................................................................... ............................................

(imię i nazwisko) (miejscowość i data)

..................................................................

(adres /siedziba/)

..................................................................

NIP:..........................................................

URZĄD SKARBOWY

w ............................................

ul. ...........................................

................................................

Informuję, że z dniem ........................... zawieszam prowadzenie działalności gospodarczej. Powyższe zawieszenie spowodowane jest ............................................................ ......................................................................................................................................................

(powód zawieszenia działalności)

O ponownym wznowieniu prowadzonej działalności poinformuje Urząd odrębnym pismem.

.......................................................

(podpis)