ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNO – FIZJONOMICZNE MIĘDZY DZIECKIEM A DOROSŁYM

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Odrębności układu oddechowego u dzieci

Rezerwa tlenowa u małego dziecka jest niewielka, a objawy niedotlenienia pojawiają się znacznie szybciej niż u dorosłych.

U dzieci do 10 rż. należy stosować rurki intubacyjne bez mankietów (zmniejszyć ryzyko wystąpienia obrzęku podgłośniowego lub zwężenia podgłośniowego)

Do szczególnie niebezpiecznych powikłań po intubacji należą krwawienia z uszkodzonej błony śluzowej, jamy nosowo – gardłowej lub tkanki adenoidalnej

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

• Drogi oddechowe są znacznie krótsze i węższe

• Wąskie nozdrza o tych samych rozmiarach co pierścień chrząstki pierścieniowatej

• Najwęższym miejscem jest chrząstka pierścieniowata ustawiona bardziej skośnie niż u dorosłych

• Duży język

• Nagłośnia duża o kształcie omegi

• Klatka piersiowa krótka, żebra biegną równolegle lub prawie poziomo

• Część przednia krtani położona wyżej

• Lewe oskrzele o przebiegu bardziej poziomym

• Niedojrzałość układu oddechowego

• Konieczność oddychania przez nos

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Odmienność intubacji u dzieci

• Do intubacji wcześniaków i noworodków zaleca się używanie laryngoskopu z prosta łyżką w celu uwidocznienia strun głosowych oraz do uniesienia nagłośni

• Uwidocznienie głośni u niemowląt okazuje się pomocne uciśnięcie okolicy krtani z zewnątrz

• Rurkę dotchawiczą zaleca się wprowadzać tylko przy rozwarciu strun głosowych (próby wsunięcia rurki przy zwartych strunach powoduje nasilenie skurczu głośni)

• Luźna tkanka łączna w obrębie krtani ma szczególną skłonność do obrzęku (szczególnie po ekstubacji)Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

• Nie wolno nadmiernie przedłużać czasu intubacji szczególnie u wcześniaków i noworodków

• Max w ciągu 20 sekund jeśli jest nieskuteczna należy dziecko przewentylować 100% tlenem i ponowić próbę

• Istotne jest umocowanie rurki na odpowiedniej głębokości

• Ze względu na małą długość tchawicy, możliwe jest łatwe przemieszczenie się rurki do jednego oskrzela lub jej wypadnięcie

• Zbyt duży rozmiar rurki może uszkodzić tchawicę lub krtań, zbyt małe mogą zwiększać opór dla gazów

Prawidłowe umieszczenie rurki intubacyjnej w tchawicy

• obustronny, symetryczne szmer oddechowych

• równomierne poruszanie się klatki piersiowej w czasie prowadzonej wentylacji

• prawidłowy zapis krzywej kapnograficznej

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Oddychanie u dzieci

• Bradypnoe < 25/min

• Tachypnoe > 60/min

Oddychanie przeponowe

• Bardziej poziome położenie żeber

• Przepona i mięśnie międzyżebrowe mają mniej włókien mięśniowych przystosowanych do stałej aktywności

• Jest to przyczyna względnie wcześniejszego zmęczenia tych mięśni

• Oddech jest często nieregularny, z bezdechami, szczególnie u wcześniaków

• Zmniejszona rezerwa tlenowa

• Chemoreceptory skuteczniej reagują na wzrost CO2 niż na spadek tlen

Wytwarzanie surfaktantu jest zmniejszone u wcześniaków, w RDS, obrzęku płuc, zapaleniu płuc. Częściej występuje zatrzymanie oddechu niż zatrzymanie krążenia

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Odrębności układu krążenia

Po urodzeniu krążenie pępowinowo – łożyskowe zostaje przerwane. Zmniejsza się przepływ krwi przez przewód żylny, który zamyka się po 3 – 7 dniach. Zmniejszenie się powrotu żylnego powoduje obniżenie ciśnienia w prawym przedsionku i czynnościowe zamknięcie otworu owalnego, w tym samym czasie miejsce wymiany gazowej przenosi się z łożyska do po raz pierwszy wentylowanych płuc. Płucny opór naczyniowy maleje, w miarę jak ustala się właściwe krążenie płucne. W odpowiedzi na wzrost PaO₂ przewód tętniczy (Przewód Botalla) ulega obkurczeniu. Przepływ krwi przez niego ustaje zwykle w ciągu kilku godzin

• Pojemność minutowa u noworodków zależy od częstości rytmu serca

• Objętość wyrzutowa jest stała z powodu mniejszej podatności lewej komory

• Fizjologiczny przerost mięśnia prawej komory

• Mięsień sercowy jest bardziej wrażliwy na wapń podawany pozajelitowo, ponieważ jest względnie niskie stężenie wapnia wewnątrzkomórkowego

• Błędem jest podawanie leków blokujących kanał wapniowy: izoptina, nifedipina – Leki te mogą spowodować zapaść krążeniową

• Objętość krwi u noworodka jest podwyższona (90ml/kg mc.)

• Po urodzeniu dominująca jest hemoglobina płodowa, która ma większe powinowactwo do tlenu niż hemoglobina A

CRT Capillary refill time

• Czas wypełnienia naczyń włosowatych (mniej niż 2 sekundy)

• Oziębienie kończyn powoduje wydłużenie czasu wypełniania włośniczek

• Utrata płynów powoduje wydłużony czas wypełniania włośniczek, plamiste zmiany na skórze

Ciśnienie skurczowe możemy oszacować:

80 + wiek (w latach x 2)

Ciśnienie średnie u wcześniaka powinno odpowiadać tygodniom jego życia płodowego

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Odrębności układu nerwowego

• Bariera krew – mózg nie jest całkowicie wykształcona

• Względnie większy mózg u noworodka i niemowlęcia

• Większa część pojemności minutowej serca kierowana jest do mózgu

• Mielinizacja zwiększa się podczas pierwszych 2 lat życia

• Mała grubość otoczki mielinowej powoduje wolniejsze przewodnictwo nerwowe

• Większa wrażliwość na leki sedacyjne i znieczulające

• Większe przechodzenie przez barierę krew – mózg niektórych leków, szczególnie opiatów i barbituranów

• Niedojrzałość połączeń nerwowo – mięśniowych powoduje większą wrażliwość na niedepolaryzujące środki zwiotczające oraz niekiedy opornośc na depolaryzujące środki zwiotczające (SUX)

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Nerki i układ moczowy

• Niedojrzałe w chwili urodzenia

• Większy jest przepływ krwi w rdzeniu i aparacie przykłębuszkowym niż w korze (powoduje to trudności w wydalaniu sodu)

• Wydzielanie sodu u wcześniaka jest większe niż u noworodka – noworodek potrzebuje 3-5 mmol Na/kg mc/dobę, wcześniak nawet 10-12 mmol/kg mc/dobę

Termoregulacja

• Mniej wydolne są gruczoły potowe i w związku z tym niemowlę łatwiej się przegrzewa

• U wcześniaków mechanizm produkcji ciepła jest znacznie ograniczony z powodu mniejszej ilości brunatnej tkanki tłuszczowej

• Głowa ma większą powierzchnię, co powoduje większą utratę ciepła

• Termogeneza bezdrżeniowa oraz metabolizm tłuszczu brązowego powoduje zwiększenie zużycia tlenu

• Skóra osiąga pełną dojrzałość w 34 tyg. Ciąży.