........................... dnia ....................

Kierownik Urzędu Rejonowego

w ...............................................

Wnioskodawca:

........................................................

zam. ...............................................

Zgłoszenie robót budowlanych

W oparciu o art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) zgłaszam budowę .................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

..........................................................

Podpis

Załączniki:

1. szkic inwestycji

2. pozwolenia wymagane przepisami szczególnymi