PIElĘGNOWANIE CHOREGO NIEPRZYTOMNEGO·

Irena Krysiak

Nieprzytomność to stan zmniejszenia reaktywności spowodowany uszko­dzeniem mózgu i związany ze zmniejszoną aktywnością tworu siatko­watego zlokalizowanego w pniu mózgu. Stan nieprzytomności może mieć różny stopień nasilenia: od lekkiej utraty przytomności, w której osoba reaguje na bodźce za pomocą ruchu bądź sprzeciwu, do głębokiej śpiączki, przejawiającej się brakiem jakiejkolwiek reakcji nawet na silne bodźce. Przyczyny utraty przytomności mogą być bardzo liczne. Stan nieprzytom­ności jest następstwem bezpośredniego uszkodzenia mózgu (urazy głowy) - zaburzenie pierwotne - lub powstaje w przebiegu chorób ogólno­ustrojowych i narządowych (niedokrwienie i niedotlenienie mózgu, za­trucia, głodzenie, tonięcie, hipoglikemia oraz ciężka ketoza) - zaburzenie wtórne. Stan nieprzytomności może utrzymywać się od kilku minut do wielu miesięcy.

Każda utrata przytomności niesie ryzyko zagrożenia życia, wymaga zatem niezwłocznego podjęcia działań ratujących życie, szybkiej diagnos­tyki i leczenia. Chory nieprzytomny jest nieświadomy swego istnienia i otoczenia, niezdolny do percepcji wrażeń zmysłowych, myślenia oraz do samoopieki, wymaga zatem kompleksowej i starannej pielęgnacji oraz użycia specjalistycznego sprzętu.

Ocena pielęgniarska i ustalenie diagnoz aktualnych i potencjalnych, wynikających z głębokich zaburzeń świadomości, pozwoli rozpoznać stany zagrożenia pacjenta, ustalić działania priorytetowe w opiece nad chorym oraz przewidzieć potencjalne ryzyko niepożądanych zdarzeń i uwzględnić w procesie pielęgnowania niezbędne elementy opieki (z punktu widzenia celowości ich podejmowania oraz oczekiwanych

5.1. Diagnoza pielęgniarska I: upośledzenie drożności dróg oddechowych u chorego oddychającego spontanicznie

u chorego nieprzytomnego występuje ryzyko niedrożności dróg od­dechowych, najczęściej na poziomie gardła, uwarunkowane zmniejsze­niem się napięcia mięśni, opadaniem żuchwy, zapadaniem się języka oraz brakiem fizjologicznych mechanizmów efektywnego samooczyszczania się dróg oddechowych. Niedrożność może też być spowodowana przez wymiociny lub zarzucanie treści pokarmowej z żołądka.

Cechy charakterystyczne:

- przy częściowej niedrożności słyszalny dźwięk przy każdej próbie oddechu, wysiłek oddechowy i uruchomienie pomocniczych mięśni oddechowych;

,- chrapanie, gdy język lub podniebienie częściowo zamykają gardło; - brak odgłosu oddechów i brak ruchów przepływającego powietrza

przy całkowitym bezdechu.

Cele opieki:

- zapewniona jest drożność dróg oddechowych;

- chory jest spokojny, jego oddech stabilny, a wyniki badań gazomet-

rycznych w normie.

5.1.1. Interwencje pielęgniarskie

- Obserwacja ruchów klatki piersiowej i brzucha. Bezpieczne ułożenie chorego (przy braku przeciwwskazań i samodzielnym oddechu - pozycja boczna ustalona).

- Odsysanie wydzieliny z jamy ustnej, nosogardła, w przypadku

wskazań do intubacji w pozycji grzbietowej.

- Przygotowanie sprzętu do udrożnienia dróg oddechowych. Udroż­nienie dróg oddechowych za pomocą manewru Esmarcha lub udroż­nienie przyrządowe (założenie rurki Guedela, a w razie stanu zagrożenia życia zastosowanie maski krtaniowej lub intubacji do­tchawiczej).

- Ocena kliniczna oddechu i monitorowanie parametrów wentylacji (częstość oddechów, pulsoksymetria i gazometria).

- Odnotowanie w dokumentacji sposobu udrożnienia dróg oddecho­wych, rodzaju zastosowanych przyrządów, głębokości wprowadzenia rurek, wartości ciśnienia w mankiecie uszczelniającym (nie powinno przekraczać 25 cm H20 = 0,25 kPa).

5.2. Diagnoza pielęgniarska II: zagrożenie podstawowych czynności życiowych: nieefektywna wymiana gazowa, zaburzenia krążenia

Ośrodki odpowiedzialne za automatyczną kontrolę oddechu znajdują się w moście i rdzeniu przedłużonym, dlatego uszkodzenie pnia mózgu w dolnej części rdzenia przedłużonego powoduje zatrzymanie oddechu. W uszkodzeniach powyżej mostu oddech staje się nieregularny, ale automatyzm oddechu zostaje utrzymany.

Rozwijająca się w stanach utraty przytomności ciasnota wewnątrz­czaszkowa prowadzi do zakłócenia czynności ważnych dla życia móz­gowych ośrodków krążenia i oddychania, co wywołuje stan zagrożenia życia.

Cechy charakterystyczne:

- przyspieszenie oddechów (> 3D/min), narastanie PaC02 i spadek pH

stwierdzane w gazometrii krwi tętniczej;

- brak tętna na tętnicach szyjnych lub innych dużych tętnicach.

Cele opieki:

- zapewnienie efektywnej wymiany gazowej po szybkim rozpoznaniu objawów zagrożenia życia, ustania oddechu i krążenia oraz podjęciu działań ratowniczych;

- przywrócenie lub protezowanie podstawowych czynności życiowych (tlenoterapia, wentylacja mechaniczna, masaż serca).

5.2.1. Interwencje pielęgniarskie

- Intensywny nadzór, przyrządowa i bezpośrednia ocena podsta­wowych parametrów życiowych, systematyczne dokumentowanie monitorowanych parametrów: tętna, oddechu, ciśnienia krwi i tem- . peratury.

- Rozpoznanie mechanizmu zatrzymania akcji serca, wezwanie zespołu reanimacyjnego i podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyj­nych.

- Asystowanie podczas intubacji lub samodzielne wykonanie intubacji w stanie zagrożenia życia.

- Pobieranie krwi tętniczej do badań laboratoryjnych.

- Analiza elektrokardiogramu i parametrów gazometrii.

5.3. Diagnoza pielęgniarska III: ryzyko nieefektywnej termoregulacji z powodu zaburzeń ośrodka termoregulacji lub infekcji

u chorych nieprzytomnych często występuje hipertermia pochodzenia mózgowego oraz duże ryzyko zakażeń jatrogennych, spowodowane inwazyjnymi metodami leczenia, sztuczną wentylacją oraz samą hos­pitalizacją na OIT.

Cechy charakterystyczne: - wzrost temperatury;

- tachykardia;

- zwiększenie się stężenia CO2 w powietrzu wydechowym.

Cel opieki: pacjent ma utrzymaną normotermię, a w przypadku hipertermii odchylenia są szybko rozpoznawane i podejmowane są interwencje zmierzające do obniżenia temperatury.

5.3.1. Interwencje pielęgniarskie

- Ciągłe monitorowanie temperatury głębokiej i powierzchownej oraz wykreślanie krzywej temperatury.

- Zastosowanie chłodzenia fizycznego: koc i kąpiele ochładzające, okładanie lodem (po zleceniu przez lekarza środków zwiotczających mięśnie w celu zapobiegania dreszczom i zwiększonemu zużyciu tlenu).

- Podawanie leków przeciwgorączkowych na zlecenie lekarza.

- Pobranie krwi na posiew, próba ustalenia etiologii gorączki.

- Prowadzenie bilansu wodnego z uwzględnieniem strat wody z powo-

du wysokiej temperatury i pocenia się.

5.4. Diagnoza pielęgniarska IV: dysfunkcja mięśni i stawów spowodowana brakiem ruchu

w mięśniach, w wyniku unieruchomienia, zmiany biochemiczne pojawiają się już po 6 h i narastają, a maksymalnie nasilają się w pierwszych 3-5 dniach. Konsekwencjami bezruchu są: atrofiamięśni (zmniejszenie ich masy i obwodu), obniżenie napięcia i siły oraz upośledzenie ukrwienia i odżywienia. Z czasem pojawiają się przykurcze mięśni.

Brak ruchu i obciążenia powodują liczne zmiany patologiczne We wszystkich elementach stawów. Następuje upośledzenie odżywiania chrząstki stawowej i jej atrofia, pojawiąją się ubytki chrząstki, a z czasem zrosty wewnątrzstawowe ograniczające ruch. Rozwija się osteoporoza końców stawowych kości.

Cechy charakterystyczne:

- zaniki i przykurcze mięśni;

- opadanie stóp;

- upośledzenie ruchomości i zmniejszenie zakresu ruchów w stawach.

Cele opieki:

- zapobieganie zanikom mięśni i przykurczom;

- prawidłowe ustawienia kończyn;

- zachowana ruchomość w stawach.

5.4.1. Interwencje pielęgniarskie

- Ocena układu kostno-stawowego, zakresu ruchów w stawach, znie­kształceń, napięcia mięśniowego, przykurczów.

- Kompleksowe postępowanie usprawniające z dostosowanym do stanu pacjenta dawkowaniem ruchu i uwzględnieniem przeciwwskazań (wstrząs z ciśnieniem rozkurczowym < 90 mm Hg (12,0 kPa), ciśnienie śródczaszkowe> 20 mm Hg (2,7 kPa), saturacja krwi tętniczej < 80%, glikemia < 2,22 (40) i > 27,8 (500) mmol/l (mg%), tachykardia, bradykardia, wysoka temperatura ciała, zakrzepowe zapalenie żył i choroby zatorowe).

- Częste zmiany ułożenia ciała z zapewnieniem fizjologicznego usta­wienia kończyn w spoczynku.

i.5. Diagnoza pielęgniarska V: ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z zastojem krwi v układzie żylnym kończyn dolnych

U chorego długotrwale unieruchomionego dochodzi do upośledzenia przepływu i zastoju krwi w żyłach kończyn dolnych i miednicy w następ­stwie braku pracy mięśni kończyn, osłabienia działania pompy mięśniowej, wywołującej powrót żylny w kończynach dolnych, zagęszczenia krwi, upośledzonej wydolności krążenia, co predysponuje do powstawania zakrzepów żylnych.

Cechy charakterystyczne: - obrzęk;

- nadmierne ucieplenie i występowanie cech zapalenia na kończynach

dolnych;

- podwyższona temperatura ciała. Cele opieki:

- kończyny dolne wolne od zastojów żylnych i obrzęków;

- zmniejszenie się ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.

5.5.1. Interwencje pielęgniarskie

- Wyższe układanie kończyn dolnych chorego (30-40° powyżej pozio. mu tułowia).

- Codzienne oglądanie kończyn pod kątem wydolności naczyń po­Wierzchownych i zmian skórnych.

- Pomiary i odnotowywanie obwodu w połowie goleni i uda, kontrola obrzęków, ich lokalizacja i konsystencja.

- Na zlecenie lekarza stosowanie leków przeciwzakrzepowych.

- Prowadzenie ćwiczeń biernych i rehabilitacji ruchowej przez rehabili-

tanta i pielęgniarkę co 4 h.

- Stosowanie terapii kompresyjnej za pomocą specjalnych urządzeń ciśnieniowych lub mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego.

- Ułożenie chorego na materacu zmiennociśnieniowym.

- W miarę możliwości jak najszybsza pionizacja i uruchamianie

chorego.

5.6. Diagnoza pielęgniarska VI: ryzyko rozwoju odleżyn

Chorzy nieprzytomni z zaburzoną percepcją czuciową, długotrwale pozo­stający w bezruchu, narażeni są na duże ryzyko rozwoju odleżyn z powodu ucisku (kompresji) tkanek nad wyniosłościami kostnymi oraz czynników dodatkowych, takich jak: wilgotność skóry, nietrzymanie moczu i stolca, wysoka temperatura ciała, niedożywienie, ciężki stan kliniczny itp. W wyniku tego odleżyny powstają u ok. 15% krytycznie chorych ze schorzeniami hematologicznymi. Odleżyny są przyczyną bólu i dyskom­fortu. Mogą prowadzić do uogólnionych zakażeń, a nawet do zgonu chorego. Stanowią uciążliwy problem pielęgnacyjny i źródło nakładów finansowych związanych z ich leczeniem.

Cechy charakterystyczne:

_ ryzyko rozwoju odleżyn oszacowane wg skali Waterloo; _ zaczerwienienie skóry nad wyniosłościami kostnymi;

- odleżyny.

Cele opieki:,

_ rozpoznanie ryzyka rozwoju odleżyn; _ wdrożenie działań profilaktycznych;

_ uchronienie pacjenta przed wystąpieniem odleżyn.

5.6.1. Interwencje pielęgniarskie

_ Ocena ryzyka rozwoju odleżyn wg skali prognostycznej.

_ Zmniejszanie ucisku, tarcia i ścinania przez: zastosowanie sprzętu profilaktycznego (materace przeciwodleżynowe, indywidualnie dob­rane odpowiednio do potrzeb i stanu chorego, podpórki i kliny stabilizujące ułożenie), zabezpieczenie przed osuwaniem się ciała chorego w dół łóżka, unikanie pozycji półwysokich oraz stosowanie

podnośników.

_ Stosowanie zmiany pozycji ciała chorego wg harmonogramu usta-

lonego indywidualnie dla każdego chorego, z uwzględnieniem prze­ciwwskazań (chorzy z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym nie mogą leżeć na boku, brzuchu ani mieć obniżonego wezgłowia; chorzy z nieustabilizowanymi złamaniami kręgosłupa lub miednicy nie mogą być układani na boku i brzuchu).

_ Pielęgnacja skóry: mycie i kąpiel z zastosowaniem środków o pH 5,5, aplikowanie na skórę preparatów ochronnych (np. Sudacrem lub PC 30V).

_ Zabezpieczenie skóry przed wilgocią, wydzielinami i wydalinami

(w przypadku nietrzymania moczu stosowanie drenażu pęcherza moczowego, pampersów lub pieluchomajtek oraz osłanianie miejsc narażonych na działanie czynników drażniących preparatami ochron­nymi - np. Sudacrem).

_ Kontrola stanu skóry (zwłaszcza miejsc nad wyniosłościami kost-

nymi) przy każdej zmianie pozycji ciała (zabarwienie, temperatura, napięcie, wilgotność, zmiany patologiczne).

_ Eliminowanie lub ograniczanie dodatkowych czynników ryzyka rozwoju odleżyn, m.in. niedożywienia, hipertermii, hipotensji i niedo-

krwistości.

Pytania i zadania kontrolne

1. Jakie są najważniejsze działania pielęgniarki wobec chorego nieprzytomnego?

2. Jakie są następstwa bezruchu?

3. Jak wymiernie ocenić ryzyko rozwoju odleżyn?

Piśmiennictwo

1. Kózka M. (red.): Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kra­ków 2001.

2. Prusiński A.: Neurologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.

3. Szulc R. (red.): Usprawnianie lecznicze krytycznie chorych, Wydawnictwo Me­dyczne Urban & Partner, Wrocław 2001.