Wykład 6

Zakażenia skóry i podskórnej tkanki łącznej

• miejscowe, np. czyrak (Staphylococcus aureus), liszajec, róża (Streptococcus pyogenes), różyca (Erysipelothrix rusiopathiae), skórna postać wąglika (Bacillus anthracis), trąd (Mycobacterium leprae), celullitis - różne bakterie,

zaczewienienie, odczyn ropny, martwiczo-ropny…

• układowe z objawami skórnymi, np. choroby wirusowe: ospa, ospa wietrzna, różyczka, opryszczka, odra, brodawki, gorączki krwotoczne, także bakteryjne, np. posocznica meningokokowa,

wysypki plamiste, grudkowe, opryszczka, wybroczyny krwotoczne, martwica krwotoczna…

• związane z urazami, wypadkami ulicznymi, pogryzieniami, np. tężec (Clostridium tetani), zgorzel gazowa (Clostridium perfringens), wścieklizna (wirus wścieklizny), borelioza z Lyme (Borelia burgdorferi)

różne objawy, początkowo brak objawów…

Czynniki etiologiczne: bakterie (tlenowe, beztlenowe,), wirusy, grzyby, pierwotniaki, stawonogi, robaki,

zakażenia mieszane

S. aureus – chorobotwórczość zakażenia praktycznie w każdym miejscu

• skórne – mieszków włosowych (czyrak, jęczmień, ropnie mnogie), liszajec, zanokcica, zastrzał, ropnie, ropowica, rana pooperacyjna

• głębokie – szpiku, kości, stawów, zatok, ucha środk. i zewn., płuc (po grypie), opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemia, posocznica, zapalenie wsierdzia, ropnie w narządach wewnętrznych (płuca, nerki, mózg)

• SSSS – staphylococcal scalded skin syndrom (zespół skóry oparzonej, złuszczające zapalenie skóry), lżejsza postać - liszajec pęcherzowy, płonica gronkowcowa

• TSS – toxic shock syndrom (zespół wstrząsu toksycznego, choroba tamponów)

• zatrucia pokarmowe – tzw. wczesne

S. pyogenes

• skórne – róża, liszajec, niesztowice, ropnie, zakażenia przyranne różnego typu, cellulitis (zap. skóry i tkanki łącznej)

• martwicze zap. powięzi (często z beztlenowcami)

• bakteriemia, posocznica, zapalenia kości, stawów, gorączka połogowa – obecnie b. rzadko

• zespół wstrząsu toksycznego

Bakterie beztlenowe

• nieprzetrwalnikujące:

* flora fizjologiczna!!!, kolonizuje jamę ustną, przewód

pokarmowy, pochwę, skórę...

* zakażenia często mieszane !!! – po przerwaniu ciągłości tkanek, w miejscu fizjologicznego występowania beztlenowców: operacje, usunięcie zęba, cukrzyca - owrzodzenia, nowotwory ...

* uraz zmniejsza ukrwienie i obniża stężenie tlenu!!! - martwica niedokrwienna, namnażanie względnych beztlenowców, potem ścisłych beztlenowców - stan zapalny, napływ granulocytów, ropień !!!

• przetrwalnikujące:

* w środowisku: gleba, piasek, osady denne, ścieki..

nieliczne w przewodzie pokarmowym zwierząt, ludzi

Laseczki beztlenowe – przetrwalnikujące, zjadliwość - wszystkie wytwarzają egzotoksyny !!!

Rodzaj: Clostridium

• C.perfringens – zgorzel gazowa – właściwości bardziej sacharolityczne

• C.septicum, C.histolyticum C.oedematiens – obrzęk złośliwy – właściwości bardziej proteolityczne

• C.tetani –tężec - neurotoksyna: tetanospazmina+tetanolizyna

• C.botulinum – zatrucie jadem kiełbasianym

neurotoksyna, typy A-F, najsilniejsza ze znanych toksyn

• C.difficile – biegunki poantybiotykowe, colitis psudomembranacea: enterototoksyny A i B

Diagnostyka „grupy” Clostridium perfringens

• ropa, tkanka martwicza

– zakażenia przyranne egzogenne, ale - mogą być endogenne (kał, pochwa) !!

• odpowiednie pobranie i transport !!!

Clostridium tetani

• Zakażenia przyranne – odchody końskie, gleba...

bakterie nieinwazyjne, okres wylęgania: kilka dni-tygodni, objawy związane z toksemią – napadowe kurcze toniczne, szczękościsk, porażenie mięsni oddechowych

• hodowla – rzadko się udaje

• identyfikacja toksyny w surowicy chorego – test neutralizacji na myszkach

• Leczenie: antytoksyna (choroba posurowicza), penicylina

• Profilaktyka: szczepionka - anatoksyna T (DTP),

* zagrożenie: pielęgnacja rany, przypominająca dawka anatoksyny, antytoksyna

Zakażenia kości i stawów

• Hematogenne – S.aureus, Streptococcus, Staphylococcus CNS, Enterobacteriaceae

• Pourazowe – j.w. + Pseudomonas

• Po zabiegach – protezy, iniekcje steroidów – S.epidermidis, j.w.

• Szerzące się przez ciągłość – zakażenia mieszane tlenowo-beztlenowe, S.aures, Streptococcus, Bacteroides, Fusobacterium

• Przewlekłe - S.aures; zakażenia mieszane: gronkowce, pałeczki Gram(-); tlenowce+beztlenowce, różne układy

• Stopa cukrzycowa - zakażenia mieszane: gronkowce, pałeczki Gram(-); tlenowce+beztlenowce, różne układy

Materiał: aspirat kostny, fragment kości, martwak, wydzielina z przetoki (z głębi), krew

Wścieklizna – choroba śmiertelna

• wirus wścieklizny - neurotropowy

• rezerwuar: dzikie zwierzęta – lis, pies, nietoperze, nie ma w Japonii, W. Brytanii

• wydalany jest ze śliną

• zakażenie: po ugryzieniu, oślinieniu, wdychaniu zakażonego aerozolu (jaskinie – nietoperze wampiry)

• powinowactwo – tkanka mózgowa, transport drogą nerwów, tygodnie – 2 lata

• szczepionka !!! – skuteczna, jeżeli okres inkubacji wynosi > 30 dni

• diagnostyka – badanie zwierzęcia!!! – zakłady higieny weterynaryjnej

* obserwacja zwierzęcia przez 10 dni – brak objawów, nie ma obawy

* badanie głowy zwierzęcia – wykrycie w tk. mózgowej ciałek Negriego – IF, PCR

* zwierzę żywe – izolacja wirusa ze śliny – zakażenie domózgowo myszy

• szczepionka - inaktywowana hodowana na diploidalnych komórkach ludzkich

• surowica odpornościowa – podać do 72 godz. jeżeli pogryzienie w okolicy twarzy

Zakażenia dróg oddechowych –Z.D.O.

• D. O. – stale i najbardziej narażone na kontakt ze światem zewnętrznym (drobnoustroje, czynniki toksyczne)

• Z.D.O. – najczęstszy powód wizyt chorych wszystkich grup wiekowych u lekarzy rodzinnych, ok. 80% - 90% zakażeń ma etiologię wirusową, nieuzasadnione stosowanie i nadużywanie antybiotyków dotyczy p.w. Z.D.O u chorych ambulatoryjnych

• drugie, co do częstości zakażenie szpitalne - większość zakażenia bakteryjne ew. grzybicze,

szczególnie u chorych zaintubowanych, w OIT

Z.D.O. – czynniki etiologiczne

• wirusy – ogromna różnorodność, ponad 200 serotypów

• bakterie typowe – S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes, S.aureus M.catarrhalis, K.pneumoniae, M.tuberculosis, B.pertussis, C.diphtheriae, pałeczki Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, beztlenowce….

• bakterie atypowe – M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.trachomatis, C. psittaci, L.pneumophila, C.burnetii, N.asteroides, atypowe prątki - MAI

• grzyby (czynniki ryzyka) – Candida, Aspergillus, P.yiroveci, Mucor

Patogeneza wirusowych Z.D.O.

szerzenie się zakażeń wirusowych

• droga kropelkowa - większość

• droga powietrzna ( w okresie epidemii) - wirus grypy, adenowirus 4,7, rhinowirusy

• przez kontakt (ręce) – rhinowirusy, RSV? parainfluenza?

przebieg zakażenia

• zależny od wieku, sezonowość (późna jesień, zima)

• niemowlęta, dzieci <5 roku, w miastach - niedojrzałość układu immunologicznego, oddechowego (7-10-15 rok), żłobek, przedszkole...

• u dzieci cięższy przebieg (obrzęk, śluz + uszkodzone komórki, duszność, świszczący oddech)

Drogi oddechowe - materiały

• wymaz z gardła, migdałków, jamy ustnej, ucha, nosa, krtani

• punktat z zatok,

• plwocina – rano, na czczo, po toalecie j. ustnej

• wydzielina oskrzelowa (pacjent zaintubowany, odessać przez rurkę cewnikiem, odciąć cewnik, przesłać)

• bronchoaspirat (bronchofiberoskop, specjalna szczoteczka)

• popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe (BAL)

• aspiracja przeztchawicza

• bioptaty z płuca (biopsja cienkoigłowa transtorakalna, transbronchialna, śródoperacyjna)

• płyn opłucnowy

Schorzenia przewodu pokarmowego dotyczą:
* żołądka, jelita cienkiego, grubego
* mogą być uogólnione - dur brzuszny

Objawy: biegunka, wymioty, gorączka, bóle brzucha... zwykle ostre

Źródło zakażenia:

* człowiek, zwierzę (chory, nosiciel)  żywność, środowisko: mięso, jaja, mleko..., woda, przedmioty..

r ę c e!!!! muchy, insekty...

Droga: fekalno-oralna, pokarmowa

Biegunka - wielokrotne w ciągu doby wypróżnianie płynnej lub półpłynnej treści pokarmowej + wzmożona czynność ruchowa jelit + zaburzenia trawienia i wchłaniania.

Przyczyny biegunek:
1.    Czynniki psychiczne (stres, szok, emocje);
2.    Czynniki fizyczne (oziębienie, przegrzanie, spożywanie zimnego pokarmu, spożywanie zbyt gorącego pokarmu);
3.    Czynniki chemiczne (ksenobiotyki drażniące jelita, toksyny roślinne, leki, toksyny wydzielane podczas psucia się środków pokarmowych);
4.    Czynniki zakaźne (bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki, bezkręgowce pasożytnicze);
5.    Czynniki alergiczne (alergeny pokarmowe)

Typy schorzeń przewodu pokarmowego:

• zakażenia przewodu pokarmowego – jelitowe: Shigella...

• zakażenia pokarmowe – pokarm zawiera drobnoustroje – Salmonella enteritidis.. – potocznie mówimy o zatruciu pokarmowym zakaźnym

• zatrucia pokarmowe (intoksykacja) – pokarm zawiera już toksyny – Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus

Zakażenia p.p. – infekcyjne czynniki etiologiczne

• wirusy – we wszystkich grupach wiekowych, miesiące zimowe, sporadyczne lub epidemie, generalnie łagodne ale łatwo odwodnienie, samoograniczające się, najczęściej Rota-: 6 miesięcy – 2 lata, Adeno- , inne;

• bakterie – najczęściej Campylobacter jejuni E.coli – szczepy zwierzęce, zwłaszcza u dzieci do 3 lat, Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. agona, Shigella sonnei, Y. enterolitica,

• grzyby – C. albicans

• pierwotniaki – Giardia lamblia, Cryptosporidium;

• robaki

„Zatrucia” pokarmowe:

– wczesne: B. cereus (1-6 h), S. aureus (1-4h),

- późne: C. botulinum (12-36h), V. parahaemolyticus (10-48h), Salmonella (12-48h), C. perfringens (9-20h)

Schorzenia p.pok.-diagnostyka

Materiały: kał, wymaz z odbytu (jeżeli jest biegunka),

krew, mocz (dur, paradury, zatrucia), żółć (nosicielstwo) wymiociny, pokarm, badanie nosicieli

Posiewy: - podłoża wybiórczo-różnicujące !!! Mc Conkey, SS, inne (selektywne)

Wykrycie toksyny – np.Clostridium difficile w kale, C. botulinum we krwi

Wykrycie antygenu – np. Rotavirus, Adenovirus w kale – test lateksowy

Clostridium botulinum - intoksykacja

Laseczki występują w ziemi, mułach dennych.. - zatrucia toksyną wyprodukowaną w zanieczyszczonych pokarmach – warzywa konserwowane w domu, wędzone na zimno mięso, ryby, orzeszki ziemne..

• Objawy: po 1-5 dniach, zaburzenia widzenia, połykania, mowy.. - toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny w synapsach płytek nerwowo-mięśniowych

• Diagnostyka:

* wykrycie laseczek/toksyny w żywności – nie zawsze pozostaje

* wykrycie toksyny w surowicy chorego – test neutralizacji na myszkach, określenie serotypu,

u ludzi A,B,E

• Leczenie: antytoksyna wieloważna lub swoista

Leczenie biegunek:

• różne patogeny: bakterie, wirusy, pasożyty – podobny obraz kliniczny!!

• większość zakażeń nie wymaga chemioterapii – tendencja do samoograniczenia się

• leczenie objawowe – nawodnienie!!!

• chemioterapia: niemowlęta, małe dzieci, starsze osoby

Profilaktyka:

• badanie nosicielstwa

• badanie wody – miano coli

• H i g i e n a !!!!!

Zakażenia układu moczowego-epidemiologia

• najczęstsza postać zakażeń szpitalnych : 40-50%

• druga (po ukł. odd.) w zakażeniach ambulatoryjnych – 10-20%

• bakteriuria:

* co najmniej 1x w życiu u ok..10% populacji * 2x częściej u kobiet

• jedno z najczęstszych źródeł bakteriemii

• druga co do częstości przyczyna gorączki u niemowląt i małych dzieci

Z.U.M. - epidemiologia

• u kobiet aktywnych seksualnie –  ryzyko * 3-10% rocznie * w ciąży u 20-40% co najmniej jeden epizod:

ryzyko przedwczesnego porodu, zakażenia wewnątrzmacicznego, niskiej wagi urodzeniowej...

• po 60 r.  zakażeń * u mężczyzn (10%) * kobiet (20%) * czynniki ryzyka ZUM: zaburzenia w odpływie moczu, zabiegi urologiczne (prostata), ginekologiczne, cewnikowanie: (wzrost o 3-10% na dzień utrzymania cewnika)...

Z.U.M. - etiologia

• chorzy ambulatoryjni

* w 90-95% pałeczki Gram(-) w tym 80-90% Escherichia coli

* u młodych kobiet – 20-30% Staphylococcus saprophyticus,

* rzadziej: inne pałeczki Gram(-) – Proteus, Klebsiella..

• chorzy szpitalni

* E.coli 30-50%

Proteus, Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Enterobacter,

Providencia, Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Xanthomonas...

* enterokoki, gronkowce, grzyby

Z.U.M. - patofizjologia

• droga wstępująca (własna flora przew. pok, krocza, kolonizacja florą szpitalną), krwiopochodna, limfatyczna, przez ciągłość

• zapalenie pęcherza, odmiedniczkowe zap.nerek, zap.cewki, gruczołu krokowego, bakteriuria bezobjawowa – posiew dodatni, brak objawów

• czynniki ryzyka: przeszkoda w odpływie moczu (wada anatomiczna, czynnościowa – wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zwężenie moczowodów, ujścia cewki, dysplazja nerek, pęcherz neurogenny..), złogi w UM, nefropatie (cukrzyca, choroby układowe), zabiegi (cewnikowanie cystografia, elektrokoagulacja..), aktywność seksualna, środki dopochwowe, nieoddawanie moczu po stosunku płciowym, ciąża..

Z.U.M. - diagnostyka

• Mocz – podstawowy materiał – b.dobra pożywka

• Pobranie i transport

b.ważne:

* „z nocy”, środkowy strumień po dokładnym podmyciu, odciągnięciu napletka, rozchyleniu warg,

* do jałowego pojemnika nakłucie nadłonowe pęcherza

* cewnikowanie (po zmianie cewnika)

* woreczki przylepne –noworodki - problem

• Posiew

* eza kalibrowana

* metoda zanurzeniowa (dip-slide- Uromedium)

Z.U.M. - diagnostyka

• Znamienna bakteriuria >10 ^4-5 CFU/ml

• Zwykle jeden droboustrój

• Mieszane zakażenie – zabiegi, nowotwór, cewnik..

• Fałszywie dodatnie posiewy – złe pobranie, transport

• Mieszana flora krocza w posiewie moczu: dyfteroidy, gronkowce, różne pałeczki – powtórzyć badanie !!