Sąd Rejonowy w……………………

Wydział…………………

Sygn. akt............

Powód: imię, nazwisko, adres zamieszkania

WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie adwokata w sprawie przeciwko......................... o......................

Postanowieniem z dnia ...................Sąd zwolnił mnie od ponoszenia kosztów sądowych w sprawie………(podać czy w całości czy w części).

(Dalej podać okoliczności uzasadniające konieczność udziału adwokata w sprawie.)

.........................................

własnoręczny podpis