10 3 1 polecenie prac gazoniebezp nietypowych

……….....……….....……………….....……

(jednostka organizacyjna zakładu pracy)

Rozdział 10/3.

Polecenie wykonania prac gazoniebezpiecznych nietypowych

...........................................................................................................................................................

(numer oraz data wystawienia polecenia)

1. Miejsce wykonywania prac gazoniebezpiecznych nietypowych .................................................

...........................................................................................................................................................

(opis obiektu, instalacji, urządzenia, w tym lokalizacja)

...........................................................................................................................................................

2. Opis prac gazoniebezpiecznych nietypowych .............................................................................

...........................................................................................................................................................

(m.in. podać sposób odcięcia dopływu gazu)

...........................................................................................................................................................

3. Termin wykonania prac gazoniebezpiecznych nietypowych ......................................................

...........................................................................................................................................................

(planowana data i godzina rozpoczęcia i zakończenia prac)

...........................................................................................................................................................

4. Imienny wykaz pracowników wyznaczonych do wykonania prac gazoniebezpiecznych nietypowych

1. ....................................................................................................................................................

(osoba nadzorująca pracami; imię, nazwisko oraz stanowisko pracy wraz z numerem uprawnień

oraz datą ważności uprawnień)

2. ....................................................................................................................................................

(imię, nazwisko oraz stanowisko pracy wraz z numerem uprawnień oraz datą ważności uprawnień)

3. ....................................................................................................................................................

4. ....................................................................................................................................................

5. ....................................................................................................................................................

6. ....................................................................................................................................................

7. ....................................................................................................................................................

8. ....................................................................................................................................................

5. Instrukcja wykonywania prac ......................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(sporządzić i załączyć instrukcję wykonywania prac gazoniebezpiecznych nietypowych; z ww. instrukcją należy zapoznać pracowników przed dopuszczeniem ich do wykonywania prac; pracownik własnoręcznym podpisem powinien potwierdzić fakt zapoznania się z instrukcją)

...........................................................................................................................................................

6. Szkice, schematy ..........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(sporządzić i załączyć szkic sytuacyjny miejsca pracy lub schemat technologiczny urządzeń z zaznaczonym miejscem odcięcia dopływu gazu)

...........................................................................................................................................................

7. Środki ochrony indywidualnej .....................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(wymienić środki ochrony indywidualnej, których stosowanie na stanowisku pracy jest obligatoryjne,

np. szelki bezpieczeństwa, linka asekuracyjna, odzież trudno zapalna, sprzęt ochrony dróg oddechowych, hełmy ochronne, tarcze lub okulary ochronne, itp.)

...........................................................................................................................................................

8. Sprzęt przeciwpożarowy ..............................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(wymienić sprzęt ppoż., np. gaśnice, koce przeciwpożarowe oraz podać ilość sprzętu ppoż.,

która jest wymagana przy wykonaniu określonej pracy)

...........................................................................................................................................................

9. Środki do udzielania pierwszej pomocy .......................................................................................

...........................................................................................................................................................

(należy podać imię i nazwisko osoby przeszkolonej w udzielaniu pierwszej pomocy oraz wymienić

środki niezbędne do udzielenia pierwszej pomocy, np. apteczka)

...........................................................................................................................................................

10. Wykaz sprzętu zabezpieczającego (w tym środki techniczne i ochronne niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa) ...........................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(wypisać jaki sprzęt zabezpieczający jest wymagany na stanowisku pracy: np. przyrządy do wykrywania obecności metanu i pomiaru stężenia tlenu, środki łączności, rusztowania robocze, drabiny, jeżeli prace prowadzone będą w wykopie – sposób zabezpieczenia ścian wykopu, itp.)

...........................................................................................................................................................

Załączniki do polecenia (zaznaczyć właściwe):

Instrukcja wykonania prac gazoniebezpiecznych nietypowych,
Szkic sytuacyjny miejsca pracy lub schemat technologiczny urządzeń z zaznaczonym miejscem odcięcia dopływu gazu,
Powiadomienie właściciela lub zarządcy uzbrojenia podziemnego i urządzeń nadziemnych znajdujących się w strefie zagrożenia o zamiarze prowadzenia prac,
Zawiadomienie właściwej jednostki samorządu terytorialnego odpowiedzialnej za zarządzanie kryzysowe,
Zawiadomienie Policji,
Zawiadomienie Państwowej Straży Pożarnej,
Arkusz do zapisywania pomiarów stężenia metanu i tlenu,
Inne załączniki ..........................................................................................................................

(wymienić jakie)

...........................................................................................................................................................

Polecenie przygotował .....................................................................................................................

(imię i nazwisko, stanowisko służbowe, podpis)

Polecenie zatwierdził .......................................................................................................................

(imię i nazwisko, stanowisko służbowe, podpis)

Wyszukiwarka