Wniosek o nagradzanie pracownika wyróżniającego się
w działalności na rzecz poprawy warunków bhp

.................................................... ........................................... ......................

(imię i nazwisko (miejscowość) (data)

pracownika służby bhp)

Do .............................................................................

(nazwa pracodawcy)

.................................................................................

Działając na podstawie § 3 pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie służby bhp wnioskuję o nagrodzenie pracownika .............................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

zatrudnionego w ................................................................................................................,

(określenie wydziału)

na stanowisku .................................................................................

(miejsce pracy )

nagrodą w formie ................................................................................................................

(określenie rodzaju nagrody)

który, wprowadził/zastosował/zaproponował^*): ...................................................................

(określenie rodzaju działań)

co poprawiło/poprawi warunki pracy na stanowisku ...................... w dziale ......................

Poprawa warunków bhp polega na: ...................................................................................

(określenie efektu zaproponowanych działań)

.............................................................................................................................................

...................................................................................................... i dotyczy ............. osób.

Opinia specjalisty technicznego (finansowego) ..................................................................

.............................................................................................................................................

.................................... ....................................

(data) (podpis)

Opinia przełożonego pracownika .......................................................................................

.............................................................................................................................................

.................................... ....................................

(data) (podpis)

Opinia przedstawiciela załogi .............................................................................................

.............................................................................................................................................

.................................... ....................................

(data) (podpis)

....................................................

(podpis pracownika służby bhp)

^*) Niepotrzebne skreślić.