Wykład.7 Zakażenia krwi i ośrodkowego układu nerwowego
Definicje stanów klinicznych związanych z zakażeniem krwi -zakażenia uogólnione

Krew fizjologicznie jest jałowa !!!

• bakteriemia – obecność bakterii we krwi, może ustąpić samoistnie, może rozwinąć się posocznica, wstrząs septyczny lub rozsiew bakterii do odległych ognisk

• posocznica/sepsa – uogólniona odpowiedź zapalna na zakażenie, przebiegająca z zaburzeniami hemodynamiczymi i niewydolnością narządową

• wstrząs septyczny – następne stadium posocznicy - zapaść krążeniowa, drastyczny spadek ciśnienia, zaburzenia perfuzji, kwasica mleczanowa, oliguria, DIC, niewydolność wielonarządowa, śmierć

• wiremia/fugemia – obecność wirusów/grzybów we krwi

• infekcyjne zapalenie wsierdzia (endocarditis)– zakażenie wewnętrznej powierzchni serca, zastawek, czasem przegrody, przebiega z bakteriemią

• SIRS – zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (systemic inflammatory response syndrom) – po urazie wielonarządowym, krwotoku, zapaleniu trzustki.., objawy podobne jak w posocznicy

• MODS – zespół niewydolności wielonarządowej (multiple organ disfunction syndrom)

Bakteriemia może być pierwotna i wtórna

• przejściowa – ruchy jelit, czyszczenie zębów, drobne urazy, zabiegi stomatologiczne, chirurgiczne, ginekologiczne, bronchoskopia, drenaż ropnia....

* trwa 5 - 15 min. - flora fizjologiczna

* na ogół bezobjawowa i bez następstw – bakterie są w ciągu 30-40 min. fagocytowane w wątrobie, śledzionie, przez granulocyty krwi

* może dać zakażenia (krwiopochodne) w różnych narządach: zapalenie stawów, kości, opon mózgowo-rdzeniowych, wsierdzia, ropnie w nerkach, wątrobie, mózgu..

• nawracająca (okresowa, intermitująca) – okresowe wysiewy bakterii do krwi w przebiegu zapaleń układu oddechowego, moczowego, pokarmowego, kości, stawów, tkanki łącznej....

* na ogół z nagłym wzrostem temperatury

* trwa dłużej, w zależności od wydolności układu odpornościowego i stosowanego leczenia

* różne drobnoustroje – pałeczki Gram-ujemne, gronkowce, paciorkowce...

• ciągła – w przebiegu zapalenia wsierdzia, zakażenia odcewnikowego, protezy naczyniowej, sztucznej zastawki, zakrzepu żylnego.., także w przebiegu duru brzusznego, brucelozy

* trwa kilka godzin - dni

Czynniki etiologiczne raczej bakteriemia z miernymi objawami zakażenia

• Streptococcus -hemolizujące

• Staphylococcus CNS

• Enterococcus

• Corynebacterium sp.

• Propionibacterium

• HACEK - Haemophilus sp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae

fungemia: Candida, Aspergillus

częściej posocznica i dalsze powikłania: wstrząs, MODS

• pałeczki Gram-ujemne

(endotoksyna)

* E.coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Enterobacter..

* Pseudomonas aeruginosa

* Bacteroides fragilis

• S. aureus

• S. pyogenes, S. pneumoniae

• Neisseria meningitidis

• Clostridium perfringens

Posiewy krwi - czynniki wpływające na wynik:

czas pobierania, sposób pobrania, objętość krwi, ilość i skład podłoża, liczba próbek, czas i sposób namnażanie, interpretacja wyniku

Czas pobrania, liczba próbek

przed podaniem antybiotyku, w momencie narastania gorączki !!!

(ok. 15 - 30 min. przed osiągnięciem szczytu, jeżeli można to przewidzieć)

• ostre choroby gorączkowe, posocznica

2 - 3 próbki z oddzielnych wkłuć, bezpośrednio po sobie dodatnie posiewy – I próbka – 80%, I i II – 90%, I, II, III – 98%

• zapalenia wsierdzia, zakażenia odcewnikowe

2 – 3 próbki z oddzielnych wkłuć, w odstępach ok. 1-2 godz. następnie w kolejnych dniach po 2 badania

• gorączka o nieznanej etiologii lub u chorego leczonego antybiotykiem

2 – 3 próbki przez 2 – 3 dni, przed podaniem następnej dawki antybiotyku!!! lub w okresie narastania gorączki

Pobieranie krwi, posiewy

wyeliminować ryzyko zanieczyszczenia florą skóry!!!

• pobierać ze świeżego wkłucia, nie z założonego na stałe cewnika, można z cewnika założonego do żyły głębokiej

• odkazić miejsce wkłucia: 70% alkohol, 2% jodyna, odczekać aż wyschnie

• nie dotykać palcem miejsca odkażonego

• w przypadku nieudanego wkłucia zmienić igłę

• odkazić korek butelki z podłożem (zawsze płynne), które powinno być ogrzane do temp. 35^o C

• pobieramy w stosunku 1:10 (ilość krwi : ilość podłoża) , ok.. 1 – 5 – 10 ml krwi z każdego wkłucia, mniej u dzieci

• do pobrania: igły dwustronne (odpowiednie zestawy), igła ze strzykawką ale zmienić igłę przed wprowadzeniem krwi do podłoża

• podłoże z krwią dokładnie wymieszać

• transport bezpośrednio do laboratorium „w cieple” lub wstawić do cieplarki

Pobieranie krwi Podłoża i hodowle krwi

zawsze wzbogacone – na bazie bulionu sercowo-mózgowego,

często wybiórcze: dla bakterii tlenowych, beztlenowych, grzybów, zawierające substancje inaktywujące antybiotyki, lizujące granulocyty...

tradycyjne płynne (np. Hemomedium) – wymagają codziennego oglądania i mieszania

• dwufazowe (np. Hemoline) – podłoże stałe agarowe + podłoże płynne, szybciej widać wzrost

• systemy monitorujące – ocena wzrostu bakterii na podstawie wytwarzania CO₂ lub zmiany pH, szybsza - aparat dzwoni, świeci.., ale trzeba przesiać BACTEC, Bact/Alert, Vital

Interpretacja wyniku posiewu krwi

• prawie zawsze czynnik etiologiczny:

S.aureus, S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae, pałeczki Gram(-), grzyby...

• często wątpliwości:

* flora mieszana – raczej zanieczyszczenie

* flora fizjologiczna: gronkowce CNS, paciorkowce jamy ustnej, dyfteroidy...

* prawdopodobieństwo uznania za czynnik etiologiczny zwiększa co najmniej dwukrotne wyizolowanie tego samego drobnoustroju, o tym samym wzorze antybiogramu

• wynik posiewu zawsze należy skorelować ze stanem klinicznym

Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego

Mogą wywoływać: bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki

Manifestacja kliniczna:

• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis)

• zapalenia mózgu (encephalitis)

• zapalenia opon i mózgu (meningoencephalitis)

• ropnie mózgu, ropniaki oponowe i podoponowe

• podrażnienie opon (meningismus) w przebiegu innych zakażeń lub po szczepieniu np. przeciw wściekliźnie

Drogi wtargnięcia drobnoustrojów:

• krwionośna – z ognisk pierwotnych: jama nosowo-gardłowa, płuca, skóra, pępowina, zastawki serca, przewód pokarmowy, drogi moczowo-płciowe

• przez ciągłość – zap.zatok, ucha środkowego,wyrostka sutkowatego, zakażenia twarzy, szyi, zębów, zatoki klinowej

• bezpośrednio – urazy głowy, zabiegi neurochirurgiczne, nakłucia lędźwiowe, przepukliny oponowo-rdzeniowe

Czynniki etiologiczne zap. opon m-r

• bakteryjne ropne – zależne od wieku, z ciężkim szybkim przebiegiem,

N.meningitidis, H.influenzae typ b, S.pneumoniae, S.agalactiae (B),L.monocytogenes, E.coli,inne pałeczki Gram(-), S.aureus..

• bakteryjne nieropne – przebieg różny, często przewlekły

Mycobacterium, Brucella, Leptospira, Bacillus anthracis, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum

• wirusowe (surowicze) – często z zap.mózgu, rdzenia, nerwów obwodowych, najczęściej łagodne, poronne, czasami ciężkie

enterowirusy (Echo, Coxackie A,B, Polio), arbowirusy (tzw.kleszczowe),

w przebiegu: HSV, VZV, CMV, HIV, EB (mononukleoza), odra, świnka, różyczka

• grzybicze – zawsze wtórne

Candida, Cryptococcus neoformans, Aspergillus

• pasożytnicze – Toxoplasma gondii

Diagnostyka zakażeń OUN

• płyn mózgowo-rdzeniowy – zawsze fizjologicznie jałowy

* pobieranie: przed podaniem antybiotyku

* nakłucie lędźwiowe (odkażenie jak przy pobieraniu krwi)

* 2 probówki jałowe z korkiem gumowym lub plastikowym, 1-3 ml:

bad. ogólne,

bad. mikrobiologiczne

* transport: w temp. ok..35^o C, szybko, w pozycji pionowej – bad. bakt.,

w temp.ok.. 4^oC, można przechować – bad. wirusologiczne

• krew – w ok. 70% występuje bakteriemia

• inne materiały z ognisk pierwotnego zakażenia: wymazy z gardła, ucha, kał...

• treść ropna z ognisk w mózgu – przez aspirację strzykawką, transport jak na beztlenowce lub podłoże transportowe, posiewy zawsze w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych

Streptococcus pneumoniae
otoczka polisachacharydowa (ponad 80 serotypów)

• nie ma rezerwuarów zwierzęcych;

• płatowe zap. płuc, zap. ucha środk., zatok, oskrzeli, opon mózg.- rdz.

• bakteriemia, posocznica,

• zap. otrzewnej – predyspozycja po utracie śledziony;

• szczepionka poliwalentna;

Haemophilus influenzae

• nosicielstwo w nosogardzieli, człowiek

• meningitis, epigglotitis, bakteriemia – typ otoczkowy b, szczepionka;

• zap.ucha środkowego, zatok, oskrzeli, oka, tkanki podskórnej...

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

u narkomanów naturalne pooperacyjne-protezy

↓ ↓ ↓ ↓

późne >6miesięcy wczesne do 6 miesięcy

↓

S.aureus Streptococcus-grupa viridans-30-40% S.epidermidis

P.aeruginosa Enterococcus-5-18% S.aureus

inne Gram(-) Streptococcus bovis-15-25% Enterococcus

S.epidermidis S.aureus-10-30% pałeczki Gram(-)

Enterococcus rzadko: Corynebacterium

Candida S.epidermidis, pał.Gram(-),grzyby, Candida

beztlenowce Aspergilus