Patofizjologia wstrząsu

Wstrząs – zespół kliniczny wywołany obniżoną perfuzją komórek i tkanek spowodowany:

• Zmniejszeniem objętości krwi krążącej

• Zmniejszeniem rzutu serca

• Redystrybucją krwi skutkującą spadkiem perfuzji tkanek obwodowych

Wstrząs najczęściej obserwujemy w takich stanach jak:

• Masywne krwawienia

• Poważny uraz lub oparzenie

• Rozległy zawał serca

• Zatorowość płucna

• Posocznica

Bez względu na charakter uszkodzenia, we wstrząsie występuje ogólnoustrojowa hipotonia spowodowana przez:

• Spadek pojemności wyrzutowej serca

• Zmniejszenie objętości krwi krążącej

• Rozszerzenie łożyska naczyniowego

Klasyfikacja wstrząsu
(pod względem wolemii w okresie zadziałania czynnika wywołującego)

• Pierwotnie hipowolemiczny (utrata krwi, osocza, elektrolitów).

• Pierwotnie normowolemiczny - kardiogenny, naczyniopochodny (neurogenny, anafilaktyczny, septyczny, przełom hormonalny, zatrucie CO).

Klasyfikacja wstrząsu
(pod względem rzutu serca w okresie działania czynnika wywołującego wstrząs)

• Hyperdynamiczne:

septyczny w I fazie (ciepłej), przełom tarczycowy nadczynny, zatrucie CO,

• Hypodynamiczne:

Utrata płynów krążących, kardiogenny, septyczny w II fazie (zimnej), anafilaktyczny, neurogenny

Objawy ogólne wstrząsu

• Zimna i blada skóra – efekt skurczu naczyń obwodowych i centralizacji krążenia

• Zaburzenia świadomości – rezultat spadku ilości tlenu i glukozy dostarczanych do mózgu

• Spadek temperatury ciała – procesy metaboliczne ulegają ograniczeniu z powodu zmniejszenia podaży tlenu i glukozy

Wzrost temperatury ciała we wstrząsie septycznym – endotoksyny bakteryjne

Objawy ogólne wstrząsu c.d.

• Oddech szybki i głęboki, stopniowo spłycający się.

Spadek perfuzji oznacza również nasilenie glikolizy beztlenowej w tkankach. Narastająca kwasica pobudza ośrodek oddechowy a jednocześnie osłabia siłę skurczu mięśni oddechowych

Fazy wstrząsu

• Wczesny skompensowany – uogólniona odpowiedź układu współczulnego wyrównująca spadek ciśnienia przez przyspieszenie akcji serca i rzutu serca, krew jest oszczędzana dla organów istotnych dla podtrzymania życia

Fazy wstrząsu c.d.

• Pośrednia

• Postępujący spadek perfuzji tkanek

• Mechanizmy kompensujące nie zapewniają prawidłowego poziomu O₂, co skutkuje zaburzeniem funkcji komórek, nasileniem metabolizmu beztlenowego

Fazy wstrząsu c.d.

• Późna, nieodwracalna

• Zatrzymanie pompy Na⁺/ K⁺

• Krańcowa niewydolność krążenia

• Niewydolność wielonarządowa

• Kwasica metaboliczna i oddechowa

• Niewydolność serca, DIC, MOFS, ARDS - ZGON

Wstrząs hipowolemiczny

Skutek utraty krwi lub innych płynów do środowiska lub sekwestracji do jam ciała.

Przyczyny wstrząsu hipowolemicznego

• Krwotok

• Pęknięcie żylaków przełyku

• Perforacja wrzodów

• Ostre zapalenie trzustki

• Uszkodzenie dużych obszarów skóry (np. ostra martwica naskórka)

• Nie przyjmowanie płynów – osoby długo nieprzytomne, zespoły otępienne

• Śpiączka cukrzycowa

• Poliuria

Wstrząs hipowolemiczny - rozpoznanie

• Zaburzenia świadomości

• Zimna blada lub marmurkowata skóra

• Tachypnoe, tachykardia

• Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

• Próba ortostatyczna: spadek RR o 10 mmHg sugeruje utratę 20% krwi krążącej

Podobny wynik będzie u 10 – 30% zdrowych

Wstrząs hipowolemiczny – rozpoznanie c.d.

• Obniżony Hct i/ lub Hb, ale w nagłym krwotoku morfologia może być prawidłowa do kilku godzin po krwotoku

• Przy utracie płynów innych niż krew pełna Hct i Hb podwyższone (odwodnienie)

Wstrząs kardiogenny

Przyczyną jest zmniejszenie pojemności minutowej serca (o 30-40% normy) skutkujące upośledzeniem perfuzji tkanek.

Wstrząs kardiogenny - przyczyny

• Zawał serca

• Zaburzenia rytmu serca (bradykardia, migotanie)

• Utrudniony przepływ krwi, np. tamponada serca, odma opłucnowa, zator tętnicy płucnej, tętniak aorty)

Wstrząs kardiogenny - rozpoznanie

Rozpoznanie

• Ogólne zaburzenia świadomości

• Zimna i blada skóra

• Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

• Zmiany w EKG – zaburzenia rytmu serca, zawał

• RTG płuc – czy nie ma odmy

• USG serca – dysfunkcje zastawek,

Wstrząs naczyniopochodny

Rozwija się na skutek patologicznego rozszerzenia łożyska naczyniowego przy zachowanej objętości krwi krążącej.

Wstrząs anafilaktyczny

• Reakcja nadwrażliwości typu I, uwolnienie dużych ilości substancji rozszerzających naczynia, głównie histaminy

Objawy szczegółowe:

• Świszczący oddech, kaszel

• Katar

• Zaczerwienienie skóry, pokrzywka

• Świąd

• Obrzęk naczynioruchowy

Wstrząs septyczny

• Jest najczęściej skutkiem posocznicy (czyli obecnością w krążeniu bakterii i ich toksyn) wywołanej bakteriami G(-), rzadziej G(+)

• Mediatory wstrząsu: TNF-, Il-1, Il-6, PG, LT, PAF

Przyczyny sepsy

• Usunięcie naturalnych barier obronnych organizmu

• Intubacja dotchawicza, tracheotomia, długotrwałe cewnikowanie, zakażone operacje na drogach rodnych lub jelitach.

• Osłabienie odporności

• Długotrwałe leżenie i brak aktywności fizycznej, niedożywienie, choroba nowotworowa, zaburzenia immunologiczne

• Leki immunosupresyjne, antybiotyki

• Czynniki zewnętrzne: zakażony sprzęt medyczny, personel, zakażenie własną florą bakteryjną

Objawy hemodynamiczne we wstrząsie septycznym

W początkowym okresie:

• Prawidłowa objętość krwi krążącej,

• prawidłowa lub nawet zwiększona pojemność minutowa serca,

• niski opór naczyń obwodowych (wstrząs hiperdynamiczny);

• w następstwie otwarcia połączeń tętniczo – żylnych krew przedostaje się do żył częściowo pomijając naczynia włosowate, zwiększa się powrót żylny, skóra ciepła, różowa.

Objawy hemodynamiczne we wstrząsie septycznym c.d.

W późniejszym okresie:

• Pojemność minutowa serca maleje wskutek znacznego osłabienia kurczliwości mięśnia sercowego (niedotlenienie mięśnia sercowego) i zmniejszonego dopływu krwi żylnej z obwodu

• Wzrasta całkowity obwodowy opór naczyniowy

• Zmniejsza się przepływ tkankowy, skóra zimna, spocona, blada lub marmurkowa,

• Nasila się niedotlenienie komórek i kwasica metaboliczna

Objawy szczegółowe wstrząsu septycznego

• Napady dreszczy

• Nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie skóry

• Szybki wzrost temp. ciała

• Wahania ciśnienia tętniczego

Wstrząs neurogenny

Anatomiczny lub czynnościowy odczyn upośledzenia regulacji naczyń, odruchowe rozszerzenie naczyń pojemnościowych
i zmniejszenie powrotu żylnego

Przyczyny

• Obrażenia czaszki

• Obrażenia kręgosłupa

• Silne bodźce bólowe, urazy narządów tzw. wstrząsorodnych: jądra, krtań

Następstwa wstrząsu

• MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) – niewydolność wielonarządowa spowodowana zmniejszeniem perfuzji tkanek i ich niedotlenieniem.

• ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) – uszkodzenie bariery krew – powietrze spowodowane przez długotrwałą hipoksję i sekwestrację pobudzonych neutrofilów w łożu płucnym.

• DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) –rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe spowodowane przez uszkodzenie EC, kwasicę, zagęszczenie krwi oraz czynniki tkankowe uwalniane z uszkodzonych komórek.