PATOFIZJOLOGIA NADNERCZY

BUDOWA NADNERCZY

• Są to dwa gruczoły przylegające do górnych biegunów nerek.

• Składają się z dwóch połączonych ze sobą części, odrębnych pod względem pochodzenia, budowy i czynności.

NADNERCZA

BUDOWA NADNERCZY

• Część zewnętrzna zwana korą nadnerczy jest pochodzenia mezodermalnego.

• Część wewnętrzna – rdzeń nadnerczy - wywodzi się z ektodermy- tak samo jak układ współczulny.

Na komórkach rdzenia nadnerczy kończą się cholinergiczne przedzwojowe włókna współczulne, które biegną w nerwach trzewnych.

BUDOWA NADNERCZY

• Masa każdego nadnercza osób dorosłych wynosi 4-5 g.

• Kora stanowi 90% masy nadnercza.

• Rdzeń stanowi 10% masy nadnercza.

BUDOWA NADNERCZY

KORA NADNERCZY

• Zewnętrzna warstwa kory – warstwa kłębkowata.

• Środkowa warstwa kory – warstwa pasmowata.

• Wewnętrzna warstwa kory – warstwa siatkowata.

KORA NADNERCZY

Jest narządem niezbędnym dla życia organizmu. Brak substytucji hormonów kory po jej usunięciu jest przyczyną śmierci.

HORMONY: Są to hormony steroidowe, przy czym każda warstwa kory wytwarza ich inny rodzaj.

WYDZIELANIE

• Wydzielanie glikokortykosterydów podlega regulacji typowego ujemnego sprzężenia zwrotnego.

• Duże stężenie glikokortysteroidów jest przyczyną zahamowania wydzielania CRH (kortykoliberyny) z podwzgórza, co z kolei hamuje wydzielanie ACTH (adrenokortykotropiny) z przysadki i wydzielanie hormonów kory nadnerczy.

HORMONY KORY NADNERCZY

Glikokortykoidy (syntetyzowane są w komórkach warstwy siatkowatej i pasmowatej), najważniejszy jest kortyzol (hydrokortyzon) oraz kortykosteron.

HORMONY KORY NADNERCZY

Mineralokortykoidy syntetyzowane są w warstwie kłębkowatej) - aldosteron i dezoksykortykosteron.

HORMONY KORY NADNERCZY

Hormony androgenne (warstwa pasmowata i siatkowata) – dehydroepiandrosteron, androstendion oraz testosteron.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

• WPŁYW NA ORGANIZM:

• Przemiana węglowodanowa:

-pobudzenie syntezy glukozy z kwasu pirogronowego i CO2,

-nasilają glukoneogenezę (z aminokwasów i kwasów tłuszczowych),

-w tkankach dochodzi do zmniejszonego zużycia węglowodanów (zahamowanie wewnątrzkomórkowego spalania glukozy i gromadzenie jej w postaci glikogenu).

-zwiększają glikemię i obniżają próg nerkowy dla glukozy, bywają przyczyną cukrzycy steroidowej.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

• Przemiana białkowa:

-duże dawki wzmagają rozpad i hamują syntezę białka,

-w hiperkortyzolemii powodują stopniowy zanik i osłabienie mięśni, osteoporozę.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

• Przemiana lipidowa:

-zwiększenie lipolizy triglicerydów,

-zwiększenie lipogenezy z redystrybucją tkanki tłuszczowej (na kark, twarz, tułowie),

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

• Działanie przeciwzapalne:

-hamują fagocytozę przez stabilizację błon otaczających lizosomy,

-hamują marginację i migrację leukocytów,

-zmniejszają przepuszczalność naczyń (hamują powstawanie wysięku zapalnego),

-hamują rozrost fibroblastów (gojenie ran),

-powodują limfopenię.

HIPERKORTYZOLIZM

• Choroba spowodowana jest nadmiernym wydzielaniem kortykosterydów – hormonów produkowanych przez korę nadnerczy.

• Hiperkortyzolizm pierwotny – ZESPÓŁ CUSHINGA

• Hiperkortyzolizm wtórny – CHOROBA CUSHINGA

ZESPÓŁ CUSHINGA

• PRZYCZYNA LEŻY W NADNERCZACH!

• Jest to stan hiperkortyzolemii spowodowanej nadmiarem kortykoidów bez zwiększonego stężenia ACTH.

• Jest następstwem łagodnych lub złośliwych nowotworów kory nadnerczy (gruczolak hormonalnie czynny lub rak kory nadnerczy).

• Cechą charakterystyczną jest zmniejszenie wydzielania ACTH.

Zespół Cushinga – objawy

- otyłość centralna (tułów, kark – “kark bawoli”, twarz),
- zaniki mięśni, osłabienie siły mięśniowej,
- zaniki skóry – skóra cienka, łatwe tworzenie krwawych podbiegnięć, rozstępy skórne,
- nadciśnienie tętnicze,
- osteoporoza,
- zaburzenia psychiczne,
- zaburzenia miesiączki,
- wirylizacja (owłosienie typu męskiego u kobiet, łysienie).

CHOROBA CUSHINGA

• PRZYCZYNA LEŻY POZA NADNERCZAMI!

• Jest trwałą ACTH-zależną hiperkortyzolemią wywołaną gruczolakiem przedniego płata przysadki wydzielającym ACTH.

• Postać trzeciorzędowa – zwiększenie wydzielania CRH.

• Cechą charakterystyczną jest podwyższone wydzielanie ACTH.

KLINICZNE OBJAWY

• Przyrost masy ciała z redystrybucją tkanki tłuszczowej, hipercholesterolemia, skłonność do miażdżycy,

• Cukrzyca steroidowa (nie reagująca na leczenie insuliną), hiperglikemia, cukromocz,

• Zanik tkanki mięśniowej,

• Zwiększenie ilości krwinek czerwonych, leukocytoza z limfopenią i eozynopenią,

• Nadciśnienie (zatrzymanie sodu – hiperkortyzolizmowi często towarzyszy wydzielanie mineralokortykoidów).

MINERALOKORTYKOSTEROIDY

• Głównymi hormonami są:

-aldosteron,

-11-dezoksykortykosteron,

-18-hydroksy- dezoksykortykosteron.

MINERALOKORTYKOSTEROIDY

• Mineralokortykoidy są jednym z najważniejszych czynników utrzymujących homeostazę wodno-elektrolitową.

• Utrata czynności mineralokortykoidów prowadzi do zagrożenia życia wskutek utraty sodu i zatrzymania potasu.

MINERALOKORTYKOSTEROIDY

• WPŁYW NA ORGANIZM:

• Wpływają na transport jonów w komórkach nabłonkowych częściach dalszych kanalików nerkowych.

-zwiększają resorpcję zwrotną jonów sodowych wraz z równoczesnym wydalaniem jonów potasu i wodoru.

WYDZIELANIE MINERALAKORTYKOIDÓW

aldosteron – kontrola wydzielania:

• stymulacja wydzielania:
  - układ renina – angiotensyna – aldosteron,
  - słabiej potas i ACTH,

• hamowanie wydzielania:
  - przedsionkowy czynnik natriuretyczny,
  - somatostatyna.

HIPERALDOSTERONIZM

• Zespół objawów klinicznych wiążący się z nadmierną produkcją aldosteronu.

• Jeśli stan ten jest spowodowany przyczynami nadnerczowymi mówimy o hiperaldosteronizmie pierwotnym,

• Jeśli stan ten jest wywołany przyczynami pozanadnerczowymi jest to hiperaldosteronizm wtórny.

Hiperaldosteronizm pierwotny – Zespół Conna

• Przyczyną choroby są gruczolaki kory nadnerczy lub rozrost warstwy kłębkowatej.

• Objawy kliniczne:

-nadciśnienie tętnicze (wysokie ciśnienie rozkurczowe),

-hipokalemia (ogólne osłabienie, upośledzona siła mięśni szkieletowych, gładkich, serca),

-hipernatremia (zwiększona objętość krwi krążącej, polidypsja, poliuria),

-objawy tężyczkowe (alkaloza zmniejsza stężenie zjonizowanego wapnia).

Hiperaldosteronizm wtórny

• Nadmierne wydzielanie aldosteronu jest wynikiem nadmiernego pobudzenia kory nadnerczy przez układ renina-angiotensyna-aldosteron.

Hiperaldosteronizm wtórny

• Występowanie:

-stany chorobowe przebiegające z niedokrwieniem nerek,

-zmniejszeniem łożyska naczyniowego,

-szczególną postacią są nowotwory wydzielające reninę (nowotwory wywodzące się z komórek aparatu przykłębuszkowego lub ektopowo wydzielające reninę).

-zespół Barttera – osłabiona wrażliwość układu naczyniowego prowadzi do wyrównawczego wzmożonego wytwarzania reniny.

HORMONY ANDROGENNE

• Głównymi hormonami są:

• dehydroepiandrosteron

• androstendion

• testosteron

HORMONY ANDROGENNE

• Wpływ na organizm:

-hormony androgenne nasilają procesy anaboliczne przemiany białkowej (zwłaszcza w stosunku do tkanki chrzęstnej i macierzy kości),

-u dziewcząt po okresie pokwitania oraz u kobiet są powodem rozwoju męskiej budowy ciała oraz hirsutyzmu,

-u chłopców w życiu pozapłodowym powodują przedwczesny i nadmierny rozwój narządów płciowych zewnętrznych,

HORMONY ANDROGENNE

• Wpływ na organizm:

-nadmiar androgenów powoduje brak gonadotropin przysadkowych co powoduje u kobiet brak rozwoju piersi, zaburzenia miesiączkowania i niepłodność, a u mężczyzn niedorozwój jąder i niepłodność.

Zespół wirylizacji nadnerczowej zespół nadnerczowo-płciowy

Grupa zespołów z niedoborem jednego z enzymów biosyntezy kortykosterydów ( 21 –hydroksylazy lub 11- , 17-, 21 –hydroksylazy).

• Niedobór kortyzolu -> podwyższone stężenie ACTH -> nadmierną produkcję androgenów i wirylizację -> maskulinizacja narządów płciowych i całego ciała.

• Objawy:
  hirsutyzm, łysienie, trądzik, pogrubienie głosu, brak miesiączki, powiększenie łechtaczki, zmniejszenie sutków, wzrost masy mięśniowej, zwiększenie libido, zaburzenia psychiczne (wzrost agresji).

NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

• Zespół objawów wynikających ze zmniejszonej czynności nadnerczy, która nie zaspokaja potrzeb organizmu.

• Niedoczynność pierwotna – jest zależna od zniszczenia nadnercza.

• Niedoczynność wtórna – jest zależna od wypadnięcia czynności kortykotropowej przysadki

PIERWOTNA PRZEWLEKŁA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

• Choroba Addisona, cisawica

• Przyczyny:
  - samoistny zanik nadnerczy (tło auto-immunologiczne)
  - gruźlica nadnerczy,
  - guzy nadnerczy,
  - amyloidoza nadnerczy,
  - pozapalna martwica nadnerczy.

PIERWOTNA PRZEWLEKŁA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

• Patofizjologia:
  - spadek stężenia sodu i wzrost stężenia potasu w surowicy,
  - odwodnienie,
  - spadek ciśnienia krwi (hipotonia ortostatyczna),

PIERWOTNA PRZEWLEKŁA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

Objawy:
- ogólne osłabienie, adynamia (z zaburzeń elektrolitowych i zaburzeń przemiany węglowodanowej),

- bóle mięśni, parestezje,

- przebarwienie skóry i błon śluzowych (gromadzenie melaniny),
- brak apetytu, nudności, wymioty, zaparcia na przemian z biegunkami,
- odwodnienie (brak aldosteronu),

- utrata wagi ciała,
- hipocholesterolemia,

PIERWOTNA PRZEWLEKŁA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

- niedokrwistość, skłonność do leukopenii, eozynofilii i limfocytozy,

- zawroty głowy, utrata przytomności,
- spowolnienie, ociężałość umysłowa,

-niskie ciśnienie(deficyt sodu; niedobór kortyzolu nie zezwala na działanie obkurczające noradrenaliny na tętniczki i naczynia włosowate),

- hiperkaliemia.

PIERWOTNA PRZEWLEKŁA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

• Pod wpływem nasłonecznienia, urazu, operacji, poronienia, zakażenia dochodzi często do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia i zagrożenia życia. Ten bardzo ciężki stan połączony z biegunkami, wymiotami, gwałtownym spadkiem ciśnienia i zamroczeniem nosi nazwę przełomu nadnerczowego.

WTÓRNA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

• Jest spowodowana upośledzeniem wydzielania CRH w podwzgórzu lub ACTH w przednim płacie przysadki:

- operacyjne usunięcie przysadki,

- napromieniowanie przysadki,

- przerzuty nowotworowe,

- zakażenia.

WTÓRNA PRZEWLEKŁA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

• Jest to stan występujący przy niedoczynności kortykotropowej przysadki (zespół Sheehana, choroba Glińskiego-Simmondsa).

• Różni się od choroby Addisona lżejszym przebiegiem, ponieważ mimo braku hormonu kortykotropowego istnieje tzw. podstawowe wydzielanie gruczołów dokrewnych niezależne od hormonów tropowych i sięgające ok. 20% wydzielania u zdrowych ludzi.

• Różnica kliniczna – brak ACTH i wybitnie jasne zabarwienie skóry

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY

• Powstaje na skutek szybkiego, niekiedy błyskawicznego uszkodzenia kory nadnerczy.

• Zespół Waterhouse’a-Friderichsena

ZESPÓŁ WATERHOUSE’A-FRIDERICHSENA

• Jest to krwotoczna martwica nadnerczy wywołana posocznicą, najczęściej meningokokową.

• Rozwija się u dzieci, przebiega z zaburzeniem świadomości.

• W skórze zdarzają się punktowe lub nieco większe plamiste podbiegnięcia krwawe.

• Płyn mózgowo-rdzeniowy jest ropny.

• We krwi obwodowej występuje znaczna leukocytoza.

• W przebiegu choroby często rozwija się DIC.

RDZEŃ NADNERCZY

• Hormony rdzenia:

-adrenalina,

-noradrenalina,

-dopamina.

GUZ CHROMOCHŁONNY

• Jest to nowotwór wywodzący się z rdzenia nadnerczy lub tkanki chromochłonnej pozanadnerczowej, wydzielający katecholaminy (dopaminę, noradrenalinę i adrenalinę).

• Może wydzielać także różne polipeptydy: kortykotropinę, somatostatynę, kalcytoninę.

OBJAWY KLINICZNE

Objawy są wyrazem nadmiernego wydzielania przez guz katecholamin i ich działania na receptory á i â błony mięśniowej gładkiej.

Nadciśnienie utrwalone występuje najczęściej u młodzieży.

Najbardziej typowy obraz kliniczny występuje u chorego z nadciśnieniem napadowym:

• zlewnymi potami,

• bólami głowy,

• bladością skóry,

• uczuciem niepokoju i drżeniem.

OBJAWY KLINICZNE

Napadowe dolegliwości mogą pojawiać się w odstępach kilkudniowych lub kilkutygodniowych.

Czynnikami wyzwalającymi napad nadciśnienia mogą być:

• wysiłek,

• ucisk brzucha,

• emocje.

POWIKŁANIA

Typowym objawem jest skłonność do ortostatycznych spadków ciśnienia krwi.

Wysokie ciśnienie może powodować:

• udar,

• niewydolność krążenia,

• zawał serca.