Zaświadcza się, że Pani Joanna Magdzińska złożyła wniosek o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości wynikającej z czasowego zamieszkania w miejscu pobierania nauki.
Wniosek jest*:
niekompletny …………………………………………………………………………………
(data złożenia niekompletnego wniosku i podpis osoby sprawdzającej wniosek)
kompletny …………………………………………………………………………………
(data przyjęcia kompletnego wniosku i podpis osoby przyjmującej wniosek)
Wniosek należy uzupełnić o następujące dokumenty:
Urząd skarbowy – dochód |
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach (według wzoru z załącznika nr 11 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów) dla ............................................................. ................................................................................................................................................. |
|
Urząd Skarbowy – ryczałt |
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego dla................................................................................................................... |
|
Oświadczenie – działalność gospodarcza |
Oświadczenie
dla
................................................................................................................... |
|
Oświadczenie – dochód nieopodatkowany |
Oświadczenie o wysokości otrzymywanych dochodów nie podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym (załącznik nr 13 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów) – jedno na cała rodzinę. |
|
ZUS – zaświadczenie |
Zaświadczenie z ZUS potwierdzające wysokość opłaconych składek (za cały rok -dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą. |
|
ZUS – wyrejestrowanie działalności gospodarczej |
Zaświadczenie z ZUS potwierdzające wyrejestrowanie działalności gospodarczej dla .................................................................................................................................................. |
|
Urząd
Gminy / nakaz płatniczy |
Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych lub nakaz płatniczy, dla............................................................................... |
|
Urząd Pracy |
Zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej, wraz z informacją o wysokości pobieranego zasiłku (netto) dla............................................................................ |
|
Wyrok sądowy / ugoda sądowa |
Kserokopia wyroku sądowego lub ugody sądowej z podaną wysokością alimentów. |
|
Komornik |
Zaświadczenie od komornika o bezskuteczności egzekucji komorniczej zasądzonych alimentów. |
|
Świadectwo pracy |
Świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający utratę pracy (zawierający datę) |
|
Zaświadczenie od pracodawcy |
Zaświadczenie od pracodawcy o zatrudnieniu, z wyszczególnieniem od kiedy jest zatrudniony oraz wysokość miesięcznego wynagrodzenia netto dla ………………………. .................................................................................................................................................. |
|
Decyzja ZUS o przyznaniu |
Decyzja ZUS o przyznaniu renty, emerytury, renty rodzinnej dla ………………………… .................................................................................................................................................. |
|
Decyzja ZUS o utracie |
Decyzja ZUS o utracie prawa do renty, emerytury, renty rodzinnej dla …………………. ................................................................................................................................................. |
|
Akt urodzenia |
Kserokopia aktu urodzenia dla................................................................................................. |
|
Akt ślubu |
Kserokopia aktu ślubu dla........................................................................................................ |
|
Akt zgonu |
Kserokopia aktu zgonu dla....................................................................................................... |
|
Zaświadczenie o nauce |
Zaświadczenie o pobieraniu nauki dla...................................................................................... |
|
Dowód osobisty |
Kserokopia dowodu osobistego studenta - dotyczy osób starających się o stypendium mieszkaniowe. |
|
Miejsce tymczasowego zamieszkania |
Dokumenty potwierdzające miejsce tymczasowego zamieszkania studenta w miejscu studiów (m.in. umowa najmu, oświadczenie studenta) – dotyczy osób starających się o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości. |
|
Inne |
............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... |
*Zaznaczyć właściwe
Numer sprawy: W02/556/15063/186/ /2012 Rozoka, dnia 2012-09-13
Imię
i nazwisko: Joanna
Magdzińska
Nr albumu: 201847
Wydział Budownictwa Lądowego i Wodnego
Kierunek: Budownictwo
System studiów: Stacjonarne (dzienne)
Stopień studiów: Studia I-go stopnia inżynierskie
Rok studiów: 1, semestr: 1
E-mail: 201847@student.pwr.wroc.pl
PESEL: 93070108608
Nr konta bankowego studenta: 08 1020 3017 0000 2002 0297 1349
Adres stałego zamieszkania: |
Rzeczna 72, 58-173 Roztoka |
Gmina / powiat / Województwo |
Dobromierz świdnicki dolnośląskie |
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
Stypendium socjalne w zwiększonej wysokości wynikającej z czasowego zamieszkania w miejscu pobierania nauki
na semestr akad. Zimowy(2012/2013)
Wyliczenie średniego miesięcznego dochodu netto na jednego członka rodziny – skład rodziny studenta we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp. |
Nazwisko |
Imię |
Rok urodzenia |
Stopień pokrewieństwa |
1 |
Magdzińska |
Joanna |
01-07-1993 |
Słuchacz |
2 |
Magdzińska |
Patrycja |
21-03-1997 |
Siostra |
3 |
Magdzińska |
Maja |
28-08-2008 |
Siostra |
4 |
Magdziński |
Ryszard |
16-07-1967 |
Ojciec |
5 |
Magdzińska |
Krystyna |
31-12-1971 |
Matka |
Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie (pkt 7): |
156 zł |
|
Adres
tymczasowego zamieszkania w miejscu studiów:
|
OŚWIADCZENIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 § 1 kk1), odpowiedzialności na podstawie art. 286 kk2 oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, że:
podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym,
przedłożone
przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) dokumentują wszystkie
dochody członków mojej rodziny,
których zobowiązany/a byłem wykazać we wniosku,
załączone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami,
dodatkowo studiuję (podać nazwę uczelni oraz rok, poziom i kierunek studiów):
………………………………………………………………………………………………………..
odbywałem/am już studia (podać nazwę uczelni oraz lata, poziom i kierunek studiów):
………………………………………………………………………………………………………..
STUDIA ZOSTAŁY UKOŃCZONE ? TAK (w roku: ) NIE (Poziom: Iº IIº JM) ,
posiadam już tytuł zawodowy magistra lub równorzędny TAK NIE; odbywałem/am już studia II stopnia lub jednolite magisterskie po ukończeniu studiów I stopnia TAK NIE – przez ile lat? …………….. ,
nie pobieram w tym roku akademickim stypendium socjalnego, stypendium socjalnego w podwyższonej wysokości, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, zapomogi, stypendium rektora ani stypendium ministra na innej uczelni lub/i innym kierunku studiów, a w przypadku pobierania wymienionych świadczeń na innym kierunku lub innej uczelni zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tym na piśmie właściwy dziekanat i zdeklarować gdzie będę pobierał ww. świadczenia,
zapoznałem/am się z zasadami przyznawania pomocy materialnej określonymi w Regulaminie pomocy materialnej dla studentów PWr, w tym okolicznościami, które wykluczają uprawnienia do tej pomocy,
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PWr danych osobowych zawartych we wniosku,
zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń i wyrażam zgodę na potrącenie świadczeń nienależnie pobranych z otrzymywanych stypendiów,
w przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej, zwłaszcza uzyskania dochodu, ukończenia przez członka rodziny 18 roku życia lub 26 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach właściwy dziekanat, w celu ewentualnej zmiany decyzji - na co wyrażam zgodę.
Świadomy/a
odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji
(art. 233 § 1 kk), odpowiedzialności
na
podstawie art. 286 kk oraz odpowiedzialności cywilnej i
dyscyplinarnej oświadczam, że zamieszkuję pod wskazanym niżej
adresem, a codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania na
uczelnię znacznie utrudnia lub uniemożliwia mi studiowanie.
Zamieszkuję
w
(zakreślić odpowiedni kwadrat i uzupełnić odpowiednie pole):
domu studenckim: …………………………………………………………………………………………….
(podać nazwę)
innym obiekcie: ……………………………………………………………………………………………….
(podać nazwę, adres)
Jednocześnie wyrażam zgodę na zasięgnięcie opinii dotyczącej prawdziwości oświadczenia we wskazanym wyżej miejscu zamieszkania (dotyczy obiektu innego, niż obiekt uczelni) oraz zobowiązuję się do poinformowania dziekanatu o zmianie danych zawartych w oświadczeniu.
Wrocław, dn. ………………….20…….r. ………………………………………………………………………………….
Czytelny podpis studenta złożony w obecności pracownika dziekanatu
Wyliczenie rocznego dochodu netto rodziny studenta
1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 2011:
|
Lp. |
Członkowie rodziny (imię i nazwisko) |
Dochody netto (w zł) |
Ogółem |
||
|
opodatkowane na zasadach ogólnych* |
opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym |
(inne) nieopodatkowane podatkiem dochodowym |
|||
|
1 |
Magdzińska Joanna |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
2 |
Magdzińska Patrycja |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
3 |
Magdziński Ryszard |
4710,41 |
0 |
0 |
4710,41 |
|
4 |
Magdzińska Krystyna |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Razem: |
4710,41 |
0 |
0 |
4710,41 |
2. Miesięczny dochód rodziny w roku 2011 wyniósł 392 zł.
3. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku 2011** wyniosły 0 zł miesięcznie
4. Dochód utracony z roku 2011** wyniósł 0 zł miesięcznie
5. Dochód uzyskany z roku 2011** wyniósł 392 zł miesięcznie
6. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu wykazanych w pkt 2 - 4
wyniósł 784 zł.
7. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł 156 zł.
* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.
** Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalania dochodu rodziny.
Załączone zaświadczenia
|
Rodzaj dokumentu |
Imię i nazwisko osoby, której dokument dotyczy |
|
Akty urodzenia, Zaświadczenia o dochodach, Nakaz płatniczy, Zaświadczenie o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne, Oświadczenie ? działalność gospodarcza, Oświadczenie ? dochód nieopodatkowany, Zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej,Dokumenty potwierdzające miejsce tymczasowego zamieszkania studenta w miejscu studiów |
Joanna Magdzińska, Ryszard Magdziński, Krystyna Magdzińska |
1 „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
2 „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
Wyszukiwarka