Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

Układ krążenia – funkcje i przyczyny chorób.

• Zadaniem układu krążenia (dokładniej: układu krążenia krwi, tj. układu krwionośnego) jest transportowanie krwi - płynu zawierającego niezbędne dla organizmu składniki odżywcze (głównie glukozę, aminokwasy i tłuszcze) oraz tlen, konieczny do spalania niektórych z tych związków i przenoszony za pomocą czerwonego barwnika krwi, zwanego hemoglobiną. Krew transportuje też hormony, uwalniane do niej przez układ dokrewny, a także komórki układu immunologicznego i przeciwciała.

• Najważniejszymi elementami układu krążenia są: serce - system dwu pomp (lewej i prawej komory serca) tłoczących krew do całego układu (dokładniej: do krążenia dużego i małego), oraz naczynia krwionośne - tętnice, przez które krew wydostaje się z serca, i żyły, transportujące krew do serca.

• Choroby układu krążenia stanowią największy problem współczesnej medycyny i są przyczyną śmierci co drugiej osoby w Polsce. Przeciętna roczna częstość występowania choroby wieńcowej wynosi ok. 250-300 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców. Choroby serca i naczyń, takie jak choroba wieńcowa, zawał serca czy udar mózgu powstają w wyniku działania tak zwanych czynników ryzyka. Istnieją czynniki ryzyka, na które nie mamy wpływu - są to na przykład:

• płeć męska,

• zaawansowany wiek,

• obciążenie rodzinne (genetyczne).

• Istnieją również takie czynniki ryzyka, które można skutecznie zwalczać, zmniejszając prawdopodobieństwo rozwoju choroby. Najważniejsze z nich to nadciśnienie tętnicze, warunkowane przez:

• obniżoną aktywność fizyczną,

• nadwagę, otyłość brzuszną,

• wysoki poziom cholesterolu,

• cukrzycę,

• palenie tytoniu,

• nadużywanie alkoholu.

• U wielu chorych stwierdza się jednoczesne występowanie wielu czynników ryzyka doprowadzających do rozwoju miażdżycy naczyń krwionośnych. Poszczególne czynniki ryzyka sumują się, dając całkowite ryzyko, zwane często globalnym ryzykiem sercowo - naczyniowym.

• Choroba wieńcowa (choroba niedokrwienna serca) jest zespołem chorobowym charakteryzującym się stałym lub napadowym niedokrwieniem serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem (niekiedy zamknięciem) światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca. Istotą choroby jest stały lub okresowy brak równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i energię a możliwościami ich dostawy. Nierównowaga ta szczególnie wyraźnie zaznacza się w czasie wysiłku fizycznego, wykonywanego przez osobę dotkniętą chorobą. Szybciej i silniej kurczące się wówczas serce potrzebuje więcej tlenu. Zwężone tętnice wieńcowe nie są w stanie sprostać takiemu zapotrzebowaniu. W tej sytuacji dochodzi do niedotlenienia mięśnia sercowego.

• Choroba wieńcowa ma przede wszystkim podłoże miażdżycowe. U ludzi z miażdżycą, w ścianie naczyń wieńcowych tworzą się blaszki miażdżycowe, których obecność powoli prowadzi do zwężenia świata naczyń i upośledzenia dopływu krwi do mięśnia sercowego.

• Do niedokrwienia mięśnia sercowego dochodzi dopiero wówczas, gdy stopień zwężenia światła tętnicy wieńcowej osiąga tzw. wartość krytyczną, tj. przekraczającą 75%. Czasem jednak i ten stopień zwężenia nie powoduje bólu ani w czasie wysiłku fizycznego, ani w spoczynku, ponieważ jest rozwinięte tzw. krążenie oboczne (drobne naczynia krwionośne mogą częściowo zastępować duże zatkane tętnice), zaopatrujące w krew (i w tlen) obszary potencjalnie niedokrwione wskutek zwężenia głównego naczynia.

• Choroba wieńcowa jest najczęstszym schorzeniem układu krążenia ludzi żyjących w krajach wysoko rozwiniętych. W latach 1960-1991 umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce była bardzo wysoka i ciągle wzrastała. Od 1991 roku nastąpiło wyraźne zmniejszenie częstości zgonów.

• Najbardziej znanymi postaciami choroby wieńcowej są: dławica piersiowa (dusznica bolesna, angina pectoris) i zawał serca.

Objawy choroby niedokrwiennej serca.

Nadciśnienie tętnicze.

• Przez nadciśnienie tętnicze rozumie się utrwalone podwyższenie ciśnienia tętniczego (zarówno skurczowego, jak rozkurczowego) powyżej normy określanej obecnie, zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), jako 139 mm Hg - dla ciśnienia tętniczego skurczowego oraz 89 mm Hg - dla ciśnienia tętniczego rozkurczowego.

• Nadciśnienie rozpoznaje się po uzyskaniu wyników wielokrotnych pomiarów, głównymi czynnikami ryzyka są: wiek powyżej 60 lat, płeć męska, obciążenie rodzinne, cukrzyca typu 2, zaburzenia przemiany lipidów i palenie papierosów. Nadciśnieniu sprzyja też otyłość, nadużywanie alkoholu i zmniejszona aktywność fizyczna.

• Choroba przebiega często bez żadnych objawów klinicznych (podwyższone ciśnienie stwierdzane jest wtedy przypadkowo). Groźne są powikłania, do których należą m.in.: choroba wieńcowa, udar mózgu, uszkodzenie nerek.

• Wyróżnia się 4 stopnie ciężkości nadciśnienia tętniczego, oparte na wartościach ciśnienia rozkurczowego:

• nadciśnienie graniczne ((90-94 mm Hg),

• nadciśnienie łagodne (95-104 mm Hg),

• nadciśnienie średnio ciężkie (105-114 mm Hg),

• nadciśnienie ciężkie (115 mm Hg i wyżej).

• Światowa Organizacja Zdrowia przedstawiła stadia rozwojowe nadciśnienia tętniczego w sposób następujący:

• stadium I - nadciśnienie bez zmian narządowych,

• stadium II - nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi, takimi jak białkomocz, przerost lewej komory, retinopatia nadciśnieniowa,

• stadium III - nadciśnienie z ciężkimi uszkodzeniami narządowymi, takimi jak niewydolność lewokomorowa, retinopatia nadciśnieniowa zaawansowana., powikłania mózgowe, niewydolność nerek.

Powikłania nadciśnienia tętniczego.

• Zmiany naczyniowe charakterystyczne dla nadciśnienia tętniczego prowadzą do powikłań narządowych, które stanowią główny problem tej choroby. Są jednak wśród nich narządy szczególnie zagrożone: serce, mózg, nerki, oczy (siatkówka), duże naczynia krwionośne.

• W przebiegu nieleczonego (lub leczonego nieskutecznie) nadciśnienia tętniczego dochodzi do:

• przerostu lewej komory i jej niewydolności,

• arytmii serca,

• trwałych ubytków w istocie białej i szarej kory. Jest przyczyną ostrych niedokrwień mózgu,

• uszkodzenia nerek,

• zmian w naczyniach siatkówki oka.

Obniżona aktywność fizyczna.

• W czasie wysiłku organy potrzebują więcej tlenu. Jeśli tętnice wieńcowe są zwężone, serce jest w sposób niedostateczny zaopatrywany w w tlen. Obniżenie aktywności fizycznej powoduje:

• męczliwość, trudności z długotrwałą pracą,

• osłabienie fizyczne,

• trudności z koncentracją,

• bóle i „niepokoje” sercowe,

• skrócenie oddechu, bóle głowy, spadek apetytu,

• uczucie chłodu w rękach i stopach,

• subiektywne uczucie braku relaksacji,

• podwyższoną wrażliwość na zmiany pogody.

Klasyfikacja funkcjonalna pacjentów z niewydolnością układu krążenia.

Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta na podstawie wskaźników wydolności (metabolizm tlenowy).

• Podniesienie na wyższy poziom aktywności fizycznej powoduje istotny spadek ciśnienia tętniczego. Inne korzystne efekty zwiększenia aktywności ruchowej, to:

• pogrubienie ścian serca,

• większa kapilaryzacja (ukrwienie),

• większe mitochondria (organelle komórkowe odpowiedzialne za energetyczne przemiany tlenowe),

• więcej mioglobiny (wewnątrzmięśniowego zasobu tlenu),

• bradykardia spoczynkowa (obniżenie częstości skurczów serca).

• Najprostsza propozycja podniesienia swojej aktywności ruchowej zawiera się w sformułowaniu:

3 x 30 x 130

Oznacza to, że należy trzy (3) razy w tygodniu podjąć taki wysiłek, który spowoduje podniesienie częstości skurczów serca do wartości 130 uderzeń na minutę, przez pół godziny (30).

• Rozsądnie dawkowany wysiłek fizyczny:

• poprawia wrażliwość na insulinę i tolerancję glukozy,

• ułatwia redukcję masy ciała i jej utrzymanie,

• zmniejsza sercowe czynniki ryzyka:

• zwiększa stężenie cholesterolu frakcji HDL („dobrego„),

• zmniejsza stężenie cholesterolu frakcji VLDL i LDL („złego”) oraz hiperinsulinemię (tendencję do podwyższenia poziomu insuliny we krwi),

• umożliwia zmniejszenie dawki i zapotrzebowanie na insulinę i/lub doustne leki hipoglikemizujące (obniżające poziom cukru we krwi).

• Obserwacje kliniczne dowodzą, że istnieje wysoka korelacja pomiędzy stanem funkcjonalnym układu krążenia a:

• zakresem i postępem usprawniania ruchowego,

• zdolnościami lokomocyjnymi (chód, jazda na wózku),

• skutecznością wykonywania czynności życia codziennego (ADL),

• aktywnością społeczną i zawodową mierzoną skalami instrumentalnymi (IADL),

• stanem psychicznym pacjenta i nastawieniem do wykonywania programu usprawniania.

Nadwaga, otyłość.

• Nadwaga i otyłość (poza procesami chorobowymi i genetycznymi) są zjawiskami warunkowanymi trzema przyczynami:

• niedobór ruchu,

• nadmiar pożywienia,

• nieprawidłowy skład diety.

• Funkcje życiowe organizmu człowieka wymagają stałego dostarczania energii. Spożywanie pokarmów, a więc ilość energii wprowadzana do organizmu, zależy przede wszystkim od metabolizmu i zużycia energii wewnątrz organizmu.

• W ciągu doby, która stanowi jeden pełny cykl. w życiu człowieka, powinna być zachowana równowaga energetyczna pomiędzy energią wprowadzoną w postaci pokarmów a energią zużytą. U dorosłego człowieka bilans wprowadzonej i zużytej w ciągu doby energii powinien równać się zeru. Nadmiar i niewłaściwy skład przyjmowanych pokarmów skutkuje odkładaniem się głównie tkanki tłuszczowej, co prowadzi do nadwagi i otyłości.

Wysoki poziom cholesterolu.

• Cholesterol to organiczny związek chemiczny zaliczany do lipidów (tłuszczy). Cholesterol występuje naturalnie we wszystkich organizmach żywych. Przy niedoborze cholesterolu w organizmie, wątroba nasila jego produkcję; przy nadpodaży w diecie mogą wystąpić problemy z usuwaniem jego nadmiaru.

• U człowieka największe jego stężenie występuje w:

• wątrobie,

• gruczołach dokrewnych,

• szpiku kostnym,

• mózgu.

• Pochodne cholesterolu - steroidy - występują w błonie każdej komórki, decydując o wielu jej własnościach. W organizmie człowieka cholesterol występuje w tkankach i w osoczu krwi (kwasy tłuszczowe). Potocznie "cholesterolem" nazywa się obecne w osoczu pokrewne substancje lipidowe – lipoproteiny (LDL, HDL), w skład których wchodzi też cholesterol.

• Zawartość całkowita lipidów (tłuszczy) w osoczu krwi wynosi od 5 do 8 g/1 litr osocza.

• Lipidy we krwi są związane z białkiem osocza, tworząc lipoproteiny:

• HDL – wysokiej gęstości,

• LDL – niskiej gęstości.

• Zasadniczą funkcją lipoprotein osocza jest transport cholesterolu i innych tłuszczy (także witamin z grupy A, D, E, K i hormonów steroidowych) z krwią. Nośnikiem dla tych substancji lipidowych są cząsteczki białka (protein).

• Cholesterol transportowany jest za pośrednictwem chłonki do krwi, w postaci kompleksów z białkami.Krew transportuje te związki w postaci lipoprotein pomiędzy wątrobą a tkankami.

• Cholesterol wychodzący z komórek wątroby występuje w lipoproteinach o dużej gęstości — HDL. Te lipoproteiny mają zdolność usuwania cholesterolu z organizmu.

• Występujące we krwi lipoproteiny o bardzo małej gęstości VLDL (frakcja lipoprotein niskiej gęstości) osadzają się na powierzchni śródbłonka naczyń krwionośnych. W miarę ubywania triglicerydów wzrasta w kompleksach procentowa zawartość cholesterolu, który zostaje zatrzymywany w komórkach wszystkich tkanek.

• Wysiłek fizyczny powoduje zamianę frakcji lipoprotein: z LDL na HDL.

Miażdżyca tętnic.

• W czasie wysiłku organy potrzebują więcej tlenu. Jeśli tętnice są zwężone, dotlenienie i zasilenie energetyczne poszczególnych narządów organizmu staje się niewystarczające. Odpowiednie obszary, np. mięśnia sercowego, stają się niedotlenione, co powoduje ból. Taki stan nazywamy stabilną lub wysiłkową dusznicą bolesną.

• Czasami tętnice wieńcowe okolicy blaszki miażdżycowej lub sama blaszka przerywa się (mogąc tworzyć zator). W takiej sytuacji ból może pojawić się nagle w spoczynku, co nazywamy dusznicą niestabilną.

• Choroba wieńcowa nie zawsze rozwija się stopniowo. Jeśli blaszka miażdżycowa ulegnie uszkodzeniu może prowadzić do powstania zakrzepu, powodując całkowite zamknięcie światła tętnicy.

• W obu przypadkach komórki mięśnia sercowego są wówczas pozbawione tlenu, co w konsekwencji prowadzi do udaru (zawału) serca.

• Miażdżyca naczyń obwodowych jest wyrazem tego samego procesu, który doprowadza do rozwoju choroby wieńcowej. Złogi lipidowe i rozrost komórek zwężają światło naczyń. Do tego dochodzą jeszcze zakrzepy tworzące się na uszkodzonej wyściółce tętnic (czyli śródbłonku), które jeszcze bardziej zmniejszają drożność chorego naczynia.

• W rezultacie część organizmu, jest niedostatecznie zaopatrywana w tlen i substancje odżywcze. W skrajnych przypadkach tworzy się martwica.

• W przypadku kończyn dolnych (tam najczęściej ze wszystkich tętnic obwodowych, czyli znajdujących się dalej od serca, rozwija się miażdżyca) ból pojawia się przy chodzeniu. Z racji tego, że pacjent musi zatrzymać się co pewien czas (po przebyciu pewnej odległości), taki objaw nazywany jest chromaniem przestankowym.

• W bardziej zaawansowanej fazie odcinki pokonywane bez bólu stają się coraz krótsze, a w końcu objaw ten pojawia się w spoczynku.

Cukrzyca.

• Cukrzyca jest przewlekłą chorobą spowodowaną brakiem lub nieprawidłowym działaniem hormonu nazywanego insuliną.
  Insulina jest wytwarzana w organizmie człowieka przez specjalne skupiska komórek znajdujące się w trzustce - gruczole usytuowanym w jamie brzusznej. Komórki te nazywane są komórkami â wysp trzustkowych. Wraz z innymi hormonami insulina bierze udział w regulacji wszystkich procesów przemiany materii zachodzących w organizmie człowieka. Zapewnia ona stały dopływ substancji odżywczych do wszystkich komórek ciała, zarówno po spożyciu posiłku jak i między posiłkami - niezależnie od długości przerw między nimi.

• Aby dobrze spełniać swoje funkcje, każda z komórek potrzebuje odpowiedniej ilości materiału energetycznego (paliwa). Insulina powoduje, że z przyjętego pokarmu w organizmie człowieka wytwarza się energia pozwalająca funkcjonować jego ciału.

• Rola insuliny polega na:

• wykorzystywaniu cukrów i tłuszczów jako materiału energetycznego dla komórek,

• magazynowaniu nadmiernej ilości cukrów w postaci zapasów,

• wytwarzaniu białek z substancji znajdujących się w pożywieniu.

• Aby organizm żywy mógł użytkować glukozę jako źródło energii, konieczna jest obecność odpowiedniej ilości prawidłowo działającej insuliny. Stanowi ona jakby klucz otwierający drzwi w komórce, przez które do jej wnętrza wnikają cząsteczki glukozy. Przy braku insuliny lub w przypadku jej nieprawidłowego działania komórki są pozbawione materiału energetycznego (cukier, tłuszcz) i budulcowego (białko). Jednocześnie nie mogą one wykorzystywać glukozy, w związku z czym wzrasta jej stężenie we krwi chorego. Krew z bardzo dużą zawartością cukru przepływa przez nerki i tam część glukozy przenika do moczu. Pojawia się więc cukromocz i inne objawy choroby.

• Objawy niedawno wykrytej lub niedostatecznie leczonej cukrzycy są bardzo typowe, chociaż ich nasilenie może mieć różny stopień. Na typowy zespół objawów klinicznych składają się:

• zmęczenie,

• osłabienie,

• wielomocz (czyli częste oddawanie dużej ilości moczu),

• nadmierne pragnienie,

• zwiększony apetyt,

• chudnięcie.

• Podstawowe znaczenie dla rozpoznania cukrzycy mają badania biochemiczne krwi i oznaczenie zawartości cukru we krwi oraz w moczu (tzw. glikozurii, czyli cukromoczu). Zawartość cukru we krwi (glikemię) podaje się w miligramach na 100 ml krwi (mg%); wartość prawidłowa 80-100mg% na czczo.W olbrzymiej większości przypadków przyczyny cukrzycy pozostają nieznane.

• Cukrzyca jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej, a co za tym idzie - zawału serca. Aby zminimalizować ryzyko tego powikłania, należy zwracać baczną uwagę na prawidłową kontrolę metaboliczną cukrzycy, ciśnienia tętniczego oraz gospodarki lipidowej. Niezwykle istotne są także niefarmakologiczne metody polegające na:

• prozdrowotnym trybie życia,

• prawidłowym odżywianiu,

• racjonalnym wysiłku fizycznym,

• rezygnacji z palenia tytoniu,

• ograniczeniu spożycia alkoholu.

Palenie tytoniu.

• Wszystkie czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca znacznie zwiększającą ryzyko przedwczesnego rozwoju powikłań miażdżycowych w naczyniach krwionośnych (głównie w układzie sercowo-naczyniowym).

• Palenie papierosów wielokrotnie zwiększa to ryzyko. Z tego powodu palenie papierosów jest absolutnie przeciwwskazane u chorych na cukrzycę.

• W badaniach wykazano, że zaprzestania palenia tytoniu skutecznie zapobiega wystąpieniu chorób układu sercowo-naczyniowego lub opóźnia je.

• Nałóg ten jest również przyczyną przedwczesnego rozwoju mikroangiopatii (uszkodzenia naczyń krwionośnych) w przebiegu cukrzycy, a być może także samego rozwoju cukrzycy.

Nadużywanie alkoholu.

• Spożywanie alkoholu zawsze powoduje zaburzenia gospodarki energetycznej (zawartość cukru i tłuszczy we krwi) organizmu.

• Dopuszczalny jest w niewielkich ilościach, jeżeli nie współistnieje hipertriglicerydemia (podwyższenie poziomu tłuszczy we krwi), może jednak utrudniać redukcję masy ciała.

• Każde spożycie alkoholu powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi; nawykowe spożywanie etanolu, w jakiejkolwiek postaci, bardzo nasila tendencję do trwałego przyrostu wartości ciśnienia – jego redukcja jest wtedy bardzo utrudniona.

• W przypadku farmakologiczej kontroli nadciśnienia, alkohol powoduje, często bardzo trudne do przewidzenia, zaburzenia działania leku.

Obciążenie rodzinne.

• Jest to jedyny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, na który nie mamy wpływu. Wszystkie pozostałe, wcześniej wymieniane, możemy eliminować.

• W świetle powyższych rozważań nasuwa się jeden zasadniczy wniosek:

W przeważającej mierze, to od nas samych zależy, czy chcemy mieć zdrowe serce.

Chociaż zdrowie to nie wszystko, ale bez zdrowia wszystko jest niczym.