Elektrowstrząsy

Wstęp

Mimo wprowadzenia farmakoterapii do lecznictwa psychiatrycznego, sejsmoterapia, czyli leczenie wstrząsowe jest nadal stosowaną metodą terapii. W szczególnych przypadkach jest wręcz metodą z wyboru, wdrażaną ze wskazań życiowych.

W latach 60-tych nastąpiła zasadnicza zmiana w zasadach stosowania elektrowstrząsów (EW, ang.ECT - electroconvulsive therapy) w terapii chorób psychicznych. Głównym novum było stosowanie znieczulenia i zwiotczenia podczas zabiegu. Nazwa tego zabiegu leczniczego brzmi dość nieprzyjemnie, wręcz drastycznie. Niektórym kojarzyć się może nie z terapią, a torturami.

Tak jednak nie jest.

EW są metodą bezpieczną, bezbolesną i skuteczną. Śmiertelność w trakcie zabiegów jest rzędu 0.01-0.03% i jest niższa niż w innych metodach leczenia. Bezpośrednią przyczyną zgonu jest najczęściej niewydolność układu krążenia. Ma przewagę nad farmakoterapią w związku z szybkim efektem leczenia (leki przeciwdepresyjne działają po 2-3 tygodniach), a co za tym idzie szybszym zmniejszeniem groźby samobójstwa.

Mechanizm działania EW nie jest do końca poznany. Celem EW jest wywołanie kontrolowanego napadu drgawkowego w mózgu. Tylko takie zabiegi są skuteczne. Efekt ten uzyskuje się stosując konwulsatory. Są to aparaty pozwalające precyzyjnie dawkować impulsy elektryczne poprzez elektrody przyłożone do okolic czołowo-ciemieniowych. Nowoczesne aparaty do EW wyposażone są w monitoring ekg i eeg. Pozwala to nadzorować pracę ukł. krążenia oraz w sposób najbardziej precyzyjny oceniać efekt zabiegu i odpowiedź ze strony OUN (pod postacią uogólnionego wyładowania drgawkowego).

Stwierdzono, że powtarzane EW powodują podobne zmiany w układach receptorowych noradrenegicznym i dopaminoergicznym jakie występują przy przewlekłym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych (zmniejszenie liczby postsynaptycznych receptorów beta-adrenergicznych i presynaptycznych alfa-adrenergicznych i presynaptycznych receptorów DA).

EW wykonuje się najczęściej co 2 dni. W depresji stosuje się do 12 zabiegów, w mani i katatonii do 20. O nieskuteczności tej metody w konkretnym przypadku można mówić, gdy po 6 zabiegach nie nastąpiła widoczna poprawa.

Wskazania

EW są metodą z wyboru w następujących przypadkach:

A. zespoły depresyjne w przebiegu choroby afektywnej:

- z objawami psychotycznymi

- z dominującymi myślami i tendencjami samobójczymi

- wyniszczenie, odwodnienie spowodowane nie przyjmowaniem posiłków i płynów

- stany somatyczne wykluczające farmakoterapię

B. ostra mania

- ze splątaniem, z zaburzeniami świadomości

- przy zagrożeniu wyczerpaniem fizycznym

- ryzyko powikłań somatycznych farmakoterapii

C. mieszane zaburzenia (współistniejące objawy depresyjne i maniakalne)

D. objawy katatoniczne (zarówno osłupienie, jak i podniecenie) w przebiegu chorób afektywnych, schizofrenii

EW jako leczenie II rzutu:

- depresje lekooporne

- depresje przewlekłe

- depresje wieku podeszłego

- w depresjach u kobiet w ciąży

Dodatkowo istnieją zalecenia w stosunku do konkretnych sytuacji, gdzie zastosowanie EW jest wskazane:

- konieczność uzyskania szybkiego efektu leczniczego (np. przy dużym ryzyku samobójstwa)

- ryzyko zastosowania innych rodzajów terapii przewyższa ryzyko EW

- gdy u pacjenta są pozytywne doświadczenia z wcześniejszego stowowania EW przy nieskuteczności farmakoterapii

Przebieg terapii

Przygotowanie pacjenta

- wyrażona świadoma zgoda

- przedstawienie ryzyka i powikłań

- zapewnienie rekonwalescencji (zaburzenia funkcji poznawczych wycofują się czasem dopiero po kilku tygodniach)

Badania wstępne

- morfologia krwi, mocz, elektrolity

- RTG kl.piersiowej (wykrycie wcześniejszych złamań i innych odchyleń)

- EKG (wykluczenie zaburzeń rytmu; EW najwcześniej w 3 miesiące po zawale)

- badanie dna oka (dla wykluczenia podwyższenia ciśnienia sródczaszkowego - tarcza zastoinowa)

- TK głowy (szczególnie u pacjentów z objawami neurologicznymi)

Dane z wywiadu

- nadciśnienie tętnicze - ewentulane zwiększenie leku przeciwnadciśnieniowego w celu uniknięcia zbytniego wzrostu ciśnienia tętniczego w trakcie napadu drgawkowego. Profilaktyka: nitrogliceryna, propranolol

- zmiany ukł. mięśnioowo-szkieletowego. Porfilaktyka: podwyższenie dawki leku zwiotczającego

- pobieranie rezerpiny lub środków hamujących cholinesterazę. Profilaktyka: odstawienie ich na tydzień przed zabiegiem

- przyjmowanie litu. Profilaktyka: odstawienie przed EW

- pobieranie TLPD, leków przeciwpsychotycznych. Nie ma potrzeby odstawiania - obniżają próg drgawkowy, niewielki stopień ryzyka

- leki podwyższające próg drgawkowy (przeciwpadaczkowe, benzodiazepiny, lidokaina) - odstawić.

Zabieg

A. Pacjent: 8-10 godzin przed zabiegiem naczczo.

B. Gabinet: sprzęt do reanimacji, ekg, eeg, odsysacz.

C. Leki:

- cholinolityczne: atropina - zmniejsza ryzyko arytmii i zachłyśnięcia się

- usypiające:

- tiopental - długi okres półtrwania -> długotrwały (pożądany) stan uspokojenia

- metoheksytal - działa szybko, mniej kardiotoksyczny niż tiopental

- ketamina - gdy napady są za krótkie lub ich brak, nawet przy najwyższych parametrach prądu

- zwiotczające:

- sukcynylocholina - kompetetywny agonista muskaryny

- kurara - eliminuje drgania pęczkowe powodowane przez sukcynylocholinę - gdy chory skarży się na bóle mięśniowe

D. Umiejscowienie elektrod:

- symetrycznie w okolicy czołowo-ciemieniowej (EW obustronne)

- obydwie nad półkulą niedominującą - jedna w okolicy czołowo-ciemieniowej, druga w okolicy ciemieniowej (EW jednostronne).

Pierwsza metoda jest skuteczniejsza, jednak częściej pojawiają się po jej zastosowaniu zaburzenia pamięci, splątanie.

E. Impuls - krótki impuls powinien wywołać napad drgawkowy, trwający ok. 35-80 sek.

F. Monitoring:

- EEG - obserwacja pojawiania się czynności napadowej

gdy nie ma eeg przed podaniem środkazwiotczającego załozyć na ramię opaskę ucikową uniemożliwiającą dopływ śr.zwiotczającego. W czasie napadu drgawkowego - ruchy toniczne i kloniczne

- EKG - monitoring zaburzeń rytmu serca

Przeciwskazania

A. bezwzględne:

- podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (guz, proces zapalny mózgu) - ryzyko wklinowania

- świeży zawał mięśnia sercowego - zaburzenia rytmu

- świeży krwotok wewnątrz czaszkowy

- duży tętniak mózgu i aorty

B. względne:

- odklejenie siatkówki

- pheochromocytoma

- trombophlebitis

- jaskra z zamkniętym kątem przesączania

- stany stwarzające ryzyko związane ze znieczuleniem (schorzenia ukł.oddechowego, hemoglogina < 10g/dl)

- ogniskowe uszkodzenie mózgu

- brak skuteczności EW w poprzednich kuracjach

- wystąpienie niepożądanych objawów w trakcie terapii

Objawy niepożadane:

A. Powikłania związane z działaniem EW na OUN:

- zaburzenia pamięci (niepamięć wsteczna i następcza),

- zawroty głowy, przymglenie, także głębsze zaburzenia swiadomości,

- bóle głowy i mięśni, nudności.

B. Powikłania związane z anestezją:

- atropina pogarsza jaskrę z wąskim kątem przesączania,

- w stanach wyniszczenia, chorobach wątroby, przewlekłej dializie wydłuża się działanie sukcynylocholiny, co może doprowadzić do ciężkiej hipotonii i zgonu (przy niedoborze pseudocholinesterazy),

- prokainamid, lidokaina i chinidyna wzmagają działanie sukcynylocholiny,

- metoheksytal może wywołać napad ostrej przerywanej porfirii.

Piśmiennictwo:

1. Bilikiewicz A.: Psychiatria. PZWL, Warszawa 1998, 397-398

2. Kalinowski A.: Leczenie elektrowstrząsowe (EW) w chorobach afektywnych. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1997, 6, 177-180.

3. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Psychiatria kliniczna. Urban&Partner, Wrocław 1995, 280-282

4. Tomb D.A.: Psychiatria. Urban & Partner, Wrocław 1998, 224-232

Kontakt z autorem:

dr n.med. Maciej Matuszczyk

Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii

Śląskiej Akademii Medycznej

40-635 Katowice, ul. Ziołowa 45, tel./faks. 032 2059260