ZAWIADOMIENIE O POWSTRZYMANIU SIĘ OD WYKONYWANIA PRACY

WSKUTEK WYSTĘPUJĄCYCH ZAGROŻEŃ

.............................................. .......................................... ...............................

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość) (data)

do .........................................................................

(imię, nazwisko i funkcja przełożonego)

Niniejszym informuję, że w dniu .......................................................... o godz. .................

powstrzymałem się od wykonywania pracy na stanowisku ................................................

............................................................................................................................................

(określenie zajmowanego stanowiska, na którym wystąpiły zagrożenia)

na wydziale ........................................................................................................................

(nazwa wydziału, gdzie praca była lub miała być wykonywana)

ponieważ warunki pracy, jaką wykonywałem/miałem wykonywać^*) nie odpowiadały wymaganiom przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, stwarzając bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia mojego, jak również niebezpieczeństwo dla innych osób (art. 210 § 1 Kp).

Bezpośrednie zagrożenie polegało na ...............................................................................

(opis zagrożenia)

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

...................................................

(podpis pracownika)

^*) Niepotrzebne skreślić.