PID (pelvic inflammatory disease)

Stany zapalne narządów miednicy mniejszej wynikające najczęściej z zakażenia przenoszonego drogą płciową. PID jest następstwem zapalenia wstepującego szyjki macicy lub pochwy powodowanego najczęściej przez: dwoinkę rzeżączki lub chlamydie, a także inne bakterie- często beztlenowce.

Najczęstsze postaci PID:

• zapalenie przydatków- adnexitis

• zapalenie błony śluzowej macicy- endometritis

• zapalenie otrzewnej miednicy- pelveoperitonitis

• ropniak jajowodu- pyosalpinx

• ropniak jajnika- pyovarium

• stany zapalne tkanek otaczających lub przyległych- parametritis

Epidemiologia:

LIczba zakażeń jest wprost proporcjonalna do liczby przypadków rzeżączki i zakażeń chlamydialnych. Niemniej jednak, niewinnej istocie o historii chorób wenerycznych czystej jak łza, także może się przydarzyć PID. A oto....

Czynniki zwiekszające ryzyko wystapienia PID:

• wiek< lub= 25

• zwiększony promiskuityzm( ale ku... co to??!!) lub prostytucja

• stosowanie domacicznych środków antykoncepcyjnych

• wielokrotne zakażenie dwoinkami rzeżączki lub chlamydiami

• przebyte PID

• niektóre zabiegi diagnostyczne lub lecznicze( wyłyżeczkowanie jamy macicy, przedmuchiwanie jajowodów, histerosalpingografia)

• zakażenia okołoporodowe

• zażywanie narkotyków

• PID częściej wyst. u kobiet, które nie rodziły oraz u kobiet nie stosujących prezerwatyw i środków doustnych

Etiologia:

1) Neisseria gonorrhoeae- szacunkowo ok. 10- 20% kobiet zakażonych choruje na PID.- Najczęstsza przyczyna w USA

2) Chlamydia trachomatis- najczęstsza przyczyna w Europie Zachodniej

3) Zakażenia mieszane( ok 30- 40% przypadków): Neisseria, Chlamydia, bakterie typowe dla zakażeń pochwy( Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum), florę jelitową( E. coli, Bacteroides fragilis), bakterie dróg oddechowych( Haemophilus infuenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis), wirusy( Herpes, Echowirusy, Coxsackie), Trachomatis vaginalis

W przypadku zapalenia drogą zstępującą( krwi) jednym z najczęstszych czynników etiologicznych jest Mycobacterium tuberculosis. PID może sie również rozwinąć się na skutek zakażenia przez ciągłość--> powikłanie zapalenia wyrostka, zapalenia uchyłka Meckela, Crohn, uogólnione zapalenie otrzewnej.

Patogeneza:

Do zajęcia narządów miednicy mniejszej dochodzi zazwyczaj drogą wstępującą. Zakażenie szerzy się od błony śluzowej szyjki macicy( miejsca pierwotnego zakażenia), poprzez błonę śluzową jamy macicy do błony jajowodu. W przypadku zakażenia przez Neisseria dochodzi do toksycznego uszkodzenia komórek nabłonka rzęskowego jajowodu. Uszkodzenie to powodują obecne na powierzchni kom. bakteryjnej: lipooligosacharyd oraz mukopeptyd w sposób bezpośredni lub pośredni( przez pobudzanie kom. gospodarza do produkcji cytokin uszkadzających kom. nabłonka). Postępowanie samego zapalenia prowadzi do zlepiania się fałdów błony i późniejszego ich zrastania( niedrożności jajowodu). Zmiany szerzą się na zewnątrz. W obrebie warstwy mięśniowej mogą powstawać małe ropnie, które po wygojeniu pozostawiają kanalikowate uchyłki. Uchyłki te oraz zrosty są główną przyczyną powstawiania ciąży pozamacicznej. Zapalenia obejmujące w dalszej kolejności jajnik, prowadzi do powstawiania zrostów: 1) uniemożliwiających pękanie pecherzyka--> powtawanie torbieli pęcherzykowych/ zastoinowych( drobnotorbielowate zwyrodnienie jajnika),

2) łączących jajnik z otoczeniem i mogących palpacyjnie sprawiać wrażenie guza.
Zakażenie Chlamydia charakteryzuje się zazwyczaj niewielkim, miejscowym, samoograniczajacym się procesem zapalnym. Każde kolejne zapalenie chlamydialne jest cięższe i powoduje większą destrukcję tkanek. Zakażenia wielokrotne( u zwierząt....:)))) moga prowadzić do wykształcenie się nadwrażliwości na antygen o masie 57kD, bardzo podobny zresztą do białka szoku cieplnego( o masie 60kD)- to już u ludzi, co w rezultacie prowadzi nas nieodwołalnie do konkluzji, iż prawdopodobnym wydaje się fakt rowoju procesu autoimmunologicznego w przebiegu wielokrotnego zakażenia Chlamydia trachomatis:)))))

Objawy i przebieg:

• ból w podbrzuszu o różnym nasileniu, częściej obustronny. W okresie ostrym choroby mogą pojawiać się gwałtowne skurcze bólowe, którym towarzyszy gorączka oraz ogólne pogorszenie samopoczucia, a także: zaparcia, biegunki, objawy kolki jelitowej, częściowa niedrozność jelit. Czasem ból może być tępy, rozlany w obrębie całego podbrzusza, mało nasilony.

• obfite, bolesne krwawienia miesięczne<-- endometritis; upławy( rzadko ropne upławy, będące wynikiem przebicia ropnia przydatków lub ropnia zagłębienia odbytniczo- macicznego do pochwy

• silna bolesność uciskowa jajowodów, które mogą być wyczuwalne( zwykle mało ruchome w wyniku powst. zrostów)

• w przypadku zakażenia Nesseria oraz Chlamydia obecność ropnej lub śluzowo- ropnej wydzieliny( badanie mikroskopowe na obecność Neisseria)

• leucorrhoea( upławy białe)- w badaniu mikroskopowym na jedną komórkę nabłonkową przypada więcej niż jeden leukocyt. Jest to objaw często towarzyszący PID, ale nie swoisty dla tego zakażenia- może wyst., np. w rzęsistkowicy

• bolesne stosunki

• utajone PID: brak typowych dla PID objawów. Może występować jedynie zaburzenie miesiączkowania oraz bolesność w trakcie stosunku. Niemniej jednak, zmiany zapalne obejmują narządy miednicy mniejszej. W wywiadzie- obecność chorób wenerycznych, wynik pozytywny na obecność przeciwciał przeciw Neisseria i Chalmydia lub samych bakterii w badaniach dodatkowych

Rozpoznanie:

Badanie przedmiotowe:

• tkliwość narządów rodnych w badaniu palpacyjnym

• bóle w podbrzuszu( niekonieczne do rozpoznania)

Badania dodatkowe:

• wziernikowanie( ocena śluzówki, obecność śluzowo- ropnej wydzieliny z szyjki macicy)

• badanie bakteriologiczne( posiew, ocena mikroskopowa wydzieliny)

• cechy zapalenia w badaniu histologicznym( biopsja endometrium)

• OB powyżej 15/h

• temp. powyżej 38 stopni C

• leukocytoza powyżej 10 000

Różnicowanie:

• ostre zapalenie wyrostka- w przebiegu PID ból zwykle lokalizuje się poniżej punktu McBurney'a, głęboko w miednicy mniejszej, wyst. bolesność tylnego sklepienia pochwy oraz pochwowej części macicy w badaniu per vaginam. PID oraz zapalenie wyrostka mogą przechodzić w siebie, co utrudnia różnicowanie.

• ciąża pozamaciczna- ból zwykle jednostronny, bez temperatury, wyst. zatrzymanie miesiączki, objawy stale powiekszającego się guza po jednej stronie, ostry brzuch po pęknieciu ciąży jajowodowej. Nakłucie zagłębienia odbytniczo- macicznego ujawnia obecność krwi( w przypadku PID śluzowo- ropnej wydzieliny). Dodatnia próba ciążowa

• pęknięcie pęcherzyka jajnikowego- ból jednostronny, bez temperatury, wyst. po jajeczkowaniu, mogą się pojawić objawy ostrego brzucha

• poronienie- obfite krwawienie z macicy, rozszerzone ujście szyjki macicy, objawy ciąży w wywiadzie

• odmiedniczkowe zapalenie nerek lub kamica dród moczowych

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• endometriosis

• gruczolistość przydatków

• gruźlica przydatków

• rak jajnika

• zapalenie uchyłków jelita

• Mesenteric limphadenitis

Powikłania PID:

• niepłodność- wzrasta wraz z liczbą przebytych zakażeń, częściej dotyka młodych kobiet

• ciąża pozamaciczna- wyst. 7- 10 razy częściej u osób po przebytym PID

• ropniak jajowodu( pyosalpinx), ropień jajnika( pyovarium), ropień jajowodowo- jajnikowy( abscessus tuboovarilis)- powikłania nieleczonego zapalenia przydatków( najczęściej w PID o nierzeżączkowej etiologii). Wymagana interwencja chirurgiczna.

• perihepatitis( zespół Fitza, Hugha, Curtisa)- powikłanie PID o etiologii rzeżączkowej lub chlamydialnej. Bóle w prawym podżebrzu, tkliwość wątroby, osłuchowo szmer tarcia w okolicy wątroby, podwyższona temperatura, nudności, wymioty

• przewlekłe bóle w podbrzuszu

Leczenie:

Wymagana jest jak najszybciej antybiotykoterapia, związana z ewentualnym zakażeniem Neisseria, Chlamydia lub beztlenowcami

Zestaw A( leczenie ambulatoryjne):

-cefoksytyna( domięśnoiwo)+ probenecid( doustnie) lub ceftriakson( domięśniowo)

- doksycylina 100mg 2 razy dziennie lub tetracyklina 500mg 4 razy dziennie( ew. erytromycyna)

Zestaw B:

- ofloksacyna 400mg( doustnie) 2 razy dziennie

- metronidazol 500mg( doustnie) 2 razy dziennie

Leczenie szpitalne: Zestaw A:

- cefoksytyna 2g ( dożylnie) co 6h lub cefotetan, cefotaksim, ceftrakson

- doksycylina 100mg co 12h( doustnie lub dożylnie)

Zestaw B:

- klindamycyna 900mg ( dożylnie) co 8h

- gentamycyna 2mg/kg( doustnie lub dożylnie)- pierwsza dawka, następne po 1,5mg/kg co 8h