........................................ dnia .......................

PREZES

URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ

przez:

Sekretariat

Komisji Egzaminacyjnej d/s Operatorów

Urządzeń Radiowych w Służbie

Radiokomunikacyjnej Amatorskiej

ul. Marcina Kasprzaka 18/20

01-211 Warszawa

DZC-ZRA-5523-

F O R M U L A R Z W N I O S K U

o wydanie / wymianę *)

świadectwa .............................. operatora urządzeń radiowych

w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej

1. Nazwisko	\| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \|
2. Imię	\| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \|
3. Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia	data	miejscowość
5. Nazwisko rodowe
Obywatelstwo
7. Adres do korespondencji	kod i nazwa poczty		miejscowość
	ulica		nr domu	nr mieszk.	nr telefonu

*) niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego

Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

..........................................................

podpis

1. Wyszczególnienie opłat które winny uiścić osoby ubiegające się o uzyskanie świadectwa operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej (wg załączników nr 10 i 11 rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U. z 2005 r. Nr 168, poz. 1407).

Rodzaj świadectwa/ wymagany wiek dla danego świadectwa	Opłata za egzamin	Opłata za wydanie świadectwa	Opłata za wymianę świadectwa uzdolnienia
świadectwo klasy A ( ukończone 15 lat)	50 zł	25 zł	12,50 zł
świadectwo klasy B ( ukończone 15 lat)	40 zł	20 zł	10 zł
świadectwo klasy C ( ukończone 10 lat)	30 zł	15zł	-
świadectwo klasy D ( ukończone 10 lat)	25 zł	10 zł	-

2. Opłata za wydanie duplikatu świadectwa wynosi 100% opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa.

3. Opłata za przystąpienie do egzaminu poprawkowego wynosi 50% kwoty za egzamin określonej dla danego rodzaju świadectwa.

4. Opłata za wymianę świadectwa wynosi 50% kwoty za wydanie danego rodzaju świadectwa ( wymieniane świadectwo dołączyć do wniosku ).

5. Opłatę za egzamin, wydanie lub wymianę świadectwa należy dokonać na poniższe konto ( dowód wpłaty dołączyć do wniosku ).

Urząd Komunikacji Elektronicznej

ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa

NBP O/O Warszawa

49 1010 1010 0060 4413 9150 0000

Obowiązkowo podać tytuł wpłaty: za egzamin i wydanie, wymianę świadectwa kl .... w sł. amatorskiej

Kwituję odbiór świadectwa nr .......................... ..................................................................................................................................................

nazwisko i imię osoby odbierającej świadectwo oraz nr dokumentu stwierdzającego tożsamość

....................................................