ZAKAŻENIA W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

ODDZIAŁ INTENSYWNEJ TERAPII

• W dużym wielospecjalistycznym szpitalu 2-5% łóżek a znacznie wyższy odsetek szpitalnego zużycia leków

• Pacjenci OIT to 10% hospitalizowanych a 33% zakażeń szpitalnych dotyczy tej grupy pacjentów

• Antybiotyki stosowane są u ok.50% chorych leczonych w OIT

• Miejsce newralgiczne – krzyżowanie się dróg pacjentów przyjmowanych z zewnątrz i z różnych oddziałów szpitalnych

• Zbiorowisko pacjentów reprezentujących grupy najwyższego ryzyka zakażeń i efektów niepożądanych działania leków

• Specyfika procedur intensywnej

J.C.Marshall, Arch.Surg.125

HCAP - (healthcare-associated pneumonia)- zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia

HAP – (hospital-acquired pneumonia)- szpitane zapalenie płuc

VAP – (ventilator-associated pneumonia)- zapalenie płuc u chorych sztucznie wentylowanych

HAP – definiuje się jako zapalenie płuc:

• rozpoznane po 48 godzinach hospitalizacji

• u chorego bez wcześniejszych objawów infekcji

VAP – jest to zapalenie płuc rozpoznane po upływie 48 godzin od rozpoczęcia wentylacji mechanicznej u chorego bez wcześniejszych objawów infekcji

KRYTERIA ROZPOZNANIA VAP

• >48 godzin IPPV

• obecność nowych nacieczeń miąższu płucnego w badaniu rtg bez innej znanej przyczyny

• stwierdzenie przynajmniej 2 z następujących objawów:

- temperatura > 38⁰C lub < 35⁰C

- leukocytoza > 10 000/mm3 lub < 3 000/mm3

- ropna wydzielina oskrzelowa

American Thoracic Society

PATOGENEZA

Źródłami patogenów powodujących HAP są:

- urządzenia stosowane w opiece zdrowotnej

- środowisko (powietrze, woda, sprzęt i odzież)

- przenoszenie drobnoustrojów pomiędzy pacjentem i personelem lub innymi chorymi

W patogenezie HAP i VAP odgrywa rolę wiele czynników wpływających na kolonizację:

- osobniczych

- związanych z leczeniem:

1. stopień ciężkości choroby podstawowej

2. przebyte zabiegi operacyjne

3. przyjmowanie antybiotyków

4. stosowanie innych leków oraz

5. kontakt ze sprzętem używanym w procedurach inwazyjnych

PATOGENEZA

• Bakterie przedostają się do dolnych dróg oddechowych głównie przez aspirację z ustnej części gardła lub przeciekanie zawierającej bakterie wydzieliny wokół mankietu rurki intubacyjnej

• Rzadsze mechanizmy patogenetyczne to inhalacja lub bezpośrednia inokulacja patogenów do dolnych dróg oddechowych oraz przedostanie się bakterii ze światła przewodu pokarmowego

• W patogenezie VAP może mieć znaczenie obecność zakażonego biofilmu w rurce intubacyjnej, prowadząca do przedostawania się bakterii do dróg oddechowych ( Pseudomonas aeruginosa)

• Potencjalne źródła patogenów szpitalnych kolonizujących ustną część gardła to żołądek i zatoki przynosowe

EPIDEMIOLOGIA

Wczesne VAP (Early Onset Pneumonia)

• objawy w pierwszych 5 dniach intubacji i WM

• przyczyną aspiracja

• najczęstsze czynniki etiologiczne: Streptococcus pneumoniae, MSSA, Haemophilus influenzae, jelitowe pałeczki Enterobacteriacae (E.coli, Klebsiella pn., Enterobacter, Proteus m., Serratia marcescens

• rokowanie dobre

Późne VAP

• pPo 5 dniach intubacji i WM

• przyczyną endo- lub egzogenna infekcja

• najczęstsze czynniki etiologiczne: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni, Enterobacteriaceae ESBL, MRSA, grzyby (większość infekcje mieszane)

• wysoka śmiertelność

VAP

• W OIT połowę wszystkich zakażeń wewnątrzszpitalnych stanowi VAP

• Jest to specyficzna postać szpitanego zapalenia płuc związanego ze stosowaniem wentylacji mechanicznaj i intubacji tchawicy

• U chorych wentylowanych respiratorem powikłanie to występuje z częstością między 8% a 28%

• Wpływa to na przedłużenie leczenia w OIT

• Ocena w jakim stopniu VAP wpływa na zwiększenie śmiertelności pacjentów leczonych w OIT budzi nadal zagorzałe dyskusje

• Śmiertelność chorych na VAP wynosi 24-50%

• Może być wyższa u chorych z ARDS lub gdy zapalenie wywołane jest przez szczególnie groźne patogeny

• Należy podkreślić, że w ciągu ostatnich 10 lat w piśmiennictwie światowym odnotowano zmniejszenie częstości występowania VAP

Punktowa ocena ciężkości zapalenia płuc
CPIS – Clinical pulmonary infection score
(Singh N. et al. Chest 1998,114)

- temperatura (⁰C)

6,5-38,4 = 0 pkt

38,5-38,9 = 1 pkt

<36 lub >39 = 2 pkt

- leukocyty

4000-11000 = 0 pkt

<4000 lub > 1100 = 1 pkt

- wydzielina oskrzelowa

nieobecna = 0 pkt

obecna, nieropna = 1 pkt

obecna, ropna = 2 pkt

- oksygenacja pa0₂/Fi0₂

240 lub ARDS = 0 pkt

<240 bez ARDS = 2 pkt

- rtg płuc

bez nacieczeń – 0 pkt

rozlane lub plamiste nacieczenia – 1 pkt

zlokalizowane, masywne naciecznia 2 pkt

- progresja radiologiczna

brak progresji = 0 pkt

progresja – 1 pkt

- bakterie w aspiracie oskrzelowym

pojedyńcze kultury lub brak wzrostu = 0 pkt

obecne patogenne kultury w średniej lub dużej ilości = 1 pkt

jeśli barwią się metodą Grama dodaj 1 pkt

VAP > 6 pkt

DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA

• W badaniu radiologicznym brak jest specyficznych objawów czy pojedyńczych cech charakterystycznych tylko i wyłącznie dla VAP

• Pojawienie się nowych lub nasilenie zagęszczeń w płucach u chorego z klinicznymi objawami zakażenia (gorączka, leukocytoza, ropna wydzielina oskrzelowa i spadek saturacji krwi) upoważnia do podejrzenia zapalenia płuc

• Częstość występowania zapalenia u chorych z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc jest nieznana

Diagnostyka mikrobiologiczna

Bezpośrednie badanie preparatu metodą Grama wydzieliny oskrzelowej

Do pobierania wydzieliny do posiewów jakościowych najczęściej stosuje się aspirację z tchawicy

- czułość 55%, specyficzność 85%

- przy liczbie komórek bakteryjnych 10⁵/ml 63% i 75%

- na podstawie badań stwierdzono, że liczba bakterii powyżej 10³/ml koresponduje z ilością bakterii 10⁴/g tkanki i jest potwierdzeniem zapalenia płuc lub ropnia

Metody bronchoskopowe:

• Metodę uzyskiwania popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelowych (broncho-alveolar lavage-BAL) – czułość 63-100%, specyficzność 66-96%, gdy >= 10⁴ cfu/ml. Obecność bakterii w co najmniej 5% granulocytów w badaniu ilościowym BAL metodą Grama

• Pobieranie materiału za pomocą szczoteczki- biopsja szczoteczkowa (protected specimen brush-PSB) – czułość>80%, gdy >10³ cfu/ml

I

Intensive Care Med.2003,28,1521

Diagnostyka mikrobiologiczna

• coraz częściej stosuje się metody pobierania materiału z dolnych dróg oddechowych na ślepo (protected blind bronchial samping- PBBS)

• protected oznacza, że zastosowano podwójny cewnik chroniący przed przypadkowym zanieczyszczeniem właściwą próbkę

• metodą protected i na ślepo można wykonać

• mini BAL

• biopsję szczoteczkową bez użycia bronchoskopu

Główne zasady postępowania

• Wczesna odpowiednia antybiotykoterapia HAP, VAP i HCAP jest czynnikiem prognostycznym śmiertelności

• Bieżąca analiza sytuacji mikrobiologicznej szpitala, oddziałów i OIT podstawą wyboru odpowiedniego postępowania empirycznego

• Unikanie nadużywania antybiotyków poprzez jej wybór w oparciu o odpowiednią diagnostykę i skracanie czasu stosowania do uzyskania efektu klinicznego

• Stosowanie metod profilaktyki i eliminowanie zidentyfikowanych czynników ryzyka

Czynniki ryzyka wielooporności szczepów bakteryjnych odpowiedzialnych za HAP, VAP, HCAP

• antybiotykoterapia w poprzedzających 90 dniach

• hospitalizacja > 5 dni

• wysoka lekooporność szczepów występujących w oddziale

• obecność czynników ryzyka HCAP

• >= 2 dniowa hospitalizacja w ciągu ostatnich 90 dni

• pobyt w zakładzie opiekuńczym lub w domu opieki przewlekłej

• domowa terapia infuzyjna z uwzględnieniem ANT

• przewlekła dializoterapia > 30 dni

• domowe leczenie ran

• infekcja szczepami wieloopornymi w rodzin

• immunosupresja lub leczenie immunosupresyjne

Am J Respir. Crit. Care Med.2005, 171,388-416

Epidemiologia

• Większość chorych z HAP, VAP, i HCAP jest zagrożonych infekcją szczepami wieloopornymi

• HAP jest trudne w diagnostyce

• Występuje u 5-15/1000 hospitalizowanych, 20 razy częściej w OIT

• HAP zwiększa śmiertelność szpitalną

• Późne HAP bardziej prawdopodobne wielooporne szczepy i wyższa śmiertelność

• Najczęściej HAP wywołany tlenowymi pałeczkami G(-) i ziarenkowcami G(+)

• Częstość infekcji Legionella pneumophilia zróżnicowana

• Wirusy i grzyby rzadko odpowiedzialne za HAP

• Częstość szczepów wieloopornych zróżnicowana w OIT

• Częściej szczepy wielooporne u chorych z przewlekłymi schorzeniami

AM J Respir. Crit. Care Med.2005,171,388-416

HAP u chorych WM

Wskazania diagnostyczne

• Szczegółowe badania kliniczne określające ciężkość HAP i wykluczające inne źródło infekcji

• Konieczne badanie rtg klatki piersiowej

• Ocena współczynnika wymiany tlenu

• Konieczne badanie mikrobiologiczne krwi

• Konieczne badanie mikrobiologiczne wydzieliny oskrzelowej

• Konieczne badanie półilościowe lub ilościowe

• Brak wzrostu drobnoustrojów w przypadku braku antybiotykoterapii w poprzedzających 72 godzinach wyklucza infekcję bakteryjną-rozważyć Legionellę

Am J Respir. Crit. Care Med.2005,171,388-416

Strategia kliniczna

• Badanie bezpośrednie metodą Gramma wydzieliny oskrzelowej

• Ujemny wynik mikrobiologiczny i komórek zapalnych ma silną negatywną wartość przewidywania i każe szukać innych źródeł infekcji

• Obecność nowych nacieków w rtg klp oraz 2 z kryteriów diagnostycznych (>38⁰C, leukocytoza lub leukopenia, ropna/wydzielina) wskazaniem do wstępnej antybiotykoterapii empirycznej

• W 3 dniu rewizja antybiotykoterapii w oparciu o wynik badania mikrobiologicznego

Am J Respir. Crit. Care Med.2005,171,388-416

Wstępna antybiotykoterapia empiryczna wczesnych HAP, VAP, HCAP u chorych bez czynników ryzyka wielooporności

• Potencjalne patogeny

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• MS Staphylococcus aureus

• Wrażliwe pałeczki G(-): Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species, Proteus species, Serratia marcescens

• Rekomendowane antybiotyki

ceftriaxone

lub

levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin

lub

ampicillin/sulbaktam

lub

ertapenem

Wstępna antybiotykoterapia późnego HAP, VAP, HCAP lub u chorych z czynnikami ryzyka wielooporności szczepów bakteryjnych

• Potencjalne patogeny

• Patogeny z poprzedniej tabeli + wielooporne:

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae ESBL Acinetobacter species

MR Staphylococcus aureus (MRSA)

• Rekomendowana antybiotykoterapia

cefalosporyny przeciw Pseudomonas (ceftazidime, cefepime)

lub

karbapenem

lub

beta-laktam z inhibitorem (piperacillin/tazobactam)

+

chinolon przeciw Pseudomonas (ciprofloxacin, levofloxacin)

lub

aminoglikozyd

+

linezolid lub vankomycyna

Dawkowanie antybiotyków stosowanych empirycznie w leczeniu VAP, HAP, HCAP późnych lub wywołanych szczepami wieloopornymi

Podstawowe zasady optymalnej antybiotykoterapii HAP, VAP, HCAP

• Wstępna antybiotykoterapia empiryczna powinna być dawkowana wysoko dożylnie

• Możliwe stosowanie antybiotyków w earosolu

• Podejrzenie wielooporności szczepów kwalifikuje do antybiotykoterapii kombinowanej

• Monoterapia może być stosowana we wczesnym HAP u chorych bez czynników ryzyka wielooporności

• Należy dążyć do skrócenia czasu stosowania antybiotyków do 7 dni pod kontrolą stanu klinicznego i mikrobiologicznego (jeśli posiew ujemny po 72 godzinach ANT)

Am J Respir. Crit. Care Med.2005,171,388-416

Czynniki wpływające na zmniejszenie
HAP, VAP

• Unikanie intubacji

• Skrócenie czasu wentylacji przez kontrolę nad sedacją (protokół) – to codzienne odstawianie sedacji „sedation vacations” i ocena gotowości pacjenta do odłączenia respiratora

• Unikanie wprowadzania sondy żołądkowej i intubacji przez nos

• Używanie rurek umożliwiających odsysanie z okolicy nadgłośniowej

• Utrzymanie ciśnienia w mankiecie rurki intubacyjnej > 20 cmH₂O

• Właściwe podejście do obsługi układu okrężnego respiratora

Czynniki wpływające na zmniejszenie
HAP, VAP

7. Pozycja w łóżku z głową uniesioną do góry o 30-45% - poprawia to wentylację pacjenta

• W pozycji półsiedzącej wzrasta TV podczas PSV w porównaniu do pozycji leżącej

• Mniejszy wysiłek oddechowy

• Mniejsza częstość występowania ognisk niedodmowych

8. Żywienie enteralne przez sondę założoną poniżej odźwiernika

Czynniki wpływające na zmniejszenie
HAP, VAP

9. Zmniejszenie kolonizacji w nosogardzieli i jelitach

10. Profilaktycznie stosowanie antybiotyków

11. Profilaktyka krwawień z wrzodu stresowego

12. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

13. Przetaczanie krwi

14. Edukacja personelu, higiena rąk personelu

15. Monitorowanie zakażeń wewnątrzszpitalnych

Leczenie zakażeń w OIT

Powinno być szybkie i skuteczne gdyż niejednokrotnie decyduje o życiu pacjenta

Obejmuje:

• eliminację źródła zakażenia – leczenie operacyjne

• stosowanie leków przeciw-drobnoustrojowych

• odpowiednią immunoterapię

• intensywną terapię występujących zaburzeń

Zasady antybiotykoterapii w OIT

• ustalenie wskazań do zastosowania ANT

• wybór antybiotyku

• droga podania i dawkowanie leku

• czas stosowania

• kontrola efektywności

• farmakoekonomika leczenia

Wskazania do antybiotykoterapii w OIT

Profilaktyczne - okołooperacyjne

- SDD

- chorzy z immunosupresją

Terapeutyczne po rozpoznaniu zakażenia

• empiryczne- w oparciu o dotychczasowe doświadczenia w konkretnym OIT

• celowane po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego z określeniem lekowrażliwości

Terapeutyczne zastosowanie antybiotyków

W oparciu o rozpoznanie zakażenia na podstawie:

• Objawów klinicznych – trudne do jednoznacznej interpretacji w OIT

• Badań dodatkowych – obrazowe, morfologiczne, biochemiczne, immunologiczne, markery zakażenia

• Badań mikrobiologicznych – preparat bezpośredni, posiew, izolacja szczepu, antybiogram

Kliniczne rozpoznanie
zakażenia w OIT

Szczegółowe badanie fizykalne

• leukocytoza i gorączka niecharakterystyczne

• głowa: zatoki oboczne, zęby, gardło

• skóra: typowe zmiany dla zakażeń gronkowcowych, enterokokowych i wirusowych

• miejsce podejrzewanej infekcji: dokładne badanie układu oddechowego, pokarmowego, wydalniczego, ginekologicznego u kobiet, rany operacyjne

Prokalcytonina wskaźnik zakażenia

• PCT to białko zbudowane ze 116 aminokwasów o ciężarze cząsteczkowym ok. 13 kDa i długim(25-30g) czasie połowicznego rozpadu produkowane przez komórki C tarczycy

• W stanie zdrowia stężenie PCT w surowicy krwi jest nieoznaczalne specyficzną metodą iluminometryczną

• Marker zapalenia o podłożu bakteryjnym, grzybiczym i pierwotniakowym

• Marker odróżniający zakażenie od odrzucenia przeszczepu, odczynu immunologicznego po krążeniu pozaustrojowym i chorób o podłożu immunologicznym

Prokalcytonina wskażnik zakażenia

• Szybki wzrost już po 3-4 godz., szczyt 14 godz., czas półtrwania 25-30 godz.

• Czułość 95%, specyficzność 88%

• Normy

• zdrowi poniżej 0,5ng/ml

• lekkie zakażenie 0,5-10ng/ml

• ciężkie zakażenie z MODS 10-1000ng/ml

• Dane kliniczne:

• średnio dla pacjentów OIT 0,6ng/ml (0-5,3ng/ml)

• SIRS 3,5ng/ml (0,4-6,7ng/ml)

• ciężka sepsa 21,3ng/ml (1,2-654ng/ml)

Białko ostrej fazy CRP
wskaźnik zapalenia

• Pojawia się po 4-6 godz., stężenie podwaja się po 8 godz., szczyt po 36-50 godz.

• Przy bardzo silnej stymulacji może osiągnąć poziom 500 mg/L (czyli 1000 razy przekracza wartości prawidłowe)

• Po wyeliminowaniu czynnika stymulującego opada gwałtownie, czas połowiczego rozpadu wynosi 19,5 godz

• Stymulacja w zakażeniach G(-), G(+) a tendencja do niskich wartości w zakażeniach wirusowych

• Czułość metody 98%, swoistość 75%

• Wartości dodatnie dla sepsy wynoszą od 50mg/L, a wstrząsu septycznego 100mg/L

Białko ostrej fazy CRP
wskaźnik zapalenia

• Marker przeżywalności – stężenie przy przyjęciu 70mg/L koreluje ze zgonem, 18 mg/L koreluje z przeżyciem

• Brak spadku wartości lub utrzymywanie się stałego poziomu – złe rokowanie

• Spadek o 25% lub więcej dobry prognostyk, co łączyło się z 46% trwałą poprawą. Poziom 10 mg/L u 176 noworodków łączył się z 99% zniknięciem objawów sepsy

• Połączenie objawów SIRS i wartości CRP 50 lub wyżej mg/L jest dobrym wskażnikiem diagnozy zakażenia przy przyjęciu, a spadek wartości poniżej 50 mg/L w ciągu 4 dni jest dobrym wskaźnikiem zdrowienia

Antybiotykoterapia empiryczna

• Stosowana na postawie klinicznego rozpoznania zakażenia

• Powinna obejmować wszystkie prawdopodobne czynniki etiologiczne (ANT o szerokim spektrum)

• Powinny być w niej stosowane antybiotyki bakterobójcze

• Wybrane antybiotyki powinny działać synergistycznie

• Przed jej zastosowaniem należy zabezpieczyć materiał do badań mikrobiologicznych

Antybiotykoterapia empiryczna

Podstawy teoretyczne

Powinna być stosowana gdy są przesłanki, że:

• zmieni przebieg kliniczny zakażenia nabytego w OIT i jego wynik

• zastosowana przyniesie lepsze wyniki niż po wdrożeniu z 24-48 godzinnym opóźnieniem

• pozytywny efekt jej zastosowania jej przeważy ujemne następstwa kolonizacji pacjenta florą oporną i wpływu na ekologię lokalną OIT

U których pacjentów stosować wczesną AE ?

Krytycznie chorzy z rozpoznaniem:

• zapalenie płuc związane z WM (VAP)

• szpitalne zapalenie płuc (HAP)

• bakteriemia i sepsa

• zakażenie ośrodkowego układu nerwowego

• zakażenia brzuszne

Strategia poprawiająca właściwe użycie antybiotyku w ciężkich zakażeniach

I - 3 dni terapia empiryczna, w tym terapia deeskalacyjna (zastosowanie antybiotyku o bardzo szerokim spektrum, w oparciu o sytuację epidemiologiczną oddziału, do momentu otrzymania posiewu)

II - 4 dzień terapia wg badania mikrobiologicznego z tendencją do monoterapii, o ile jest to możliwe

III – 7 dzień, o ile następuje poprawa – terapia sekwencyjna lub odstawienie

Antybiotykoterapia celowana

Stosowana na podstawie:

• Klinicznego rozpoznania zakażenia

• Identyfikacji drobnoustroju odpowiedzialnego za zakażenie z uwzględnieniem gatunkowej lekowrażliwości

• Określenie lekowrażliwości konkretnego szczepu chorobotwórczego na podstawie antybiogramu

Wybór antybiotyku
Diagnostyka mikrobiologiczna

1. Właściwe pobranie odpowiedniego materiału do badania

– wydzieliny, płyny drenowe, punktaty zbiorników ropnych

– popłuczyny drzewa oskrzelowego BAL, PSB, punkcja

– krew: 3 x po 10 ml na odpowiednią pożywkę

– materiał na pożywki dla bakterii beztlenowych i grzybów

2. Preparat bezpośredni (wg wskazań)

3. Izolacja szczepów drobnoustrojów

4. Badanie lekowrażliwości na odpowiednie dla gatunku antybiotyki

5. Oznaczanie MIC (minimal inhibitory concentration)

6. Zabezpieczenie szczepów do ewentualnych dalszych badań (-70⁰C)

Idealna antybiotykoterapia celowana

?

Jeden lek o wąskim spektrum działania na drobnoustrój powodujący infekcję !!!

- bakteriobjczy z niskim MIC

- dobrze penetrujący do zakażonego narządu

- bez interakcji ze stosowanymi lekami

- bez działań niepożądanych

- niedrogi