Przewlekłe zapalenie ucha środkowego u dorosłych i u dzieci

– diagnostyka i leczenie.

WSTĘP

• Zapalenie ucha środkowego jest jedną z najczęstszych chorób dzieciństwa po wirusowym zapaleniu górnych dróg oddechowych.( choruje na nie 80% dzieci w wieku od 1-6 lat )

• AOM

• OME ( wynika z dysfunkcji trąbki słuchowej, bądź jest naturalną konsekwencją AOM ).

• AOM i OME ustępują same, bądź po leczeniu zachowawczym czy chirurgicznym.

• Zapalenie ucha środkowego może doprowadzić do:

• Powikłań infekcyjnych tj.: ostre i przewlekłe zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie kości skroniowej, zapalenie błędnika, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, infekcja wewnątrzczaszkowa, COM z/bez perlakiem.

• Powikłania nieinfekcyjne: perforacja błony bębenkowej, uszkodzenie kosteczek słuchowych, zrostowe zapalenie ucha środkowego, uszkodzenie błędnika, tympanoskleroza.

• Niedosłuch przewodzeniowy:

• AOM lub OME > perforacja błony bębenkowej > uszkodzenie kosteczek słuchowych > tympanoskleroza .

• Niedosłuch czuciowo – nerwowy:

• AOM lub OME > przewlekłe zapalenie ucha środkowego z perlakiem lub bez > powikłania zapalenia ucha środkowego.

• Pneumatyzacja wyrostka sutkowatego:

- teoria dziedziczenia: mała powietrzność powoduje OME

- teoria środowiskowa: długie OME powoduje małą powietrzność

Zrostowe zapalenie ucha

• AOM osłabia warstwę blony bębenkowej.

• OME prowadzi do wciagnięcia błony bębenkowej.

• „Niedodma” powstaje przy wciagnięciu błony bebnkowej, ale przy zachowaniu kosteczek i błony śluzowej wyściełającej jamę bębenkową.

• Wciągnięcie błony bębenkowej: Sade i Berco (1976):

• I° wciągnięta błona bębenkowa nie dotyka innych niż anatomicznie ustalone struktury ucha środkowego.

• II° wciągnieta błona dotyka kowadełka.

• III° błona bębnkowa ogranicza powietrzność jamy bębenkowej, ale dochodzi do promontorium – niedodma ucha środkowego.

• IV° cała jama bębenkowa wypełniona przez wciągniętą błonę bębenkową dochodzącą do promontorium, otaczającą kosteczki – zrostowe zapalenie ucha środkowego

• Leczenie: dreniki wentylacyjne >>> myringoplastyka

• Czasami przy zrostowym zapaleniu ucha i wciagnięciu błony bębenkowej może wytworzyć się perlak (kieszonki retrakcyjne ).

KIESZONKI RETRAKCYJNE:  powstają w przebiegu dysfunkcji trabki słuchowej bądź OME

• I stopień: kieszonka retrakcyjna odprowadzalna.

• II stopień: kieszonka retrakcyjna nieodprowadzalna, ale z widocznym dnem.

• III stopień: kieszonka retrakcyjna nieodprowadzalna i z niewidocznym dnem.

•*IV stopień: widoczne w dnie kieszonki retrakcyjnej masy perlaka.

COM - Przewlekłe zapalenie ucha bez perlaka:

• Trwała perforacja błony bębenkowej.

• Ubytek słuchu.

• Wycieki.

• AOM, uraz, dreniki wentylacyjne? > trwała perforacja błony bębenkowej.

• Nawracające lub stałe stany zapalne ucha środkowego na skutek infekcji z przewodu słuchowego zewnętrznego.

• Objawy

• Tor powietrzny: trąbka słuchowa, jama bebenkowa ( w szczególności epitympanum z kosteczkami) jama sutkowa, komórki powietrzne kości skroniowej.

• Charakteryzuje się nieodwracalnymi zmianami zapalnym w uchu środkowym i wyrostku sutkowatym.

• Typowe zmiany znajdywane w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego bez perlaka to: zapalenie kości 90,2%, włóknienie okostnej 69,1%, ziarnina zapalna 69,1%, tympanosklerozy 27,6% i ziarniniaka cholesterolowego 13%

• Leczenie:

• W przypadku wycieku: - krople ocet destylowany:woda=1:1 – w nawrotach antybiotyki miejscowe, uwaga na ototoksyczne np. aminoglikozydy! po wymazie (najczęściej P. aeruginosa i S. Aureus) – można ogólnie chinolony.

• W wypadku okresów bez wycieku

• najlepiej 3 miesiące: tympanoplastyka.

Tympanomastoidektomia

• Upowietrznienie jamy bębenkowej i wyrostka sutkowatego.

• Usunięcie patologicznej tkanki.

• Zamknięcie jamy bębenkowej.

• Odtworzenie aparatu przewodzącego dźwięk.

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z perlakiem:

• PERLAK: torbiele naskórkowe w jamie bebenkowej i wyrostku sutkowatym, w przypadkach kieszonek retrakcyjnych torbiele „otwarte” do przewodu sł. zew.

• Cholesteatoma=perlak.

• Perlak wrodzony lub nabyty.

• Leczenie WYŁĄCZNIE chirurgiczne!!!

Rozpoznanie perlaka:

• Badanie otologiczne i eksploracja chirurgiczna.

• CT lub MRI uzupełniają rozpoznanie.

• CT kości skroniowej do planowania zabiegu oraz przy tzw. second-look lub reoperacji.

• Objawy: od bezobjawowej postaci po burzliwie przebiegające objawy, przewodzeniowy postepujący niedosłuch, ropny wyciek często o przykrym zapachu, zawroty głowy i niedosłuch wynikające z nadciągających powikłań, niedowład nerwu twarzowego czy objawy ogniskowe.

Klasyfikacja perlaka

1.PERLAK WRODZONY: wada rozwojowa polegająca na rozroście resztek nabłonka rogowaciejącego u płodu, prawidłowo rozwinięty wyrostek sutkowaty i brak wywiadu odnośnie chorób uszu.

2.PERLAK NABYTY: pojawia się po urodzeniu, nabłonek rogowaciejacy pochodzi z przewodu słuchowego zewnętrznego lub z błony bebenkowej, słabo rozwinięty wyrostek sutkowaty oraz w wywaidzie nawracajaca choroba uszu.

3.Podział perlaków nabytych na pierwotne i wtórne.

Rozpoznanie perlaka:

Badanie podmiotowe:

• czasami bezobjawowy.

• czasami szybko dajacy objawy z destrukcją kości i grożącymi powikłaniami.

• powoli narastający niedosłuch przewodzeniowy.

• wycieki ropne o przykrym zapachu – bakterie beztlenowe.

• czasami objawy rozpoczynającego się powikłania: zawroty głowy, oczopląs, niedowład nerwu twarzowego, czy nawet cechy infekcji wewnątrzczaszkowej.

• NIE POMYL Z zapaleniem ucha zewnętrznego !!!

Otoskopowo:

• pierwotnie nabyte perlakowe zapalenie ucha środkowego: w tylno górnej części jamy bębenkowej zalega perlak z wtórnym uszkodzeniem błony bębenkowej.

• wtórnie nabyte perlakowe zapalenie ucha środkowego: brzeżna perforacja najczęście w części wiotkiej.

• wrodzone perlakowe zapalenie ucha środkowego: perlak za nie uszkodzona błoną bębenkową.

• Polip: z reguły towarzyszy mu perlak.

• czasami perlak wykrywany jest dopiero w trakcie zabiegu !

ROLA CT KOŚCI SKRONIOWYCH W OTOCHIRURGII

- Inne badania obrazowe: RTG i MRI

Patogeneza:

• Wrodzone perlakowe zapalenie ucha środkowego: w rozowju płodowym przednia częśc jamy bebenkowej może zawierac tkankę nabłonkową rogowaciejącą między 10 a 33 tygodniem życia płodowego.

• Cztery teorie perlakowego zapalenia ucha środkowego

TEORIA WGŁOBIENIA

• Wittmack 1933.

• Kieszonka retrakcyjna w części wiotkiej błony bębenkowej – „attic retraction cholesteatoma”.

• Kieszonka retrakcyjna powstaje w przebiegu dysfunkcji trąbki Eustachiusza „ex vacuo” bądź OME

TEORIA INWAZJI

• Habermann 1889

• Nabłonek rogowaciejący przenika do jamy bebenkowej przez perforację błony bębenkowej – perlak nabyty wtórnie.

• Perforacja jako skutek np.: AOM m.in. w przebiegu szkarlatyny, odry, błonicy, gruźlicy i grypy, urazu.

TEORIA HYPERPLAZJI

• Lange 1925

• Uszkodzenie warstwy podstawnej błony bębenkowej sprzyja przenikaniu rogowaciejącego nabłonka do wnętrza jamy bębenkowej.

• Perlak pierwotnie nabyty i wtórna do niego perforacja błony bębenkowej.

TEORIA METAPLZJI

• Wendt 1873

• Metaplazja nabłnka jamy bebenkowej w nabłonek rogowaciejący np. w przebiegu OME.

• Wtórnie perforacja błony bębenkowej

Perlak

• Powoduje wtórne infekcje.

• Niszczy kość skroniową ( także kość błędnika) i kosteczki słuchowe szerząc się przez epitympanum do mezotympanum oraz do jamy sutkowej..

• Patogeny sa inne niż w AOM i OME.

• Najczęstsza |Pseudomonas aerguinosa oraz Bacteriods sp.

• LECZENIE TYLKO CHIRURGICZNE.

Operacja radykalna ucha (tympanoantromastoidectomia radicalis) - usunięcie zmian zapalnych ucha środkowego, w wyniku którego łączymy w jedną jamę przewód słuchowy zewnętrzny z jamą bębenkową oraz wyrostek sutkowaty

Operacja radykalna zachowawcza (tympanoantromastoidectomia conservativa) - zabieg podobny do w/wym., podczas którego jednak staramy się zachować kosteczki słuchowe, dążąc w ten sposób do poprawy słuchu.

Tympanoplastyka - ogólne określenie wszystkich operacji poprawiających słuch, których celem jest rekonstrukcja aparatu przewodzącego dźwięk (odtworzenie błony bębenkowej i ciągłości łańcucha kosteczek słuchowych).

Ossikuloplastyka - operacja uszna, będąca jednym z etapów tympanoplastyki, mająca na celu odtworzenie połączenia pomiędzy błoną bębenkową i okienkiem owalnym w przypadkach zniszczenia łańcucha kosteczek słuchowych.

Myringoplastyka - operacja uszna, będąca jednym z etapów tympanoplastyki, mająca na celu zamknięcie ubytku błony bębenkowej. Plastyka może być wykonana przy użyciu powięzi skroniowej, ochrzęstnej lub chrząstki.

Antromastoidektomia - operacja wyrostka sutkowatego, podczas której dochodzi do otwarcia jamy sutkowej (antrotomia) i układu komórek pneumatycznych.

Wullstein - Podział tympanoplastyk

• Typ I – myringoplastyka

• Typ II – myringoplastyka + odtworzenie łańcucha kosteczek

• Typ III – myringoplastyka + różne met. odtworzenia aparatu przewodzącego dzwięk.

• Typ IV – zabezpieczenie przed podwójnym sygnałem do obu okienek.

• Typ V – fenestracja

PODZIAŁY PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA UCHA ŚRODKOWEGO:

• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego: bębenkowo – przewodowe.

• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego: nadbębenkowo – sutkowe.

• Przewlekłe mezotympanalne zapalenie ucha środkowego.

• Przewlekłe epitympanalne zapalenie ucha środkowego z perlakiem.

• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego proste.

• Przewlekłe zapalenie ucha srodkowego z ziarniną

• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z perlakiem.

DZIECI

• Leczenie chiurgiczne u dzieci wykonuje się powyżej 7 roku życia, dzieci w wieku 16 lat sa traktowane jak dorośli.

• Kwalifikacja do zabiegu:

- wiek nie jest p/wsk do tympanoplstyki.

- drożność dróg oddechowych, zesp. Downa, rozszczep podniebienia.

- brak nawracających zapaleń przez okres 1 roku, niedosłuch do 15 dB, ocen zajęć w szkole.

- zaleca się wykonanie adenotomii i tonsillektomii przez tympanoplastyką.

- dreniki wentylacyjne przy kieszonkach retrakcyjnych

• U dzieci zrostowe zapalenie ucha ma charakter postępujący i prowadzić może do perlaka.

• „second look”.

10