.............................................................. ................................. dnia ................................. r.

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość) (data)

Do .......................................................................

(imię i nazwisko przełożonego, funkcja)

.......................................................................

Zawiadomienie

Zawiadamiam, że w dniu ................................................., o godz. ......................................... oddaliłem się z miejsca wykonywania pracy, gdyż występujące tam bezpośrednie zagrożenie dla mojego zdrowia i życia nie zostało usunięte pomimo, że powstrzymałem się od wykonywania pracy.

............................................................

(podpis pracownika)