Ja, niżej podpisany dnia .................................................................... udzielam pełnomocnictwa Panu (i) ............................................................................................................ zamieszkałemu w ......................................................................................................................... legitymującego się dowodem osobistym seria................ nr.......................................................................... wydanym przez ......................................................................................................... do udziału w moim imieniu, w Zgromadzeniu Wspólników spółki ............................................................................... w dniu ................................................ oraz do wykonywania prawa głosu w moim imieniu.
.........................................................
podpis