...............................................................
(miejscowość, data)
........................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
........................................................................
........................................................................
(adres zamieszkania)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(nazwa i adres pracodawcy, który udzielił urlopu wychowawczego)
Oświadczenie pracownika o rezygnacji z urlopu wychowawczego
Oświadczam, iż rezygnuję z dalszego korzystania z urlopu wychowawczego udzielonego mi dnia
......................................................................r. i zawiadamiam, że zamierzam przystąpić do pracy w dniu ....................................................................r.
.......................................................................
(podpis pracownika)