. . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . .
(miejscowość i data)
Niniejszym oświadczam, że odwołuję wykonaną* w dniu . . . . . . . . . . . . . . niewykonaną* umowę darowizny zawartą w dniu . . . . . . . . . . . . . . r. w miejscowości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pomiędzy:
mną – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zam. w miejscowości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., przy ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., legitymującym(ą) się . . . . . . . . . . . . . ., o nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., wydanym w roku . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
będącym(ą) Darczyńcą
a
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zam. w miejscowości . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ., przy ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., legitymującym(ą) się . . . . . . . . . . . . . ., o nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., wydanym w roku . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
będącym(ą) Obdarowanym.
Wyżej wymienioną umowę darowizny odwołuję z powodu rażącej niewdzięczności Obdarowanego objawiającej się poprzez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DARCZYŃCA
___________________________
* niepotrzebne skreślić