BADANIA FIZYKALNE wywiad (1)

BADANIA FIZYKALNE



W latach 60 - tych w Stanach Zjednoczonych wystąpił niedobór lekarzy.


Pracowali oni przede wszystkim w dużych szpitalach, pielęgniarki zaś zajmowały się profilaktyką, oceną stanu zdrowia w środowisku. Technicy ( Felczerzy), wykorzystani również zostali do oceny stanu zdrowia. Powstał program dla pielęgniarek i dla felczerów.


Zarzut, że opuściły pielęgniarstwo i zajmują się medycyną.


W latach 70 - tych w szkołach pielęgniarskich do programów nauczania wprowadzono program badania fizykalnego.( jako odpowiedz na zajęcie się „ biedną populacją”)


Pielęgniarka niezależna od pracy lekarza, ma swoją praktykę zawodową. Praca nie tylko w środowisku, ale i w szpitalach.



POZNANIE PACJENTA























Zbieranie wywiadu bardzo długie, ok. 45 minut



badanie fizykalne:


- pozwala zweryfikować diagnozę, poznać rzeczy, o których pacjent nam nie powiedział, zweryfikować, ocenić stan zdrowia


Zbieranie wywiadu pozwala nam skupić się nad badaniami fizykalnymi, które są bardzo ważne!


SŁUCHANIE PACJENTA



  1. UŁATWIANIE


Pytania nakierowane na dany układ. Pomoc pacjentowi w odpowiedziach na zadawane pytania, zachęcanie pacjenta ychy, aha.......


  1. KLARYFIKACJA


Zwerbalizowanie, czy dobrze zrozumiałem.......

Np. rozumiem, że gdy idziesz po schodach, to się męczysz


  1. KONFRONTACJA


Dwa razy to samo pytanie, ale zadane inaczej...

Informacja od pacjenta ścisła, związana z prawdą

Np. pali papierosy, odpowiada NIE, potem mówi, gdy wyszedłem na zewnątrz zapaliłem papierosa, to poczułem ból = skonfrontować z prawdą, z tym co mówi pacjent!



  1. REFLEKSJA


Przede wszystkim w psychiatrii, polega na powtórzeniu tego co pacjent powiedział.......

= odzwierciedlenie, odbicie

np. jestem zmęczony, nie mogę poradzić sobie z pracą ( pytany, czy jesteś zmęczony.....)


  1. EMPATIA


Zrozumienie, poczucie, że rozumiemy problem emocjonalny pacjenta

Np. wyobrażam sobie, że to musi być ciężkie dla Ciebie.......

......to musi być dla Ciebie trudne, ciężkie przeżycie

ja, to rozumiem , źle np. nie zawsze odczuwamy to, co pacjent! Np. zmarł mi mąż


  1. INFERPRETACJA


Podobne do klaryfikacji, porozumienie z pacjentem,....rozumiem, że dotychczas doświadczyłeś bólu w określonej sytuacji....

Zbieramy informacje o pacjencie, werbalizujemy = oczekujemy, czy zgadza się, czy też nie!, pytania otwarte ( nie posiadające odpowiedzi TAK< NIE )

Np. w czym mogę tobie pomóc......, z jakimi problemami do mnie przychodzisz....., jak się czujesz?...

Jeżeli pytania inne, to....np. rozumiem że problemem dla ciebie jest ból kolana = to zamyka się zbieranie dalszego wywiadu!

Starajmy się umożliwić powiedzenia historii w jego wydaniu( czasami, gdy długo powstrzymać!)

Często usłyszymy o innych problemach, wówczas poczynić listę problemów o tym pacjencie!

Np. ból w kończynie dolnej, pacjent przychodzi z tym problemem....

(doświadczenia od 3-tygodni cięższa, słabsza..., odczuwam to jak ból mojej szyi, 3-lata temu brałem tabletkę , ale teraz te tabletki nie pomagają, nie wiem co mam zrobić..., moja matka miała taki ból, tuż przed śmiercią ......, ból nogi, mrowienie, stan psychiczny - musi być ukierunkowany, niepokój = śmierć( podobne problemy w chwili śmierci matki)


lista problemów pacjenta - OLD CART ( zadajemy serię ukierunkowanych pytań na dany problem)


O - POCZĄTEK




L - LOKALIZACJA





  1. CZAS TRWANIA



Np. ból żołądka od wczoraj, czy przed obiadem, czy po..., czy przed kolacją, czy po...(odnośniki czasu muszą być podkładem!)



C - CHARAKTER DOLEGLIWOŚCI





A - CZYNNIKI POGARSZAJĄCE



np. ból nogi

R - CZYNNIKI ŁAGODZĄCE



-co sprawia, że dolegliwość się zmniejsza, znika np., uniesienie nogi, chodzenie, odpoczynek...., czy dany lek



T - ZASTOSOWANE LECZENIE




OLD CART


* przedtem pytamy o to:


po pytaniach dotyczących dolegliwości = dokonujemy operacji myślowych = POTENCJALNE PROBLEMY PACJENTA, tworzymy LISTĘ, wg której skupimy się na badaniu fizykalnym



TRUDNOŚCI W ZBIERANIU WYWIADU


WIEK


Starsi ludzie mogą tylko usłyszeć część zadawanego pytania, odpowiadają wg tego co myślą na pytanie! Musimy ocenić, czy zrozumiał pytanie!!!

Niektórzy w ogóle nie będą odpowiadać na pytania.

Czasami łatwe relacje interpersonalne z pacjentem, czasami natomiast trzeba sięgać po dane z dokumentów, z kontaktu z rodziną..., czasami przedstawiają historię całego życia, wówczas ograniczenia, ukierunkować!( ja rozumiem, że masz wiele problemów, ale dzisiaj skupmy się na....)


PACJENCI AGRESYWNI


- problem w zbieraniu wywiadu, nie odpowiadają na pytania = METODA ZAAKCEPTOWANIA STANU AGRESJI PACJENTA, widzę, że jest Pan zdenerwowany..., wówczas pacjent odpowiada, jestem zły....Ja rozumiem, że możesz być zły, ja nie jestem temu winna, ja chcę Tobie pomóc, z tym z czym do mnie przyszedłeś np., z bólem, z raną.....= agresja zredukowana = udziela odpowiedzi, pomocny.

Czasami wiele problemów ma pacjent, proponujemy przelanie na papier = ustalamy hierarchię, zajmujemy się najważniejszą na dziś, na kolejną wizytę


LĘKLIWI, NIESPOKOJNI PACJENCI


Mówimy spokojnie, konkretnie, by mogli się zorientować, czego od nich oczekujemy. Struktura pytań, pozwala czasami w opanowaniu tego lęku = LISTA PROBLEMÓW NA DZISIAJ I NA NASTĘPNY RAZ.


PROBLEM ALKOHOLIZMU, LEKOMANII


Pacjenci odczuwają:


OSOBA, KTÓRA NIE POTRAFI PRZEKAZYWAĆ INFORMACJI O SOBIE


Np., w trakcie badania zauważamy bliznę na klatce piersiowej, wcześniej zaprzeczał, mówiąc, że nie miał operacji( przypomnienie...aha, 3 lata temu....)


PACJENT PŁACZĄCY



PACJENT CZYNIĄCY WYZWANIA SEKSUALNE



PACJENT Z BARIERĄ JĘZYKOWĄ, PROBLEMY Z CZYTANIEM


Np. analfabetyzm, obcokrajowiec

( instrukcja na poziomie 8- klasisty),

- słowniczek, określeń dolegliwości dla każdej pielęgniarki ( odpowiedź - tak, nie)



PACJENT INWALIDA, OGRANICZENIA RUCHU



PACJENT NIEWIDOMY, GŁUCHY


NIEWIDOMY



PROBLEM SŁUCHU



NASTOLATKI



PACJENCI, WZGLĘDEM KTÓRYCH JEST PRZEMOC W RODZINIE


Pacjent wobec osoby poszkodowanej zachowuje się nad opiekuńczo, obawa, że w ich nieobecności powie prawdę! Partner odpowiada na każde pytanie, podejrzenie, że coś jest nie tak, wyjście partnera = ew. możliwość usłyszenia prawdy.


PACJENCI TERMINALNI, UMIERAJĄCY


-specjalne potrzeby, w takich sytuacjach czynnik naszego zaangażowania dochodzi. Większość ludzi ma poczucie, że umiera, większość chce się pogodzić, uregulować sprawy...





KOMPLEKSOWY WYWIAD ZDROWOTNY




OGÓLNY STAN ZDROWIA


pacjent z niewydolnością krążenia = duszność, dłuższy dystans, może przejść cały korytarz), poprawa do kolejnych dni


WYWIAD SPOŁECZNY


wiele informacji:

np., pali papierosy odpowiada


ALKOHOL



C- zmniejszenie, albo zaprzestanie

  1. czy rodzina wykazuje agresję do picia

czy występuje poczucie winy, że pije

  1. czy rodzina powoduje, że czują się winni

E- czy rano potrzebują wypić, by móc pracować( klin), jeżeli tak, to mogą mieć problem z alkoholem



ALERGIE,( UCZULENIA)




HISTORIA RODZINY



ZDROWIE PSYCHICZNE



FINANSE PACJENTA



DIETA



ZAWÓD


- jaki osoba wykonuje,


PRZEGLĄD UKLADÓW NA ZASADZIE OLD CART ( patrz str 6 nr 2) kończy się wywiadem


WYWIAD SUBIEKTYWNY




DOKUMENTOWANIE INFORMACJI DZIELIMY NA:


- Subiektywne,


Zebranie informacji subiektywnych i obiektywnych = proces myślenia krytycznego, tzw., ocena kliniczna = OCENA STANU ZDROWIA


Potem możemy zaplanować nasze działania wobec pacjenta wg

SOAP


S - dane subiektywne

O - dane obiektywne

A - ocena np., zdrowy mężczyzna w średnim wieku lub niewydolność krążenia = puchną kostki, duszność, rzężenia w płucach, szybkie oddychanie

P - planowanie działań np., zdrowy pacjent, aktywny fizycznie = termin następnej wizyty za rok,

Pacjent w domu, z niewydolnością krążenia : - kontakt z lekarzem bądź objawy przekazane, decyzja o podaniu diuretyku ( notatki na zasadzie SOAP)



STANDARDOWY ZESTAW DANYCH (str 7)




WYWIAD PSYCHO-SPOŁECZNY O PACJENCIE ( str 8)




Strona 21 z 21




Wyszukiwarka