ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

To obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego, które w warunkach prawidłowych są jałowe.

Bakteriomocz znamienny

Obecność ≥ 10 żywych bakterii ( tzw. jednostek tworzących kolonie - CFU) w mililitrze moczu pobranego ze środkowego strumienia.

Obecność ≥ 10³ żywych bakterii/ml moczu u kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego.

Obecność ≥ 10 żywych bakterii/ ml moczu u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Obecność ≥ 10³ żywych bakterii/ml moczu u mężczyzny z objawami zapalenia układu moczowego.

Każda ilość żywych bakterii w moczu pobranym poprzez nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego.

Bakteriomocz bezobjawowy

► To bakteriomocz znamienny u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów zakażenia układu moczowego. U kobiety w 2 kolejnych próbkach moczu ten sam drobnoustrój chorobotwórczy występuje w mianie ≥ 10/5/ml. U mężczyzny w 1 próbce moczu 1 drobnoustrój chorobotwórczy występuje w mianie 10/5/ml.

U kobiety lub mężczyzny w próbce moczu uzyskanej z jednorazowego cewnikowania pęcherza moczowego 1 drobnoustrój chorobotwórczy występuje w mianie ≥10/2 ml. ( stwierdzenie leukocyturii nie ma wpływu na to czy

Rozpoznaje się bakteriomocz objawowy, czy bezobjawowy)

Klasyfikacja ZUM ( 1)

Niepowikłane zakażenie układu moczowego i powikłane zakażenie układu moczowego

Niepowikłane ZUM ► Jest to zakażenie występujące u kobiety z prawidłowym układem moczowo – płciowym, bez zaburzeń miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych i jest zawsze wywołane przez drobnoustroje typowe dla ZUM.

Powikłane ZUM

Każde ZUM u mężczyzny;

ZUM u kobiety z anatomicznym lub czynnościowym zaburzeniem powodującym utrudnienie odpływu moczu, z zaburzeniem miejscowych lub ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych;

ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami.

Nawrót ZUM

► Jest to kolejne ZUM występujące po leczeniu przeciwdrobnoustrojowym, spowodowane przeżyciem w drogach moczowych patogenu powodującego poprzednie ZUM. Nawrót ZUM rozpoznajemy, jeżeli objawy choroby pojawiły się do 2 tygodni od zakończenia leczenia poprzedniego ZUM.

Ponowne ZUM ( reinfekcja)

►Jest to ZUM spowodowane drobnoustrojem pochodzącym spoza układu moczowego, który jest nowym czynnikiem etiologicznym albo drobnoustrojem uropatogennym wyizolowanym podczas poprzedniego ZUM.

Ponowne ZUM rozpoznaje się wówczas, gdy objawy chorobowe wystąpiły po upływie 2 tygodni od zakończenia leczenia poprzedniego ZUM, nawet, jeżeli wywołane jest tym samym czynnikiem etiologicznym, co poprzednie ZUM.

Klasyfikacja ZUM (2) Kryterium: objawy chorobowe

=>Objawowe ZUM

=>Bakteriomocz bezobjawowy

Klasyfikacja ZUM (3) Kryterium: lokalizacja

• Zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych

• Zapalenie pęcherza moczowego,

• Zapalenie pęcherza moczowego i cewki moczowej٭

• Zakażenie górnego odcinka dróg moczowych

• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Powikłania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Klasyfikacja ZUM ( 4) Kryterium: przebieg naturalny

• Niepowikłane zapalenie pęcherz moczowego u kobiety.

• Nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiety.

• Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiety.

• Powikłane ZUM.

• Bakteriomocz bezobjawowy.

U mężczyzn z ZUM może współwystępować ostre zapalenie gruczołu krokowego lub najądrza.

Zapalenie cewki moczowej bez zakażenia dróg moczowych powyżej zwieracza pęcherza

moczowego nie zalicza się do ZUM. W większości przypadków jest zakażeniem wywołanym przez inne patogeny niż ZUM, przenoszonym drogą płciową.

Epidemiologia ZUM

• Okres niemowlęcy – częściej chorują chłopcy ( wady układu moczowego);

• Po 1 roku życia – częściej chorują dziewczynki;

• Okres aktywności seksualnej – kobiety chorują 50 x częściej niż mężczyźni;

• Po 60 roku życia – wzrasta częstość zachorowań u mężczyzn ( rozrost gruczołu krokowego, retencja moczu), ale i tak kobiety chorują 2 x częściej.

Etiologia ZUM

• Bakterie: Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Pseudomonas sp.

• Drobnoustroje niewykrywane standardowymi metodami: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, wirusy głównie Herpes simplex.

• Grzyby: Candida albicans i inne gatunki rodzaju Candida, Cryptococcus neoformans, gatunki z rodzaju Aspergillus.

1) niepowikłane i nawracające zapalenie pęcherza moczowego

• E. coli → 70 – 95 % przypadków;

• Staphylococcus saprophyticus → 5 – 10 % przypadków; szczególnie kobiety aktywne seksualnie;

• P. mirabilis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.

2) niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – znaczny udział E. coli, brak S. saprophyticus wśród czynników etiologicznych.

3) powikłane ZUM

• E. coli ≤ 50%;

• Enterococcus do 20 %;

• Klebsiella 10 – 15 %;

• Pseudomonas 10 %

• ZakaŜenia więcej niż jednym drobnoustrojem.

4) bakteriomocz bezobjawowy – najczęściej E.coli, u chorych z cewnikiem w pęcherzu moczowym bardzo często Pseudomonas sp. + Proteus sp. ( ureazododatni ).

Drogi szerzenia się ZUM

• droga wstępująca;

• droga krwiopochodna;

• droga limfopochodna.

Mechanizmy ochronne zapobiegające powstawaniu ZUM

• długość cewki moczowej;

• perystaltyka moczowodów;

• zastawki pęcherzowo – moczowodowe;

• zakwaszanie i zagęszczanie moczu;

• przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny gruczołu krokowego;

• mechanizmy zapobiegające przyleganiu bakterii do nabłonka błony śluzowej dróg moczowych.

Mechanizmy zapobiegające przyleganiu bakterii do błony śluzowej dróg moczowych

• mechaniczne działanie strumienia moczu( objętość moczu, sprawne opróżnianie pęcherza moczowego );

• fizjologiczna flora bakteryjna okolicy ujścia cewki moczowej i pochwy;

• białko Tamma i Horsfalla ( uromodulina ) - wiąże się z antygenami E.coli;

• mukopolisacharydy powierzchniowe błony śluzowej pęcherza moczowego;

• przeciwciała i oligosacharydy zawarte w moczu ( łączą się z adhezynami komórek bakteryjnych).

Czynniki ryzyka powikłanego ZUM

Fizjologiczne:

• Starszy wiek;

• Ciąża i połóg.

Stany chorobowe:

• Zakażenia nabyte w szpitalu;

• Zastój moczu;

• Refluks pęcherzowo – moczowodowy;

• Kamica moczowa;

• Cewnik w pęcherzu moczowym;

• Leczenie immunosupresyjne;

• Cukrzyca;

• Niedawna instrumentacja dróg moczowych.

Objawy podmiotowe ZUM

Miejscowe:

• Dyzuria;

• Częstomocz;

• Nykturia;

• Ból ;

• Mimowolne oddawanie moczu;

Ogólne:

• Gorączka;

• Dreszcze;

• Nudności i wymioty;

• Ból brzucha;

• Ból głowy.

Objawy przedmiotowe w ZUM

• Wyciek z cewki moczowej;

• Cuchnący zapach moczu;

• Objaw Goldflama.

Badania dodatkowe w ZUM Badania dodatkowe w ZUM

• Badanie ogólne moczu – leukocyturia, wałeczki leukocytarne, krwiomocz.

• Badania krwi – markery zapalenia CRP, OB, leukocytoza, wskaźniki upośledzenia czynności nerek.

• Badania bakteriologiczne: moczu, wydzieliny z cewki moczowej, posiewy krwi.

Badania obrazowe w ZUM Badania obrazowe w ZUM

• USG → pozwala wykryć nieprawidłowości układu moczowego oraz powikłania okołonerkowe ZUM.

• Urografia → wskazana w przypadku podejrzenia nieprawidłowości górnego odcinka dróg moczowych.

• Tomografia komputerowa

• Scyntygrafia nerek

Leczenie ZUM

1) postępowanie nieswoiste

• odpoczynek w łóżku w przypadku zakażeń górnego odcinka dróg moczowych o średnio ciężkim i ciężkim przebiegu;

• podaż płynów p.o. lub i.v. w celu odpowiedniego nawodnienia;

• leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe;

• leki przeciwwymiotne;

• w razie nasilonych dolegliwości dyzurycznych – fenazopirydyna 200 mg 3 x dz przez ≤ 3 dni.

2) leczenie przeciwdrobnoustrojowe

Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego – leki pierwszego wyboru przez 3 dni

• Trimetoprym 100 mg 2 x dz.

• Kotrimoksazol 960 mg 2 x dz,

• Fluorochinolon – cyprofloksacyna 250 mg 2 x dz, norfloksacyna 400mg 2 x dz, ofloksacyna 200 mg 2 x dz. ( stosowany jest jeden z wymienionych leków )

leki drugiego wyboru

• Amoksycylina z klawulanianem 375 mg 3 x dz przez 7 dni.

• Nitrofurantoina 100 mg 4 x dz przez 7 dni.

• Amoksycylina 500 mg 3 x dz. przez 7 – 10 dni gdy przyczyną jest Enterococcus.

• Fosfomycyna 3.0 g jednorazowo.

Nawracające zapalenie pęcherza moczowego – leczenie

Jest spowodowane ponownym, zewnątrzpochodnym zakażeniem, dlatego też stosuje się te same leki co w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, ale dłużej 7 – 14 dni.

Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek– leki pierwszego wyboru przez 10 – 14 dni

• Cyprofloksacyna 500 mg 2 x dz.;

• Ofloksacyna 200 mg 2 x dz.;

• Norfloksacyna 400 mg 2 x dz.

– leki drugiego wyboru przez 10 – 14 dni

• Kotrimoksazol 960 mg 2 x dz.;

• Amoksycylina z klawulanianem 1.0 g 2 x dz.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek wymaga leczenia w warunkach szpitalnych i podawania antybiotyków paraenteralnie, gdy występują:

• uporczywe wymioty,

• nasilenie objawów pomimo leczenia,

• wątpliwości, co do rozpoznania,

• ciąża.

Zaleca się empiryczne zastosowanie jednego z antybiotyków:

• Cyprofloksacyna 200 – 400 mg i.v. co 12 godz.

• Aminoglikozydy → gentamycyna 5 – 7 mg/kg i.v. co 8 godz. lub tobramycyna 1 mg/kg i.v. co 8 godz. w monoterapii albo z ampicyliną 1.0 g i.v. co 6 godz.

• Cefalosporyna III generacji → np. Ceftriakson 1 – 2 g i.v. 1 x dz.

Powikłane ZUM - leczenie

W leczeniu empirycznym powikłanego ZUM obowiązują takie same zasady jak w leczeniu niepowikłanego OOZN. Jeżeli leczenie empiryczne jest nieskuteczne, a nie są dostępne wyniki badania bakteriologicznego, należy

zastosować antybiotyk o szerszym spektrum działania i aktywności wobec Pseudomonas sp. Najczęściej stosuje się ceftazydym, cefepim, piperacylinę z tazobaktamem, karbapenem. Należy rozważyć dołączenie aminoglikozydu – najlepiej amikacyny.

Bakteriomocz bezobjawowy-leczenie

• kobiety w ciąży;

• mężczyźni przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego – leczenie przeciwbakteryjne rozpoczyna się wieczorem w przeddzień zabiegu antybiotykiem zgodnym z wynikiem posiewu, i kontynuuje się tylko w przypadku pozostawienia cewnika w pęcherzu moczowym;

• osoby przed zabiegami urologicznymi, gdy może dojść do krwawienia z błony śluzowej – postępowanie jak wyżej.

Powikłania ZUM

• ropień korowo – rdzeniowy nerki;

• mnogie ropnie kory nerek;

• ropień okołonerkowy;

• zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki;

• martwica brodawek nerkowych;

• roponercze;

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek;

• Ŝółtoziarniniakowe odmiedniczkowe zapalenie nerek;

• niewydolność nerek;

• urosepsa.

Sytuacje szczególne w ZUM - cewnik w pęcherzu moczowym

Ryzyko bakteriomoczu:

- 1-3 % → cewnikowanie jednorazowe;

- około 100 % → cewnikowanie trwające 30 dni.

Bakteriomocz najczęściej ustępuje samoistnie po usunięciu cewnika z pęcherza moczowego, tylko < 1% chorych rozwija się objawowe ZUM.

Leczenie tylko objawowego ZUM zgodnie z posiewem moczu → 7 – 10 dni u chorych bez bakteriemii, → 10 – 14 dni u chorych z bakteriemią.

Zapobieganie ZUM:

- cewnikowanie tylko w razie bezwzględnej konieczności;

- utrzymywanie jałowości układu cewnik – dren – zbiornik;

- nie zaleca się wymiany cewnika w ściśle określonych odstępach czasu.

Sytuacje szczególne w ZUM-Ciąża

Bakteriomocz bezobjawowy:

● Zwiększa ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia pęcherza moczowego,OOZN, przedwczesnego porodu, małej masy urodzeniowej.

● Posiew moczu – przynajmniej 1 x we wczesnej ciąży ( pierwsza wizyta lub 12 – 16 tydz. Ciąży).

● 1- 5 % przypadków bakteriomocz bezobjawowy spowodowany jest paciorkowcem grupy B – Streptococcus agalactiae. Bezobjawowe nosicielstwo tej bakterii stwarza ryzyko zagrażających Życiu zakażeń noworodków. Zaleca się wykonywanie przesiewowych badań ( wymazy z pochwy i odbytnicy ) 35 – 37 tyg. ciąży. Dodatni wynik wymazów, obecność bakteriomoczu wywołanego przez S. agalactiae jak i poród przedwczesny z ujemnymi wynikami wymazów wymagają profilaktyki okołoporodowej.

Zapalenie pęcherza moczowego – leczenie p.o.3 – 7 dni:

• amoksycylina 500 mg 3 x dz.;

• amoksycylina z klawulanianem 625 mg 2 x dz.;

• cefaleksyna 250 – 500 mg 4 x dz.;

• fosfomycyna 3g jednorazowo;

• nitrofurantoina 100mg 4 x dz. ( nie stosować w I trymestrze ) - leczenie do 10 dni;

• kotrimoksazol 960 mg 2 x dz. ( nie stosować w I trymestrze i przed rozwiązaniem ciąży)

FLUOROCHINOLONY SĄ PRZECIWWSKAZANE ZE WZGLĘDU NA TERATOGENNOŚĆ!!!

OOZN – leczenie zawsze w szpitalu, antybiotyki i.v. , zasady leczenia jak u innych chorych.

Zapalenie cewki moczowej

1) rzeżączkowe ZCM – wywołane przez Neisseria gonorrhoeae.

2) nierzeżączkowe ZCM – wywołane przez Chlamydia trachomatis,Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trachomatis vaginalis.

Objawy:

• ból cewki moczowej podczas oddawania moczu, najsilniejszy rano;

• częstomocz lub naglące parcie na mocz przy współistnieniu zapalenia pęcherza moczowego lub prostaty;

• ropny wyciek z cewki moczowej, często podbarwiony krwią;

• u kobiet zwiększenie ilości wydzieliny z pochwy.

Zapalenie cewki moczowej-leczenie

1) rzeżączkowe ZCM

• cyprofloksacyna p.o. 500 mg jednorazowo;

• ofloksacyna p.o. 400 mg jednarozowo;

• ceftriakson i.m. 250 mg jednorazowo.

2) nierzeżączkowe ZCM

• doksycyklina p.o. 100 mg 2 x dz. przez 7 dni;

• azytromycyna p.o.1.0g jednorazowo;

• erytromycyna p.o. 500 mg 2 x dz. przez 14 dni;

• ofloksacyna p.o. 200 mg 2 x dz ( lub 400 mg 1 x dz. ) przez 7 dni.

3) ZCM o nieustalonej etiologii

• azytromycyna p.o. 2.0 g jednorazowo;

• ofloksacyna - jak powyżej.

Gruźlica układu moczowego

• zakażenie krwiopochodne ujawniające się 5 – 15 lat od pierwotnego zakażenia;

• przebieg skąpoobjawowy;

• w badaniu ogólnym moczu – leukocyturia, rzadziej białkomocz i krwiomocz.

• standardowe posiewy moczu – jałowe ( jałowy ropomocz !!!);

• w badaniach obrazowych – zniekształcenia UKM, pogrubienie ścian pęcherza moczowego;

• rozpoznanie – posiewy w kierunku BK;

• leczenie – tuberkulostatyki przez 6 miesięcy.

Profilaktyka ZUM

1) niefarmakologiczna:

● zwiększona objętość wypijanych płynów;

● oddawanie moczu niezwłocznie po wystąpieniu parcia lub regularnie co 2 – 3 godz., przed snem i po stosunku płciowym;

● unikanie kapturków naszyjkowych, środków plemnikobójczych, dezodorantów intymnych.

● unikanie kąpieli bąbelkowych oraz środków chemicznych dodawanych do kąpieli;

●picie soku z Żurawin.

Profilaktyka ZUM Profilaktyka ZUM

2) farmakologiczna:

• dopochwowe stosowanie preparatów zawierających laseczki z rodzaju Lactobaillus;

• dopochwowe stosowanie kremów z estrogenami u kobiet po menopauzie;

• profilaktyczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe:

- leczenie ZUM gdy występują objawy kliniczne – samodzielna decyzja pacjenta;

- profilaktyka ciągła – jedna mała dawka przed snem lub 3 x w tygodniu;

- profilaktyka po stosunku płciowym – pojedyncza dawka leku.