Rak płuca

Klinika Torakochirurgii AM w Poznaniu

Epidemiologia (Polska)

0. Najczęstszy nowotwór złośliwy

1. 30-krotny wzrost zachorowalności

w ciągu ostatnich 60 lat

0. Około 20.500 zachorowań rocznie

1. Około 19.000 zgonów rocznie

2. Coroczny wzrost zachorowalności

i umieralności o około 4%

0. Wiek: najczęściej 55.-75. rok życia

Etiopatogeneza

0. Nawyki kulturowe

1. Narażenie zawodowe

2. Narażenie chemiczne

3. Czynniki środowiskowe

4. Zmiany bliznowate w miąższu płuca

5. Uwarunkowania genetyczne

Klasyfikacja histologiczna raka płuca

0. Niedrobnokomórkowy (70%)

1. Płaskonabłonkowy

2. Gruczołowy

3. Wielkokomórkowy

4. Mieszany gruczołowo-płaskonabłonkowy

5. Rakowiak

6. Raki gruczołów oskrzelowych

7. Drobnokomórkowy (30%)

Stopień zróżnicowania komórek raka

0. Gx- stopień zróżnicowania

nie może być określony

0. G1- rak dobrze zróżnicowany

1. G2- rak umiarkowanie zróżnicowany

2. G3- rak słabo zróżnicowany

Objawy kliniczne

0. Objawy guza pierwotnego

1. uporczywy kaszel lub zmiana

charakteru kaszlu u osób palących

0. duszność

1. krwioplucie

2. ból w klatce piersiowej

3. nawrotowe lub przedłużające się

zapalenia płuc

Objawy kliniczne

0. Objawy naciekania pozapłucnego guza

1. chrypka

2. zespół żyły głównej górnej

3. zespół Pancoasta

4. zespół Hornera

5. zaburzenia połykania

Objawy kliniczne

0. Zespoły paranowotworowe

1. zespoły endokrynologiczne

2. zespoły neurologiczne

3. objawy ze strony tkanki łącznej

4. zmiany skórne

5. objawy ze strony ukł. krwiotwórczego

i naczyń krwionośnych

0. zespół rakowiaka

Objawy kliniczne

0. Objawy ogólne

1. spadek masy ciała

2. osłabienie

3. podwyższona temperatura ciała

4. brak apetytu

Badanie przedmiotowe

0. Objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzela:

osłabienie szmeru pęcherzykowego, szmer oskrzelowy, świsty

0. Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych- szczególnie

nadobojczykowych, szyjnych i pachowych

0. Objawy obecności płynu w jamie opłucnej: stłumienie odgłosu

opukowego, osłabienie szmeru pęcherzykowego

0. Objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia

sercowego: powiększenie sylwetki serca, osłabienie tonów serca,

poszerzenie żył szyjnych, zaburzenia rytmu serca

0. Zespół żyły głównej górnej

Diagnostyka- badanie radiologiczne

0. rtg klatki piersiowej w projekcji

tylno-przedniej i bocznej

0. tomogramy klasyczne

1. KT lub NMR klatki piersiowej

2. NMR klatki piersiowej

Diagnostyka- ustalenie typu histologicznego

0. badanie cytologiczne: plwocina, popłuczyny oskrzelowe, wymaz szczoteczkowy, biopsja przezklatkowa, biopsja przezoskrzelowa, wysięk z jamy opłucnej, biopsja obwodowego węzła chłonnego

0. badanie histopatologiczne:bronchoskopia, biopsja opłucnej, mediastinoskopia, videotorakoskopia, mediastinotomia parasternalna, biopsja innego ogniska przerzutowego, torakotomia diagnostyczna

Badania diagnostyczne określające stopień zaawansowania raka

0. Ocena guza pierwotnego

1. badania radiologiczne (rtg, tomogramy

klasyczne, KT, NMR klatki piersiowej)

0. badania endoskopowe (bronchoskopia

konwencjonalna, bronchofiberoskopia,

ezofagoskopia)

0. badanie cytologiczne płynu z jamy opłucnej

bądź worka osierdziowego

Badania diagnostyczne określające stopień zaawansowania raka

0. Ocena regionalnych węzłów chłonnych

1. KT lub NMR klatki piersiowej

2. ultrasonografia przezprzełykowa (EUS)

3. mediastinoskopia

4. mediastinotomia parasternalna

5. videotorakoskopia

6. biopsja cieńkoigłowa lub otwarta węzłów

chłonnych nadobojczykowych, szyjnych lub pachowych

Badania diagnostyczne określające stopień zaawansowania raka

0. Ocena narządów stanowiących potencjalną lokalizację

przerzutów odległych

0. USG lub KT jamy brzusznej

1. Biopsja podejrzanego izolowanego ogniska przerzutowego

w nadnerczu

0. KT lub NMR ośrodkowego układu nerwowego

1. Scyntygrafia kości

2. Radiogram podejrzanych ognisk w scyntygrafii kości

3. Obustronna trepanobiopsja i biopsja aspiracyjna szpiku

z talerza biodrowego

0. Biopsja chirurgiczna lub PCI zmian w tkance podskórnej

podejrzanych o przerzuty.

Ocena stopnia zaawansowania NDRP (klasyfikacja TNM)- cecha T

0. Tx- guz rozpoznawany na podstawie stwierdzenia

komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej,

ale nie uwidoczniony ani radiologicznie, ani bronchoskopowo.

0. T0- brak guza pierwotnego.

1. TIS- carcinoma in situ.

2. T1 i T2- guzy śródpłucne, które rozrastając się obwodowo

mogą naciekać jedynie opłucną trzewną; równocześnie ich

najdalszy zasięg proksymalny nie przekracza 2 cm od ostrogi

głównej

0. T3 i T4- guz nacieka struktury poza płucem

Ocena stopnia zaawansowania
raka płuca

0. NDRP (klasyfikacja TNM)- cecha N

1. Nx- okoliczne węzły chłonne niemożliwe do oceny

2. N0- nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych

3. N1- przerzuty w węzłach przyoskrzelowych lub

wnękowych po stronie guza

0. N2- przerzuty do węzłów śródpiersiowych po stronie

guza lub do węzłów pod ostrogą główną.

0. N3- przerzuty do węzłów wnęki lub śródpiersia po

stronie przeciwnej; przerzuty do węzłów

nadobojczykowych po stronie guza lub po stronie

przeciwnej.

Ocena stopnia zaawansowania
raka płuca

0. NDRP (klasyfikacja TNM)- cecha M

1. Mx- obecność przerzutów odległych niemożliwa do oceny

2. M0- nie stwierdza się przerzutów odległych

3. M1- stwierdza się przerzuty odległe (w tym guzki satelitarne

w sąsiadującym płacie płuca).

0. Przerzuty odległe w raku płuca lokalizują się najczęściej w: wątrobie, kościach, OUN, nadnerczach

Stopnie zaawansowania klinicznego

0. Stopień 0 Tis N0 M0

1. Stopień IA T1 N0 M0

2. Stopień IB T2 N0 M0

3. Stopień IIA T1 N1 M0

4. Stopień IIB T2 N1 M0, T3 N0 M0

5. Stopień IIIA T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0

6. Stopień IIIB każde T N3 M0, T4 każde N M0

7. Stopień IV każde T każde N M1.

Leczenie NDRP

0. Leczenie chirurgiczne podstawowym sposobem

leczenia

0. W zależności od stopnia zaawansowania klinicznego

stosuje się:

0. tylko leczenie operacyjne

1. leczenie skojarzone (operacja + przedoperacyjna

i/lub pooperacyjna chemioterapia i/lub

radioterapia)

0. tylko chemio- i/lub radioterapia

1. leczenie objawowe

Leczenie NDRP

0. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego:

1. ocena stopnia zaawansowania klinicznego

raka

0. ocena stanu ogólnego chorego

1. ocena ryzyka operacyjnego związanego

z chorobami towarzyszącymi

0. czynnościowa ocena układu oddechowego

1. wiek pacjenta

Leczenie NDRP

0. Rodzaje resekcji tkanki płucnej u chorych z NDRP:

1. lobektomia

2. bilobektomia

3. pneumonektomia

4. segmentektomia

5. resekcja klinowa

6. W każdym przypadku obok resekcji miąższu płuca wykonuje się limfadenektomię

7. Powiększenie w KT węzłów chłonnych śródpiersia górnego powyżej 1 cm obliguje do wykonania mediastinoskopii

Leczenie NDRP

0. Postępowanie okołooperacyjne:

1. kinezyterapia przed- i pooperacyjna

2. ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego

3. antybiotykoterapia

4. profilaktyka przeciwzakrzepowa

5. przetaczanie krwi

6. nadzór pooperacyjny: kontrola drenażu

opłucnowego, monitorowanie czynności serca,

kontrola RR i diurezy, kontrola podstawowych

badań laboratoryjnych, rtg kl. piersiowej

Leczenie NDRP

0. krwawienie pooperacyjne

1. powikłania płucne: niedodma,

zapalenie płuc, resztkowa

komora odmowa

0. przetoka oskrzelowa

1. powikłania ropne:

ropniak opłucnej (z przetoką

oskrzelowo-opłucnową lub

bez przetoki); zakażenie rany

pooperacyjnej

Leczenie NDRP

0. Stopień II

1. lobektomia (80%), rzadziej pneumonektomia (20%)

2. limfadnenektomia

3. radioterapia i/lub chemioterapia pooperacyjna, chemioterpia neoadjuwantowa-badania kliniczne

4. w przypadku przeciwskazań ogólnych do leczenia operacyjnego lub braku zgody chorego na operację- radioterapia

Leczenie NDRP

0. Stopień III A

1. chemioterapia przedoperacyjna w przypadku potwierdzenia histopatologicznego cechy N2 w mediastinoskopii

2. resekcja miąższu płuca (lobektomia lub bilobektomia- 40%, pneumonektomia- 60%)

3. limfadenektomia

4. chemioterapia i/lub radioterapia pooperacyjna

5. guz Pancoasta: radioterapia przedoperacyjna; zabieg operacyjny po 30 dniach od zakończenia radioterapii; alternatywą dla leczenia operacyjnego może być napromienianie

Leczenie NDRP

0. Stopień III B

1. chemioterapia i/lub radioterapia

2. leczenie operacyjne w wyjątkowych sytuacjach

3. stwierdzenie w przedoperacyjnym stagingu stopnia zaawansowania klinicznego raka III B dyskwalifikuje chorego od leczenia operacyjnego

Leczenie NDRP

0. Stopień IV

1. leczenie objawowe

2. w wybranych przypadkach chemioterapia lub paliatywna radioterapia

3. w wybranych przypadkach leczenie chirurgiczne

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego NDRP

0. Przeżycia 5-letnie 25-35%

1. Stadium I: 40-83%

2. Stadium II: 16-47%

3. Stadium IIIA: 11-35% (typ naciekowy 35%, typ węzłowy 20%)

4. Stadium IIIB: 2-10%

5. Stadium IV: 1-20%

Czynniki rokownicze u chorych
z NDRP

0. Stopień zaawansowania klinicznego (staging).

1. Typ histologiczny raka.

2. Stopień zróżnicowania komórek raka (grading).

3. Liczba zajętych przerzutowo węzłów chłonnych.

4. Przekraczanie nacieku nowotworowego przez torebkę węzła.

5. Ploidia.

6. Mikroprzerzuty w szpiku.

7. Produkcja neuropeptydów przez guz, niektóre anomalie

chromosomowe, zdolność do wyprowadzania linii

komórkowych raka w hodowli tkankowej.