................................... ...................................

(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data)

Pan (Pani) .................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

Zawiadamiam Pana (Panią), że z dniem ......... ......... 20...... r. odstępuję od umowy o

wspólnej odpowiedzialności materialnej z dnia ......... .......... 20....... r., dotyczącej ................................................................................................................................................

........................................................................................... .

W związku z powyższym w dniu ........ ........ 20...... r. zostanie przeprowadzona inwenta-

ryzacja, z udziałem Komisji Inwentaryzacyjnej w składzie:

1) ........................................................................., ................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

2) ........................................................................., ................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

3) ........................................................................., ................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

W razie niemożności wzięcia przez Pana (Panią) osobistego udziału w tej inwentaryzacji

może Pan (Pani) wskazać na piśmie inną osobę upoważnioną, na której udział w przeprowadzeniu inwentaryzacji wyrażę zgodę. W przeciwnym razie inwentaryzacja zosta-

nie przeprowadzona bez udziału Pana (Pani) lub reprezentującej Pana (Panią) osoby, przez

komisję w przedstawionym wyżej składzie.

.............................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do

składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)