłupa i stawów kończyn, służące wykrywaniu i usuwaniu tych zaburzeń.

W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem międzynarodowego określenia "medycyna manualna". Umocnia się też jako dodatkowe określenie w programie dokształcania i włączony jest do cennika usług lekarskich.

3.1. Zablokowanie

Zaburzenia czynności występują w stawach z ograniczoną lub nadmierną ruchomością. Te ostatnie omówione będą w rozdziale "Ruchomość nadmierna" (s. 106). W kolejnych rozdziałach zajmiemy się zaburzeniami czynności stawów z ograniczeniem ruchomości. W terminologii międzynarodowej określa się je jako "dysfunkcję segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii amerykańskiej jako "dysfunkcję somatyczną". W języku niemieckim rozpowszechniło się nieco mechanistyczne określenie "zablokowanie".

3.1.1. Definicja

Zablokowanie oznacza:

a) stan odwracalnego zaburzenia czynności stawu o charakterze ograniczenia ruchomości; ograniczenie to może wystąpić w każdym punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do skrajnego; ruchomość nie jest całkowicie zniesiona, lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguły upośledzona jest gra stawowa;

b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmożenia napięcia mięśni hamujących ruch w kierunku ograniczenia;

c) można stwierdzić zaburzenia funkcji tkanek miękkich i narządów wewnętrznych, połączonych segmentowo z danym stawem.

Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej terapii!

3.1.2. Założenia teoretyczne

Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczących zablokowania. Głównie dyskutowane to:

- zaburzenia krążenia płynów tkankowych (Still 1908),

- teoria subluksacji, podwichnięcia (Palmer 1933),

- uwięźnięcie nerwu (Palmer 1933),

- uwięźnięcie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; D??rr 1962),

- zaklinowanie fragmentu tarczy międzykręgowej (Cyriax 1969, Fisk 1977),

- zaburzenia zdolności ślizgowych powierzchni stawowych (Wolf 1969),

- zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975, Dvorak, Dvorak 1983).

Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania zablokowania. My ograniczyliśmy się do przedstawienia tych najczęściej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest słuszne ciągłe poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wyłącznie na poziomie zaburzeń chrzęstno-kostnych, mięśniowych czy odruchowych. Staw, tarcza międzykręgowa, mięśnie i regulacja nerwowa są częściami układów regulujących, włączonych w całość organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w jakimś układzie regulującym. W zależności od przypadku przyczyna może leżeć w każdym poszczególnym elemencie tego układu.

3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej

W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobrażenia teoretyczne na temat powstawania, przyczyn, objawów klinicznych i znaczenia zablokowania na przykładzie stawu międzykręgowego. Te same zasady odnoszą się do stawów kończyn, jednak tam mechaniczny składnik zaburzenia czynności odgrywa znacznie większą rolę niż odruchowy.

Wychodzimy z założenia, że staw międzykręgowy jest podporządkowany dwom zakresom czynności: mechanicznemu i odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynności mechanicznej stawu

Jeżeli spojrzymy mechanistycznie na staw międzykręgowy, to jest on częścią segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej jednostki czynnościowej kręgosłupa. Składa się on z części ruchowej: tarczy międzykręgowej - stawów międzykręgowych i układu stabilizującego: więzadeł - mięśni. Oba te układy tworzą czynnościową jedność. Ciśnienie wewnętrzne tarczy międzykręgowej znajduje się w stanie równowagi napięcia tarczowo-więzadłowego (Erdmann 1967/68), z elastycznością aparatu więzadłowego, z napięciem mięśni i obciążeniem statycznym.

Taki model teoretyczny wskazuje:

- sposoby rozpoznawania i leczenia,

- objawy kliniczne,

- przyczyny,

- znaczenie zaburzeń czynności stawu międzykręgowego.

Upośledzenie czynności stawu międzykręgowego ogranicza ruchomość całego segmentu ruchowego. Jednakże żadna część segmentu ruchowego nie może zachorować sama, bez wpływu na inne jego części. Tak więc zablokowania stawów międzykręgowych, zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej, niewydolność więzadeł i zaburzenia czynności mięśni mogą wzajemnie być przyczyną lub następstwem nieprawidłowości jednego z tych elementów.

Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje się w ścisłym związku przyczynowym z postawą ciała. Tak więc np. zablokowanie stawu międzykręgowego może być spowodowane różnicą długości nóg, ograniczeniem ruchomości dużych stawów kończyn, niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem kręgosłupa, zmianami napięcia mięśni tułowia lub kończyn, zaburzeniami równowagi mięśniowej, przeciążeniem zawodowym, zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale również odwrotnie: zaburzenia czynności segmentu mogą wpływać na postawę ciała, jak np. bólowe skrzywienie kręgosłupa w przebiegu ostrego zablokowania stawu międzykręgowego.

3.2.2. Zakres czynności nerwowo-odruchowej stawu

Staw międzykręgowy - jak każdy inny staw - zawiera w swojej torebce stawowej, więzadłach i związanych z nim czynnościowo mięśniach liczne zakończenia nerwowe. Wyróżnia się dwie duże grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory (receptory typu IV). Bliższy opis tych układów receptorowych (np. pod względem różnic w budowie zakończeń nerwowych grubości włókien nerwowych, szybkości przewodzenia nerwowego itd.) możemy znaleźć w pracach takich autorów, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr (1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest on możliwy w ramach niniejszego opracowania.

Proprioceptory przekazują czucie postawy i ułożenia ciała. Reagują one na zmiany napięcia w torebkach stawowych, więzadłach, ścięgnach i mięśniach. Nocyceptory mają wyższy próg pobudzenia i zostają podrażnione przy większych obciążeniach torebki stawowej, takich jak uraz, podrażnienie czy stany zapalne. Proprioceptory i nocyceptory są połączone przez ramus dorsalis nerwów rdzeniowych z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Każda zmiana napięcia (lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w istocie szarej rdzenia kręgowego, oceniana, modulowana (hamowanie lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu określonego progu pobudzenia zostaje ponownie odesłana na obwód, jako impuls zstępujący. W ten sposób każde zablokowanie stawu międzykręgowego ma wyraźny wpływ na mięśnie danego segmentu kręgosłupa, na powierzchowne mięśnie tułowia i mięśnie kończyn, jak również na dermatom, układ naczyniowy i narządy wewnętrzne (np. na aktywność odruchu oddychania, odruchów sercowo-naczyniowych i żółądkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu pobudzenia miejscowe zaburzenia czynności segmentu zostają przekazane do ośrodkowego układu nerwowego, np. jako ból (receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne.

Możliwe jest sumowanie pobudzeń pochodzących z różnych źródeł (Korr 1975), co prowadzi czasem do uświadomienia sobie zaburzeń dotychczas podprogowych.

Tak zwane "nieme zablokowanie" może się ujawnić dopiero po dodatkowym bodźcu, pochodzącym z mechanicznego lub nerwowo-odruchowego układu regulacji segmentu.

Wychodzimy z założenia, że po leczeniu manualnym zostaje przywrócona nie tylko prawidłowa czynność mechaniczna stawu, ale również usunięta zostaje przyczyna podrażnienia proprioceptorów i nocyceptarów, wraz z ich oddziaływaniem odruchowym.

3.2.3. Zastosowanie praktyczne

Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowiedź na podrażnienie w przypadku zablokowania stawu międzykręgowego wyrażona jest segmentowo, ale nie odnosi się wyłącznie do tego segmentu. Przyczyny tego stanu są różne:

Torebka stawowa każdego stawu międzykręgowego jest unerwiona przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych różnych segmentów - wyższego, niższego i z tego samego poziomu (Wyke 1979). Istnieją liczne możliwości modulacji na poziomie segmentowym lub na wyższych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Do tego dochodzą różne możliwości przebiegu bodźca zstępującego przez filiae radiculariae i w wyniku tworzenia splotów nerwowych. W ten sposób może powstać zróżnicowany zespół objawów klinicznych. W zależności od przypadku, np. w zablokowaniu stawu międzykręgowego, przeważać mogą objawy zajęcia tej lub innej grupy mięśniowej, albo też objawy zaburzeń jakiegoś narządu wewnętrznego, unerwionych przez ten sam segment. Sutter (1975) opisał "wzorzec zaburzeń kręgopochodnych" dla różnych segmentów.

Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegają przez układ nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 1975), który łączy się z nerwami rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy te wyjaśniają możliwe zależności wzajemne między zaburzeniami czynności kręgosłupa i narządów wewnętrznych a tym samym wiele zespołów klinicznych (s.109).

Znajomość odruchów somatyczno-somatycznych odgrywa ogromną rolę w naszym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W praktyce przyjął się podział tych odruchów na dwie grupy, mianowicie na te, które przebiegają przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego, i na te, które przechodzą przez gałąź brzuszną tego nerwu.

Mięśnie zaopatrzone przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego tworzą autochtoniczną warstwę mięśni własnych grzbietu. Wzmożenie napięcia tych mięśni występuje z reguły przy zablokowaniach i to wg pewnej zasady, wskazującej kierunek zablokowania. Badający wyczuwa wzmożenie spoistości i obrzęk tkanek, a pacjent zgłasza bolesność uciskową (s. 54).

Aktywność tych segmentowych punktów podrażnienia można nasilać lub osłabiać określonymi, prowokującymi ruchami stawów międzykręgowych.

Gałąź grzbietowa nerwów rdzeniowych zaopatruje nie tylko krótkie i długie mięśnie kręgosłupa, ale również skórę grzbietu na szerokość dłoni po obu stronach kręgosłupa. Skóra zajętego obszaru jest pogrubiała (skórka pomarańczy), nadwrażliwa na ból i silniej ukrwiona. Ten pas testowy skóry, po zbadaniu fałdu Kiblera, po zastosowaniu igły dermatomalnej, pomiaru oporu elektrycznego skóry lub termografii, może dostarczyć wskazówek co do zaburzeń czynności segmentu, a więc również co do zablokowania stawu międzykręgowego (Engel 1982).

Reakcję tkankową, wywołaną przez ramus dorsalis, nazywamy miejscowym podrażnieniem segmentowym. Umożliwia ona w prosty sposób rozpoznawanie zablokowania.

Gałąź brzuszna nerwów rdzeniowych zaopatruje przednio-boczną część mięśni tułowia, powierzchowne mięśnie grzbietu i mięśnie kończyn, jak również odpowiadające im obszary skóry.

Przesunięcie tego umięśnienia w okresie płodowym, łącznie ze znanym tworzeniem splotów gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych i wspomnianymi już licznymi możliwościami modulacji reakcji bólowej w ośrodkowym układzie nerwowym, prowadzą do tego, że objawy podrażnienia segmentowego są bardzo zmienne i często odległe od miejsca powstania, zawsze jednak obecne w tym samym segmencie. Wyszukiwanie segmentowych zaburzeń czynności stawów kończyn jest ułatwione dzięki opisanym przez Hansena i Schliacka (1962) mięśniom wskaźnikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmożonego napięcia, miogelozy, stany podrażnienia mięśniowo- -ścięgnistego, a czasem osłabienie odruchów rozciągowych, mogące wskazywać na obecność zablokowania. Odpowiednie obszary skóry są nadwrażliwe na ból i o wzmożonej konsystencji (patrz s. 71). Na przykład zablokowanie segmentu C5/6 może być jedną z przyczyn "zespołu łokcia tenisisty".

Zaburzenia w mięśniach obwodowych, przekazywane przez gałąź brzuszną nerwu rdzeniowego, nazywamy obwodowym podrażnieniem segmentowym.

Ważne jest podkreślenie, że wszelkie opisane tutaj reakcje mogą być zwrotnie sprzężone. Każda z wymienionych struktur (staw międzykręgowy, tarcza międzykręgowa, więzadła, mięśnie, dermatom, miotom, układ naczyniowy, narząd wewnętrzny lub ośrodkowy układ nerwowy) może być nadawcą lub odbiorcą jakiejś dysfunkcji. Medycyna manualna uwolniła się od przeważająco mechanistycznego myślenia i posługuje się pojęciami układów regulacyjnych.

3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania

Jeżeli ten tok myślenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy zobaczymy, że powoduje ono dwa rodzaje zaburzeń:

1) ograniczenie ruchomości stawu - patrz s. 56 ;

2) zaburzenie czynności nerwowo-odruchowej, które objawia się

a) miejscowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie długie i krótkie grzbietu, tkanka łączna, skóra) - patrz s. 65,

b) obwodowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie obwodowe, obszary skóry należące do segmentu) - patrz s. 71.

3.2.5. Etiologia zablokowania

Możemy rozróżnić, zgodnie z naszym modelem teoretycznym, przyczyny zablokowania. Może ono być spowodowane:

1) bezpośrednio,

2) pośrednio, mechanicznie,

3) pośrednio, odruchowo,

4) jako kombinacja tych różnych przyczyn.

Ad 1): Zablokowanie jakiegoś stawu może być następstwem jednorazowego, niewłaściwego ruchu (jazda samochodem do tyłu, przeoczenie stopnia, zwykły uraz sportowy); dalej, może ono być spowodowane "nadwerężeniem bez asekuracji mięśniowej", np. podczas podnoszenia jakiegoś ciężaru wysiłkiem grzbietu, z równoczesnym skręceniem kręgosłupa, albo też po zwyczajnym "zależeniu się", zwłaszcza u osób z niewydolnością więzadeł i u dzieci.

Ad 2): Zablokowanie jest często następstwem niewłaściwego obciążenia statycznego w przypadku asymetrii kręgu, zmian zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej, nieprawidłowości budowy miednicy, różnicy długości kończyn dolnych, zaburzeń ruchomości dużych stawów, czy deformacji stóp; ale także może być następstwem zaburzeń mięśniowych (osłabienie, skrócenie, zaburzenia stereotypów ruchowych) - patrz także s. 80 - niewydolności więzadeł lub przeciążenia zawodowego.

Ad 3): Zablokowanie stawu może być również spowodowane zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu, takimi jak "reakcja bólowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne zaburzenia w miotomie, dermatomie, w psychice, w układzie naczyniowym lub narządach wewnętrznych. Zablokowanie jest tutaj następstwem odruchów somato-somatycznych (zaburzenia mięśniowe) albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa lub sztywny bark po zawale serca).

Ad 4): Możliwa jest wreszcie kombinacja różnych przyczyn w wyniku sumowania nocyceptywnych bodźców wstępujących.

Powodzenie leczenia jest zależne od ustalenia przyczyny i znaczenia (patogenetyczna diagnoza doraźna, Gutmann 1975b) zablokowania w całości obrazu klinicznego choroby narządu osiowego, albo też całego organizmu.

4. Diagnostyka manualna

4.1. Badanie ogólne

Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie środki służące rozpoznawaniu odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu. Podstawą jest zwyczajowe postępowanie lekarskie, którego zadaniem jest ogólna ocena kliniczna pacjenta. Statyczne i dynamiczne badanie postawy ciała i układu ruchu zostaje udoskonalone w sposób istotny lekarską diagnostyką manualną. Umożliwia ona palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych zaburzeń czynności ruchowej pod względem ilościowym i jakościowym oraz objawów odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mięśni, więzadeł, tkanki podskórnej i skóry.

Warunkiem niezbędnym dla powodzenia każdego kursu praktycznego są szczegółowe studia anatomiczne, fizjologii ruchu (White, Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke, Polacek 1975; Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest także zapoznanie się z podręcznikiem Frischa "Systematyczne badanie układu ruchu" (1987).

4.2. Ogólne badanie manualne

4.2.1. Orientacyjna ocena zewnętrzna

Warunkiem dokładnego opisu objawów chorobowych, oceny wyników leczenia i porównywalności własnej pracy z zapisem innych osób badających pacjenta jest dokładna orientacja na powierzchni ciała. W tym celu ustalono szereg punktów orientacyjnych na kończynach i kręgosłupie.

4.2.1.1. Kończyny

Wyszukanie punktów orientacyjnych na kończynach jest względnie łatwe. Na obręczy kończyny górnej wyczuwa się następujące punkty: staw mostkowo- obojczykowy, barkowo-obojczykowy, processus coracoideus, tuberculum minus et maius humeri, sulcus intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw pierwszego żebra.

Na obręczy miednicznej wyczuwa się: tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior superior, staw krzyżowo-biodrowy, dolny boczny kąt krzyżowy.

4.2.1.2. Kręgosłup

Nieco trudniejsze jest odszukanie punktów orientacyjnych kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego.

4.2.1.3. Punkty orientacyjne kręgosłupa szyjnego

C1: Wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego wyczuwa się między wstępującą gałęzią żuchwy i wyrostkiem sutkowatym.

C2: Najwyższy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek kręgosłupa szyjnego.

C5: Pierwszy wystający wyrostek kolczysty, wyczuwany przez palec ześlizgujący się z góry na dół lordozy szyjnej.

C7: Rozpoznaje się po tym, że wyrostek kolczysty podczas przeprostowania kręgosłupa szyjnego przesuwa się do przodu (przy zachowanej funkcji).

Odmiany wg Sella:

a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym odcinku szyjnym, wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo.

b. Opuszkami obu palców środkowych wyszukujemy po stronie prawej i lewej szparę między wyrostkiem stawowym Th1 i najwyższym żebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej samej wysokości, co można kontrolować spojrzeniem z boku. Na linii łączącej opuszki kciuków leży wyrostek kolczysty C7.

Wierzchołek tego wyrostka zaznacza się pionowo ustawionymi paznokciami, na kształt litery V, a potem, tłustym mazakiem.

W praktyce trudne jest czasem dokładne umiejscowienie wyrostka kolczystego C7 (nie zawsze jest on tym "wystającym"). Dlatego też trzeba czasem jedną metodę badania sprawdzać inną.

4.2.1.4. Punkty orientacyjne kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego

Przybliżone umiejscowienie:

Th1: Doogonowy wierzchołek wyrostka kolczystego Th1 możemy umiejscowić, jeżeli w wyobraźni wystrzelimy strzałę przez staw mostkowo-obojczykowy (Sell).

Th3: Na wysokości grzebienia łopatki, przy opuszczonych ramionach.

Th7: Dolny kąt łopatki.

Th11: Oś najniższych żeber, przedłużona dośrodkowo.

L4: Mniej więcej na wysokości grzebieni biodrowych (zależnie od stopnia nasilenia lordozy).

L5: Na wysokości spina iliaca posterior superior.

Sell, w celu dokładniejszej orientacji, opisał szereg punktów, które ze względów dydaktycznych nazwał stacjami. Najpierw odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7. Odliczając wyrostki kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, które oznacza w ich najniższym punkcie. Wybrał on te właśnie kręgi z powodu odmiennych odstępów ich najniższego punktu od odpowiedniego stawu międzykręgowego.

Najniższy punkt wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii poziomej, łączącej środki spina iliaca posterior superior, i oznaczamy. Obrysowujemy owalną granicę spina iliaca posterior superior i dzielimy ją poziomo, dokładnie w połowie. Od tak oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odjeżdża" palec badający i liczy kolejne segmenty. Zapewnia to szybką orientację co do wysokości danego segmentu kręgosłupa.

Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar odległości od najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego do odpowiedniego stawu międzykręgowego. Jest ona zmienna w poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Sell poleca pomiar liczbą poprzecznej szerokości palców.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe

Po zorientowaniu się na powierzchni ciała badająca ręka sięga w głąb. Warunkiem niezbędnym jest specyficzny rozwój i szkolenie narządów zmysłu (Beal 1967).

Lekarz rozpoczynający naukę medycyny manualnej musi doskonalić:

- warstwowe wyczuwanie i ocenę normalnych struktur tkankowych: skóry, powięzi, mięśni, kości; warunkiem powodzenia jest staranna pielęgnacja rąk; mając modzele na palcach (chałupnicy), nie można wykryć żadnych subtelnych odchyleń;

- wymacywanie zmiany struktury tkanek;

- dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarówno zmysłem wzroku, jak i dotyku;

- rozpoznawanie różnic jakości, zakresu i oporu końcowego ruchów stawu;

- "wyczucie przestrzeni"; jedna ręka lekarza ocenia badany odcinek ciała (np. segment kręgosłupa), spoczywając na nim, a druga porusza pacjentem w trójwymiarowej przestrzeni; strumień informacji, który dociera do badającego poprzez obie ręce, zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie postępowania terapeutycznego; lekarz i pacjent tworzą jedność funkcjonalną;

- wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu).

Podczas badania lekarz i pacjent muszą przyjąć pozycję rozluźnioną i wygodną. Lekarz musi nieustannie koncentrować się na palpacji, aby nie zaburzać przenoszenia odczuwanych bodźców.

Niżej opisane ćwiczenie zostało opracowane przez Greenmana (osobiste doniesienie); potwierdziła się jego przydatność do nauczania zdolności palpacyjnego oceniania i warstwowego badania tkanek miękkich oraz do badania postawy ciała i ruchomości stawów.

Dwie osoby siedzą naprzeciw siebie i kładą swoje przedramiona na stole. Prawa ręka każdej z osób jest ręką badającą, a lewa ręka partnera jest obiektem badania. Najpierw kładziemy na stole przedramię w pozycji nawrócenia; teraz każdy kładzie swą całą prawą dłoń (powierzchnię dłoniową i palce) na przedramieniu partnera, tuż poniżej łokcia.

1. Prawa dłoń powoli wchodzi w kontakt ze skórą. Ręka badającego jest nieruchoma. Badający myśli: "skóra." Jąka ona jest gruba, jak ciepła, nieruchomo, szorstka lub miękka? Teraz lewa ręka odwraca się, a prawa ręka badającego leży w podobny sposób na dłoniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz i porównuje grzbietową i dłoniową powierzchnię przedramienia. Gdzie skóra jest grubsza? Gdzie bardziej miękka? Gdzie jest cieplejsza? Interesujące jest skonstatowanie, że możliwe jest rozpoznanie wyraźnych różnic między tymi dwoma obszarami skóry, jeżeli skoncentrujemy się wyłącznie na skórze.

2. Teraz kładziemy prawą dłoń na skórze nieco silniej i poruszamy nią lekko, ruchami poziomymi tam i z powrotem wzdłuż przedramienia, aby ocenić tkankę podskórną. Jaka ona jest luźna lub zbita? W którym kierunku można skórę przesunąć najłatwiej? Jak gruba jest ta warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele objawów związanych z zablokowaniem. Zdejmujemy swój zegarek ręczny i wyczuwamy konsystencję nieco bardziej jędrną i zgrubienie tkanki obok obszaru skóry, na którym spoczywała bransoletka zegarka. Podobne zmiany tkankowe są wyczuwalne w obszarze zablokowania.

3. W tkance podskórnej wymacujemy przebieg tętnic, żył i nerwów. Badamy te struktury palpacyjnie, rozpoznajemy i opisujemy.

4. Powoli zwiększamy ucisk, tak aż wyczujemy powięzie głębokie. Myślimy: "głęboka powięź". Można ją opisać, jako miękką, mocną i ciągłą. Podczas gdy obmacujemy warstwę powięzi głębokiej, przesuwamy dłoń delikatnie, poziomo wzdłuż przedramienia i rozpoznajemy zgrubienia powięzi, utworzone przez przegrody znajdujące się między wiązkami mięśni. Zdolność rozpoznawania tych przegród mięśniowych pomaga nam nie tylko w odróżnianiu jednego mięśnia od innego, ale służy także temu, by dostać się między mięśniami do struktur leżących głębiej.

5. Podczas palpacji poprzez powięź głęboką koncentrujemy się na leżącym pod nią mięśniu. Koncentracja ta umożliwia nam rozpoznanie poszczególnych wiązek mięśniowych i kierunku ich przebiegu. Podczas obmacywania mięśnia obaj partnerzy powoli otwierają i zamykają swą lewą dłoń i napinają mięśnie przedramienia. Prawa dłoń obmacuje kurczący się i rozluźniający mięsień. Następnie zaciskamy pięść tak silnie, jak to możliwe i obmacujemy czynność mięśni. To co teraz wyczuwamy, nazywamy "mięśniówką hipertoniczną. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki występuje w mięśniach przy zablokowaniu.

6. Teraz powoli przesuwamy się w warstwie mięśnia w kierunku obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy już żadnych zmian tkankowych i nie wyczuwamy już włókien mięśniowych. Znajdujemy się teraz na przejściu mięśnia w ścięgno, w miejscu, gdzie mięsień bywa najczęściej narażony na urazy.

7. Przesuwamy się jeszcze bardziej dystalnie, do stawu nadgarstkowego, poza połączenie mięśniowo-ścięgniste, i wyczuwamy miękką, owalną, gładką strukturę - ścięgno. Zwracamy uwagę na przejście od mięśnia i połączenia mięśniowo-ścięgnistego do ścięgna.

8. Nasza dłoń wędruje teraz w tej samej warstwie jeszcze bardziej na obwód i wyczuwa strukturę, która utrzymuje razem ścięgna na wysokości stawu nadgarstkowego. Zbadajmy ją palpacyjnie. Jest to retinaculum flexorum. Jakie są jego charakterystyczne cechy? Jaki przebieg mają jego włókna? Jakie ono jest grube? Jak silne? Więzadła innych okolic ciała wyczuwa się podobnie, jak to.

9. Następnie wracamy naszą badającą prawą dłonią do łokcia i kładziemy palec środkowy w dołku łokciowym na powierzchni grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni dłoniowej, tak aby wyczuć głowę kości promieniowej. Pozostajemy na kości i myślimy: "kość". Jaka ona jest twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak reaguje na ucisk?

10. Teraz przesuwamy nasz kciuk i palec wskazujący dośrodkowo, aż napotkają szparę stawową. Pod naszymi palcami znajduje się tkanka, której w warunkach prawidłowych nie powinniśmy wyczuć - torebka stawowa. Torebki stawowe możemy wyczuć tylko wtedy, gdy są zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle nie są. Niektórzy koledzy są zdania, że wyczuwalna torebka stawowa (z dopuszczalnym wyjątkiem stawu kolanowego) stanowi przeciwwskazanie do leczenia manualnego.

11. Kciuk i palec wskazujący spoczywają teraz na szparze stawowej. Lewe przedramię zostaje powoli, czynnie nawracane i odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie, fizjologiczny opór, ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje powtórzony (tym razem już nie obustronnie, lecz najpierw w jedną, a potem w drugą stronę) biernie. Tym razem wyczuwamy granicę anatomiczną - koniec ruchu biernego. Taki sposób badania służy uczeniu się wyczuwania tzw. oporu końcowego (s. 46).

Trzeba jeszcze wymienić trzy najczęstsze błędy popełniane podczas badania palpacyjnego: zbyt słaba koncentracja, zbyt silny ucisk i nadmierne ruchy.

Tak więc zbadaliśmy skórę i tkankę podskórną, naczynia krwionośne, nerwy, powięzie, mięśnie, połączenie

mięśniowo-ścięgniste ścięgna, więzadła, kości, szparę stawową oraz fizjologiczną i anatomiczną granicę zakresu ruchu.

Te same struktury, które badaliśmy palpacyjnie na przedramieniu jako modelu, znajdujemy w całym ciele. Jeżeli np. pacjent skarży się na bóle między łopatką i górnym odcinkiem kręgosłupa piersiowego, to możemy warstwowym badaniem palpacyjnym stwierdzić, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance łącznej, o miogelozę w musculus trapezius, tendinozę w musculus levator scapulae, miejscowe napięcie w mięśniach długich lub krótkich grzbietu w przebiegu zablokowania stawu międzykręgowego lub poprzeczno-żebrowego, czy też chodzi o jakiś proces chorobowy w układzie kostnym.

Warstwowe badanie palpacyjne różnych tkanek jest niezbędnym warunkiem dokładnego rozpoznania manualnego różnych zaburzeń czynności kręgosłupa i kończyn. Ćwiczenia i doświadczenie osobiste pozwalają na udoskonalenie naszych umiejętności w zakresie diagnostyki strukturalnej.

4.3. Specyficzne badania manualne

4.3.1. Podstawy biomechaniki

4.3.1.1. Ruchy w stawie

Warunkiem postawienia dokładnej diagnozy i ukierunkowanego leczenia jest szczegółowa znajomość ruchów stawu.

Każdy z kręgów porusza się w trzech osiach i trzech płaszczyznach. Istnieją trzy rodzaje ruchów kątowych

- zginanie - prostowanie,

- rotacja w prawo - w lewo,

- zgięcie boczne w prawo - w lewo i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do powierzchni stawowych, badanie gry stawowej) w kierunku

- przednio-tylnym,

- boczno-bocznym (w lewo i prawo),

- w górę i w dół.

Ze względów terminologicznych uzgodniono, by opisywać ruch górnego kręgu względem dolnego.

4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie

Zakres i kierunek ruchu różnych stawów zmienia się w zależności od stawu. Zakres ruchu kręgosłupa jest określony - przy rozluźnionych mięśniach - przez tarczę międzykręgową i aparat torebkowo-więzadłowy.

Szczególną pozycję zajmują stawy głowowo-szyjne. Zasadniczy ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i wynosi 100 dla zgięcia i 250 dla wyprostu. Zgięcie boczne i rotacja są wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie sprężynowanie. Głównym ruchem segmentu C1/2 jest rotacja wynosząca 250 w każdą stronę.

Kierunek ruchu w stawie międzykręgowym określony jest kształtem i ustawieniem wyrostków stawowych. Jest on różny w poszczególnych odcinkach kręgosłupa.

Ruch czynny w stawach krzyżowo-biodrowych nie jest możliwy. Podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu dochodzi do ruchu wahadłowego pochylania się kości krzyżowej, zwanego nutation. Na wysokości S1 kość krzyżowa przesuwa się do przodu, a na poziomie S3 do tyłu.

Bardziej złożony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia. Kiedy lewa noga jest nogą podporową, wtedy lewa kość biodrowa ześlizguje się do tyłu, a kość krzyżowa zostaje zrotowana wokół prawej osi przekątnej (poprowadzonej od prawego górnego kąta kości krzyżowej do lewego dolnego kąta krzyżowego). Kość krzyżowa porusza się przy tym po stronie lewej, na wysokości jej podstawy w kierunku przednio-dolnym, a swym prawym dolnym kątem krzyżowym do tyłu. Po stronie nogi prawej, zamachowej, kość biodrowa rotuje do przodu podczas zamachu nogi do tyłu.

Kolejność tych ruchów zmienia się, kiedy noga zamachowa wykonuje ruch do przodu, a pięta uderza o podłoże. Od tej chwili noga prawa staje się nogą podporową. Prawa kość biodrowa wykonuje zamach do tyłu, a kość krzyżowa obraca się wokół swej lewej osi przekątnej (Sell opisał ten ruch jako ventralisatio et caudalisatio per rotationem). Lewa kość biodrowa obraca się do przodu. Każdy z tych ruchów może ulec zablokowaniu. Najczęściej dochodzi do zablokowania ruchów poszczególnych faz cyklu chodu, rzadziej występuje zablokowanie zwykłego pochylania się. Poza tym występują zablokowania nie naśladujące kierunków ruchu fizjologicznego (np: przesunięcie całej kości biodrowej dogławowo lub doogonowo), spowodowane zawsze urazem (s. 122).

Jeśli chodzi o kończyny, to różnice co do zakresu i kierunku ruchu są znaczne, w zależności od stawu. Istnieją stawy o 1, 2 lub 3 osiach ruchu.

Znajomość czynności, kształtu i budowy każdego stawu kończyn jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich zaburzeń czynności. Opis każdego z nich przekracza ramy niniejszego, krótkiego wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie się z odpowiednią literaturą (Kaltenborn 1976; Sachse 1977; Frisch 1987; Bischoff 1988).

4.3.1.3. Zakres i jakość ruchu w stawie

Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu.

Każdy ruch czynny jakiegoś stawu może być doprowadzony do jakiejś granicy, a potem - już jako ruch bierny wykonany przez badającego, po pokonaniu narastającego oporu - może być doprowadzony poza tę granicę nieco dalej, do twardego oporu. Koniec ruchu czynnego określamy jako granicę fizjologiczną, a koniec ruchu biernego jako anatomiczną, granicę ruchu stawu. Dalszy ruch, między granicą fizjologiczną i anatomiczną, możliwy jest dzięki elastyczności części miękkich stawu.

Na granicy fizjologicznej ruchu możliwe jest "sprężynowanie".

Staw z zaburzoną czynnością wykazuje niedobór zakresu ruchu. Stwierdzamy tutaj kolejną, patologiczną granicę ruchu, hamującą pełny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu "sprężynowanie" nie jest możliwe.

Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu mogą być różne, jedną z nich może być zablokowanie. Zablokowanie to może wystąpić w każdym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu.

Pacjent z zablokowaniem rotacji kręgosłupa szyjnego w prawo utrzymuje głowę nieco skręconą w lewo, nie może jej skręcić w prawo, poza linią środkową. Zwykle chodzi tutaj o ostre, świeże zablokowania, o nagłym początku.

Opór końcowy

Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest wyczuwanie oporu końcowego - end feel (Cyriax 1969).

Już podczas badania ogólnego stawu przedstawiono różne typy oporu końcowego, różniące się jakościowo. Tak więc podczas zginania łokcia występuje miękki, elastyczny opór stawiany przez mięśnie; większy opór stawiają więzadła podczas ruchu pronacji lub supinacji w stawie promieniowo-łokciowym, natomiast podczas prostowania łokcia występuje twardy, elastyczny opór tkanki chrzęstno-kostnej.

Badaniem manualnym oceniamy jakość oporu końcowego podczas ruchów przemieszczenia w stawie. W obu przypadkach, w warunkach normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchów fizjologicznych miękki opór, który można ruchami biernymi , "sprężynującymi", pokonać aż do granicy anatomicznej ruchu.

Patologiczny opór końcowy wyczuwamy jako twarde ograniczenie ruchu biernego już w zakresie ruchu fizjologicznego, nie poddające się ruchom "sprężynowania".

Opór ten, w zależności od przyczyny, może mieć zmienny charakter jakościowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych, np. po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu się blizny w otoczeniu stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napięcia tkanki mięśniowej i w zablokowaniu stawu. W tym ostatnim przypadku zabiegi manualne normalizują opór końcowy.

Kaltenborn (1976) wykazał, że czasem oporu końcowego "nie ma" lub nie można go wywołać. Zdarza się to wtedy, gdy pacjent nie zezwala na wykonanie ruchu do rzeczywistego oporu końcowego, jak się to zdarza przy silnych bólach na skutek zranienia lub stanu zapalnego, ale także w przebiegu zaburzeń psychicznych.

Gra stawowa

W stawach nie występują powierzchnie doskonale płaskie, walcowate lub kuliste, na których można by przedstawić modelowy ruch dwóch ciał względem siebie. Dlatego wychodzimy z zasad mechaniki ogólnej i rozpatrujemy ruch dwóch ciał stałych, których powierzchnie przesuwają się względem siebie.

Istnieją następujące rodzaje wzajemnego ruchu:

a) ruch ślizgowy,

b) toczenie się,

c) kombinacja poślizgu i toczenia się - toczenie z poślizgiem.

Podczas ruchu ślizgowego jeden z punktów odniesienia, leżących na przeciw siebie, przesuwa się o pewną odległość, a drugi pozostaje na miejscu i styka się z nowym punktem odniesienia poruszającej się powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub większej straty energii na skutek tarcia, które w przyrodzie lub w technice może być zwykle zmniejszone poprzez smarowanie (hydromechaniczne lub elektromagnetyczne).

Toczenie polega na tym, że dwa punkty, które stykały się wcześniej, pozostają na miejscu, a dwa nowe punkty obu powierzchni wchodzą w kontakt i przekazują go następnie dwom kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego przemieszczenia, ale już bez istotnej straty energii. Dlatego też ten rodzaj ruchu jest preferowany w technice (np. łożyska kulkowe).

Podczas toczenia z poślizgiem oś obracającego się elementu jest nieruchoma i element ten nie przemieszcza się (np. koła zębate zegarka).

W biologii procesy ruchowe stanowią zwykle kombinację ruchu toczenia i poślizgu (= toczenie z poślizgiem). Budowa i kształt powierzchni stawowych określają proporcjonalny udział toczenia i poślizgu.

Dla każdego ruchu dwóch ciał stałych względem siebie niezbędna jest pewna "przestrzeń" lub "swoboda ruchu". Oś wagonu kolejowego lub szuflada mogą się poruszać tylko wtedy, kiedy nie są zbyt silnie dociśnięte do swego łożyska czy podłoża i istnieje możliwość nieznacznego ruchu także w innych kierunkach niż zasadniczy, czynnościowy kierunek ruchu. Szuflada, której funkcja polega na możliwości swobodnego wysuwania i wsuwania, musi być tak skonstruowana, aby można było przesuwać ją nieznacznie zarówno na oba boki, jak i w górę i dół, czyli w kierunkach innych niż podstawowy kierunek przesuwania.

Każdy staw, oprócz swego ruchu czynnościowego, ma pewną "swobodę ruchu" w innych kierunkach. Chodzi tutaj o delikatne ruchy ślizgowe, które można sprawdzić w innych kierunkach niż właściwy ruch czynnościowy. W stawie z prawidłową czynnością ruchową badający może wykonywać nieznaczne wzajemne przemieszczenia powierzchni stawowych, styczne do tych powierzchni, jeżeli się unieruchomi jeden z elementów stawu i porusza tym drugim. Możliwe jest również, po zastosowaniu trakcji, oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Całość tych ruchów biernych nazywamy grą stawową (Mennel 1952).

Najłatwiej bada się ją w neutralnym ustawienie stawu.

Przedstawione dotąd, pozornie skomplikowane badania gry stawowej można wyjaśnić na następującym przykładzie:

Zwykły staw, jakim jest staw śródręczno-paliczkowy, można

czynnie zgiąć lub wyprostować do fizjologicznej granicy ruchu. Możliwe jest bierne nasilenie tego zgięcia lub przerostu do granicy anatomicznej. Jednakże ruchy bierne stawu można wykonywać nie tylko w kierunku czynności fizjologicznej, ale również równolegle lub prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w tzw. kierunkach parafizjologicznych.

Staw należy ustawić w pozycji neutralnej. Badający unieruchamia dosiebną część stawu - kość śródręcza - i porusza elementem odsiebnym stawu - nasadą paliczka bliższego palca - wykonując ruchy bierne, równoległe do powierzchni stawowych. Możliwe jest wykonanie następujących ruchów ślizgowych:

- wzajemne przesunięcia równoległe powierzchni stawowych w kierunku grzbietowo-dłoniowym,

- przesunięcie równoległe w kierunku łokciowo-promieniowym,

- rotacja w osi podłużnej stawu śródręczno-paliczkowego,

- trakcja.

Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawidłowej czynności stawu; w każdym przypadku zablokowania jest ona upośledzona. Rozpoznanie i usuwanie zaburzeń gry stawowej należy do najważniejszych zadań medycyny manualnej.

4.3.1.4. Reguły Frayette'a

Dotychczas rozpatrywaliśmy ruchy pojedynczego stawu. Musimy jednak zająć się również zachowaniem zespołowych stawów różnych odcinków kręgosłupa.

Na całej długości kręgosłupa jedynie zginanie i prostowanie są możliwe jako ruchy niezależne. Zgięcie boczne i rotacja przebiegają zawsze tylko na małym odcinku w jednym kierunku, a dalej już dochodzi do wzajmnej kombinacji tych ruchów.

Nie istnieje więc wydatniejszy ruch zgięcia bocznego bez równoczesnej rotacji lub rotacji bez jednoczesnego zgięcia bocznego.

Zgięcie boczne i rotacja mogą mieć ten sam lub przeciwny kierunek. Kierunek współruchu zależy od różnej budowy stawów międzykręgowych poszczególnych odcinków kręgosłupa i od stopnia przodo- lub tyłozgięcia kręgosłupa.

Frayette (1954) ustalił następujące reguły dla współruchów kręgosłupa:

Reguła pierwsza

Opisuje ona współruch kręgu w ustawieniu neutralnym, tzn., kręgosłup znajduje się w ustawieniu pośrednim między zgięciem i wyprostem. Powierzchnie stawowe są w tym ustawieniu najmniej obciążone, a torebka stawowa najmniej napięta. Ustawienie neutralne zajmuje tylko nieznaczną część zakresu ruchu w płaszczyźnie strzałkowej.

(Według Frayette'a w odcinku szyjnym kręgosłupa nie istnieje żadne ustawienie neutralne, gdyż w każdej pozycji powierzchnie stawowe są obciążone, a torebki stawowe napięte).

Reguła brzmi: W ustawieniu neutralnym zgięcie boczne kręgu ma zawsze kierunek przeciwny niż rotacja tego kręgu. Kiedy jakiś krąg lędźwiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgięty do boku, obraca się równocześnie w kierunku wypukłości, przy czym największa rotacja przypada na wierzchołek krzywizny w płaszczyźnie przednio-tylnej.

Reguła druga

Jeżeli jakakolwiek część kręgosłupa nie znajduje się w ustawieniu neutralnym, lecz w pozycji zgięciowej lub wyprostnej, wtedy kręg rotuje i zgina się w tym samym kierunku, tzn. do strony wklęsłej zgięcia.

Podsumowując pierwszą i drugą regułę, stwierdzamy co następuje:

W odcinku szyjnym od C2 do C7, niezależnie od stopnia przodozgięcia lub wyprostu, zgięcie boczne i rotacja zawsze mają ten sam kierunek (do strony wklęsłej). Staw szczytowo-potyliczny, na skutek szczególnej budowy, stanowi wyjątek - rotacja jest zawsze skierowana do strony wypukłej zgięcia.

W odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, w niewielkim zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i zgięcie boczne mają kierunek przeciwny. Na przykład zgięcie boczne w prawo wymusza rotację kręgów w lewo (do strony wypukłej). W przypadku przodo- lub tyłozgięcia zgięcie boczne i rotacja mają kierunek zgodny. Zgięcie boczne w prawo pociąga za sobą rotację w prawo (do strony wklęsłej).

Reguła trzecia

Każdy ruch kręgosłupa (w jednym kierunku) wpływa na ruchy w pozostałych kierunkach.

Reguły te mają ogromne znaczenie w codziennej praktyce. Z reguły pierwszej i drugiej wywodzą się techniki "ryglowania", niezbędne w fazie przygotowawczej każdego specyficznego zabiegu terapeutycznego na stawie międzykręgowym. Przy tym reguła pierwsza nie ma większego znaczenia praktycznego, gdyż zabiegi terapeutyczne wykonujemy niemal zawsze w pozycji przodo- lub tyłozgięcia, a nie w ustawieniu neutralnym.

Zaryglowanie poszczególnych odcinków kręgosłupa następuje dlatego, że terapeuta wykonuje ruchy przeciwne do fizjologicznych współruchów. Jeżeli np. kręgosłup szyjny zostanie zgięty w prawo i skręcony w lewo, wtedy powierzchnie stawów międzykręgowych po stronie prawej zostają wzajemnie dociśnięte, a torebki stawowe i więzadła po stronie lewej zostają napięte. Od strony wklęsłej dochodzi do wyczerpania możliwości dalszego dociskania powierzchni stawowych, a od strony wypukłej brak możliwości dalszego rozciągania więzadeł. Inaczej mówiąc - w przeciwieństwie do zasady ruchów fizjologicznych - dochodzi również do zaryglowania innych odcinków kręgosłupa. Wykonując ruchy zginania lub prostowania można dokładnie wyznaczyć szczytowy punkt zaryglowania.

Zaryglowanie kręgosłupa, jako etap przygotowawczy do celowanych zabiegów manualnych, można wyjaśnić na następującym przykładzie:

Stwierdzamy zablokowanie segmentu L2/3. Dla uproszczenia nie zajmujemy się kierunkiem zblokowania. Kładziemy pacjenta na prawym boku i lekko zginamy do przodu. Stół terapeutyczny zostaje nieco uniesiony pod odcinkiem lędźwiowym (lub podkładamy twardą poduszkę), tak aby uzyskać zgięcie górnej części tułowia w prawo. Lewa dłoń terapeuty spoczywa na wyrostku kolczystym L2, a prawa na wyrostku kolczystym L3. Teraz rotujemy górną część tułowia pacjenta tak daleko w lewo, aż wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L2, a miednicę rotujemy tak daleko w prawo, aż wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L3. Kręgosłup powyżej i poniżej segmentu L2/3 jest teraz zaryglowany, ale staw międzykręgowy nie znajduje się jeszcze w pozycji pełnego napięcia wstępnego. Teraz można go doprowadzić do pożądanego ustawienia i leczyć manualnie.

Trzecia reguła Frayette'a zaleca, jeżeli to tylko możliwe, badanie kręgosłupa (jak również kończyn) w ustawieniu neutralnym, gdyż właśnie wtedy możemy uzyskać najdokładniejszy wynik badania. Jeżeli np. pacjent siedzi na krześle zbytnio przygarbiony lub wyprężony jak żołnierz, wtedy część ruchu służąca badaniu przodozgięcia lub wyprostu jest stracona i dokładne badanie ruchomości nie jest już możliwe.

4.4. Badanie manualne kręgosłupa

Na początku kilka słów o nomenklaturze. Istnieją dwie możliwości zapisu wyniku badania stawu: pierwsza - poprzez określenie wzajemnego ustawienia elementów tworzących staw - i druga - określająca stan czynności stawu. Można także powiedzieć: kręg jest ustawiony w pozycji pochylenia do przodu, rotacji w prawo i zgięcia w prawo, albo: stwierdzamy ograniczenie wyprostu, rotacji w lewo i zgięcia bocznego w lewo.

W obu przypadkach chodzi o opis tych samych objawów. Możliwość pomyłki istnieje tylko wtedy, gdy rozmówcy lub autorzy prac niezbyt jasno podkreślają, jakiej terminologii używają. Dla wprawionych szybkie przestawienie myślenia z jednego sposobu wyrażania się na drugi nie przedstawia trudności.

W Niemczech, w Seminarium Lekarskim w Hamm utarło się stosowanie terminologii czynnościowej, a w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" terminologii określającej ustawienie poszczególnych elementów kostnych.

Istnieją trzy sposoby rozpoznawania zablokowania stawów:

1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu.

2. Badania palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego.

3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego.

Jedni badacze posługują się wyłącznie palpacyjnym badaniem ruchomości stawu (Stoddart 1970), inni opierają rozpoznanie na miejscowych (Maigne 1961, Sell 1969) lub obwodowym (Maigne 1961, Brugger 1977) odruchowych zmianach w tkankach miękkich.

Korzystne okazało się opanowanie wszystkich technik badania i porównywania wyników badania w szczególnie trudnych przypadkach. Dokładne określenie kierunku i okresu jakiegoś zablokowania jest możliwe tylko dzięki palpacyjnemu badaniu ruchomości stawu (4.4.1) lub miejscowego podrażnienia segmentowego (diagnostyka punktów podrażnienia 4.4.2).

Obwodowe podrażnienie segmentowe (4.4.3) ma przede wszystkim znaczenie kliniczne i służy jako wskazówka co do obecności dysfunkcji stawu należącego do danego segmentu.

Postępowanie praktyczne podczas manualnego badania kręgosłupa

Bischoff (1983) zaproponował "trójstopniowe postępowanie diagnostyczne", które opisujemy niżej w formie uzupełnionej technikami badania wg Stoddarda.

Diagnostyka czynnościowa kręgosłupa dla potrzeb manualnej terapii przebiega w trzech etapach:

1. Badanie gry stawowej segmentu.

Wykazuje ograniczenie ruchomości.

2. Poszukiwanie punktów podrażnienia segmentowego.

Wykazuje obecność "podrażnienia segmentowego".

3.a. Badanie ruchomości wg Stoddarda

b. Czynnościowa diagnostyka segmentowych punktów podrażnienia.

Ustala wskazania do celowych zabiegów manualnych.

Badający musi przede wszystkim ustalić dokładny poziom kręgosłupa (s.33). Musi wiedzieć, którym segmentem się zajmuje.

Pierwszym etapem jest stwierdzenie, czy chodzi o ruchomość nadmierną (s. 106), prawidłową czy ograniczoną. Jeżeli wyczuwa się ograniczenie ruchomości, nie oznacza to oczywiście, że musi to być zablokowanie. Przyczyną ograniczenia ruchomości może być np. wypadnięcie jądra miażdżystego, zmiany zwyrodnieniowe, procesy zapalne lub destrukcyjne, jak również uraz z naruszeniem struktur anatomicznych. Te przyczyny, nie podlegające manualnej terapii, muszą być wykluczone poprzez staranne zebranie wywiadu i wnikliwe badanie kliniczne, manualne, radiologiczne oraz poprzez badania dodatkowe.

Drugim etapem badania jest sprawdzenie, czy ograniczeniu ruchomości towarzyszy podrażnienie segmentowe (s. 26). Szczególne znaczenie dla dalszego postępowania diagnostycznego ma palpacyjne badanie punktów podrażnienia segmentowego, zawsze obecnych w takich przypadkach. Poszukiwanie punktów podrażnienia opisane jest szczegółowo w rozdziale 4.4.2. Badający wyczuwa zgrubienie tkanki łącznej wielkości ziarna soczewicy lub grochu, bolesne uciskowo. Jest ono przejawem nadmiernego napięcia głębokich mięśni grzbietu i obrzęku tkanek miękkich wokół stawu.

Wskazanie jakiegoś punktu podrażnienia segmentowego nie jest żadnym dowodem obecności zablokowania. Może on być wyczuwalny także w przypadku zdekompensowanej ruchomości nadmiernej, podrażnienia spondyloartrotycznego itp.

Ograniczenie ruchomości i punkt podrażnienia segmentowego wskazują na obecność zaburzeń w stawie lub wokół niego, jednak nie są dowodem obecności zablokowania.

Dlatego też, w celu dalszej diagnostyki różnicowej, konieczny jest etap trzeci. Ograniczenia ruchomości, spowodowane zablokowaniem, wykazuje określone cechy charakterystyczne: ruchomość stawu nie jest zniesiona całkowicie lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach. Z reguły upośledzona jest gra stawowa, a opór końcowy jest patologicznie zmieniony w zablokowanym kierunku. Starannym badaniem segmentów można dokładnie określić kierunek i zakres zablokowania we wszystkich trzech płaszczyznach ruchu: zgięcie do przodu, wprost, zgięcie boczne i rotacja.

Jeżeli badanie wykazuje upośledzenie ruchomości we wszystkich kierunkach, to nie jest to zablokowanie i brak jest wskazań do manualnej terapii. Trzeba poszukiwać innej przyczyny ograniczenia ruchomości.

Segmentowy punkt podrażnienia, występujący w przebiegu zablokowania, różni się od punktu wywołanego innymi przyczynami tym, że zmienia się podczas ruchów biernych stawu, z którym związany jest segmentowo, pod względem konsystencji i wrażliwości na ucisk. Jeżeli poruszamy stawem w kierunku zablokowania, utrzymując stały ucisk palpacyjny, wtedy punkt podrażnienia staje się łatwiej wyczuwalny, a pacjent zgłasza zwiększoną tkliwość. Jeżeli wykonujemy ruch stawu w kierunku przeciwnym do patologicznej granicy ruchu, wtedy punkt podrażnienia jest mniej wydatny i mniej wrażliwy na ucisk. W ten sposób możemy, stosując diagnostykę segmentową punktu podrażnienia, badać staw we wszystkich trzech płaszczyznach ruchu i ustalić dokładnie kierunki zablokowania oraz wdrożyć niezbędne leczenie.

Dla początkujących mnogość badanych kierunków ruchu jest deprymująca. Z tego powodu Greenman (1984) zaproponował rozpoczynanie badania od przodozgięcia i wyprostu.

W warunkach prawidłowych, podczas przodozgięcia, dogłowowe elementy stawów międzykręgowych ześlizgują się do przodu - stawy "otwierają się", ich powierzchnie rozsuwają się. Podczas wyprostu górne powierzchnie stawowe ześlizgują się po dolnych do tyłu - stawy "zamykają się", ich powierzchnie nakładają się. Oba te ruchy mogą ulec zablokowaniu. Zależnie od tego, czy zablokowaniu ulega ruch przodozgięcia czy wyprostu, zmienia się kierunek równoczesnego zablokowania zgięcia bocznego i rotacji. Najlepiej można wyjaśnić i logicznie uzasadnić te prawidłowości biomechaniki na modelu kręgosłupa (np. firmy Erler-Zimmer, 7598 Lauf), który każdy adept medycyny manualnej powinien mieć. Przy zblokowaniu przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego (nie otwiera się), zwanym także zablokowaniem rozsuwania się, zawsze występuje ograniczenie zgięcia bocznego i rotacji w lewo. Przy zablokowaniu wyprostu (staw nie zamyka się), zwanym też zablokowaniem nakładnia się powierzchni stawowych, dochodzi także do zablokowania zgięcia bocznego i rotacji w prawo.

Odwrotnie, w zablokowaniu przodozgięcia lewego stawu międzykręgowego zawsze ograniczone jest zgięcie boczne i rotacja w prawo, a przy zablokowaniu wyprostu - zgięcie boczne i rotacja w lewo.

Te zasady biomechaniki wyjaśniają również, dlaczego np. podczas ograniczenia rotacji między dwoma kręgami w prawo punkt podrażnienia segmentowego wyczuwa się raz po stronie lewej, a raz po prawej. W pierwszym przypadku chodzi o zablokowanie przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego, a w drugim - o zablokowanie wyprostu lewego stawu międzykręgowego (Bischoff 1988). W obu przypadkach "wadliwe ustawienie" kręgów jest identyczne.

Dokumentacja

Wynik badania przedmiotowego ruchomości segmentu i diagnostyki punktu podrażnienia można zapisać graficznie lub skrótami.

Sell zapisuje stan przedmiotowy następująco: C5+le.,k. "Znak plus", stojący obok oznaczenia poziomu segmentu, oznacza stronę podrażnienia segmentowego. Znak plus postawiony po cyfrze oznacza punkt podrażnienia po prawej stronie, a przed cyfrą - punkt podrażnienia wyczuwalny po stronie lewej. Skrót "lewo, prawo" oznacza drażliwość na ruch rotacji, a przez to również zgięcia bocznego w danym kierunku. "Skróty k lub l oznaczają drażliwość podczas kifotyzacji lub lordotyzacji. Określenia: drażliwość podczas rotacji, zgięcia bocznego lub przodozgięcia wybrano świadomie, gdyż chodzi tutaj o objaw czysto czynnościowy i o to, by uniknąć nieporozumienia, że może chodzić o niewłaściwe ustawienie kręgu na podłożu anatomicznym." (Bischoff 1988).

Uwaga! Pod pojęciem "drażliwość" oznacza Sell nasilanie się objawów punktu podrażnienia, a przez to kierunek zablokowania:

drażliwość podczas kifotyzacji = zablokowanie przodozgięcia

" " lordotyzacji = " wyprostu zgięcia

" " zgięcia bocznego= " zgięcia bocznego

" " rotacji = " rotacji

W dwóch następnych rozdziałach opisano badanie ruchomości wg Stoddarda i wyszukiwanie punktów podrażnienia poszczególnych segmentów kręgosłupa.

4.4.1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu (wg Stoddarda)

Palec badający spoczywa na wyrostku stawowym poprzecznym lub kolczystym badanego segmentu i ocenia bezpośrednio jakość i zakres ruchu. Drugą, wolną ręką badający przemieszcza pacjenta w ocenianym kierunku.

4.4.1.1. Kręgosłup szyjny

Badanie ruchomości segmentu C0/1

Podczas biernego zgięcia bocznego jednoimienny wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego uwydatnia się między wyrostkiem sutkowym i gałęzią żuchwy. Ważne jest, by nie zginać do boku całego kręgosłupa szyjnego, ale wykonać jedynie skłon boczny między potylicą i kręgiem szczytowym. Możliwość rotacji potylicy wobec kręgu szczytowego jest nieznaczna. Należy wykonać rotację kręgosłupa szyjnego tak daleko, aż ruch ten będzie wyczuwalny na wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego. Badanie ruchomości kręgu szczytowego względem potylicy ocenia się podczas wykonywania delikatnego, sprężynującego ruchu rotacyjnego głowy. Wyczuwamy, jak np. podczas rotacji w lewo prawy wyrostek sutkowy zbliża się nieco do jednoimiennego wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego.

Badanie ruchomości segmentu C1/2

Podczas rotacji głowy wyrostek kolczysty C2 zaczyna się poruszać dopiero przy kącie 20-300 tego ruchu, natomiast przy zablokowaniu - już na początku tego ruchu.

Badanie ruchomości segmentów C2-C7

Palec badający spoczywa na wyrostkach stawowych dwóch sąsiednich kręgów, od strony grzbietowo-bocznej. Opuszka palca dotyka szpary stawowej. Druga ręka prowadzi głowę i odcinek kręgosłupa, znajdujący się pod badanym kręgiem, w badanym kierunku: do rotacji, zgięcia bocznego, przodo- i tyłozgięcia. Odnotowuje się stwierdzone ewentualnie ograniczenie ruchomości w określonym kierunku oraz jakościowe zaburzenia ruchomości. Badanie kręgosłupa szyjnego można przeprowadzić u pacjenta siedzącego lub leżącego na plecach.

4.4.1.2. Kręgosłup piersiowy

W praktyce, w celu zaoszczędzenia czasu, jako pierwszy przeprowadza się test sprężynowania. Wykazuje on, czy "coś się dzieje" w poszczególnych segmentach. Pacjent leży na brzuchu. Ważne jest, by najpierw uzyskać napięcie wstępne i dopiero od niego zwiększyć nacisk w sprężynujący sposób.

Odmiana A testu sprężynowania: Palce wskazujący i środkowy jednej ręki spoczywają na badanych stawach międzykręgowych. Druga dłoń leży płasko na paliczkach dalszych palców badających i wykonuje sprężynujący ucisk.

Odmiana B testu sprężynowania. Kciuk i palec wskazujący ręki badającej obejmują wyrostek kolczysty badanego kręgu i wykonują sprężynujący ucisk od strony grzbietowo-dolnej w kierunku przednio-górnym (nie wprost w kierunku brzusznym).

Badanie ruchomości segmentów Th1-Th12

Pacjent siedzi, opierając się barkiem o klatkę piersiową badającego, którego wolna ręka prowadzi górną część tułowia pacjenta w badanym kierunku. Palec badający leży między wierzchołkami wyrostków kolczystych dwóch sąsiednich kręgów. W warunkach prawidłowych stwierdza się następujące objawy:

Rotacja - wyrostek kolczysty górnego kręgu rotuje dalej niż dolny wyrostek kolczysty.

Zgięcie boczne - "skłon" między wierzchołkami wyrostków kolczystych sąsiednich kręgów.

Przodozgięcie - zwiększenie odstępu między sąsiednimi wyrostkami kolczystymi.

Tyłozgięcie - zmniejszenie odstępu między sąsiednimi wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.3. Stawy żebrowe

Test sprężynowania przeprowadza się u pacjenta leżącego na brzuchu. Kciuk ręki badającej kładzie się wzdłuż żebra w przestrzeni międzyżebrowej. Druga dłoń sprężynuje kciukiem na badanym żebrze najpierw w kierunku od góry do dołu, a potem odwrotnie. Łopatki trzeba odsunąć możliwie najdalej w bok poprzez opuszczenie rąk po bokach kozetki.

Badanie pierwszego żebra odbywa się u pacjenta siedzącego. Głowa drugiej kości śródręcza spoczywa między brzegiem mięśnia czworobocznego i obojczykiem na głowie żebra, która poddana jest testowi sprężynowania, w kierunku przednio-przyśrodkowym, ruchem równoległym do szpary stawowej.

Badanie ruchomości stawów żeber

Bada się pacjenta siedzącego (dla górnych pięciu żeber) lub leżącego na plecach (dla dolnych siedmiu żeber) przy maksymalnie uniesionych do góry ramionach pacjenta.

Palec badający leży w przestrzeni międzyżebrowej - podczas badania 5 górnych żeber w linii sutkowej, a dla 7 dolnych żeber w linii pachowej. Pacjentowi poleca się wykonanie maksymalnego wdechu lub wydechu. Ramię po stronie badanej, w celu torowania ruchów oddechowych, uniesione jest ponad głowę. Palec badający wyczuwa podczas wdechu lub wydechu rozszerzanie lub zwężanie się przestrzeni międzyżebrowych, czego brak jest w przypadku zablokowania żebra. Należy rozróżniać zablokowanie żebra w kierunku wdechu lub wydechu. Zablokowanie jednego z żeber ogranicza czynność oddechową całej połowy klatki piersiowej. Dlatego też wprawny obserwator może zauważyć u pacjenta leżącego na brzuchu lub na plecach i wykonującego głębokie wdechy lub wydechy, czy jedna z połówek klatki piersiowej opóźnia się podczas tych ruchów oddechowych czy nie (Lewit 1977; Greenman 1979b).

4.4.1.4. Kręgosłup lędźwiowy

Test sprężynowania w ułożeniu pacjenta na brzuchu. Kłąb kciuka i palca piątego ręki badającej leżą na obu stawach międzyżebrowych badanego segmentu i służą do wykonania sprężynującego ucisku dłonią, wyprowadzonego z barku, przy wyprostowanym stawie łokciowym.

Badanie segmentów L1-L5

Pacjent ułożony jest na boku. Palec badający spoczywa między wyrostkami kolczystymi dwóch sąsiadujących kręgów.

Badanie rotacji. Stopa górnej nogi pacjenta, dzięki zgięciu stawu kolanowego i biodrowego, zbliża się do pośladka nogi bliżej podłoża. Teraz dłoń wolnej ręki skręca miednicę tak daleko, aż ruch rotacji dojdzie do badanego segmentu. Palec wyczuwa, czy doogonowo położony wyrostek kolczysty przesuwa się w bok w stosunku do wyrostka dogłowowego.

Badanie zgięcia bocznego. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta są zgięte do kąta 900. Wolna ręka badającego obejmuje podudzie pacjenta w okolicy kostek i unosi jego nogi do boku i do góry, razem z miednicą. Uda pacjenta spoczywają na jednym z ud badającego. Dłoń badająca wyczuwa "skłon boczny" między wyrostkami kolczystymi. Badanie przodozgięcia. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta są zgięte. Wolna ręka badającego obejmuje uda pacjenta i wykonuje nimi, poprzez miednicę, ruch zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu. Palec badający wyczuwa rozchodzenie się wyrostków kolczystych.

Badanie tyłozgięcia. Badający obejmuje uda pacjenta, popycha nimi miednicę do tyłu, co powoduje tyłozgięcie kręgosłupa lędźwiowego. Palec badający wyczuwa zmniejszanie się odstępu między wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.5. Stawy krzyżowo-biodrowe

Ruchomość w stawach krzyżowo-biodrowych ma zakres tylko kilku milimetrów, dlatego też badanie mechaniczne ich czynności jest o wiele trudniejsze, niż badanie innych stawów kręgosłupa. Trzeba więc często przeprowadzać wiele testów i porównywać ich wyniki ze sobą.

Czynność stawu badamy najpierw testem sprężynowania. Można to przeprowadzić na kilka sposobów:

1. Pacjent leży na brzuchu. Palec badający leży na stawie krzyżowo-biodrowym, dotykając równocześnie kości krzyżowej i spina iliaca posterior superior. Wolna ręka wykonuje ruchy sprężynujące dolnym końcem kości krzyżowej w kierunku brzusznym Bada się, czy występuje ruch między kością krzyżową i kolcem biodrowym tylnym górnym.

2. Pacjent ułożony na brzuchu, palec badający umieszczony jest w miejscu wyżej opisanym. Wolna ręka obejmuje od przodu talerz kości biodrowej i wykonuje nim wibrujące ruchy. Przy niezaburzonej ruchomości część tego ruchu zostaje pochłonięta przez staw krzyżowo-biodrowy. Przy zablokowaniu stawu kość krzyżowa sprężynuje z taką samą amplitudą, jak talerz kości biodrowej.

3. Ułożenie pacjenta na plecach. Palec badający spoczywa ponownie na tym samym miejscu. Wolna ręka przywodzi udo pacjenta, zgięte pod kątem 900 w stawie biodrowym, i wykonuje nim lekki sprężynujący ruch w kierunku grzbietowo-przyśrodkowym. Bada się, czy występuje ruch między kością krzyżową i spina iliaca posterior superior.

Opisane dotąd techniki badania często nie są wystarczające w praktyce, gdyż "sprężynowanie" stawów krzyżowo-biodrowych podlega znacznym wahaniom indywidualnym. Względnie wiarygodne informacje o stanie czynności stawu krzyżowo-biodrowego daje objawy wyprzedzania.

Można go badać w pozycji stojącej lub siedzącej. Jednakże badanie w pozycji siedzącej jest dokładniejsze, gdyż wyłączony jest wpływ mięśni tylnej grupy uda, które w przypadku jednostronnego skrócenia wpływają na wynik badania. Pacjent musi siedzieć na stabilnym krześle, a obie stopy spoczywają na

podłodze. Przy zablokowaniu ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego jest ona ograniczona lub zniesiona. Przy pochylaniu się do przodu spina iliaca posterior superior na stronie zablokowania zostaje pociągnięta przez kość krzyżową o tyle wyżej w kierunku dogłowowym niż po stronie przeciwnej, o ile ograniczona jest ruchomość w tym stawie. Tak więc kolec biodrowy tylny górny po stronie zablokowania, znajdujący się początkowo na tej samej wysokości lub nawet niżej niż po stronie zdrowej, przesuwa się podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu, bardziej w tym kierunku i do góry, niż przeciwległy kolec - "przegania" go, "wyprzedza".

Objaw wyprzedzania można badać również w pozycji ułożenia pacjenta na plecach. Można go przeprowadzić jednoimienną kończyną dolną z wyprostowanym lub zgiętym (wyłączenie udziału prostowników uda) stawem kolanowym. Pacjent leży płasko na plecach i prosi się go, by usiadł. Powtarza się to trzykrotnie, aż, pacjent wyrówna obciążenie obu guzów kulszowych. Jeżeli czynność jednego ze stawów krzyżowo-biodrowych jest ograniczona, wtedy noga po stronie zablokowania jest pozornie dłuższa, co opisał Derbolowsky (1976) jako zmienną różnicę długości nóg.

W diagnostyce różnicowej trzeba wykluczyć odruchowe skręcenie miednicy. W tym przypadku test wyprzedzania jest początkowo dodatni, ale po 20 sekundach staje się ujemny, gdyż stawy krzyżowo-biodrowe nie są zablokowane. Przyczyną skręcenia miednicy jest niesymetryczne napięcie mięśni, spowodowane zablokowaniem stawów szyjno-głowowych lub czasem również zablokowaniem segmentów L1 lub L2 (Gutmann 1968).

4.4.2. Badanie palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego

4.4.2.1. Część szyjna kręgosłupa

Segmenty CO-C7

Ułożenie pacjenta: Pozycja siedząca na kozetce lub ułożenie na grzbiecie. Pozycja badającego: Stoi przed pacjentem lub siedzi za głową pacjenta. W pozycji siedzącej głowa pacjenta spoczywa swobodnie w ustawieniu neutralnym, na klatce piersiowej badającego.

W ułożeniu na plecach głowa pacjenta wystaje poza kozetkę i spoczywa na kolanach badającego, który siedzi.

Ułożenie neutralne oznacza, że linia przeprowadzona od wyrostka sutkowatego do powierzchni żującej zębów przedtrzonowych szczęki przebiega poziomo w pozycji siedzącej, a pionowo w pozycji leżącej. Utrzymanie ustawienia neutralnego jest istotne, gdyż podczas zgięcia lub rotacji łatwo dochodzi do nasilenia lub zmniejszenia zmian stwierdzanych palpacyjnie.

Strefę miejscowego podrażnienia segmentowego bada się drugim lub trzecim palcem, bezpośrednio nad wyrostkami stawowymi od strony grzbietowej, poprzez warstwę mięśni powierzchownych; zgodnie z wcześniej przedstawionymi etapami badania. Strefę podrażnienia kręgu szczytowego wyczuwa się ponad wyrostkami poprzecznymi tego kręgu.

Diagnostyka stref podrażnienia, nauczana początkowo tylko przez Sella, wykorzystuje to, że przyczepy mięśni karku (m. splenius capitis i m splenius cervicis) do wyrostka sutkowatego i linea nuchae reagują dokładnie według segmentowego wzorca na podrażnienie poszczególnych segmentów ruchowych kręgosłupa szyjnego - zwiększeniem konsystencji i bolesnością uciskową.

Opuszki palców środkowych obu rąk przesuwają ruchem odwracania tkanki miękkie w okolicy wyrostka sutkowatego, w kierunku tego wyrostka. Punkt palpacyjny dla C7 leży na wierzchołku, a dla C6 bezpośrednio na grzbietowym ograniczeniu wyrostka sutkowatego. W przypadku jakiegoś zaburzenia czynności wyczuwa się palpacyjnie zwiększenie napięcia tkanek miękkich, grubości grafitu ołówka, przebiegające z góry w dół, reagujące na wyżej opisane ruchy prowokujące.

Aby rozpoznać segmentowe podrażnienie C5, przesuwa się opuszki palców o 1 palec poprzecznie dośrodkowo i powtarza to samo badanie palpacyjne na linea nuchae. Następnie za każdym razem przenosi się palec badający o 1 palec poprzecznie w kierunku grzyśrodkowym, aby uzyskać dane o stanie podrażnienia stref C4, C3 i C2. Opuszki obu palców spotykają się w punkcie diagnostycznym dla C2, znajdującym się obustronnie tuż poniżej protuberantia occipitalis externa.

Strefa podrażnienia C1 znajduje się poniżej strefy C2, a bada się ją w okolicy podpotylicznej nawracającym ruchem opuszek palców.

4.4.2.2. Kręgosłup piersiowy i lędźwiowy

Segmenty Th1-Th4

Ułożenie pacjenta: na brzuchu, na kozetce. Pozycja badającego: siedząca lub stojąca, po stronie lewej lub prawej.

Opuszka palca uciska stawy międzykręgowe w odległości dwóch palców poprzecznie od linii wyrostków kolczystych, w kierunku skośno-poprzecznym, poprzez mięśnie. Na wysokości Th3 i Th4 są to obustronnie mm. rhomboidei, a na poziomie Th1 i Th2 - m. trapezius. W celu uniknięcia błędów diagnostycznych należy unikać ucisku na tkliwe miogelozy w tych mięśniach.

Segmenty Th5-Th9

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego: stojąca lub siedząca, po stronie prawej lub lewej.

Opuszki obu palców przesuwają lekkim uciskiem m. longissimus thoracis i m. iliocostalis thoracis, w odległości 1 palca poprzecznie, poczynając bocznie od angulus costae sąsiadujących przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku dośrodkowym, wykorzystując znajdujące się między nimi żebro, jako szynę prowadzącą. W tej fazie pożądane jest, by powstać i nasilić ucisk w kierunku brzusznym. Od najgłębszego punktu w przestrzeni międzyżebrowej następuje kolejne przesunięcie przyśrodkowo tak daleko, jak to tylko możliwe. Tak więc ruch badających opuszek palców jest zygzakowaty lub schodkowaty.

Segmenty ThlO-L1

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego: siedzi z boku, po stronie prawej lub lewej.

Opuszki palców środkowych, wyprostowanych w stawie międzypaliczkowym dalszym, bocznie od zewnętrznego brzegu m. erector spinae, wykonują jednostajny ucisk w kierunku skośno-poprzecznym pod wymienione mięśnie grzbietu, do odpowiedniego stawu międzykręgowego.

Segmenty L2-L4

Pozycja pacjenta i badającego, jak dla segmentu L1.

Faworyzowana wcześniej przez Sella diagnostyka wachlarzowata, za pomocą której usiłowano dojść od talii możliwie blisko do punktów podrażnienia L2 L4, nie jest już dzisiaj wykładana, ze względu na związane z nią trudności techniczne. Segmentowy punkt podrażnienia kręgosłupa lędźwiowego leży ściśle tuż poniżej wyrostka poprzecznego, około 1 palca poprzecznego w bok od tego wyrostka. Aby go odnaleźć, palec badający musi się wsunąć w niszę pomiędzy linią wyrostków poprzecznych i powierzchowną warstwą m. erector spinae.

Segment L5

Ułożenie pacjenta: na brzuchu lub w pozycji siedzącej okrakiem. Pozycja badającego: stoi obok lub siedzi za pacjentem.

W odległości 1-1,5 palca poprzecznego dogłowowo od wierzchołka wyrostka kolczystego L5 i 2 palce poprzeczne w bok od linii wyrostków kolczystych wywiera się - na przemian lub równocześnie - ucisk opuszkami palców wyprostowanych w stawach międzypaliczkowych dalszych, nieco skośnie w dół, w kierunku stawów międzykręgowych. W ułożeniu pacjenta na brzuchu można to również wykonać, stojąc za głową pacjenta. Opuszka palca jednej dłoni utrzymuje jednostajny ucisk po stronie największego zgrubienia i palpacyjnej bolesności, a druga, uwolniona ręka wykonuje, dla celów diagnostyki czynnościowej, ruchy rotacyjne górnej części tułowia pacjenta, chwytem za odpowiednie ramię, naprzemiennie na prawo i lewo. Unikać należy wszelkich czynnych współruchów pacjenta.

4.4.2.3. Stawy poprzeczno-żebrowe

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego: siedząca, po stronie prawej lub lewej.

Punkty podrażnienia stawów poprzeczno-żebrowych leżą w odległości około 2 palców poprzecznych od linii wyrostków kolczystych. Dla stawów poprzeczno-żebrowych II-IV można je wyczuć w odległości 2 palców poprzecznych przykręgosłupowo, bezpośrednio od strony grzbietowej, gdyż tutaj nie występują już typowe bóle mięśniowe m. erector spinae, które mogą fałszować wyniki badania.

Punkt podrażnienia pierwszego stawu żebrowo-poprzecznego bada się od góry, przy czym badający umieszcza opuszkę palca środkowego na pierwszym żebrze i przesuwa ją dośrodkowo, do wyczuwalnej szpary stawowej.

Punkty podrażnienia stawów V-XI wyczuwa się opuszką palca trzeciego. Ześlizguje się ona od angulus costae, po żebrze, w kierunku kręgosłupa, wsuwając się pod m. erector spinae, zbliżając się dzięki temu maksymalnie do stawu żebrowo-poprzecznego.

Po stwierdzeniu jakiegoś punktu podrażnienia, bada się jego reakcje na ruch wdechu i wydechu.

4.4.2.4. Stawy krzyżowo-biodrowe

Pozycja pacjenta: na brzuchu. Pozycja badającego: stoi od strony nóg pacjenta.

Oglądanie wykazuje, że m. gluteus maxsimus po stronie zablokowania jest spłaszczony. Strefa podrażnienia dla S1 leży około 3 palce poprzeczne w bok od górnego bieguna stawu krzyżowo-biodrowego i 4 palce poprzeczne w dół od spina iliaca posterior, natomiast dla S3 jeden palec poprzeczny w bok od dolnego bieguna tego stawu.

Po stronie przeciwnej do zablokowania wyczuwalne jest wzmożone napięcie m. tensor fasciae latae.

Zaburzenie czynności stawu krzyżowo-biodrowego może spowodować nie tylko wzrost napięcia i tendomiozy mięśni pośladkowych i m. tensor fasciae latae, ale również podobne zmiany w prostownikach uda i w części mięśni przywodzicieli. Wynikają z tego dalsze wskazówki co do istnienia zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego:

Podczas rzekomego objawu Laseque'a pacjent skarży się na ból tylnej powierzchni uda, aż do dołu podkolanowego, nasilający się podczas unoszenia nogi. W przeciwieństwie do prawdziwego objawu Laseque'a, ból nie "strzela" nagle, lecz nasila się stopniowo. Równocześnie objaw Bragarda jest ujemny, brak ruchowych objawów ubytkowych, a odruchy rozciągowe są prawidłowe.

Podczas badania objawu odwodzenia pacjent leży na plecach. Stopę nogi badanej umieszcza się na przyśrodkowej powierzchni drugiego kolana i odwodzi się maksymalnie udo. W przypadku zablokowania odwodzenie jest również często (nie zawsze) ograniczone na skutek zwiększonego napięcia mięśni przywodzicieli. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć dolegliwości stawu biodrowego, które również ograniczają odwodzenie uda.

Po stronie zablokowanego stawu krzyżowo-biodrowego często, ale nie z reguły, wyczuwa się m. iliacus jako tkliwe zgrubienie na wewnętrznej powierzchni talerza kości biodrowej. Obrzmienie tego mięśnia może powodować dolegliwości podbrzusza, naśladujące podrażnienie wyrostka robaczkowego lub chorobę jajników.

4.4.3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest dowodem istnienia zaburzeń w segmencie ruchowym. Rodzaj i kierunek tego zaburzenia można stwierdzić tylko po przeprowadzeniu badania miejscowego podrażnienia segmentowego lub po zbadaniu ruchomości segmentu ruchowego.

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest łatwe do wykrycia - również przez badającego nie przeszkolonego w zakresie medycyny manualnej. Warunkiem jest znajomość dermatomów zaopatrywanych przez gałąź brzuszną nerwu rdzeniowego. W przypadku zaburzenia czynności stawu międzykręgowego znajdujemy zgrubienie (skórka pomarańczy) i nadwrażliwość na ból obszarów skóry należących do danego segmentu. Strefy obwodowego podrażnienia segmentowego można wykazać za pomocą igły dermatomalnej lub prostym testem przesuwania fałdu skórnego.

Tak więc dodatni test przesuwania fałdu skórnego na łuku brwiowym jest wskazówką, że bóle głowy zgłaszane przez pacjenta mogą być spowodowane zaburzeniami czynności stawów szyjno-głowowych (le Corre 1979). Również w przypadku niejasnych dolegliwości bólowych klatki piersiowej, powłok brzusznych, okolicy pachwinowej lub kończyn, można "wymacać" z badania fałdu skórnego dowody na współistnienie jakiegoś zaburzenia czynności kręgosłupa.

Jeżeli odwracalne zaburzenie czynności segmentu leczono ze skutkiem pozytywnym, wtedy nadwrażliwość na ból w odpowiednim segmencie ustępuje natychmiast. W ten sposób można kontrolować wyniki leczenia manualnego.

Wspominaliśmy już o mięśniach wskaźnikowych, opisanych przez Hansena i Schliacka (1962). Tak więc np. w przypadku epicondylitis lateralis można myśleć o zaburzeniu czynności segmentu C6. Nie omawiano jeszcze "łańcuchów mięśniowych" Bruggera (1977).

4.5. Badanie radiologiczne kręgosłupa

Szczególne zasługi na polu technik badania radiologicznego dla potrzeb medycyny manualnej położył Gutmann. Opierając się na pracach Palmera (1933) i Sandberga (1955) rozwinął on podstawowe zasady techniki wykonywania zdjęć radiologicznych kręgosłupa szyjnego oraz okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, a także ich oceny w aspekcie czynnościowym. Badanie radiologiczne jest częścią badania kompleksowego, a jego zadaniem jest:

a) wykrycie przeciwwskazań do leczenia manualnego (np. stanów zapalnych, destrukcyjnych lub paurazowych),

b) przedstawienie stanu czynności kręgosłupa w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej.

Samo zdjęcie radiologiczne nie może nigdy "dostarczyć rozpoznania zablokowania".

Nie można rozpoznać na zdjęciu radiologicznym - z wyjątkiem zdjęć czynnościowych (Arlen 19?9) - efektu jakiegoś zabiegu manualnego.

Poza ruchomością, kręgosłup pełni jeszcze trzy inne funkcje: postawną, podporową w zakresie statyki i ochronną dla nerwów i naczyń (neurosymbioza kręgosłupa wg Kuhlendahla 1970). Wszystkie te trzy funkcje można wykazać radiologicznie i to w sposób doskonale powtarzalny i porównywalny, zakładając, że przestrzega się dokładnie techniki wykonywania zdjęć podanej przez Gutmanna.

Celem takiej techniki wykonywania zdjęć jest:

a) przedstawienie indywidualnej, swobodnej postawy ciała;

b) uwidocznienie dynamicznego aspektu tej postawy, tzn. po zadziałaniu sił zewnętrznych, grawitacji i wpływu mięśni;

c) powtarzalność, a przez to porównywalność uzyskanych wyników;

d) przydatność dla analizy poszczególnych parametrów.

4.5.1. Technika wykonywania zdjęć radiologicznych

Optymalne jest zdjęcie całego kręgosłupa w pozycji stojącej.

Jeżeli nie można takiego uzyskać ze względów technicznych, zaleca się wykonanie minimalnego zestawu zdjęć:

1) kręgosłupa szyjnego wg Sandberga,

2) kręgosłupa lędźwiowego z miednicą i stawami biodrowymi wg Gutmanna.

Podstawowe zasady wykonywania zdjęć:

a) jednakowa pozycja wyjściowa kręgosłupa (w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej),

b) ustawienie głowy w przestrzeni.

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

(Wymiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)

Pacjent siedzi na stole rtg. Bruzda międzypośladkowa i kostki wewnętrzne podudzi ułożone są na linii środkowej stołu. Pacjenta kładziemy i sadzamy trzykrotnie, aż ostatecznie ułoży się w pozycji obciążającej równomiernie guzy kulszowe. Może się zdarzyć, że głowa ułoży się niekoniecznie w pozycji neutralnej. Nie należy korygować takiego ułożenia (i wynikającej z niego spontanicznej rotacji). W płaszczyźnie poziomej ustawia się obrysy wargi górnej i czoła w linii równoległej do płaszczyzny stołu, korzystając z przyłożenia linijki.

Promień środkowy przebiega 1 cm poniżej zębów przedtrzonowych i protuberantia occipitalis externa. Odległość lampy od kliszy wynosi 1,5 m. W celu ułatwienia ustawienia promienia środkowego wykorzystujemy sznurek przeprowadzony od lampy do guzowatości potylicznej. Ponieważ promień środkowy naśladuje przebieg sznurka, nie należy zatem zmieniać kąta pochylenia lampy.

Optymalne zdjęcie w płaszczyźnie a-p uzyskuje się, gdy septum, nasi, górne i dolne siekacze, dens epistrophei i trzon kręgu G7 leżą na jednej linii, a wyrostki sutkowate przecinają gałęzie żuchwy na jednakowej wysokości.

Zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego

(Rozmiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)

Pacjent siedzi swobodnie przed ścianą statywu, wpatrując się w punkt na wysokości oczu. Ustawienie głowy można korygować tylko pod względem jej rotacji lub zgięcia bocznego. Promień środkowy przechodzi przez płatki uszne i granicę między 1/3 górną i dolnymi 2/3 częściami kliszy.

Optymalny wynik zdjęcia bocznego uzyskujemy, kiedy:

- oba kąty żuchwy pokrywają się,

- widoczne są: sella turcica, podniebienie twarde i kręg Th1,

- podniebienie twarde ustawione jest poziomo.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (płaszczyzna a-p)

(Rozmiary kliszy 30 X 40 cm, pionowo).

Pacjent stoi grzbietem do ściany statywu. W celu oceny postawy ciała ważne jest porównanie pionu podstawowego względem pionu głowy.

Pion podstawowy: odpowiada linii środkowej kliszy rentgenowskiej. Od tego miejsca przeprowadza się linię pionową do podłoża, od tego miejsca prowadzi się linię w kierunku lampy rtg, równoległą do linii ustawienia obu stóp.

Pion głowy: linia pionowa, przebiegająca od protuberantia occipitalis externa, przeprowadzona pionem (drutem), przebiegającym przed kliszą rentgenowską. Promień środkowy przecina grzebień biodrowy.

Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej w płaszczyźnie a-p jest optymalne, gdy Th12, głowy kości udowych i spojenie łonowe, pion głowy i pion podstawowy znajdują się na jednej linii, pokrywają się.

Zdjęcie boczne okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej

(Rozmiary kliszy: 20 X 40 cm, pionowo)

Pacjent stoi lewym bokiem tuż przy ekranie. Ręce są skrzyżowane na barkach (postawa faraona), aby nie przesłaniać kręgosłupa.

Pion podstawowy (środek kliszy) ustawia się w odległości 3,5-4,0 cm od kostki bocznej lub 1 cm od kostki przyśrodkowej.

Pion głowy (drut) przebiega od porus acusticus externus lub od płatka usznego.

Promień środkowy przebiega między grzebieniem biodrowym i krętarzem większym, na pograniczu górnych 2/3 i dolnej 1/3 kliszy.

Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej jest optymalne gdy uwidoczniono kręg Th12 i całą kość krzyżową.

4.5.2.Prawidłowy obraz radiologiczny techniką Gutmanna

Podane tutaj wytyczne mogą służyć jedynie jako najprostsze wprowadzenie do czynnościowej, dynamicznej diagnostyki radiologicznej.

Dokładna ocena zdjęć rtg jest możliwa tylko za pomocą linijki kątomierza i cyrkla. Zaleca się uwzględnienie wartości podanych przez Gutmanna (1982).

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

Głównymi punktami odniesienia są kłykcie potyliczne i linia prostopadła poprowadzona od nich. W początkowej fazie nie interesuje nas odległość między massa lateralis atlantis i dens epistrophei.

W warunkach normalnych, przy uwzględnieniu wariantów anatomiczno-morfologicznych, mierzy się następujące parametry:

- Kłykcie potyliczne i dolny brzeg kręgu szczytowego ustawione są równolegle.

- Długość i kąt pochylenia powierzchni stawowych atlas/axis muszą być symetryczne.

- Wewnętrzne obrysy łuków kręgowych muszą być ustawione w linii pionowej pod bocznymi brzegami foramen occipitale magnum.

- Foramen costotransversarium musi być dobrze widoczny, jednakowo po obu stronach kręgu obrotowego.

- Powierzchnie stawowe kłykci potylicznych i kręgu szczytowego muszą mieć jednakowy kształt i długość.

Kręgosłup szyjny (zdjęcie boczne)

- Wierzchołek dens epistrophei powinien znajdować się poniżej stoku kości potylicznej.

- Wierzchołek dens epistrophei nie może wystawać bardziej niż 2 mm ponad linię McGregora; jeżeli tak jest, chodzi o impressio basilaris (linia McGregora: od dolnego obrysu podniebienia twardego do łuski kości potylicznej).

- Powierzchnie stawowe zęba kręgu obrotowego i przedniego łuku kręgu szczytowego muszą przebiegać równolegle.

- Tylny łuk kręgu szczytowego ustawiony jest w połowie odległości między potylicą i kręgiem C2.

- Przednie i tylne brzegi trzonów kręgowych tworzą łagodny łuk.

- Otwór słuchowy zewnętrzny nie powinien znajdować się w linii pionowej przed przednim brzegiem trzonu kręgu C7.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie a-p)

- Pion głowy pokrywa się z linią środkową kliszy.

- Linie łączące głowy kości udowych i grzebienie biodrowe są równoległe.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie boczne)

- Linia pionu głowy pokrywa się ze środkiem kliszy.

- Obrysy stawów biodrowych pokrywają się.

- Połączenie piersiowo-lędźwiowe znajduje się do tyłu od połączenia lędźwiowo-krzyżowego.

Zmiany patologiczne nie będą opisywane w ramach niniejszego podręcznika. Wskazane jest zaznajomienie się z książką Gutmanna: Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsaule (1982).

Kolegom, zajmującym się czynnie terapią manualną, polecamy zapoznanie się koniecznie z książeczką Arlena: Biometrische Rentgenfunktionsdiagnostik an der Halswirbelsaule (1979).

Umożliwia ona zapoznanie się z obiektywizacją i dokumentacją zaburzeń czynności kręgosłupa szyjnego o charakterze ograniczenia lub nadmiernego zakresu ruchu w jednej, strzałkowej płaszczyźnie ruchu.

4.6. Badanie manualne stawów kończyn

Stawy kończyn bada się najpierw metodami powszechnie przyjętymi, tzn. oglądaniem i wykonywaniem ruchów czynnych oraz biernych. Jeżeli istnieją wskazania, zleca się wykonanie badań dodatkowych, laboratoryjnych i radiologicznych.

Typowe badanie manualne stawów kończyn polega na ocenie:

- gry stawowej i oporu końcowego (s. 46),

- wzorców torebkowych (s. 79),

- równowagi mięśniowej (s. 80).

Gra stawowa

Najpierw bada się elastyczność torebek stawowych i więzadeł, stosując test trakcji (s. 86) w ustawieniu neutralnym. W przypadku zablokowania jest ona zmniejszona lub zniesiona.

Następnie wykonujemy ruchy przemieszczenia, równoległe do płaszczyzn stawowych, we wszystkich kierunkach, oceniając równocześnie opór końcowy. Dokładne rozpoznanie wymaga znajomości kształtu, osi i zakresu ruchu każdego stawu. Ze względu na znaczne różnice indywidualne zakresu ruchu poleca się, dla porównania, sprawdzenie tego zakresu po stronie przeciwnej.

W warunkach prawidłowych na końcu ruchu przemieszczenia wyczuwamy miękki opór, narastający przy dalszym, sprężynującym nacisku. W przypadku zablokowania stawu wyczuwamy pod koniec ruchu w kierunku jego ograniczenia twardy opór, którego nie można pokonać zwiększeniem nacisku.

Powtarzając wielokrotnie trakcję i ślizgowy ruch przemieszczenia w kierunku oporu patologicznego (s. 44), odczuwamy stopniowe zmniejszanie się oporu. Tak więc chwyt diagnostyczny zmienia się płynnie w chwyt terapeutyczny. Opisywane dotychczas bierne ruchy mobilizacyjne (s. 86) powtarza się tak długo, aż uzyska się prawidłową czynność stawu lub jej znaczną poprawę.

Przywrócenie gry stawowej oznacza usunięcie zablokowania stawu.

W odróżnieniu od powszechnie stosowanych technik leczenia, terapeuta wyszkolony w zakresie medycyny manualnej nie stara się pokonać oporu napotykanego podczas ruchów zgięcia kątowego. Stara się Ieczyć w pierwszym rzędzie współistniejące ograniczenie ruchów ślizgowych. Poprawienie zakresu tych ruchów o kilka milimetrów powoduje usprawnienie ruchów zgięcia kątowego o centymetry. W tym właśnie leży jedna z tajemnic skuteczności medycyny manualnej.

Wzorzec torebkowy

Przy zablokowaniu stawu upośledzona jest nie tylko gra stawowa, ale również ruchy zgięcia kątowego, mierzone w stopniach. Kolejność ograniczenia ruchomości w różnych kierunkach następuje w każdym stawie z określoną prawidłowością, którą Cyriax (1969) opisał jako wzorzec torebkowy. Jeżeli ograniczenie ruchomości stawu nie odpowiada wzorcowi torebkowemu, wtedy istnieje jakaś inna, niedostępna leczeniu manualnemu przyczyna, jak np. uraz, stan zapalny lub wolne ciało w obrębie stawu, albo też chodzi o przyczynę pozastawową.

Wzorzec torebkowy stwierdzamy tylko w stawach poruszanych przez mięśnie, a nie stwierdzamy go np. w stawie barkowo-obojczykowym czy krzyżowo-biodrowym (Winkel i in. 1985).

Wzorzec torebkowy niektórych stawów

- Staw barkowy: rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja wewnętrzna.

- Staw łokciowy: zginanie - prostowanie.

- Staw promieniowo-nadgarstkowy: równoczesne ograniczenie zginania i prostowania. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka: jednakowe ograniczenie odwodzenia i wyprostu; swobodne zginanie.

- Stawy kciuka i pozostałych palców: zginanie - prostowanie.

- Staw biodrowy: rotacja wewnętrzna - prostowanie - odwodzenie - rotacja zewnętrzna.

- Staw kolanowy: znaczne ograniczenie zginania (np. 900) - lekkie ograniczenie zginania (5 lub l00). Rotacja jest ograniczona tylko przy znacznym upośledzeniu zginania - prostowania.

- Staw skokowo-goleniowy: zginanie podeszwowe - zginanie grzbietowe (jeżeli nie ma skrócenia mięśni łydki).

- Staw skokowo-piętowo-łódkowy: ruch ustawienia koślawego-

- ruch ustawienia szpotawego.

- Stawy stępowo-śródstopne: zginanie grzbietowe - zginanie podeszwowe - przywodzenie - rotacja wewnętrzna. Odwodzenie i rotacja zewnętrzna pozostają wolne.

- Staw śródstopno-paliczkowy palucha: prostowanie (np. 60-800) - zginanie (np.10-200).

- Pozostałe 4 stawy śródstopno-paliczkowe palców stopy: zginanie stawu śródstopno-paliczkowego - prostowanie stawów międzypaliczkowych.

Ograniczenie ruchomości występuje najpierw w pierwszym z wymienionych kierunków i w tym kierunku można je wykryć najwcześniej. Tak więc np. w stawie barkowym najpierw dochodzi do ograniczenia rotacji zewnętrznej, potem odwodzenia, a na końcu rotacji wewnętrznej. Normalizacja czynności stawu następuje w

kolejności odwrotnej - najpierw poprawia się rotacja wewnętrzna, potem odwodzenie, a na końcu rotacja zewnętrzna. Można z tego odczytać stopień skuteczności leczenia.

Równowaga mięśniowa

Sprawdzenie czynności mięśni jest częścią specyficznego badania manualnego każdego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie siły i czynności poszczególnych mięśni i grup mięśniowych, ale o rozpoznanie zaburzeń równowagi mięśniowej i koordynacji. Wychodzimy z założenia istnienia dwóch grup mięśni: mięśni fazowych i mięśni tonicznych.

Mięśnie fazowe zbudowane są w przeważającej części z włókien szybko reagujących. Męczą się one szybciej, wypoczywają wolniej, a w przypadku dysfunkcji wykazują tendencję do osłabienia. Mięśnie toniczne albo posturalne, składają się głównie z włókien wolno reagujących. Męczą się one wolniej, wypoczywają szybciej, a w przypadku dysfunkcji mają tendencję do skrócenia.

I tak, skrócenie m. iliopsoas i osłabienie mięśni pośladkowych powoduje ograniczenie wyprostu stawu biodrowego. Równoczesne nasilenie lordozy zwiększa podatność kręgosłupa lędźwiowego na występowanie zaburzeń funkcji.

Skrócenie m. pectoralis maior ogranicza zakres unoszenia stawu barkowego, co przy współistniejącym często osłabieniu mm. rhomboidei prowadzi do przewlekłego zespołu dolegliwości okolicy szyjno-barkowo-ramieniowej.

Rozpoznawanie tych zaburzeń funkcji polega na ocenie długości mięśni tonicznych i siły mięśni fazowych, jak to przedstawił Janda (1976) w swej książce "Badanie czynności mięśni".

Zaburzenie równowagi mięśniowej jest następstwem niewystarczającej adaptacji układu ruchu i postawy ciała do trybu życia we współczesnej cywilizacji, składającym się z nadmiernego przebywania w pozycji siedzącej, z niewłaściwą postawą ciała na co dzień i w miejscu pracy lub jako skutek nieprawidłowego, treningu u sportowców. W codziennej praktyce jest to jedna z głównych przyczyn przewlekłych dolegliwości układu ruchu i to nie tylko kończyn, ale przede wszystkim okolicy szyjno-barkowej i lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Często można to obserwować już u dzieci.

Zaburzenia czynności pochodzenia stawowego lub mięśniowego mogą warunkować się wzajemnie. Oba te rodzaje muszą być rozpoznane i leczone stosownie do swego znaczenia, jeżeli myśli się o celu, jakim jest przywrócenie prawidłowej czynności układu ruchu i postawy ciała.

5. Leczenie manualne

Manualna terapia posługuje się technikami ręcznego leczenia odwracalnych zaburzeń czynności kręgosłupa i kończyn.

Wymaga ona ścisłej współpracy lekarza, rehabilitanta i pacjenta.

Lekarz ustala rozpoznanie, opracowuje plan leczenia i realizuje go w zakresie dostępnych mu technik.

Odpowiednio wyszkolony rehabilitant może, we współpracy z lekarzem, wykonywać zabiegi na częściach miękkich lub mobilizacje. Wzrastający zwłaszcza w ostatnich latach, udział technik hamowania lub torowania mięśni poszerzył w istotny sposób zakres udziału rehabilitanta w leczeniu manualnym.

Nieprawidłowa postawa ciała i zaburzenia równowagi mięśniowej należą do najczęstszych przyczyn zaburzeń czynności stawu. Dlatego też leczenie przyczynowe jest często możliwe tylko w połączeniu z gimnastyką leczniczą. Pacjent musi nauczyć się utrzymywania optymalnej postawy podczas codziennych czynności i na stanowisku pracy. Oprócz tego musi się nauczyć określonego programu ćwiczeń i wykonywać go regularnie, codziennie i samodzielnie, aby poprawić i utrzymywać sprawność swego układu

ruchu i postawy ciała.

Współpraca lekarza, rehabilitanta i pacjenta ma na celu prowadzenie kompleksowej rehabilitacji.

Wszelkie techniki manipulacyjne powinny być wykonywane wyłącznie przez lekarza! Tylko ten może wziąć na siebie odpowiedzialność za wykonanie rękoczynu manipulacji, kto uwzględniając cały aspekt medyczny obecnego stanu chorobowego osobiście ustalił wskazania do takiego leczenia. Dlatego też "rękoczyn" jest zabiegiem typowo lekarskim, którego nie można zlecać nikomu innemu!

Terapia manualna nie jest "metodą chwytów i trzasków".

Dysponuje ona całym arsenałem zróżnicowanych technik, które stosowane są odpowiednio do wskazań. Są to:

l. Techniki części miękkich.

2. Mobilizacje

a) bierne

b) czynne

- technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM)

- technika kierunku spojrzenia,

- technika ruchów oddechowych,

- technika punktu neutralnego (ang. functional technique).

3. Manipulacje (mobilizacje z pchnięciem końcowym).

Celem tych wszystkich technik leczenia jest usunięcie zablokowania i przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu.

Zabieg manualny można wykonać w kierunku zablokowania jest to technika bezpośrednia - lub w kierunku przeciwnym do kierunku ograniczenia ruchomości - techniką pośrednią. W tym drugim przypadku wykorzystuje się wzajemne hamowanie zwrotne. Jeżeli sięgniemy po przykład z zakresu techniki, to technikę pośrednią można porównać z uwolnieniem zacinania się rolety.

5.1. Techniki leczenia części miękkich

Każdy, kto chce się nauczyć manualnej terapii, musi najpierw zająć się gruntownie technikami leczenia części miękkich. Umożliwiają one również nabycie umiejętności wyczuwania oporu tkanek miękkich, niezbędnego dla skutecznego leczenia manualnego.

Mięśnie unerwiane przez zablokowany segment można rozluźnić powolnym przesuwaniem poprzecznym lub rozciąganiem podłużnym, co uwalnia obrzęk tkanki łącznej. Do technik leczenia części miękkich należy również tzw. deep friction wg Cyriaxa. Są przypadki, w których tylko po takim przygotowaniu możliwe jest wykonanie mobilizacji lub manipulacji.

Takie leczenie może być uzupełnione gimnastyką leczniczą, elektroterapią, środkami drażniącymi skórę lub innymi zabiegami fizycznymi.

5.2. Techniki mobilizacji

Rozróżniamy mobilizacje bierne, wykonywane wyłącznie przez terapeutę, i czynne, podczas których zaprasza się do współpracy pacjenta (napinanie mięśni, ruchy oddechowe, określone ruchy gałek ocznych).

5.2.1. Mobilizacje bierne

Mobilizacje bierne przeprowadza się w płaszczyźnie prostopadłej lub równoległej do płaszczyzny stawu, wychodząc z neutralnego ustawienia stawu. W pozycji neutralnej torebka stawowa jest maksymalnie rozluźniona, a przestrzeń obejmowana przez nią jest największa.

Unieruchamia się jeden z elementów kostnych stawu, a drugim wykonuje się ruchy mobilizacyjne. Oba elementy kostne chwyta się możliwie blisko szpary stawowej.

Leczenie mobilizacjami biernymi zaczyna się od trakcji prostopadłej do płaszczyzny stycznej stawu. Wykonanie trakcji niebolesnej jest możliwe również w stawach bolesnych ruchowo. Oprócz poprawy ruchomości stawu powoduje ona hamowanie wrażliwości na ból. Według Derbolowskiego (1976) wyróżniamy trzy etapy trakcji:

1) rozluźnienie,

2) napinanie,

3) rozciąganie.

Etap l: Rozluźnienie osiągamy łagodnym rozciąganiem stawu, które neutralizuje ciśnienie wewnątrzstawowe, bez zwiększania jednak odległości między powierzchniami stawowymi.

Etap 2: Dalsze rozciąganie elementów kostnych stawu wzdłuż osi podłużnej powoduje napinanie torebki stawowej, bez jej rozciągania, aż do zniesienia "luzu" tkanek miękkich. Napinanie jest nie tylko niezbędnym warunkiem dla rozciągania stawu, ale służy również złagodzeniu bólu. Taka technika leczenia może być zastosowana również tam, gdzie inne techniki leczenia nie są możliwe ze względu na silne bóle.

Etap 3: Tutaj rozciąga się tkanki miękkie, stosując nieco większą siłę. Mobilizacja ma charakter spokojnych, rytmicznych ruchów dystrakcji, powtarzanych od 8 do 10 razy, w sekwencjach: rozluźnienie - napinanie - rozciąganie - utrzymywanie - utrzymywanie - utrzymywanie - lekkie rozluźnienie (tylko do etapu

2, a nie do ustawienia neutralnego) - napinanie - rozciąganie itd.

Jeżeli istnieją wskazania, to po etapach przygotowawczych rozluźnienia i napinania można z tego samego ustawienia wykonać zabieg manipulacji (s. 94).

Mobilizacje ruchami ślizgowymi prowadzone są w płaszczyźnie stycznej do powierzchni stawu. Równocześnie wykonuje się lekką trakcję, neutralizującą ciśnienie wewnątrzstawowe. Nie należy rozciągać aparatu torebkowo-więzadłowego tak daleko, jak to występuje podczas trakcji, aby nie ograniczać ruchów ślizgowych. Terapeuta działa tutaj w kierunku oporu patologicznego, stwierdzonego wcześniej, podczas badania gry stawowej. Gdyby ruchy w tym kierunku były bolesne, można je zastosować w kierunku wolnym, niebolesnym.

Po 8-10 mobilizacjach sprawdza się jakość gry stawowej i ruchów zgięcia kątowego. Jeżeli nie następuje poprawa stanu miejscowego, trzeba jeszcze raz sprawdzić wskazania.

Reguła ruchu wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych (Kaltenborn 1976)

Jeżeli jakiś ruch zgięcia kątowego przebiega w określonym kierunku, wtedy związane z nim toczenie ma we wszystkich stawach ten sam kierunek. Natomiast równoczesny ruch ślizgowy odbywa się:

1) w kierunku przeciwnym, kiedy poruszająca się powierzchnia stawowa jest wypukła lub

2) w tym samym kierunku, jeżeli poruszająca się powierzchnia stawowa jest wklęsła.

Dlatego też terapeuta musi wiedzieć, czy płaszczyzna stawowa, przeciwległa do poruszanej, jest wypukła czy wklęsła, gdyż od tego zależy kierunek ruchu mobilizacji ruchami ślizgowymi.

W pierwszym przypadku punkt obrotu znajduje się przed szparą stawową, a w drugim poza nią.

W obu przypadkach lewy element kostny stawu jest unieruchomiony, a prawy się porusza. Jeżeli teraz ruchoma kość zostanie czynnie uniesiona do góry, wtedy odpowiedni ruch ślizgowy przebiega następująco:

1) w dół, gdy powierzchnia stawowa jest wypukła,

2) do góry, jeżeli powierzchnia stawowa jest wklęsła.

Leczenie mobilizacjami biernymi można zastosować dla wszystkich stawów wykazujących odwracalne zaburzenie czynności o charakterze ograniczenia ruchomości. Powikłania nie są możliwe, jeżeli przestrzega się podstawowej zasady każdego zabiegu manualnego, mianowicie jego bezbolesności. Mobilizacje bierne mają zastosowanie w codziennej praktyce, głównie w uwalnianiu zablokowanych stawów kończyn.

Każdy terapeuta jest stale zaskakiwany tym, jak łatwo, w porównaniu z innymi metodami gimnastyki leczniczej, udaje mu się przywracanie prawidłowej czynności stawu.

5.2.2. Mobilizacje czynne

Techniki mobilizacji czynnych zostały rozwinięte dopiero w ostatnich dziesięcioleciach, zaś ich znaczenie stale wzrasta. Znajdują one najskuteczniejsze zastosowanie u bardzo lękliwych pacjentów skarżących się na bardzo silne dolegliwości bólowe, lub u pacjentów znajdujących się w złym stanie ogólnym. Żadne powikłania nie są dotąd znane. Mobilizacje czynne mogą być stosowane w wielu przypadkach zamiast mobilizacji biernych czy manipulacji, jednakże nie zawsze je zastępują.

5.2.2.1. Technika poizometrycznej relaksacji mięśni

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM) została rozwinięta przez F. Mitchella seniora (Mitchell jun. i in. 1979) na początku lat sześćdziesiątych. Jest to technika zabiegów manualnych, w której siła mobilizująca wychodzi, w odróżnieniu od mobilizacji biernych, nie od terapeuty, lecz od pacjenta. Warunkiem skuteczności tej metody jest właściwe ustawienie zablokowanego stawu na granicy patologicznego zakresu ruchu i prawidłowe dozowanie siły mobilizującej w określonym kierunku.

TPIRM ma zastosowanie praktyczne dla wszystkich stawów. Opis techniki zabiegu podano na przykładzie leczenia stawu międzykręgowego:

1. Dokładne rozpoznanie : oprócz określenia poziomu danego segmentu trzeba precyzyjnie wyczuć palpacyjnie kierunek dysfunkcji w trzech płaszczyznach: przodo-tyłozgięcia, zgięcia bocznego i rotacji.

2. Właściwe ułożenie pacjenta: kręgosłup jest zaryglowany powyżej i poniżej leczonego segmentu. Zablokowany segment musi być doprowadzony do patologicznej granicy ruchu we wszystkich trzech płaszczyznach stwierdzonego zaburzenia ruchomości. Stan tkanek miękkich ponad punktem podrażnienia segmentowego daje informacje, czy cel został osiągnięty (wzrost ich napięcia, obrzmienia i bolesności uciskowej). Bardzo ważne jest, aby nie doprowadzić pacjenta zbyt twardo lub nagle do patologicznej granicy ruchu, a raczej "dopasować" go do tej pozycji (to nudge).

3. Poleca się pacjentowi wykonanie lekkiego ucisku, dokładnie w kierunku patologicznej granicy ruchu, wyznaczonej w trójwymiarowej przestrzeni. Terapeuta stawia zdecydowany, nie ustępujący opór.

Decydujące znaczenie ma właściwe prowadzenie pacjenta z uwzględnieniem:

- wielkości stosowanej przez pacjenta siły - zależnie od wielkości stawu można zalecić wywieranie ucisku o sile 4,9 x 10-1 N (50 p) lub 4,9 N (500 p),

- kierunku stosowanej siły,

- czasu trwania ucisku (np. 5 s).

Palec monitorujący terapeuty spoczywa na leczonym stawie, by można było wyczuwać i kontrolować występujące zmiany.

4. Polecamy pacjentowi, by się zupełnie rozluźnił, pozostając w dotychczasowym ułożeniu.

5. W czasie następującego teraz poizometrycznego rozluźnienia mięśni, trwającego od 10 do 30 s (Lewit 1985), staw odzyskuje swą ruchomość. Patologiczna granica ruchu przesuwa się bliżej fizjologicznej granicy ruchu. Pacjent zostaje ułożony przez terapeutę w nowej pozycji granicznej, podążając za malejącym napięciem tkanek, miękkich. Nie należy pacjenta przesuwać, uciskać czy popychać.

6. Procedurę opisaną w punktach 1-5 powtarza się 2-3-krotnie, zależnie od reakcji na leczenie.

7. Badanie kontrolne, ewentualnie powtórzenie całego cyklu.

Gdyby zabieg, skierowany bezpośrednio na patologiczną granicę ruchu, był bolesny, wtedy można go wykonać w przeciwnym kierunku.

Za każdym razem jednak trzeba pacjenta ustawić w pozycji napięcia wstępnego.

Zasadnicze błędy popełniane przez terapeutę podczas stosowania TPIRM:

1) zbyt gwałtowne doprowadzenie stawu do patologicznej granicy ruchu - należy się do niej łagodnie dopasować;

2) kierunek i wielkość stosowanej siły oraz oporu nie są zgodne;

3) brak wystarczającej przerwy między poszczególnymi zmianami ułożenia, zbyt szybkie zmiany faz zabiegu.

Błędy popełniane przez pacjentów:

1) zbyt duży opór,

2) niewłaściwy kierunek nacisku,

3) zbyt szybkie, gwałtowne przerwanie wywieranego nacisku.

Cały zabieg musi przebiegać spokojnie, płynnie, bez przejawiania nerwowości. Nie może to być szarpanina ani ze strony terapeuty, ani ze strony pacjenta. Wielokrotnie musi być przestrzegana zasada: utrzymywanie równowagi (pacjent - terapeuta) - dokładne ustawienie wyjściowe - dokładny, delikatny nacisk na napotkany opór.

Lewit i Gaymans opracowali system, samoleczenia (automobilizacji) z wykorzystaniem techniki poizometrycznej relaksacji mięśni (Lewit, Gaymans 1980; Lewit 1985).

Dotychczasowe wywody przedstawiły zastosowanie TPIRM jako czynnej mobilizacji stawu. Jednakże już Mitchell szerzej pojmował pojęcie tej techniki i stosował ją nie tylko w leczeniu ograniczenia ruchomości pochodzenia stawowego, ale również pochodzenia mięśniowego. W celu przywrócenia całkowitej sprawności układu ruchu i postawy ciała nie wystarcza leczenie jedynie dysfunkcji stawowej. Co najmniej równie ważne jest usunięcie współistniejącego braku równowagi mięśniowej, spowodowanego osłabieniem mięśni fazowych i skróceniem mięśni posturalnych (s. 80). Wzmocnienie mięśni osłabionych uzyskuje się ćwiczeniami izotonicznymi, a przede wszystkim izometrycznymi. Leczenie mięśni skróconych polega na ułożeniu lub ich utrzymywaniu w pozycji rozciągnięcia (Anderson 1982), jak również poprzez rozciąganie w fazie poizometrycznej relaksacji mięśni (Janda 1970; Hamberg, Evjenth 1982; Lewit 1985).

Według Jandy rozciąganie mięśni skróconych ma pierwszeństwo przed ćwiczeniami mięśni osłabionych; często siła osłabionych mięśni wraca samoistnie, gdy tylko nastąpi wydłużenie mięśni skróconych.

Najpierw rozciąganie, potem wzmacnianie!

Należy pamiętać: Przed leczeniem wszelkich zaburzeń mięśniowych należy leczyć zaburzenia pochodzenia stawowego (zablokowanie).

Podsumowując powyższe, stwierdzamy:

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni służy normalizacji ruchomości układu, postawy ciała i przywróceniu równowagi mięśniowej poprzez:

- usunięcie zablokowania stawu,

- rozciągnięcie mięśni skróconych i

- wzmocnienie osłabionych grup mięśniowych.

Uwaga. Co do określenia "Muskelenergietechnik" (MET), istnieje w piśmiennictwie pewne zamieszanie nomenklaturowe. Lewit (1985) nazywa MET poizometryczną relaksacją mięśni (PIRM). Szkoła szwajcarska określa MET, jako terapię nerwowo-mięśniową (NMT). My jesteśmy zdania, że ta metoda leczenia powinna utrzymać oryginalną nazwę nadaną przez jej autora. (Czyli muscle energy technique. Nauczycielem medycyny manualnej w Polsce był Karel Lewit, dlatego też w niniejszym tłumaczeniu stosujemy konsekwentnie nomenklaturę proponowaną właśnie przez niego - przypisek tłumacza).

5.2.2.2. Technika kierunku spojrzenia

Każdy ruch gałek ocznych indukuje odpowiedni współruch głowy i kręgosłupa. Kiedy np. przy neutralnym ustawieniu kręgosłupa i głowy położymy opuszki obu palców wskazujących na obu wyrostkach poprzecznych kręgu szczytowego, a następnie kierujemy oczy raz w górę, raz w dół, nie poruszając głową, wtedy odczujemy lekkie współruchy kręgu szczytowego, odpowiednio do ruchu gałek ocznych.

Technika kierunku spojrzenia nadaje się szczególnie do zabiegów w obrębie kręgosłupa szyjnego. Doprowadzamy zablokowany staw do patologicznej granicy ruchu w trzech możliwych płaszczyznach, tak jak to opisano dla techniki poizometrycznej relaksacji mięśni. Jedna ręka stabilizuje dolny kręg zablokowanego segmentu, rejestrując równocześnie stan tkanek miękkich. Druga ręka stabilizuje głowę pacjenta lekkim uciskiem palców, dokładnie od strony przeciwnej do kierunku zablokowania (możliwa jest również metoda mobilizacji pośrednich). Ustawienie kręgów w trzech płaszczyznach, na granicy zablokowania, musi być bardzo dokładne. Ręka spoczywająca na zablokowanym kręgu rozpoznaje na podstawie konsystencji tkanek miękkich, np. wzrostu napięcia mięśni krótkich grzbietu, czy uzyskano pożądane ustawienie kręgów.

Teraz polecamy pacjentowi skierowanie spojrzenia w płaszczyźnie stycznej do powierzchni zablokowanego stawu. Pomocne jest, jeżeli pacjent wyobrazi sobie położenie cyfr na tarczy zegarowej. Gdy pacjent patrzy w kierunku zablokowania, palec monitorujący, ułożony nad stawem, wyczuwa wzrost napięcia tkanek miękkich, a gdy spojrzy w kierunku przeciwnym - zmniejszenie ich napięcia. Cykl taki, z fazami trwającymi około 5 s, powtarzamy 3-4 razy, a następnie sprawdzamy efekt zabiegu.

Technika kierunku spojrzenia umożliwia usunięcie wielu zablokowań w sposób najoszczędniejszy lub przynajmniej uzyskanie takiej znacznej poprawy, która umożliwia wykonanie zabiegu manipulacji przy użyciu najmniejszej siły.

5.2.2.3. Technika ruchów oddechowych

Napięcie mięśni zmienia się synchronicznie z ruchami oddechowymi. Dlatego też czynne ruchy oddechowe wykorzystuje się jako technikę wspomagającą wszelkie zabiegi mobilizacyjne lub manipulacyjne.

Wzrost napięcia mięśni podczas głębokiego wdechu może wystarczyć do mobilizacji stawu ustawionego dokładnie na granicy zablokowania. Rozluźnienie się pacjenta tuż po głębokim wydechu wykorzystuje się dla wykonania pchnięcia manipulacyjnego. Oprócz zmian napięcia mięśni ruchy oddechowe powodują także zmianę postawy ciała. Podczas wdechu fizjologiczne krzywizny kręgosłupa prostują się, a przy wydechu nasilają. Kończyny wykonują odpowiednie ruchy rotacyjne: na zewnątrz lub do wewnątrz. Również te ruchy można wykorzystać do mobilizacji zablokowanych stawów.

5.2.2.4. Technika punktu neutralnego

Ta metoda leczenia wymaga całkowitej zmiany sposobu myślenia w stosunku do tego, co zostało przedstawione dotychczas. Tutaj nie szuka się patologicznej granicy ruchu, aby ją pokonać, lecz ustala takie punkty, w których miejscowe zmiany tonusu tkanek miękkich, zawsze występujące przy zablokowaniu (strefy tkanki łącznej, miejscowe podrażnienie segmentowe), są najmniejsze.

Fenomen ten obserwujemy np. przy oszczędzającym ustawieniu stawu ze zmianami zapalnymi. W przypadku coxitis staw biodrowy jest utrzymywany w pozycji lekkiego odwiedzenia, rotacji zewnętrznej i zgięcia. Znajduje się on wtedy w punkcie neutralnym swego zakresu ruchu, gdy torebka stawowa i wszystkie związane ze stawem mięśnie są optymalnie rozluźnione.

Staw zablokowany, który utracił część zakresu swojej ruchomości, utracił również swój pierwotny punkt neutralny, a mięśnie hamujące ruch w kierunku ograniczenia jego zakresu są napięte. Zadaniem terapeuty jest odnalezienie, subtelnym badaniem manualnym, punktu neutralnego pozostałej przestrzeni ruchowej stawu. Przebiega to w sposób następujący:

Pacjent siedzi w pozycji neutralnej, rozluźniony jak to tylko możliwe. Badanie kręgosłupa szyjnego i górnej części piersiowego można przeprowadzić także u pacjenta leżącego na plecach. Terapeuta kładzie rękę monitorującą bardzo łagodnie nad zablokowanym stawem i kontroluje stale stan tkanek miękkich, i opór stawiany przez staw. Zmienia się on podczas bardzo delikatnych, ledwo zauważalnych ruchów pacjenta. Jeżeli poruszamy pacjentem w kierunku zablokowania, opór tkanek miękkich narasta, a jeżeli poruszamy nim w kierunku przeciwnym do zablokowania - maleje. Poszukujemy w trzech możliwych płaszczyznach ruchu kątowego takiego ustawienia, w którym opór tkankowy jest najmniejszy. Potem następuje ustawienie w pozycji najmniejszego oporu dla ruchów ślizgowych stawu. Na końcu sprawdza się, czy napięcie tkanek jest najmniejsze podczas głębokiego wdechu lub wydechu. Taka technika badania wymaga subtelnego czucia i wielu ćwiczeń. Można się jej nauczyć tylko pod kierunkiem osoby doświadczonej.

Skoro tylko odnajdziemy w wyżej opisany sposób miejsce najmniejszego oporu tkankowego, utrzymujemy pacjenta w tej pozycji przez 60-90 s. Mięśnie poruszające danym stawem rozluźniają się, a zakres ruchomości stawu się zwiększa. Następnie wyszukujemy nowy punkt neutralny i powtarzamy tę procedurę trzy-, czterokrotnie.

Zawsze zadziwia obserwowanie, jak dzięki takiemu leczeniu, kiedy właściwie "nic się nie dzieje", ubywa znaczny zakres obszaru zablokowania. Także niejeden pacjent, przyzwyczajony do leczenia manipulacjami z towarzyszącymi trzaskami, może być początkowo rozczarowany - dopiero powodzenie zabiegu przekonuje go do tej metody.

Technika punktu neutralnego nadaje się szczególnie dla bardzo lękliwych pacjentów, w przypadkach ostrych i dla pacjentów w złym stanie ogólnym. Na przykład pacjenci po świeżym zawale serca, podłączeni do wielu elektrod i sond, mogą być leczeni w ten sposób w łóżku, bez większych zmian ułożenia, i można ich uwolnić od odbierającego sen zablokowania kręgosłupa szyjnego. Wszelkie mobilizacje - bierne i czynne - mogą być alternatywą lub przygotowaniem do zabiegu manipulacji.

W praktyce często istnieje konieczność zastosowania wielu technik leczenia. Terapeuta musi posiąść umiejętność zmiany techniki leczenia w zależności od przypadku.

5.3. Techniki manipulacji - (mobilizacji z pchnięciem końcowym)

Jeszcze raz trzeba zaznaczyć, że ukierunkowana manipulacja stawu jest zabiegiem zastrzeżonym dla lekarzy i nie może być wykonana na zlecenie. Tylko lekarz, uwzględniając ogólny aspekt medyczny doraźnego stanu chorobowego, potrafi ustalić wskazania i rozpoznać przeciwwskazania do manipulacji. Wyłącznie lekarz, w przypadku - jakkolwiek bardzo rzadkich - powikłań (s. 99), jest zdolny do natychmiastowej interwencji. Prawodawstwo wielu krajów zajmuje określone stanowisko w tej sprawie. W Niemczech zezwala się na wykonywanie ukierunkowanych manipulacji stawu tylko lekarzowi (i uzdrowicielowi!). W Szwajcarii zezwala się na to również chiropraktykom, po sprawdzeniu ich kwalifikacji przez komisję państwową, w skład której wchodzą również lekarze.

Manipulacja jest najbardziej eleganckim i najszybszym sposobem usuwania zablokowania stawu. Przebiega ona w kilku etapach:

1) ułożenie pacjenta,

2) dokładne ustawienie stawu, na granicy zablokowania,

3) napięcie testowe,

4) rozluźnienie się pacjenta,

5) pchnięcie manipulacyjne,

6) badanie kontrolne.

Przygotowanie do manipulacji wymaga większego wysiłku niż sam zabieg. Stosunek czasu potrzebnego na ułożenie pacjenta i zyskanie napięcia wstępnego do właściwego pchnięcia manipulacyjnego ma się, jak 9 :1.

Pacjenta układa się starannie w bezbolesnej pozycji wyjściowej siedzącej lub leżącej. Terapeuta przyjmuje nie przymuszoną i nie usztywnioną pozycję, w ścisłym kontakcie z pacjentem. Wszelkie ruchy mają spokojny i płynny przebieg. Nie należy objawiać jakiegokolwiek niepokoju.

Odcinki kręgosłupa powyżej i poniżej zablokowanego stawu rygluje się zgodnie z regułami Frayette'a (s. 49). Teraz pchnięcie manipulacyjne może działać już tylko na leczony staw, co chroni pozostałe odcinki kręgosłupa.

Dłonie terapeuty wchodzą w kontakt z wyrostkiem kolczystym, poprzecznym lub stawowym, możliwie blisko szpary stawowej. Staw zostaje ustawiony w trójwymiarowej przestrzeni (poprzez zgięcie przednio-tylne, boczne i rotację), dokładnie na patologicznej granicy ruchu. Torebka stawowa i układ więzadłowy zostają przy tym napięte dzięki lekkiej trakcji (to take off the slack).

Od momentu oparcia się o punkty kontaktowe do wykonania manipulacji trzeba odczekać kilka sekund, utrzymując napięcie wstępne. Jeżeli podczas tego napięcia testowego pacjent zgłasza nasilenie dolegliwości lub inne nieprzyjemne sensacje (np. zawroty głowy), wtedy trzeba przerwać zabieg i ponownie zbadać pacjenta, by wykluczyć jakieś ewentualnie przeoczone przeciwwskazania (procesy zapalne lub destrukcyjne, anomalie a. vertebralis i in.) do zabiegu. Napięcie testowe jest środkiem zapobiegawczym. Jeżeli jest tolerowane przez pacjenta, wtedy można, przy dobrej technice, bezpiecznie przeprowadzić zabieg manipulacji. Zabieg bez fazy napięcia testowego jest błędem sztuki (Bischoff 1983).

W momencie pchnięcia mięśnie pacjenta muszą być całkowicie rozluźnione. Osiągnąć to można polecając pacjentowi wykonywanie głębokich wdechów i wydechów. Terapeuta oddycha równocześnie i w fazie głębokiego wydechu czuje krótką chwilę, kiedy można wykonać manipulację, stosując najmniejszą siłę.

Manipulacyjne pchnięcie lub pociągnięcie (impuls) następuje w kierunku prostopadłym lub równoległym do płaszczyzny stycznej stawu. Trwa ono tylko ułamek sekundy. Aparat torebkowo-więzadłowy zostaje nieznacznie rozciągnięty, przy czym powstaje znany trzask. Różni się on fonograficznie od "trzasku normalnego stawu", np. międzypaliczkowego (Lewit 1977). Według Steglicha (1974) zastosowana siła równa się 0,5-296 takiej, jaka jest potrzebna do złamania zdrowej kości. Im dokładniejsze jest ustawienie wyjściowe leczonego stawu, tym mniejsza jest ta siła. Niejednokrotnie dochodzi do odblokowania samoistnie, z chwilą właściwego ustawienia kręgów.

Zabieg manipulacji może być wykonany bezpośrednio w kierunku zablokowania stawu lub w kierunku przeciwnym. Wskutek nagłego rozciągnięcia aparatu torebkowo-więzadłowego następuje odruchowe rozluźnienie mięśni związanych czynnościowo z danym stawem (Hufschmidt, wg Terriera 1969; Eldred, wg Beurgera 1979), zwiększa się powierzchnia przystawania płaszczyzn stawowych i dochodzi do odblokowania stawu.

Wybór kierunku zastosowania zabiegu zależy od relacji pacjenta na temat bólu. Jeżeli ustawienie na granicy zablokowania jest niebolesne, można wykonać manipulację w tym właśnie kierunku, czyli bezpośrednio. Siła wymagana do zabiegu manipulacji przy starannym ustawieniu wyjściowym jest tak mała, że nie ma mowy o "przełamaniu" granicy anatomicznej stawu.

Jeżeli pacjent zgłasza ból podczas bezpośredniego zbliżania się do zablokowania; wtedy trzeba wykonać zabieg w kierunku przeciwnym (metoda pośrednia).

Zabieg manualny wykonujemy zawsze w kierunku niebolesnym!

Przy zablokowaniu zawsze jeden z kierunków ruchu jest wolny. Jeżeli podczas próby określenia kierunku zablokowania stwierdzamy bolesność we wszystkich kierunkach, wtedy w żadnym wypadku nie należy próbować manipulacji. Należy jeszcze raz wszechstronnie sprawdzić rozpoznanie, gdyż w takim przypadku zachodzi możliwość przeoczenia procesu zapalnego lub destrukcyjnego.

Pchnięcie manipulacyjne wymaga bardzo precyzyjnego "wyczucia stawu". Dlatego też na seminariach dla lekarzy uczy się najpierw techniki zabiegów mobilizacyjnych (s. 85), a dopiero kiedy uczeń czuje się pewnie, demonstruje się zabiegi manipulacji. Bischoff (1983) podaje trzy następujące zasady do zapamiętania:

- mała siła, na krótkim odcinku, w krótkim czasie.

Unikać należy:

- dużej siły, na długim odcinku, w długim czasie.

Działanie traumatyzujące mają zabiegi o charakterze "rozrywania" lub "przeciągania" (duża siła na długiej drodze) i "wiszenie" na chorym (długi czas zabiegu).

Manipulacje mogą być wykonywane również na stawach kończyn. Na dużych stawach przeprowadzane są rzadko, ewentualnie jako zakończenie leczenia mobilizacjami, kiedy brakuje już tylko końcowego zakresu ruchu.

Wdzięcznym obiektem dla leczenia manipulacjami są zablokowania małych stawów kończyn, takich jak dalszy i bliższy staw promieniowo-łokciowy, stawy nadgarstka i międzypaliczkowe, staw piszczelowo-strzałkowy, stawy skokowe, stępu i palców stopy.

Po każdym, zabiegu konieczny jest test kontrolny! Jeżeli nie następuje oczekiwana poprawa i normalizacja objawów chorobowych w żadnym przypadku nie należy powtarzać manipulacji, stosując większą siłę. Zbyt mała siła nigdy nie jest przyczyną niepowodzenia manipulacji. Jeszcze raz należy starannie sprawdzić rozpoznanie, wskazania do leczenia i postępowanie terapeutyczne.

5.4. Zapewnienie efektu terapeutycznego

Powodzenie terapii manualnej zależy nie tylko od właściwego doboru techniki zabiegów, ale również od określenia znaczenia zablokowania w ogólnym obrazie chorobowym narządu osiowego i całego organizmu.

Jeżeli zablokowanie jest pierwotną przyczyną zespołu klinicznego (np. w przebiegu ostrego kręczu karku), wtedy terapia manualna, ewentualnie wsparta zabiegami fizycznymi lub leczeniem farmakologicznym współistniejącego podrażnienia segmentowego, szybko i elegancko prowadzi do uzyskania poprawy.

Jeżeli zablokowanie jest zablokowaniem współistniejącym w zespole mechanicznego lub odruchowego zaburzenia czynności stawu, wtedy terapia manualna zapewnia choremu ulgę, w znaczeniu stłumienia dośrodkowych bodźców bólowych w strumieniu informacji przepływających przez segment. Mogą nawet ustąpić dolegliwości, pomimo przetrwania pierwotnych zaburzeń podprogowych: mechanicznych lub odruchowych. Trwała poprawa jest osiągalna tylko wtedy, kiedy mechaniczne lub odruchowe źródło zablokowania zostanie usunięte ukierunkowanym leczeniem fizycznym i/lub farmakologicznym.

Jeżeli przyczyna zablokowania ma podłoże psychiczne lub spowodowana jest przeciążeniem zawodowym, wtedy wymagana jest psychoterapia lub przekwalifikowanie zawodowe.

Z drugiej strony patrząc, codziennie widujemy w praktyce ambulatoryjnej pacjentów, u których zastosowano serię zabiegów fizycznych, tabletek i wstrzyknięć bez istotniejszej poprawy, a nie rozpoznano zablokowania będącego podłożem dolegliwości. Dopiero terapia manualna, z wachlarzem technik części miękkich; mobilizacji i manipulacji, gwarantuje ustąpienie dolegliwości i nawrotów choroby. Takie leczenie, zastosowane w porę, zaoszczędza sporo pieniędzy ubezpieczalni, a choremu wielu cierpień.

6. Przeciwwskazania do terapii manualnej

Jedynym wskazaniem do manualnej terapii jest zablokowanie stawu o znaczeniu klinicznym. Jeżeli nie stwierdza się żadnego zablokowania, wtedy też brak jest wskazań do manualnej terapii.

Jeżeli tak na to spojrzymy, to nie istnieją żadne przeciwwskazania.

Istnieje jednak wiele stanów klinicznych, w których nie wolno wykonywać zabiegów manualnych - dotyczy to zwłaszcza manipulacji.

Dotychczas nie są znane przeciwwskazania do stosowania mobilizacji (Greenman, osobiste doniesienie; Lewit 1981). We wszystkich przypadkach należy przestrzegać podstawowej reguły bezbolesności każdego zabiegu manualnego.

Przeciwwskazania do stosowania manipulacji:

- stany zapalne,

- procesy destrukcyjne,

- urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych,

- osteoporoza o znacznym nasileniu,

- zmiany zwyrodnieniowe,

- podejrzenie niewydolności lub anomalie a. vertebralis,

- zaburzenia psychiczne.

6.1. Stany zapalne

W ostrych stanach zapalnych wewnątrz lub wokół stawu należy bezwarunkowo zaniechać terapii manualnej. Po ustąpieniu stanu zapalnego może jeszcze pozostać zaburzenie czynności stawu, możliwe do usunięcia zabiegami manualnymi. Udaje się to przez zmniejszenie lub usunięcie ograniczenia ruchomości stawów kończyn i kręgosłupa, co istotnie wspomaga działanie zaleconych równocześnie leczniczych ćwiczeń gimnastycznych. Możliwe jest też wydatne skrócenie, zabiegami manualnymi okresu trwania rehabilitacji. Odnosi się to również do chorób o szczególnie długim okresie leczenia, jak np. stany zejściowe po dystrofii Sudecka lub schorzenia z kręgu reumatoidalnego (np. choroba Bechterewa).

W tym miejscu należy przypomnieć, że szczególna ostrożność jest zalecana podczas leczenia manualnego stawów szyjno-głowowych u osób z chorobami reumatycznymi. Ligamentum transversum atlantis i ligamenta alaria tych osób mogą być osłabione lub zniszczone, co prowadzi do niestabilności tego odcinka. Manipulacja może w takich przypadkach prowadzić do ciężkich powikłań. Nie mniejszą ostrożność zaleca się po stwierdzeniu na zdjęciach radiologicznych os odontoideum.

6.2. Procesy destrukcyjne

Już samo podejrzenie obecności nowotworu lub przerzutów zabrania wykonywania manipulacji. Jeżeli proces ekspansyjny podawany jest w wywiadzie, należy za pomocą badań laboratoryjnych, radiologicznych i ewentualnie scyntygrafii kości lub tomografii komputerowej wyjaśnić, czy nie chodzi o proces destrukcyjny utrzymujący się nadal.

6.3. Urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych

Manualna terapia jest przeciwwskazana w podwichnięciach, zwichnięciach i złamaniach stawu.

Lżejsze urazy, bez uszkodzenia struktur anatomicznych, takie jak lekkie skręcenia, często przebiegają ze współistniejącym zablokowaniem, które może być usunięte po ustąpieniu stanu ostrego. Szczególnie wdzięcznym obiektem do leczenia manualnego są stawy dłoni lub stopy u sportowców.

Szczególną pozycję zajmuje uraz biczowy. Jeżeli nawet typowe i czynnościowe zdjęcia radiologiczne nie wykazują żadnych zmian chorobowych, należy się liczyć z możliwością istnienia szczelin kostnych, pęknięć więzadeł lub innych uszkodzeń części miękkich. Udowodniono, że w każdym przypadku należy odczekać przynajmniej 6 tygodni od wypadku, nim zastosuje się terapię manualną. Po tym czasie bada się pacjenta ponownie. Jeżeli zablokowania istnieją nadal, można je teraz ostrożnie usunąć.

6.4. Osteoporoza

Jeżeli oprócz osteoporozy stwierdzamy zablokowanie, możemy w lekkich i średnich postaciach osteoporozy leczyć je, przede wszystkim technikami mobilizacyjnymi.

W ciężkich postaciach osteoporozy, z kręgami klinowatymi lub rybimi, wszelkie formy terapii manualnej są przeciwwskazane. Ze względu na ból zabrania się prowadzenia nawet najdelikatniejszych mobilizacji.

6.5. Zmiany zwyrodnieniowe

Stale wraca pytanie, czy możliwe jest leczenie manualne w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów i tarcz międzykręgowych. Wiadomo, że istnieją znaczne zmiany zwyrodnieniowe stawów kończyn i kręgosłupa, nie sprawiające żadnych dolegliwości bólowych. Zmiany te są często wykrywane przypadkowo, jako zmiany współistniejące. Organizm ludzki potrafi kompensować zmiany zwyrodnieniowe, rozwijające się powoli. Niewątpliwie jednak istnieje pewna podatność na występowanie zaburzeń czynności.

W stawie, od początku rozwijania się zmian zwyrodnieniowych, aż do całkowitego usztywnienia, latami utrzymuje się czynność resztkowa. Ta czynność resztkowa może być upośledzona przez zablokowanie. Dolegliwości zależne od zablokowania usuwa się zabiegami manualnymi.

Oczywiście część utraty funkcji stawu, uwarunkowana zmianami zwyrodnieniowymi, pozostaje nadal.

Również zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej mogą zaburzać całokształt funkcji segmentu ruchowego i torować drogę dla powstania zablokowania. Manualne leczenie tego zablokowania daje ulgę pacjentowi, a nawet może dojść do ustąpienia dolegliwości, mimo że przyczyna podstawowa pozostaje nadal. Przywrócenie czynności stawu międzykręgowego daje organizmowi możliwość kompensacji zaburzeń funkcji segmentu, zależnego od zmian zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej.

Wypadnięcie jądra miażdżystego jest uszkodzeniem anatomicznym, powodującym ucisk na nerw rdzeniowy. Zgodnie z definicją zablokowania, nie jest ono obiektem terapii manualnej. W wielu jednakże przypadkach powstają towarzyszące zablokowania sąsiednich stawów międzykręgowych, które same powodują dodatkowe dolegliwości. Na symptomatykę korzeniową, zależną od wypadnięcia jądra miażdżystego, mogą być nałożone objawy rzekomokorzeniowe, uwarunkowane zablokowaniem. W przebiegu małych wypuklin jądra miażdżystego, kiedy nie ma wskazań do leczenia operacyjnego, leczenie manualne współistniejących zablokowań daje pacjentowi istotne zmniejszenie dolegliwości. Należy jednakże stosować wyłącznie techniki mobilizacyjne i trakcje.

Po operacjach tarczy międzykręgowej pozostają często zablokowania dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego i stawów krzyżowo-biodrowych. Usunięcie tych zablokowań może spowodować ustąpienie "zejściowych dolegliwości ischialgicznych". Nie należy jednak wykonywać jakichkolwiek manipulacji wcześniej niż 6 tygodni po operacji.

6.6. Tętnica kręgowa

Arteria vertebralis jest obiektem szczególnej troski lekarzy przeszkolonych w zasadach medycyny manualnej. Już samo ułożenie głowy w tyłozgięciu (znieczulenie ogólne z intubacją), ewentualnie z równoczesną rotacją, może powodować zakrzepy tętnicze, sięgające aż do a. basilaris. Również po zabiegach manualnych (wyłącznie po manipulacjach!), opisywano ciężkie, trwałe uszkodzenia i zejścia śmiertelne (Schmitt 1978). Kleynhans (1980) opisuje w swym zbiorczym przeglądzie literatury światowej powikłania po zabiegach manualnych, jak również przypadki śmiertelne w wyniku urazu a. vertebralis. Dvorak i von Orelli (1982) dokonali oceny materiału liczbowego, jakiego dostarczyła ankieta Szwajcarskiego Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Na ankietę odpowiedziało 203 lekarzy. Wynika z niej, że w okresie ostatnich 33 lat wykonano 1 535 000 zabiegów manualnych manipulacji na kręgosłupie szyjnym. Zanotowano przy tym powikłania w 1248 przypadkach, z czego w 1218 podawano "zawroty głowy". W pozostałych przypadkach opisywano zaburzenia świadomości, utratę przytomności i neurologiczne objawy ubytkowe, aż do tetraplegii włącznie. Łączny współczynnik powikłań zabiegów na kręgosłupie szyjnym wynosił wg tej statystyki 0,08%.

Jest on zatem dwukrotnie większy, niż to podają statystyki amerykańskie. Z pewnością jednak liczba ta jest większa. We wszystkich przypadkach stosowano wyłącznie techniki manipulacyjne.

W praktyce najważniejszym objawem podawanym w wywiadzie są "zawroty głowy". Trudność polega jednak na tym, by dowiedzieć się, co pacjent rozumie pod pojęciem "zawroty głowy". Czy chodzi o prawdziwe zawroty, z uczuciem ruchu obrotowego lub niepewności, czy też ułożeniowe, gdyż mogą one mieć różne przyczyny. Mogą to być zawroty pochodzenia usznego, neurogennego, ocznego, obwodowo-przedsionkowego (Seifert 1988), naczyniowego i szyjnego. Przy zawrotach pochodzenia naczyniowego techniki manipulacyjne są zdecydowanie przeciwwskazane. Natomiast zawroty głowy pochodzenia szyjnego są jednym z najwdzięczniejszych obiektów manualnej terapii; dolegliwości ustępują często natychmiast. Według Tilschera (1977) wszelkie zawroty głowy są w 41% pochodzenia szyjnego.

Różnorodne zawroty głowy można łatwo zróżnicować stosując testy kliniczne (Hulse, Parths 1976). W praktyce ambulatoryjnej możliwości uchwycenia anomalii i chorób a. vertebralis, które nas w tym aspekcie interesują szczególnie, są często niewystarczające. Nie tylko test zwisania głowy wg de Klejna test, Hautanta, ale także próba chodzenia w miejscu Unterbergera (Wolff 1983) są zawodne. Ultrasonografia dopplerowska, również z czynnościowego punktu widzenia, wykazuje zmiany chorobowe dopiero wtedy, gdy zmniejszenie światła tętnicy jest większe niż 50%. Mogą więc istnieć poważne zmiany, nie uchwytne tą metodą. Angiografia, stosowana dla celów medycyny manualnej, jest zbyt kosztowna i połączona z możliwością komplikacji.

W celu zróżnicowania zawrotów głowy pochodzenia naczyniowego lub szyjnego Hulse (1983) poszerzył test de Klejna zwisania głowy. Kręgosłup szyjny zostaje zginany do tyłu, powoli i całkowicie, a następnie utrzymywany w rotacji, najpierw w prawo, a potem w lewo.

W czasie tej próby obserwuje się oczy pacjenta za pomocą okularów Frenzla lub innych, o sile 20 dioptrii. Jeżeli przy takim ułożeniu natychmiast występuje oczopląs, ustępujący po kilku sekundach (typ decrescendo), to chodzi o oczopląs pochodzenia szyjnego. W tym przypadku istnieją wskazania do terapii manualnej. Jeżeli oczopląs (typu crescendo) występuje dopiero po 20-30 sekundach (i tak długo trzeba obserwować oczy pacjenta), albo nawet zaburzenia mowy lub świadomości, wtedy chodzi o oczopląs pochodzenia naczyniowego. Natychmiastowe odprowadzenie kręgosłupa do pozycji pośredniej powoduje ustąpienie wszystkich objawów, sprowokowanych tym testem. W tym przypadku zabiegi manualne nie są wskazane.

Powstaje pytanie, jak można uniknąć komplikacji związanych z uciskiem a. vertebralis podczas terapii manualnej. Najlepszym środkiem ostrożności - po starannym zbadaniu i ustaleniu jasnych wskazań do zabiegu - jest zastosowanie techniki mobilizacji czynnych. Przy takim postępowaniu nie opisano powikłań nawet ze strony a. vertebralis. Techniki mobilizacji czynnych są stosowane coraz częściej, gdyż są przyswajane przez coraz większą liczbę lekarzy. Nie zawsze jednak mogą one zastąpić manipulacje.

Podczas każdej manipulacji - również wtedy, gdy brak podejrzenia niewydolności lub anomalii a. vertebralis - w każdym przypadku trzeba wykonać "napięcie testowe" (s. 95). Jeżeli pacjent zgłasza narastanie dolegliwości, zwłaszcza wystąpienie zawrotów głowy, wtedy należy zrezygnować z manipulacji.

Manipulacja może nastąpić dopiero po dokładnym ustaleniu kierunku zabiegu, po uzyskaniu lekkiego napięcia wstępnego i z użyciem możliwie najmniejszej siły; nie można jej wykonywać w przeprostnym ustawieniu kręgosłupa szyjnego, a zwłaszcza przy kombinacji takiego ustawienia z rotacją. Bezwarunkowo należy unikać nadmiernego skręcania i rozciągania kręgosłupa.

6.7. Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiki są względnie częstą przyczyną dolegliwości kręgosłupa, zwłaszcza w okolicy szyjno-barkowej i lędźwiowej. Każde przeciążenie pochodzenia egzo- lub endogennego może rzutować na kręgosłup, a jego wyrazem somatycznym jest wzrost napięcia mięśni lub zablokowanie stawu. Postępowanie terapeutyczne musi być indywidualne i zależnie od przypadku trzeba podjąć decyzję, czy leczyć te współistniejące zablokowania czy nie. Efekt terapeutyczny jest zwykle niewielki, gdyż nie usunięto przyczyny zasadniczej. Oprócz tego zawsze istnieje niebezpieczeństwo obciążenia lekarza winą za ewentualne nasilenie się dolegliwości.

Z drugiej strony, długo utrzymujące się zablokowania stawów międzykręgowych mogą mieć wpływ na psychiczny stan zdrowia pacjenta i mogą być wskazaniem do leczenia manualnego.

Istnieją także "nałogowcy trzasków manipulacyjnych", którzy odczuwają jako przyjemne rozluźnienie mięśni następujące po odblokowaniu stawu. W każdym takim przypadku zalecana jest ostrożność w leczeniu takich pacjentów.

W podsumowaniu możemy stwierdzić, że uniknięcie powikłań terapii manualnej jest możliwe w znacznym stopniu poprzez:

- wszechstronną wiedzę, opartą na gruntownym wyszkoleniu,

- staranne przeprowadzenie wywiadu i szczegółowe badanie,

- właściwe ustalenie wskazań do zabiegu,

- dobór, zależnie od przypadku, najkorzystniejszej i starannie przeprowadzonej techniki zabiegu.

Gdyby, mimo uwzględnienia wszystkich tych środków ostrożności, wystąpiły powikłania terapii manualnej, wtedy sędzia musi zastosować zasadę "nieumyślności".

7. Ruchomość nadmierna

7.1. Uogólniona ruchomość nadmlerna

Wyszliśmy z tego, że medycyna manualna zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem dysfunkcji segmentu ruchowego i stawów obwodowych. Rozróżnialiśmy przy tym zaburzenia czynności o charakterze ograniczenia ruchomości lub ruchomości nadmiernej. Oba rodzaje zaburzenia czynności są obiektem terapii manualnej, jednakże każdy z nich wymaga całkowicie odmiennych metod terapeutycznych. A zatem terapia manualna obejmuje w szerokim znaczeniu nie tylko leczenie zablokowań, ale również metody przywracania prawidłowej czynności zdekompensowanych stawów z ruchomością nadmierną.

Nie każda ruchomość nadmierna oznacza zaburzenie czynności. Są ludzie, którzy konstytucjonalnie mają bardzo rozciągliwy aparat torebkowo-więzadłowy i mogą się poruszać daleko poza granice ruchów fizjologicznych, a nie mają żadnych dolegliwości. Artyści a zwłaszcza kontorsjoniści, potrafią dzięki treningowi osiągać groteskowy zakres ruchów. Również w sporcie wyczynowym nadmierna ruchomość kontrolowana mięśniami, ze znacznie zwiększonym zakresem ruchów kątowych, oznacza inną lub lepszą technikę, bardziej ekonomiczny styl lub przebieg aktu ruchowego (Steinbruck, Rompe 1979).

Wpływy hormonalne, jakie występują w ciąży, mogą również doprowadzić do rozluźnienia aparatu torebkowo-więzadłowego stawu.

Sachse (1979) zwraca uwagę na patologiczne formy nadmiernej ruchomości w chorobach nerwowo-mięśniowych.

Uogólniona ruchomość nadmierna ma niemałe znaczenie dla medycyny manualnej, gdyż powoduje szczególną podatność na występowanie zaburzeń koordynacji mięśniowej i zablokowań.

7.2. Miejscowa, patologiczna ruchomość nadmierna

W codziennej praktyce szczególną uwagę zwracamy na miejscową, patologiczną ruchomość nadmierną. Może ona wywołać identyczne zmiany odruchowe, jak zablokowanie. W odróżnieniu jednak od zablokowania, ruchomość zajętego stawu nie jest ograniczona, lecz zwiększona w jednym lub w kilku kierunkach. Zakres gry stawowej jest również zwiększony.

Przyczyną takiego stanu, oprócz dekompensacji nadmiernej ruchomości uogólnionej, może być miejscowe przeciążenie, urazy lub zmiany zwyrodnieniowe.

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu ruchomości wg Stoddarda (1970) i miejscowym badaniu palpacyjnym. Podczas zbierania wywiadu pacjent skarży się na bóle powstające po dłuższym utrzymywaniu jakiejś postawy ciała, jak bóle zmęczeniowe, np. po długotrwałym staniu ("coctail party syndrome", Barbor 1979), dłuższej jeździe samochodem lub w innych sytuacjach, kiedy to pacjent wisi na więzadłach". Podczas ruchów czynnych ból często ustępuje.

Ze względu na indywidualne różnice ruchomości stawów, technika badania manualnego wg Stoddarda nie zawsze daje pewne wyniki również podczas porównywania zakresu ruchomości sąsiadujących ze sobą stawów. W wielu przypadkach informację o przyczynie dolegliwości daje dopiero szczegółowe badanie palpacyjne przyczepów więzadeł, które są uciskowo bolesne i mogą być lekko obrzmiałe. W wątpliwych przypadkach diagnoza może być potwierdzona ex iuvantibus ostrzykiwaniem bolesnych punktów na przyczepach więzadeł środkiem znieczulającym miejscowo, co powoduje zmniejszenie lub ustąpienie zgłaszanych dolegliwości bólowych i ewentualnych objawów odległych, np. bólów rzutowanych na grzbietową powierzchnię nogi.

Jiroutowi (cyt. za Sachsem 1979) udało się uwidocznić nadmierną ruchomość na seryjnych zdjęciach radiologicznych.

Leczenie miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej wymaga często całego szeregu środków terapeutycznych. Znacznie łatwiej dokonać odblokowania stawu, niż doprowadzić staw hipermobilny do stanu kompensacji. W pierwszym rzędzie unikać trzeba wszystkiego, co nasila rozluźnianie stawu. Pacjent nie może wykonywać jakiejkolwiek gimnastyki rozluźniającej. Oprócz tego musi być poinformowany, jak unikać przeciążenia sportowego i niewłaściwej postawy na stanowisku pracy.

Manualne zabiegi mobilizujące są przeciwwskazane. Ponieważ jednak w stawie hipermobilnym może również dojść do zablokowania, ewentualne odblokowanie może być wykonane tylko z użyciem najmniejszej siły. Często do odblokowania dochodzi już podczas ustawienia na granicy oporu patologicznego.

Zdekompensowane stawy z ruchomością nadmierną znajdują się często w sąsiedztwie stawów zablokowanych. Ostrożna mobilizacja lub manipulacja zablokowania, przy dobrym zaryglowaniu sąsiednich odcinków kręgosłupa, może tak dalece odciążyć staw hipermobilny że dochodzi do jego skompensowania i ustąpienia dolegliwości.

Czasem konieczne jest zaordynowanie okresowego unieruchomienia, jak np. kołnierz Schanza, pas biodrowy Hohmanna czy gorset, półelastyczny. Podstawą leczenia są ćwiczenia izometryczne (w żadnym przypadku rozluźniające!), których celem jest przywrócenie sprawnej koordynacji mięśniowej (Janda 1970). Najważniejsza jest przy tym regularna, codzienna współpraca pacjenta.

Jeżeli wszystkie te metody zawodzą i pacjent ma nadal dolegliwości, można rozważyć zastosowanie leczenia sklerotyzującego wg Hacketta (1956). Można je stosować we wszystkich odcinkach kręgosłupa, jednakże najlepiej sprawdziło się ono na przejściu lędźwiowo-krzyżowym. Najpierw doprowadzamy igłę do kontaktu kostnego, następnie nieco cofamy i wstrzykujemy 0,1 ml płynu sklerotyzującego do przyczepów zdekompensowanego więzadła, przede wszystkim w punkty, przy ucisku których pacjent zgłasza bolesność. Można stosować następujące roztwory:

40% glukoza zmieszana z mepiwakainą (Scandicain) w stosunku 4:6

lub w takiej samej proporcji roztwór wg Barbora:

glukoza 25,0

gliceryna 25,0

fenol 2,5

aqua dest. nd 100,0 - sterylnie, apirogennie

Hackett zakładał, że roztwory te powodują proliferację przyczepu więzadła i jego wzmocnienie. Zicha (1979) potwierdził to przypuszczenie w swej serii doświadczeń na zwierzętach.

Lewit (1977) natomiast jest zdania, że chodzi tutaj o zmniejszenie wrażliwości na ból przyczepów więzadła poprzez podrażnienie fizyczne i chemiczne, ze zniszczeniem czuciowych zakończeń nerwowych.

Czasem proponuje się radioterapię, jako tzw. dawkę napromieniowania przeciwbólowego. Jest ona zbyteczna, jeżeli starannie wykona się wszystkie właśnie wymienione zabiegi.

8. Przypadki kliniczne z praktyki

Dysfunkcja stawu może być przyczyną, następstwem lub stanem towarzyszącym wielu zespołom chorobowym. W celu ustalenia znaczenia jakiejś dysfunkcji bardzo przydatne okazało się tzw. "leczenie próbne". Jeżeli np. w przebiegu bólów głowy, grzbietu, rąk, ściany klatki piersiowej znajdzie się jakieś zablokowanie odpowiedniego segmentu, to się je leczy. Jeżeli po leczeniu dolegliwości objawy zmniejszają się lub ustępują, wtedy zablokowanie jest przyczyną lub jednym z czynników powodujących te dolegliwości. Jeżeli natomiast stwierdzone objawy nie cofają się lub szybko wracają, trzeba poszukiwać innych możliwych przyczyn.

Takie postępowanie zaoszczędza w wielu przypadkach czasochłonnych, kosztownych i obciążających pacjenta badań diagnostycznych. Zbyt często widujemy w poradni pacjentów z plikiem badań dodatkowych i zdjęć rentgenowskich. Z wywiadu wynika, że nigdy, podczas wszystkich dotychczasowych wizyt, pacjent nie był badany palpacyjnie.

W ramach niniejszego, krótkiego przedstawienia problemu możemy dokonać tylko niewielkiego przeglądu najważniejszych i najczęstszych zespołów chorobowych, w których poprawę lub całkowite ustąpienie dolegliwości można uzyskać dzięki terapii manualnej.

8.1. Zespoły szyjne

Nazwa "zespół szyjny" jest pojęciem zbiorowym, które określa zaledwie odcinek kręgosłupa, nic nie mówiąc o przyczynie i rodzaju dolegliwości. W praktyce przydatny jest podział na zespół szyjny górny (CO-C3) i dolny (C4-C7).

8.1.1. Zespół szyjny górny

Pacjent skarży się na bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia i słuchu, a czasem uczucie ucisku w gardle (Seifert 1981).

Objawy te mogą mieć różnorodne przyczyny. Z naszych doświadczeń wynika, że w 50% ich główną przyczyną lub przynajmniej jednym z czynników wywołujących jest zablokowanie w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego.

Według Tilschera (1977) 50% bólów głowy i 40% dolegliwości o charakterze zawrotów głowy jest spowodowane zaburzeniami czynności górnego odcinka kręgosłupa szyjnego.

Jeżeli w przypadku dolegliwości bólowych karku, barku i ramienia często myśli się o kręgosłupie szyjnym, jako o przyczynie dolegliwości, to w przypadku bólów i zawrotów głowy, zaburzeń słuchu czy też ucisku w gardle zdarza się to raczej wyjątkowo. Pacjent zgłaszający się po poradę do lekarza wyszkolonego w zasadach medycyny manualnej został już zwykle poddany wielu specjalistycznym badaniom lekarskim i metodom leczenia. Dopiero kiedy badanie neurologiczne, internistyczne, laryngologiczne i okulistyczne nie dają żadnego wyniku, dochodzi się do wniosku, że przyczyną dolegliwości mogą być zaburzenia czynności kręgosłupa szyjnego. Badanie manualne, za pomocą zwykłej palpacji, bez uciekania się do aparatury naukowej, wykrywa zablokowanie w górnym odcinku szyjnym, jako przyczynę zgłaszanych dolegliwości.

Naszym zadaniem jest zróżnicowanie, czy wykryte zablokowanie jest pierwotną przyczyną górnego zespołu szyjnego, czy wtórnym następstwem zaburzenia struktur anatomiczno-morfologicznych segmentu lub jego regulacji nerwowo-odruchowej. Inaczej mówiąc, trzeba się zorientować, czy zaburzenie to jest "dyrygentem" czy "członkiem orkiestry" w danym procesie patologicznym. Od tego zależy powodzenie naszego leczenia.

Możliwości manualnej terapii można najlepiej zilustrować przeglądem typowych przykładów z codziennej praktyki.

Zablokowanie jako pierwotna przyczyna zespołu chorobowego

Nieskoordynowany ruch

Mężczyzna lat 38, z zaburzeniami chodu spowodowanymi noszeniem protezy kończyny dolnej. Podczas wstawania z fotela odczuł nagłe szarpnięcie w odcinku szyjnym kręgosłupa. Natychmiast wystąpiły silne napady zawrotów głowy przy każdym ruchu głowy. Pacjent był badany i bez powodzenia leczony przez 7 lekarzy różnych specjalności, nim jeden z internistów wpadł na pomysł zlecenia badania manualnego.

Stwierdzono zablokowanie kręgu szczytowego w segmencie CO/1. Po jednym seansie terapii manualnej dolegliwości ustąpiły. Kobieta lat 55, zgłosiła się do leczenia stanu podrażnienia ścięgna m. levator scapulae. Wspomniała nawiasem, że z powodu nagłego ogłuchnięcia ma być przyjęta w tym samym dniu do kliniki laryngologicznej. Jej zdaniem przyczyną dolegliwości było "niewłaściwe wyspanie się" w nocy. Badanie manualne wykryło zablokowanie segmentu CO/1, które można było odblokować natychmiast manipulacją.

Badanie wstępne, przeprowadzone potem w klinice laryngologicznej, nie wykazało już upośledzenia słuchu.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń mechanicznych

Zła pozycja na stanowisku pracy

65-letni stomatolog skarżył się na podwójne widzenie. Dolegliwości te wystąpiły nagle, przed 4 tygodniami. Badania okulistyczne, neurologiczne i laryngologiczne nie wykazały odchyleń. Pacjenta leczono również akupunkturą i infiltracjami. Kiedy i te nie dały efektu, przypomniał sobie, że równocześnie z wystąpieniem podwójnego widzenia odczuwał także bóle karku. Wystąpiły one wkrótce potem, kiedy kupił sobie nowy fotel dentystyczny, który zmusił go do zmiany pozycji ciała podczas pracy.

Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2. Podwójne widzenie ustąpiło po jednorazowej manipulacji, po upływie dwóch dni. Stomatolog używał znowu swego starego fotela dentystycznego, przez co usunął mechaniczną przyczynę zablokowania. Nigdy więcej nie skarżył się na nawroty dolegliwości.

Niewłaściwa postawa ciała

46-letni sprzedawca samochodów skarżył się na skłonność do napadowych bólów głowy, występujących okresowo od 15 lat. Przyczyna bólu nie była mu znana. Bóle te nazywano i leczono dotychczas jako migrenę.

Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2 w lewo. Równocześnie rzucało się w oczy skośne ustawienie miednicy w lewo. Zdjęcie radiologiczne okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej wg Gutmanna uwidoczniło skośne ustawienie podstawy kości krzyżowej, z obniżeniem jej lewego brzegu o 1 cm. Przeprowadzono leczenie manualne zablokowania i zalecono odpowiednią podkładkę pod lewą piętę. Po dwukrotnym powtórzeniu zabiegu dolegliwości ustąpiły. Kupując nowe buty, zapomniał o zleceniu zamocowania podkładki wyrównawczej. Bóle głowy wystąpiły ponownie, jednak ustąpiły z chwilą zastosowania znowu podkładki pod lewą piętę.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń na poziomie regulacji nerwowo-odruchowej

Zaburzenia psychosomatyczne

35-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu utrzymujących się od lat bólów okolicy szyjno-barkowej, "promieniujących do głowy". Badanie wykazało znaczne wzmożenie napięcia mięśni karku i obręczy kończyny górnej, jak również zablokowanie segmentów CO/1 i C5/6. Przeprowadzono jeden seans terapii manualnej i zalecono leki przeciwzapalne oraz fizykoterapię. Zablokowania nawracały w krótkich odstępach czasu. Ponowny, dokładny wywiad ujawnił istotne problemy pożycia małżeńskiego i kłopoty ekonomiczne. Nie stosowano już dalszej terapii manualnej, lecz wdrożono psychoterapię.

Procesy ekspansyjne

Szczególne wrażenie wywarł przypadek 48-letniego sprzedawcy, skarżącego się na bóle głowy, które wystąpiły przed tygodniem. Chorego skierował internista, który mimo starannego badania nie znalazł przyczyny dolegliwości i przypuszczał obecność zespołu szyjnego. Stwierdziliśmy zablokowanie segmentu C1/2. Leczenie manualne spowodowało szybkie złagodzenie dolegliwości. Nawrót bólu po dwóch tygodniach zmniejszył się jeszcze raz, wkrótce po powtórzeniu zabiegów manualnych. Potem jednak pacjent znowu skarżył się na narastające bóle głowy, mimo że nie znaleziono zablokowania stawów szyjno-głowowych.

Zlecono badanie neurologiczne, które nie wykazało objawów guza mózgu. W tydzień po tym badaniu internista prowadzący pacjenta skierował go podczas niedzielnego dyżuru do kliniki neurochirurgicznej z powodu stwierdzonej tarczy zastoinowej. Podczas kraniotomii stwierdzono przerzut raka oskrzeli w tylnym dole czaszkowym. Również kolejne zdjęcia płuc, wykonane później, nie wykazały zmiany pierwotnej.

Wniosek z tego, że usunięcie wtórnego zablokowania, które sprawiało pacjentowi dodatkowe dolegliwości bólowe, może spowodować tak istotne ustąpienie tych dolegliwości, że może to przesłaniać schorzenie pierwotne - jest to pułapka, której należy się wystrzegać!

8.1.2. Zespół szyjny dolny

Zespół szyjny dolny, ze względu na bóle promieniujące często do ramienia, zwany jest również zespołem szyjno-barkowym.

Pacjent skarży się na bóle wychodzące z karku, przeważnie jednostronne, czasem obustronne, promieniujące do barku, łokcia lub do dłoni. Czasem pacjent zgłasza wyłącznie bóle karku, łokcia lub dłoni, które jednak również mogą być kręgopochodne. Najpierw trzeba wykluczyć inne przyczyny objawów korzeniowych i ustalić, czy podłożem dolegliwości jest zablokowanie. Palpacyjne zbadanie zaburzeń ruchomości segmentu ruchowego i miejscowego podrażnienia segmentowego jest względnie łatwe. W przypadku obwodowego podrażnienia segmentowego stwierdzamy strefy nadwrażliwości bólowej odpowiednich segmentów skóry. Strefy te nie są tak ostro odgraniczone, jak w przypadku ucisku nerwu rdzeniowego, lecz raczej bardziej rozmyte. Jako dalsza pomoc umiejscawiająca służą nam wymienione wcześniej, a opisane przez Hansena i Schliacka tzw. mięśnie wskaźnikowe (1962), w których można wyczuć nadmierne napięcie, miozy i tendomiozy.

Cechy różnicujące poszczególnych segmentów:

-C4/5:Ból na przedniej powierzchni barku i ramienia do łokcia.

Zmiany w mięśniach: m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres, minor.

Możliwe schorzenie współistniejące: periarthritis humeroscapularis.

-C5/6:Ból na przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni ramienia i na kciuku.

Zmiany w mięśniach: m. biceps brachii, m. brachioradialis.

Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis lateralis, styloiditis radii.

-C6/7:Bóle na tylnej powierzchni barku i ramienia, bóle palców II-IV.

Zmiany w mięśniach: m. triceps brachii.

Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis medialis.

Różnicowanie: zespół cieśni garstka (nadgarstka), łokciowy.

-C7/8:Bóle wewnętrznej powierzchni ramienia i palców IV-V. Zmiany w mięśniach: kłębika palca V.

Różnicowanie: łokciowy zespół cieśni nadgarstka.

Różnice zasięgu poszczególnych segmentów są częste. Przesunięcia zakresu unerwienia o jeden segment były opisywane u 20% populacji. Ważna jest znajomość współzależności między dolegliwościami kręgosłupa i ramienia, gdyż występują one w praktyce często.

Również odwrotna sytuacja jest możliwa, kiedy dolegliwości ramienia i obręczy barkowej rzutują na kręgosłup.

Brugger (1977) opisał przypadek ustąpienia przewlekłego zespołu szyjnego po operacyjnym usunięciu ganglionu okolicy garstka.

Dla przykładu, dobrze jest w każdym przypadku epicondylitis zbadać również kręgosłup, gdyż współistniejące lub mające znaczenie przyczynowe zablokowanie kręgosłupa może mieć charakter klinicznie utajonego. Dopiero usunięcie wszelkich źródeł podrażnienia w łańcuchu zaburzeń funkcji prowadzi do trwałego powodzenia terapii.

8.2. Zespoły odcinka piersiowego kręgosłupa

W odcinku piersiowym kręgosłupa występuje wiele cech szczególnych, na które należy zwrócić uwagę podczas manualnej diagnostyki i terapii.

Podczas gdy w innych odcinkach kręgosłupa napotykamy jedną parę stawów, tutaj występują dwie pary: stawy międzykręgowe i stawy żeber, przy czym stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne stanowią jedność czynnościową i kliniczną. Stawy międzykręgowe unerwione są przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych, a stawy żebrowe przez gałęzie brzuszne (Wyke 1979).

Ważne jest, by rozróżniać dolegliwości spowodowane dysfunkcją stawów międzykręgowych i żebrowych, gdyż do ich leczenia trzeba stosować różne techniki leczenia. Symptomatyka kliniczna natomiast może być identyczna. Zablokowania stawów międzykręgowych i międzyżebrowych są najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych barku, grzbietu, nerwobólów międzyżebrowych, bólów ściany klatki piersiowej i nadbrzusza.

Przykład:

37-letnia, asteniczna i hipermobilna sekretarka miewała od lat, zwłaszcza po przeciążeniu zawodowym lub sportowym (tenis), dolegliwości w okolicy kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Zabiegi kręgarskie i ćwiczenia gimnastyczne, które nie były wprawdzie wykonywane systematycznie w domu, dawały w danym przypadku dłuższe okresy bez dolegliwości. Lekarz domowy, z powodu szczególnie silnych bólów napadowych, kierował zwykle pacjentkę do kliniki neurologicznej z podejrzeniem procesu ekspansywnego, zapalnego lub destrukcyjnego o innym charakterze. Wszelkie rutynowe badania dodatkowe, z mielografią włącznie, nie dawały żadnej wskazówki co do przyczyny dolegliwości. Zwykle określano je jako neuralgię. Chora otrzymywała codziennie 16 tabletek o różnym działaniu. Ponieważ leczenie farmakologiczne nie dawało pożądanego rezultatu, zaproponowano chorej implantację elektrod (TENS) w mięśniach przykręgosłupowych, w celu blokowania bodźców bólowych. Po tym wszystkim, podczas kolejnych odwiedzin w szpitalu, mąż chorej zdecydował się zabrać ją do lekarza przeszkolonego w medycynie manualnej, bez poinformowania go o pobycie chorej w klinice. Oprócz zespołowego zablokowania segmentów Th1/2/3 w kierunku przodozgięcia, rotacji i zgięcia w lewo, stwierdzono również zablokowanie I żebra prawego do wydechu oraz II i III żebra prawego do wdechu. Po zastosowaniu techniki części miękkich i mobilizacji czynnych, zwłaszcza poizometrycznej relaksacji mięśni, uzyskano tak znaczną poprawę, że ustąpiły dolegliwości i w dwa dni później pacjentka została wypisana z kliniki.

W odcinku piersiowym kręgosłupa szczególne znaczenie ma ścisłe sprzężenie zwrotne somatycznego i wegetatywnego układu nerwowego. Tak więc istnieje możliwość wzajemnego wpływu zaburzeń czynności kręgosłupa i klatki piersiowej z jednej strony oraz zaburzeń czynności serca; krążenia, oddychania i narządów nadbrzusza z drugiej strony (Bergsmann, Eder 196?; Kunert 1975; Stiles 1979; Wyke 19?9).

W praktyce obserwuje się najczęściej współzależność dolegliwości sercowych i zaburzenia czynności segmentów od C5 do Th4 i/lub odpowiednich stawów żeber. Dolegliwością wspólną dla wielu schorzeń jest ból ściany klatki piersiowej, który może mieć wiele przyczyn :

1. Przyczyną jest zablokowanie segmentów C5 do Th4, ewentualnie również odpowiednich żeber. Ból jest rzutowany do ściany klatki piersiowej w okolicy serca. Manualna terapia usuwa zaburzenie pierwotne.

2. W przypadku choroby niedokrwiennej serca mogą występować równocześnie: zablokowanie segmentów C5 do Th4, stawów odpowiednich żeber i stawu barkowego. Zablokowania te, powstałe na drodze odruchowej, utrzymują się czasem także po zakończeniu leczenia choroby serca, powodując dolegliwości bólowe, stanowiące wskazanie do zabiegów manualnych. Jeżeli nie rozpoznaje się takiego zablokowania, jako źródła utrzymujących się dolegliwości, wtedy niejednokrotnie ocenia się zachowanie pacjenta jako nerwicowe lub roszczeniowe.

3. Sumowanie się podrażnień z różnych źródeł - gdy każde ma nasilenie podprogowe - może dawać jawne dolegliwości (Korr 1975). Zaburzenia rytmu serca, przy odpowiedniej podatności pacjenta, mogą występować w przebiegu zablokowania segmentów C5 do Th4 a ustępują natychmiast po leczeniu manualnym. Sam bodziec drażniący, pochodzący z zablokowania, jest podprogowy i nie wywołuje reakcji bólowej.

Schwarz (1970) opisuje przypadek wielokrotnego występowania zaburzeń rytmu serca przy każdorazowym zablokowaniu przejścia szyjno-piersiowego. Udało mu się wykazać elektrokardiograficznie ustępowanie zaburzeń rytmu serca natychmiast po odblokowaniu tego segmentu.

Wywody dotyczące "dolegliwości sercowych" jako przykładu odnoszą się również do innych narządów i układów (Bergsmann Eder 1982). Dlatego też znajomość tych współzależności ma ogromne znaczenie. Niestety, stale zwraca się na nie zbyt małą uwagę. Zwłaszcza internista mógłby zaoszczędzić choremu wielu żmudnych i kosztownych badań diagnostycznych, gdyby uznał, jako rutynową potrzebę, każdorazowe badanie kręgosłupa, a przynajmniej przykręgosłupowych punktów bolesnych.

Steinrucken (1980) opisał tzw. "test przeglądowy", ułatwiający również lekarzowi nie przeszkolonemu w zakresie medycyny manualnej rozpoznanie dysfunkcji kręgopochodnej.

8.3. Zespoły okolicy lędźwiowej

Przewlekły zespół okolicy lędźwiowej może być spowodowany szeregiem przyczyn. Z codziennej praktyki lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej należy podkreślić znaczenie dwóch, stale powtarzających się zasadniczych przyczyn: nieprawidłowej postawy ciała i zaburzeń koordynacji mięśniowej.

Postawę ciała ocenia się najłatwiej na podstawie zdjęcia radiologicznego okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej, wg Gutmanna (1975 a), w pozycji stojącej (s. 75).

Oceniając zdjęcie boczne, Gutmann wyróżnia dwa typy:

- typ płaskiej lordozy, z pionowym ustawieniem kości krzyżowej i skłonnością do ruchomości nadmiernej

- typ przeciążeniowy, z ostrym pochyleniem do przodu kąta ustawienia kości krzyżowej i skłonnością do powstawania zablokowań.

Zaburzenia statyki w płaszczyźnie czołowej są względnie częste. Heufelder (1983) podaje, że u 63,37% pacjentów z 700, którzy zgłosili się do niego z bólami krzyża, stwierdził prawdziwą lub pozorną różnicę długości kończyn, asymetrię ustawienia talerzy kości biodrowych lub dysplazję okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Friberg (1983) zbadał 266 fińskich poborowych. Dokonując pomiarów radiologicznych stwierdził w ponad 50% przypadków różnicę długości kończyn dolnych większą niż 5 mm, większą niż 10 mm w 18% i większą niż 15 mm u 3% badanych. W grupie pacjentów w wieku 14-89 lat skarżących się na przewlekłe bóle krzyża, występowanie różnicy długości nóg stwierdził 2-5 razy częściej niż w grupie kontrolnej bez dolegliwości. Potwierdza to obserwacje lekarzy wyszkolonych w zakresie medycyny manualnej, że zaburzenia postawy ciała w płaszczyźnie czołowej mogą stanowić istotny czynnik powodujący przewlekłe bóle grzbietu, wymagające leczenia podkładkami wyrównawczymi buta. Według Neitharda (1982) również mniejsze zaburzenia statyki wymagają wyrównania w przypadku dekompensacji. Jednakże czynnikiem decydującym o zaleceniu wyrównania nie może być wysokość ustawienia głów kości udowych, lecz podstawa kości krzyżowej, na której końcu spoczywa kręgosłup (Greenman 1979 a). Płaszczyzna ta, na zdjęciach okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej wykonanych wg zaleceń Gutmanna (s. 75), winna być ustawiona równolegle do dolnego brzegu kliszy rentgenowskiej. Greenman prowadzi linię styczną do podstawy kości krzyżowej, od jednego do drugiego brzegu bocznego kliszy i od niej linie prostopadłe do dolnego brzegu kliszy, przechodzące przez wierzchołki głów kości udowych. Następnie mierzy się długość tych linii pionowych i z ewentualnej różnicy określa się stronę i wysokość podkładki wyrównawczej. Pomiary dokonane za pomocą taśmy, poziomicy lub przez podkładanie deseczek są zbyt niedokładne i nie wykazują pochylenia podstawy kości krzyżowej w płaszczyźnie poziomej. Może to być jedna z przyczyn tak wielu różnych opinii na temat wyrównywania różnicy długości nóg.

Skośne ustawienie podstawy kości krzyżowej może być pozorowane przez zaburzenia czynnościowe, najczęściej przez zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego, asymetryczne napięcie mięśni okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, przez ustawienie antalgiczne lub przez przykurcze stawu kolanowego lub biodrowego. Przed zaleceniem jakiejkolwiek podkładki wyrównawczej należy najpierw usunąć, jeżeli to możliwe, te zaburzenia czynnościowe.

Jeżeli utrzymuje się prawdziwe, skośne ustawienie kości krzyżowej, wtedy przy nawracających dolegliwościach zaleca się podkładkę wyrównawczą od 0,5 cm stwierdzanej różnicy. Jeżeli różnica ta jest większa niż 0,5 cm, to jej wyrównanie odbywa się stopniowo: przeciętnie o 0,5 cm co sześć miesięcy (Rompe 1978). W każdym przypadku należy dążyć do wyrównania całkowitego. U starszych osób dorosłych, z długo utrzymującą się skoliozą kompensacyjną i zmianami zwyrodnieniowymi, można próbować wyrównania częściowego.

Greenman (1979 a) podwyższa but również pod nogą dłuższą, jeżeli jest to potrzebne dla uzyskania poziomego ustawienia podstawy kości krzyżowej.

Kolejną częstą przyczyną przewlekłych zespołów bólowych okolicy lędźwiowej i nawracających zablokowań stawów międzykręgowych są zaburzenia koordynacji mięśniowej (s. 80) w okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Każdorazowe zbadanie skrócenia lub osłabienia mięśni jest częścią badania rutynowego, a przebiega szybko i jest jednym z warunków długotrwałego powodzenia terapii.

Najlepszymi środkami zapobiegającymi przewlekłym bólom krzyża i innym dolegliwościom kręgosłupa pochodzenia czynnościowego są:

1) regularne noszenie zaleconej podkładki wyrównawczej, także w obuwiu sportowym i domowym;

2) codzienne powtarzanie indywidualnego programu ćwiczeń usuwających zaburzenia równowagi mięśniowej;

3) utrzymywanie fizjologicznej postawy ciała na co dzień i na stanowisku pracy (Eklundh 1979; Stoddard 1982).

8.4. Rwa kulszowa

8.4.1. Diagnostyka różnicowa wypukliny jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej

Nie każdy ból krzyża promieniujący do nogi jest spowodowany wypukliną jądra miażdżystego. Na oddziale klinicznym obraz choroby jest na pewno odmienny, natomiast w codziennej praktyce lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej stwierdza się następujące zasadnicze przyczyny dolegliwości, wyliczone w kolejności zależnej od częstości występowania:

Zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, stawów międzykręgowych dolnego odcinka lędźwiowego, niezdolność wiązadeł, wypuklina lub wypadnięcie jądra miażdżystego, coccygodynia, procesy zapalne lub destrukcyjne.

Pomijając stany zapalne lub destrukcyjne, które i tak trzeba wykluczyć podczas badania ogólnego, ważne jest, aby w każdym przypadku bólów krzyża, promieniujących do kończyny dolnej, zróżnicować najpierw, czy przyczyną dolegliwości jest dysfunkcja segmentowa czy wypuklina jądra miażdżystego, gdyż to określa cały dalszy proces terapeutyczny. W pierwszym przypadku wskazane są zabiegi manualne, a w drugim - nie (chyba, że istnieje konieczność usunięcia zablokowania współistniejącego).

Każdy lekarz może odnaleźć w niej określone objawy i przy podejrzeniu zablokowania stawu międzykręgowego poprosić o pomoc kolegę zajmującego się medycyną manualną. Ten zaś, za pomocą szczegółowej diagnostyki manualnej, potrafi uściślić podane już objawy i zastosować ewentualne ukierunkowane leczenie manualne. Takie postępowanie pozwala w wielu przypadkach na zrezygnowanie z kosztownej tomografii komputerowej.

Diagnostyka różnicowa może być utrudniona faktem nakładania się, w wielu przypadkach, symptomatyki korzeniowej wypadnięcia jądra miażdżystego na objawy rzekomokorzeniowe, powstałe na drodze odruchowej, w przebiegu współistniejącego zablokowania dolnych segmentów lędźwiowych lub stawu krzyżowo-biodrowego. W tych przypadkach pomocna jest obserwacja dalszego przebiegu choroby i reakcja na stosowane leczenie, albo też dopiero mielografia lub tomografia komputerowa.

8.4.2. Stawy krzyżowo-biodrowe

Zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych są w codziennej praktyce częstą przyczyną ostrych i przewlekłych dolegliwości dolnego odcinka lędźwiowego. Często zgłaszane są bóle promieniujące do tylnej powierzchni uda.

Do niedawna objawy kliniczne i patogeneza zaburzeń czynności stawu krzyżowo-biodrowego były mało znane. Lekarz ograniczał się do rozpoznania i leczenia następstw urazu, procesów zapalnych i destrukcyjnych. Uważano, że stawy krzyżowo-biodrowe są nieruchome. Dolegliwości zgłaszane przez chorego interpretowano jako rwę kulszową. Dopiero dzięki udoskonalonej technice badania manualnego uzyskano możliwość dokładniejszego poznania fizjologii ruchów pierścienia miedniczego, rozpoznawania i leczenia zaburzeń czynności stawów krzyżowo-biodrowych, jako częstej przyczyny bólów krzyża.

Podobnie do wszelkich zaburzeń czynnościowych postawy ciała i przebiegu ruchu w narządzie ruchu, również ruchomość obręczy kończyny dolnej, ze stawami krzyżowo-biodrowymi włącznie, może wykazywać nieprawidłowości o charakterze zablokowania lub miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej (s. 106).

Jak już podano na s. 42, ruch czynny w stawie krzyżowo-biodrowym nie jest możliwy. Podczas przodozgięcia kręgosłupa lędźwiowego dochodzi do wahadłowego pochylenia kości krzyżowej w stosunku do talerzy kości biodrowych (Nutation w jęz. niem.). Podczas aktu chodu kość krzyżowa kołysze się na zmianę wokół lewej lub prawej osi przekątnej. Każdy z tych ruchów fizjologicznych może ulec zablokowaniu.

Poza tym występują zablokowania innych, niż fizjologiczne, kierunków ruchu. Są one zawsze spowodowane urazem. Istnieją przy tym następujące możliwości:

a. Cała połówka miednicy ześlizguje się do góry (upslip), np. po przeoczeniu jednego stopnia schodów.

b. Cała połówka miednicy ześlizguje się w dół (downslip), np. po upadku na nartach, kiedy nie doszło do otwarcia się wiązania, lub podczas upadku z konia, kiedy jedna noga jeźdźca uwięźnie w strzemieniu. Taki typ zablokowania obserwowano także po porodzie kleszczowym.

c. Cała połówka miednicy przesuwa się do boku (outflare).

d. Cała połówka miednicy przesuwa się dośrodkowo (inflare), np. po upadku na jeden pośladek, ale także po porodzie.

Podobnie jak we wszystkich innych odcinkach kręgosłupa, także w obrębie obręczy kończyny dolnej nie powinniśmy zadowalać się rozpoznaniem "zablokowania" jakiegoś stawu, lecz musimy określić rodzaj i kierunek takiego zablokowania.

Dla przykładu poniższy przypadek:

42-letnia, wysmukła, szczupła i nieco hipermobilna gimnastyczka podczas zeskoku z przyrządu gimnastycznego niewłaściwie dotknęła stopami podłoża. W następnych dniach wystąpiły u niej bóle krzyża, promieniujące do lewej nogi. Badanie neurologiczne nie wykazało żadnych objawów chorobowych. Wszystkie typowe metody leczenia, łącznie z nagrzewaniami, masażami, elektroterapią, infiltracjami i lekami przeciwzapalnymi zawiodły. Dwukrotnie (!) wykonano mielografię, która nie wykazała żadnego procesu ekspansywnego w dolnym odcinku lędźwiowym. Oprócz tego zaproponowano pacjentce zwiadowcze otwarcie kanału kręgowego. Po tym wszystkim zgłosiła się do lekarza zajmującego się medycyną manualną. Ponowne badanie neurologiczne nie wykazało żadnych objawów ubytkowych. Stwierdzono skrócenie mięśni prostowników uda (rzekomy objaw Lasegue'a) po stronie lewej, dodatni objaw wyprzedzania po stronie lewej i zablokawanie stawu krzyżowo-biodrowego lewego typu upslip. Manualna terapia doprowadziła do niemal całkowitego ustąpienia dolegliwości.

Nawrót wystąpił w dwa dni później, kiedy pacjentka leżąc na plecach usiłowała dosięgnąć stopami piłki leżącej poza głową. Tym razem stwierdzono zablokowanie lewego stawu krzyżowo-biodrowego, o charakterze ventralisation et caudalisatio per rotationem.

Ponownie dokonano odblokowania stawu, a wynik leczenia zabezpieczono pasem biodrowym. Pacjentka nie zgłaszała już potem dolegliwości.

Szczególną zasługą medycyny manualnej jest wyodrębnienie zaburzeń czynności stawu krzyżowo-biodrowego z kompleksu zespołów bólowych dolnego odcinka lędźwiowego.

8.4.3. Kokcygodynia

Do łatwo przeoczanych przyczyn dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowo-krzyżowej, mogących promieniować do jednego lub obu ud, jest zaburzenie czynności kości guzicznej, na co wskazywali wielokrotnie m.in. Lewit (1977) i inni współpracownicy szkoły praskiej (Manca i in. 1977). Pacjent skarży się na bóle, zwłaszcza podczas siedzenia na twardym podłożu, a w wywiadzie podaje czasem upadek lub ciężki poród. Badanie palpacyjne, ewentualnie uzupełnione badaniem per rectum, ujawnia źródło bólu.

Napięcie mięśni wokół kości guzicznej jest często tak znaczne, że same mobilizacje czy manipulacje nie są wystarczające i niezbędne są infiltracje punktu bolesnego, bezpośrednie lub poprzez kanał krzyżowy.

8.5. Stawy kończyn

Medycyna manualna poszerzyła znacznie możliwości diagnozowania i leczenia również zaburzeń czynności stawów kończyn. Oprócz badania wzorca torebkowego i koordynacji mięśni związanych ze stawem, istotne jest zwłaszcza badanie gry stawowej, dające jak żadna inna metoda możność ujawnienia zmian dyskretnych.

Potwierdza to przykład:

45-letnia pielęgniarka skarżyła się na bóle lewej stopy, które wystąpiły pół roku wcześniej, bez określonej przyczyny. Zgłosiła się do ortopedy, który uznał te bóle za następstwo płaskostopia.

Zalecił parę wkładek skórkowo-korkowych wg odlewu gipsowego stopy. Nie dało to jednak żadnej ulgi. Zdjęcia radiologiczne nie ujawniły zmian chorobowych. Następnie ortopeda wykonał kilkakrotne infiltracje głównego punktu bolesnego na wewnętrznym brzegu stopy steroidami, co dało zaledwie przemijającą poprawę.

Wtedy lekarz ten poprosił o radę kolegę, wyszkolonego w manualnym badaniu i leczeniu stawów kończyn.

Kolejne, rutynowe badanie ortopedyczne wykazało na wstępie "typowe" płaskostopie. Zwyczajowe badanie ruchomości wykazało prawidłową ruchomość wszystkich stawów, od stawu skokowo-goleniowego aż do stawu śródstopno-paliczkowego palucha. W okolicy kości łódkowatej stwierdzono wyraźną bolesność uciskową.

Badanie technikami manualnymi ujawniło zablokowanie ruchu ślizgowego i ograniczenie gry stawowej między os naviculare i os cuneiforme I. Po kilku mobilizacjach wykonano manipulację. Spowodowała ona głośny trzask. Natychmiastowe badanie ruchomości wykazało prawidłową grę stawową. Po ustąpieniu stanu podrażnienia w stawie, po 2-3 dniach dolegliwości ustąpiły zupełnie.

Odwracalne zaburzenia czynności stawów kończyn mogą być spowodowane wieloma przyczynami, takimi jak przewlekłe przeciążenie, unieruchomienie w opatrunku gipsowym, mikrourazy (skręcenia po niewłaściwym sięganiu po przedmiot lub po skłonie), choroby stawów (w przebiegu choroby reumatycznej lub Sudecka), zmiany zwyrodnieniowe itd.

Manualna terapia stawów kończyn jest bardzo oszczędna, gdyż stosowane siły mają zawsze kierunek prostopadły lub równoległy do powierzchni stawowych.

Jeżeli stwierdzamy upośledzenie gry stawowej jak w zablokowaniu, wtedy mamy dwie możliwości terapeutyczne: mobilizacje i manipulacje (s. 83, 73ff). Utorowanie swobody ruchów przemieszczenia powoduje normalizację ruchów zgięcia kątowego. Terapeuta jest ciągle zaskakiwany tym, jak bardzo manualne leczenie stawów kończyn wzbogaca jego możliwości terapeutyczne i tym, jak szybko i delikatnie uzyskuje poprawę nawet w przypadkach opornych na leczenie.

Potwierdza to kolejny przypadek:

50-letni elektryk upadł podczas jazdy na nartach i uderzył się w prawy bark. Następstwem urazu był zespół zamrożonego barku. Zastosowano typowe leczenie. Okłady rozgrzewające nasiliły dolegliwości. Masaże, diatermia krótkofalowa, dostawowe iniekcje kortykosteroidów, doustne leki przeciwzapalne i uspokajające oraz blokady zwoju gwiaździstego nie dały żadnej poprawy. Próba zastosowania gimnastyki leczniczej musiała być przerwana ze względu na silne bóle.

Po 5 miesiącach od wypadku skierowano pacjenta do polikliniki uniwersyteckiej. Przypadkowo lekarz badający pacjenta ukończył właśnie kurs manualnej terapii stawów kończyn. Stwierdził on niemal całkowite usztywnienie prawego stawu barkowego. Jedynie rotacja wewnętrzna była możliwa w zakresie około 20 stopni. Po jednym seansie leczenia trakcjami pacjent zgłaszał, że po raz pierwszy odczuwa ulgę w barku i może nieco swobodniej poruszać ramieniem. Rotacja wewnętrzna poprawiła się o około 10 stopni. Odwodzenie było możliwe w zakresie 10 stopni. Początkowo planowane mobilizacje stawu barkowego w narkozie zawieszono i przystąpiono do leczenia zachowawczego. Przez 9 miesięcy stosowano codziennie trakcje i mobilizacje ruchami ślizgowymi. Po takim leczeniu uzyskano pełny zakres ruchów w stawie.

Manualne leczenie stawów kończyn nie jest żadną monoterapią. Jest ono wskazane w przypadku zaburzeń czynności stawu, nieprawidłowego wzorca stawowego i ograniczenia gry stawowej. Uzupełnieniem takiego leczenia jest leczenie przeciwbólowo-przeciwzapalne i zabiegi fizyczne oraz ćwiczenia gimnastyczne. Manualna terapia ułatwia w sposób istotny pracę terapeuty i przyspiesza powrót pacjenta do zdrowia.

9. Uwagi końcowe

Książka leżąca przed czytelnikiem daje przegląd współczesnego stanu medycyny manualnej, a przez to możliwość własnego, krytycznego sądu.

Kto chciałby zajmować się bliżej medycyną manualną nie może pominąć studiowania odpowiednich podręczników, a przede wszystkim udziału w programie szkolenia praktycznego.

Medycyny manualnej nie należy uczyć się z książek, lecz poprzez praktyczne przekazywanie z rąk do rąk i pilne ćwiczenia.