Badania diagnostyczne w nefrologii

Objawy chorób nerek

- Podmiotowe

- Przedmiotowe

Wywiad - objawy chorób nerek

Niespecyficzne:

• nudności, wymioty

• utrata apetytu

• bóle brzucha i okolicy L-S

• senność

• duszność

• obrzęki

• nadciśnienie tętnicze
  
  

Specyficzne:

• zmiany ilości oddawanego moczu (anuria, oiiguria lub poliuria),

• zmiany zabarwienia moczu (leki, krwiomocz, niektóre schorzenia ogólnoustrojowe),

• objawy dyzuryczne

Badanie przedmiotowe objawy chorób nerek

Niespecyficzne:

• podwyższone RR

• bladość skóry

• przepełnione żyły szyjne

• Obrzęki
  lub

• nie występują

Specyficzne:

• nie występują lub dodatni objaw Goldflama

Badania diagnostyczne wykorzystywane w nefrologii

• Badanie moczu: ogólne, bakteriologiczne, oznaczanie stężenia kreatyniny, kwasu moczowego i wydalania elektrolitów (sodu, potasu, wapnia, fosforanów),

• Badanie morfologiczne i biochemiczne krwi: morfologia, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, elektrolity, wapń, fosforany, rkz.

• Badania obrazowe

Badanie ogólne moczu
Ogólna ocena moczu:

• barwa i przejrzystość

• ciężar właściwy

• pH

• białko

• glukoza

• hemoglobina

• urobilinogen/bilirubina

• ciała ketonowe

• leukocyty

• erytrocyty

• komórki nabłonkowe cewek nerkowych

• wałeczki

Barwa i przejrzystość

Norma

• przejrzysty, żółty

W stanach patologii:

• ciemnożółty lub ciemnobrązowy - bilirubinuria, odwodnienie

• czerwony - hemoglobinuria, mioglobinuria, porfiria, fenazopirydyna

• pomarańczowy - rifampicyna

• mętny, biały - ropomocz, obecność kryształów

Ciężar właściwy

- Zależy od ilości i jakości cząsteczek zawartych w moczu:

- NaCl,

- mocznik,

- glukoza,

- białko

- Odchylenia - pierwszy sygnał schorzeń cewkowo-śródmiąższowych

Norma: 1,014 - 1,024 (ale może być 1,003 - 1,035)

W stanach patologii:

• Stały ciężar właściwy 1,010 = osmolarność 285 mOsm/kg H₂0 = mocz izoosmotyczny z osoczem krwi (utrata zdolności zagęszczania moczu, niewydolność nerek)

• Wysoki ciężar właściwy moczu (obecność substancji hiperosmolarnych, środki kontrastowe), znaczne odwodnienie organizmu

pH

Zależy od RKZ ustroju

Norma; < 7,0 (5,6 - 6,0)

W stanach patologii: > 7,0

• obecność bakterii ureazododatnich

• obecność wodorowęglanów w moczu

Glukoza

Norma: nieobecna w prawidłowym moczu

W stanach patologii - glukozuria:

• Hiperglikemia (próg nerkowy 160-180 mg/dl)

• Upośledzona reabsorbcja glukozy w cewkach bliższych

Ciała ketonowe

Norma: nieobecne w prawidłowym moczu

W stanach patologii:

• głodzenie

• cukrzyca

Urobilinogen/bilirubina

Norma: nieobecne w prawidłowym moczu

W stanach patologii:

- żółtaczka zaporowa

- żółtaczka miąższowa

Hemoglobina

Norma: nieobecne w prawidłowym moczu

W stanach patologii należy ocenić:

- erytrocyturię

- mioglobinurię

Białko

Test paskowy - niedoskonałości:

• nie różnicuje wyników (+) zależnie od ciężaru właściwego moczu

• nie wykrywa białka Bence-Jonesa

• wyniki fałszywie (+) przy zanieczyszczeniu próbki niektórymi antyseptykami, fenazopirydyną, przy pH moczu > 8,0, przy masywnym krwiomoczu

Norma: do 150 mg/dobę (30 mg albuminy oraz globuliny, białko Tarnma-Horsfala, łańcuchy lekkie itp.)

Patologia:

>Q,15g/dobę - konieczna dalsza obserwacja w kierunku glomerulopatii

< 0,5 g/dobę - białkomocz znikomy

0,5-3,5 g/dobę – białkomocz mierny

>3,5 g/24 h/1,73 m² - białkomocz nerczycowy

Białkomocz

• kłębuszkowy - uszkodzenie błony filtracyjnej kłębuszka nerkowego, przewaga albumin i białek o wysokim ciężarze cząsteczkowym (pierwotne glomerulopatie, wtórne glomeruiopatie)

• cewkowy - upośledzenie resorpcji białek w uszkodzeniu cewek nerkowych, przewaga białek o niskim ciężarze cząsteczkowym (niebakteryjne choroby cewkowo- śródmiąższowe, zakażenia układu moczowego)

Patologiczny białkomocz:

• wybiórczy - białka o małych rozmiarach cząsteczki, głównie albuminy

• niewybiórczy - białka o różnej wielkości cząsteczek, o małych i dużych rozmiarach
  
  

Badanie ogólne moczu - mikroalbuminuria

Wczesny marker:

• uszkodzenia bariery filtracyjnej

• uszkodzenia śródbłonka w cukrzycy, nadciśnieniu tętniczym

• czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym

Wg najnowszych opinii prawidłowa albuminuria:

<2 mg/dobę lub

UACR 2 mg/g kreatyniny,

Ale arbitralnie przyjmuje się nadal jako normoalbuminurię

< 30 mg/dobę

< 20 ug/min
UACR <30 mg/g

Badanie osadu moczu – erytrocyty

Norma: do 3 w p.w,

• Pochodzenia kłębuszkowego - zmienny kształt (erytrocyty dysmorficzne)

• Pochodzenia pozakłębuszkowego – jednolity kształt

Przyczyny krwinkomoczu:

• Pozanerkowe:

- skazy krwotoczne,

- choroby sercowo-naczyniowe,

- sarkoidoza,

- amyloidoza,

- białaczki

• Urologiczne:

- guzy,

- kamica,

- ciała obce,

- tbc,

- urazy,

- endometrioza,

- wady rozwojowe

• Nefrologiczne:

- giomerulopatie pierwotne,

- poinfekcyjne, wrodzone,

- w chorobach autoimmunologicznych,

- cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek,

- zakrzepica żył nerkowych,

- zator tętnic nerkowych,

- anomalie naczyniowe,

- zwyrodnienie wielotorbielowate nerek,

- martwica brodawek nerkowych

Leukocyty

Norma: 2-5 w p.w. gdy >5 – zakażenie lub proces zapalny w drogach moczowych

Jałowy ropomocz:

• Zakażenia atypowe

• Zapalenie gruczołu krokowego

• Przewlekłe zapalenie cewki moczowej

• Gruźlica nerek

• Kamica nerkowa

• Martwica brodawek nerkowych

Komórki nabłonkowe cewek nerkowych

Norma: nieobecne lub poj w.p.w.

Występują:

• kłębuszkowych zapaleniach nerek

• odmiedniczkowym zapaleniu nerek

• w ostrej martwicy cewek nerkowych

Wałeczki

Wałeczki = odlewy światła cewek

Wałeczki = białko + elementy komórkowe

Badanie krwi

• Morfologia

• Elektrolity

• RKZ

• Proteinogram

• Mocznik

• Kreatynina

• Profil lipidowy osocza

Badanie krwi - mocznik

• Swobodnie filtrowany w kłębuszku nerkowym.

• W stanach fizjologii 50 % wchłaniane zwrotnie.

• Określenie w surowicy krwi niemiarodajne w ocenie przesączania kłębuszkowego (GFR).

Wzrost stężenia mocznika w surowicy krwi:

• dieta wysokobiałkowa

• stany hiperkatabolizmu

• krwawienie do przewodu pokarmowego

• sterydoterapia

• uraz tkanek

• stosowanie tetracyklin

Kreatynina

Dobry, praktyczny, przybliżony wskaźnik GFR

• Kreatynina jest prawie w całości przesączana

• Niewielka, zmienna jej ilość może ulegać sekrecji cewkowej

• Wzrost stężenia kreatyniny z l mg/dl do 2 mg/dl powoduje spadek GFR ok. 50 %
  
  

Wzrost stężenia kreatyniny:

• kwasica ketonowa

• leki hamujące cewkowe wydzielanie kreatyniny (cymetydyna, kwas acetylosalicylowy, trimetoprim)

• spożycie gotowanego mięsa
  
  Niskie stężenia kreatyniny:

• zmniejszona masa mięśniowa

• niedożywienie

• podeszły wiek

• dieta niskobiałkowa

Ocena filtracji kłębuszkowej - GFR

WzórCockcrofta-Gaulta

M GFR = (140 - wiek [lata]) x należna m.c. [kg] / stężenie Cr [mg/dl] x72

K GFR - M GFR x 0,85

Wzór MDRD - wersja pełna (Modification of Diet in Renal Disease study)

GFR (ml/min/l,73m²) = 170 x Cr -°<¹⁷⁶ [mg/dl] x stęż. azotu mocznika-⁰'¹⁷⁰ [mg/dl] x Alb°'³¹⁸x 0,762 (w przypadku kobiet) x 1,180 (dla rasy czarnej)

Uproszczony wzór MDRD

GFR(m!/min/i,73m²) = 186,3 x Cr -°<¹⁴ [mg/di] x wiek^'²⁰³ [lata] x 0,742 (w przypadku kobiet) x 1,21 (dla rasy czarnej)

Oszacowana wartość GFR jest najlepszym ogólnym wskaźnikiem czynności nerek.

Prawidłowa wartość GFR u młodych osób:

120 - 130 ± 20-25 ml/min/l,73m²

Po 20. - 30. r.ż. prawidłowe średnie wartości GFR zmniejszają się w tempie ok. l ml/min/ l,73m² na rok,

Pomiar klirensu kreatyniny

C_Cr = stężenie Cr w moczu [ma/dl] x objętość moczu [ml/24 h] / stężenie Cr w osoczu [mg/dl] x 1440 min

Norma M: 97-137 ml/min/1,73 m² K: 88-128 ml/min/1,73m²

Zafałszowanie wyników: niedokładna zbiórka moczu

Gdy klirens kreatyniny ~ ok, 20 ml/min maleje udział przesączania kłębuszkowego w wydalaniu kreatyniny, ponieważ w miarę obniżania GFR wzrasta sekrecja kreatyniny do moczu przez cewki nerkowe.

Tak więc klirens kreatyniny może sugerować wyższe GFR niż to jest w rzeczywistości.

Badania obrazowe w chorobach nerek

• Ultrasonografie

• Renoscyntygrafia i renografia

• Urografia

• Cystografia mikcyjna

• Pielografia

• Tomografia komputerowa

• Rezonans magnetyczny

• Arteriografia i wenografia

Ultrasonografia – do oceny kory, rdzenia, piramid nerkowych, poszerzonego UKM lub moczowodu

• Rozdzielczość 1-2 cm,

• Patologia: dł. nerki <łO-12 cm, różnica długości nerek > 1,5 cm.

• Zmiany hypoechogeniczne: torbiele proste (częste, łagodne, bezechowe, o gładkiej ścianie wewnętrznej, o wzmożonej penetracji energii dźwiękowej), chłoniaki, czerniaki, krwiaki, zawały.

• Złożone torbiele i guzy lite wymagają dalszej diagnostyki: tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, angiografii.

Wskazania:

• Określenie wielkości nerek.

• Badanie przesiewowe w kierunku wodonercza.

• Ocena zmian litych.

• Ocena przestrzeni okołonerkowej pod kątem ropni lub krwiaków.

• Badanie przesiewowe pod kątem występowania autosomalnej dominującej wielotorbielowatości nerek.

• umiejscowienie nerki przed badaniem inwazyjnym

• ocena objętości zalegającego moczu (>100 ml), ocena wodonercza bez możliwości oceny znaczenia zastoju w drogach moczowych dla funkcjonowania nerki

• wsteczny odpływ pęcherzowe-moczowodowy

• ocena zakrzepu żył nerkowych (Doppler)

• ocena przepływu krwi przez nerkę (Doppler)

• ciąża

Renografia i renoscyntygrafia

Służy do oceny kształtu i czynności nerek (GFR)

• Do oceny GFR - kompleks "Te z kwasem dwuetylenotrójaminopieciooctowym (swobodnie filtrowany w kłębuszku, nie jest reabsorbowany). Podając Furosemid w trakcie badania można ocenić ewentualny zastój moczu.

• Blizny w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek, refleks pęcherzowo- moczowodowy. zawał nerki - ^99mTc z kwasem dwumerkaptobursztynowym (wiąże się z cewkami, pozwala ocenić zarysy czynnego miąższu nerek).

• Ocena przepływu osocza przez nerkę - ortojodohipuran znakowany ¹³¹J, wydziela się do cewek.

• Istotne czynnościowo zwężenie tętnicy nerkowel u chorych z nadciśnieniem tętniczym - scyntygrafia z zastosowaniem kompleksu ^99mTc z kwasem dwuetylenotrójaminopieciooctowym i/lub ortojodohipuran u znakowanego ¹³¹J.

Wskazania:

• ocena czynności obu nerek i każdej z osobna

• podejrzenie niedrożności dróg moczowych

• ocena podejrzewanej blizny lub zawału

• diagnostyka nadciśnienia naczyniowo-nerkowego

Mało użyteczne gdy GFR < 15 ml/min

Urografia

Obrazuje nerki i drogi moczowe za pomocą RTG po dożylnym podaniu środka kontrastowego

Wskazania:

• ocena wielkości i zarysu nerek

• diagnostyka nawracających zakażeń układu moczowego

• wykrycie i lokalizacja kamieni

• ocena podejrzewanej niedrożności dróg moczowych

• ocena przyczyn krwiomoczu (zmiany nowotworowe nerek i pęcherza moczowego)

• ocena wrodzonych anomalii

• przerost i inne zmiany gruczołu krokowego

• wstępna diagnostyka nadciśnienia naczyniowo-nerkowego

Cystografia mikcyjna

Obrazuje pęcherz moczowy po podaniu środka kontrastowego (ok. 300 ml u osoby dorosłej) przez cewnik założony do pęcherza moczowego. Zdjęcie RTG wykonuje się w projekcji przednio-tylnej i obu skośnych.

Wskazania:

• wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy

• diagnostyka nawracających ZUM

• urazy pęcherza moczowego

• obecność przetok moczowych

• wady rozwojowe i inne anomalie cewki moczowej

• przed transplantacją nerki

Pielografia

Obrazuje drogi moczowe, niezależnie od stopnia wydolności nerek, po podaniu środka kontrastowego bezpośrednio do miedniczki nerkowej przez odpowiedni cewnik

• w trakcie cystoskopii (pielografia wstępująca)

• przez nakłucie miedniczki nerkowej pod kontrolą wzroku (USG, RTG, TK) (pielografia zstępująca).

Wskazania:

• brak wydzielania nerki

• diagnostyka utrudnionego odpływu moczu

• podejrzenie guza miedniczki lub moczowodu

• przetoka moczowodowa

• powikłania po zabiegach urologicznych

Tomografia komputerowa

Stosowana w dalszej diagnostyce nieprawidłowości stwierdzanych na podstawie USG lub urografii.

Badania bez kontrastu - podejrzenie krwotoku lub zwapnień.

Badania z kontrastem - środek cieniujący przesącza się przez kłębuszki nerkowe, zagęszcza w cewkach, umożliwia uwidocznienie:

• zmian miąższowych (nowotwory, torbiele)

• naczyń nerkowych

• moczowodów ocena wielkości i zarysu nerek

Wskazania:

• dalsza diagnostyka guzów nerek

• uwidocznienie zwapnień w guzie

• ocena nieczynnej nerki

• ocena rozległości urazu nerki

• kontrola wzrokowa podczas biopsji lub aspiracji treści

• diagnostyka nadnerczowych przyczyn nadciśnienia

Rezonans magnetyczny

Wady/zalety:

• dobrze widoczne torbiele nerek, ale brak możliwości dokładnego określenia ognisk zwapnień

• ocena ognisk litych - przewaga nad TK - umożliwia wykrycie zakrzepu w dużym naczyniu i odróżnienie naczynia krążenia obocznego we wnęce od węzłów chłonnych

• bezkontrastówę NMR - brak możliwości rozpoznania niektórych nowotworów, homogennych z miąższem nerki

• skuteczny w rozróżnianiu guzów nadnerczy (typowy obraz guza chromochłonnego)

• użyteczny do oceny zakrzepów żył nerkowych

• przydatny w diagnostyce nadnerczowych przyczyn nadciśnienia

Wskazania:

• badanie uzupełniające TK w ocenie guzów nerek

• podejrzenie guza chromochłonnego nadnerczy

• ocena zakrzepicy żył nerkowych

• badanie chorych uczulonych na środki cieniujące
  
  

Arteriografia i fenografia

Stosowane do oceny:

• zwężenia tętnicy nerkowej

• stwardnienia nerek

• zakrzepicy żył nerkowych

• zawału nerki

• guzów nerki

Arteriografia

Wskazana w ocenie:

• zmian miażdżycowych lub włóknisto-dysp l a stycznych

• zwężeń tętnic nerkowych

• tętniaków

• przetok tętniczo-żylnych

• zapalenia dużych naczyń

• guzów nerki

• może być połączona z wybiórczą oceną aktywności reniny w żyłach nerkowych w diagnostyce nadciśnienia naczyniowo nerkowego, przezskórną angioplastyką balonową lub ablacją nerki

Fenografia

Wskazana w:

• diagnostyce zakrzepicy żył nerkowych

Badania radiologiczne

Zalety:

• cenna pomoc w diagnostyce chorób nerek

Wady:

• drogie

• ryzyko powikłań badań kontrastowych: ostra niewydolność nerek, zakrzepy naczyniowe, uczulenia, reakcje anafilaktyczne

Biopsja nerki

Wskazania:

• zespół nerczycowy

• przewlekły białkomocz bez innych objawów chorobowych (ewentualnie współistniejący z HA)

• krwinkomocz - mikroskopowy trwający > 6 m-cy,

masywny krwinkomocz,

rodzinny krwinkomocz

• ostra niewydolność nerek - brak poprawy funkcji nerek po 3-4 tygodniach, niejasna przyczyna (odróżnienie ostrej martwicy cewek nerkowych od innych chorób nerek)

• przewlekła niewydolność nerek (zachowane zróżnicowanie korowo-rdzeniowe i wielkość >9,5 cm)

• monitorowanie skuteczności leczenia niektórych nefropatii (FSGS, nefropatia toczniowa, nefropatia IgA)

• choroby układowe

• nerka przeszczepiona

Przeciwwskazania bezwzględne:

• Brak zgody pacjenta

Przeciwwskazania względne:

• obecność jedynej czynnej nerki (z wyjątkiem nerki przeszczepionej)

• ektopowe położenie nerki

• nerka podkowiasta

• skaza krwotoczna

• ciężkie nadciśnienie tętnicze

• infekcje nerek

• brak współpracy chorego

Przygotowanie chorego:

• pobyt w szpitalu

• określenie parametrów krzepnięcia (wskaźnik protrombinowy, INR, APTT, płytki krwi, morfologii, grupy krwi

• badanie moczu w celu wykluczenia zakażenia dróg moczowych

• kontrola RR

• ocena nerek w badaniu USG przed i w trakcie zabiegu

Postępowanie z chorym po biopsji:

• konieczność pozostawania w pozycji leżącej przez 24 godz.

• monitorowanie RR i tętna po zabiegu w celu wykrycia ewentualnej hipowolemii w przebiegu krwotoku

• kontrola Ht 4-6 godzin po biopsji oraz następnego dnia rano

• ocena próbek z każdej mikcji pod kątem krwiomoczu

Powikłania:

• krwawienie - najczęściej ustępujące samoistnie

• masywne krwawienie wymagające przetoczenia krwi, przezskórnej embolizacji tętnicy lub nefrektomii - 2,1 %

• śmierć-0,07%
• Przy braku możliwości wykonania biopsji przezskórnej możliwa jest biopsja otwarta w warunkach bloku operacyjnego, w znieczuleniu ogólnym

Ocena biopsji w mikroskopie świetlnym, fluorescencyjnym i elektronowym