^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(oznaczenie pracodawcy)

Pan/Pani

..........................................

Informacja o przyznaniu pracownikowi nagrody (wyróżnienia)

Uprzejmie zawiadamiam, iż po zasięgnięciu opinii reprezentującej Pana/Panią zakładowej organizacji związkowej zdecydowałem o przyznaniu Panu/Pani nagrody pieniężnej w kwocie ............... zł (wyróżnienia) za ........................ (wzorowe wypełnianie swoich obowiązków pracowniczych, przejawianie inicjatywy w pracy i podnoszenie jej wydajności oraz jakości, przyczynianie się w sposób szczególny do wykonywania zadań zakładu) w okresie od ............. do ............., a w szczególności za ........................................................ .

Informuję też, że odpis niniejszego pisma zostanie dołączony do Pana/Pani akt osobowych.

.................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej do składania oświadczeń

w imieniu pracodawcy)