..............................., dnia .......................
Sąd Rejonowy
w.................................................................
Wydział Cywilny
Wierzyciel: ............................................................
.............................................................
..............................................................
Dłużnik: ................................................................
.................................................................
.................................................................
Sygnatura akt .................................
Wnoszę o:
zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie o ................................................. przeciwko
pozwanemu ..................................................................................................................................
Mądrze uzasadnić i uprawdopodobnić, że nie jesteśmy w stanie w żaden sposób ponieść kosztów sądowych.
Wobec powyższego wniosek jest zasadny.
........................................................
podpis powoda