Nietrzymanie
moczu – definicje, epidemiologia i diagnostyka
Międzynarodowe
Towarzystwo Kontynencji ( International Continence Society, ICS)
definiuje nietrzymanie moczu jako obiektywnie stwierdzany mimowolny
wyciek moczu, będący problemem higienicznym i społecznym.
Nietrzymanie
moczu stwarza istotny problem medyczny, psychospołeczny oraz
ekonomiczny. W krajach wysoko rozwiniętych koszty leczenia oraz
opieki nad chorymi dotkniętymi inkontynencją przewyższają koszty
dializ i chirurgicznego leczenia niewydolności wieńcowej.
Nietrzymanie
moczu – epidemiologia
Występuje
u około 14-41% kobiet po 30 roku życia.
Częstość
ta wzrasta wraz z wiekiem, liczbą porodów, nadwagą, niskim
statusem socjo-ekonomicznym i z pogarszającym się stanem zdrowia.
Autorzy
amerykańscy podkreślają, że w populacji powyżej 65 roku życia
nietrzymaniem moczu jest dotkniętych 40-50% kobiet.
W
Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej nietrzymanie moczu
występuje u prawie 10 mln kobiet, z czego np. w roku 1987 4,5 mln
korzystało z pomocy pielęgniarek środowiskowych.
Badania
wykazały, że pierwsze objawy nietrzymania moczu u kobiet pojawiają
się przede wszystkim w 4 dekadzie życia.
W
USA i Wielkiej Brytanii istnieją specjalne instytucje zajmujące się
zbieraniem danych, szkoleniami oraz finansujące badania na ten
temat, np. British
Association for Continence
Care
oraz amerykańska Help
for Incontinent People.
W
1988 National Institute of Health (USA) przeprowadził pierwsze
zakrojone na szeroką skalę badania na temat kosztów n.m.
Analizowano jedynie koszty bezpośrednie, tzn. koszty diagnostyki,
leczenia, opieki i rehabilitacji oraz leczenia powikłań.
Suma
wydatków poniesionych na ten cel w 1987 roku przekroczyła 10
miliardów USD.
Nietrzymanie
moczu pozostaje tematem wstydliwym. Badania wykazały, że kobiety
korzystają z porady lekarza dopiero po około 2 latach od
wystąpienia pierwszych objawów.
Większość
chorych odczuwa zakłopotanie, wstyd, strach przed wizytą u lekarza.
Kobiety
obawiają się, że konieczne będzie leczenie operacyjne, często
mają nadzieję, iż nietrzymanie moczu ma charakter przejściowy i
samo ustąpi.
Przeprowadzone
badania wykazują, że około 40% kobiet w podeszłym wieku uważa,
że problemy z trzymaniem moczu są naturalną konsekwencją procesu
starzenia.
Jednocześnie
tylko około 16% wiąże nietrzymanie moczu z ciążą i porodami, a
jedynie 2,5% z nadwagą. Fakty te znacznie opóźniają diagnostykę
i leczenie.
Kobiety
mają również negatywną opinię o umiejętnościach i
możliwościach lekarzy.
Badania
przeprowadzone w 1990 roku na 36 500 Amerykankach wykazały, że
ponad 50% chorych uważa, że konsultacja u specjalisty, jego
zalecenia i wprowadzone leczenie nie przyniosłoby żadnej poprawy.
Częściową poprawę zgłasza około 40%, a tylko 10% kobiet jest w
pełni zadowolonych.
Około
35% kobiet w krajach zachodnich pierwszej porady zasięga u lekarza
rodzinnego.
Tymczasem
ocena stanu wiedzy tych lekarzy przeprowadzona w 1994 w Wielkiej
Brytanii wykazała, że nie są oni dostatecznie przygotowani do
prowadzenia pacjentek z nietrzymaniem moczu. Pomimo istnienia
sprawdzonych metod diagnostycznych i dopracowanych schematów
leczenia lekarzom często zdarzało się wdrażać leczenie
farmakologiczne lub kierować do klinik w celu operacji bez
uprzedniego skierowania na badania urodynamiczne.
Jedna
trzecia kobiet z nietrzymaniem moczu objawiającym się co najmniej
raz w tygodniu stale nosi różnego rodzaju zabezpieczenia (pieluchy,
podkładki). Według badań opublikowanych w 1993 roku na łamach
British Medical Journal u 40% chorych kobiet incydent nietrzymania
moczu zdarza się co najmniej raz w miesiącu w takich sytuacjach,
jak : wizyta u przyjaciół, droga do pracy lub podczas zakupów.
Według autorów od 10 do prawie 60% kobiet z nietrzymaniem moczu
uważa, że schorzenie to doprowadziło do zmiany stylu ich życia,
tj. unikania opuszczania domu, spotkań z ludźmi w obawie przed
ośmieszeniem, spadek zainteresowania sportem i czynnym wypoczynkiem.
Około
40-50% kobiet z nietrzymaniem moczu odczuwa zmniejszoną satysfakcję
ze współżycia płciowego, a około 25% unika kontaktów z
partnerem. Chore uważają, że zmianie uległo nie tylko ich
poczucie zdrowia fizycznego, lecz również psychicznego, co
doprowadziło do trudności we współżyciu z rodziną i
przyjaciółmi. Około 14% kobiet z nietrzymaniem moczu w wieku
przedemerytalnym stwierdziło, że schorzenie to stanęło na
przeszkodzie dalszej kariery zawodowej i spowodowało gorsze
wywiązywanie się z obowiązków wobec pracodawcy.
W
Polsce nie przeprowadzono na szeroką skalę badań dotyczących
badań dotyczących społecznych skutków nietrzymania moczu.
Zajmowano się jedynie występowaniem nietrzymania moczu wśród
kobiet polskich, które okazały się porównywalne z wynikami
osiąganymi w USA i Wielkiej Brytanii. Badania przeprowadzone w 1992
roku przez Stanosza wykazały, że schorzeniem tym dotkniętych jest
około 20% kobiet (średnia wieku ankietowanych : 40 lat).
Jednocześnie wykazano, iż 50% populacji kobiet wiejskich powyżej
50 roku życia cierpi na nietrzymanie moczu.
Nieotrzymanie
moczu – definicje i podziały
Aktualna
klasyfikacja przedstawiona przez komitet standaryzacji przy ICS
ujednolicająca nazewnictwo dokonuje podziału opierając się na
określeniu przyczyn oraz objawów nietrzymania moczu. Rozróżnia
się przyczyny :
I.
pęcherzowe
(nadaktywność wypieracza, niska podatność ścian pęcherza),
II.
zwieraczowe
(nadmierna ruchomość cewki, niewydolność mechanizmu zwieraczowego
- ISD),
III.
nietrzymanie
z przepełnienia
oraz
IV.
nietrzymanie z przyczyn pozazwieraczowych (przetoki, ektopowe
ujście moczowodu)
Uwzględniając
okoliczności wycieku moczu, mówimy o:
wysiłkowym
nietrzymaniu moczu,
nietrzymaniu
z parcia i
nietrzymaniu
z przepełnienia.
Wysiłkowe
nietrzymanie moczu (WNM) zdefiniowane jest jako niekontrolowany
wyciek moczu w chwili, gdy ciśnienie śródpęcherzowe przekracza
maksymalne ciśnienie cewkowe, któremu nie towarzyszy w tym czasie
niestabilny skurcz wypieracza. Według nowych opracowań ICS
wysiłkowe nietrzymanie moczu jest objawem nieprawidłowości
zwieracza cewki.
Nietrzymanie
moczu z parcia (naglące, NNM) jest wynikiem spontanicznych,
niezależnych od woli skurczów wypieracza (niestabilność
pęcherza). Stanowi objaw pęcherzowych przyczyn nietrzymania moczu
(nadaktywny wypieracz).
Nietrzymanie
z przepełnienia jest najczęściej spowodowane przeszkodą
podpęcherzową (zwężenie cewki moczowej, uchyłek cewki, polipy,
zmiana kąta pęcherzowo cewkowego u kobiet z obniżonymi narządami
miednicy mniejszej). Przeszkoda może mieć też charakter
czynnościowy – związany z brakiem relaksacji mięśni dna
miednicy w czasie mikcji.
Inne
przyczyny nietrzymania z przepełnienia, to osłabiona kurczliwość
lub arefleksja wypieracza, np. w cukrzycy insulinozależnej
Wybór
metody terapeutycznej właściwej dla danego rodzaju nietrzymania
moczu wymaga starannej i wszechstronnej oceny funkcjonowania dolnego
odcinka układu moczowego.
Określenie
wszystkich przyczyn składających się na zaburzenie trzymania moczu
pozwala na opracowanie zindywidualizowanego schematu leczenia
zachowawczego i operacyjnego.
Badania
diagnostyczne pozwalają również na monitorowanie przebiegu
leczenia i ewentualną jego korektę.
Ocena
funkcjonowania dolnego odcinka układu moczowego
badanie
podmiotowe : analiza wywiadu ogólnego, specjalistycznych
kwestionariuszy, kart mikcyjnych,
badania
fizykalne : urologiczne, ginekologiczne i neurologiczne,
badanie
ultrasonograficzne,
badania
urodynamiczne (uroflowmetria, cystometria, profilometria cewkowa,
elektromiografia),
dalsza
diagnostyka : laboratoryjna, ocena czynnościowa nerek,
endoskopowa, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny,
ultrasonografia przezodbytnicza, manometria).
Należy
pamiętać, że badania diagnostyczne powinny przedstawiać kompletny
obraz trzech skoordynowanych ze sobą układów – dolnego odcinka
układu moczowego, układu płciowego z uwzględnieniem funkcji
seksualnych oraz końcowego odcinka układu pokarmowego.
Badania
podmiotowe
Szczególnie
istotne sa dane na temat rodzaju przebytych operacji, ciąż i
porodów, schorzeń mogących mieć wpływ na funkcjonowanie dróg
moczowych (choroby neurologiczne, wady wrodzone, infekcje),
przyjmowanych leków.
Ocena
dolegliwości związanych z zaburzeniami mikcji dokonywana jest
najczęściej przy pomocy kwestionariuszy i systemów skal
punktowych, takich jak na przykład kwestionariusz Gaudenza.
Do
tej grupy zalicza się też analizę karty mikcyjnej, która
uwzględnia ilość przyjmowanych płynów oraz częstotliwość i
objętość oddawanego moczu w poszczególnych porcjach w ciągu
całej doby. Przyjmuje się, że przy średniej dobowej diurezie 1500
ml, częstotliwość dzienna nie powinna przekroczyć 6 mikcji przy
średniej objętości oddanego moczu wynoszącej od 200 do 350 ml w
pojedynczej porcji.
Badania
fizykalne
Każda
pacjentka powinna być zbadana ginekologicznie (po uprzednim
opróżnieniu pęcherza moczowego), ze szczegółową oceną
ewentualnych zaburzeń statyki narządów płciowych, a także innych
patologii. W zależności od informacji z wywiadu konieczne może być
przeprowadzenie oceny neurologicznej bądź urologicznej.
Badania
ultrasonograficzne
Ultrasonografia
przezpochwowa pozwala na ocenę pęcherza moczowego (budowa, grubość
ściany, objętość zalegająca), tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego
oraz stosunku dolnego odcinka dróg moczowych względem spojenia
łonowego.
Możliwe
jest również wykorzystanie techniki „kolorowego” Dopplera do
oceny przepływów w naczyniach pęcherzowych.
Badania
urodynamiczne
Mianem
tym określa się grupę testów czynnościowych, pozwalających na
obiektywną ocenę istotnych parametrów opisujących zarówno fazę
wydalania jak
i
gromadzenia moczu. Umożliwiają one weryfikację wstępnego
rozpoznania przyczyn nietrzymania moczu, dobór właściwej metody
terapeutycznej oraz ocenę jej efektów.
Najczęściej
wykonywane badania urodynamiczne to uroflowmetria, cystometria oraz
profilometria cewkowa.
Dokładne omówienie badań
urodynamicznych oraz zagadnień terapii nieotrzymania moczu
przedstawione zostanie w trakcie seminarium na VI roku studiów.
Wyszukiwarka