1 wn odstepstwo wym bhp

................................................................ ....................................., dnia ..........................

(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (miejscowość) (data)

...............................................................

Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny

w ......................................................................

Wniosek o odstępstwo

od wymagań bhp dotyczących pomieszczeń stałej pracy

Proszę o wyrażenie zgody na^*):

• usytuowanie pomieszczenia/pomieszczeń^*) stałej pracy poniżej poziomu otaczającego terenu,

• usytuowanie stanowisk pracy w pomieszczeniu/pomieszczeniach^*) stałej pracy o wysokości .........., w którym/ch^*) występują/nie występują^*) czynniki szkodliwe dla zdrowia,

• stosowanie w pomieszczeniu/pomieszczeniach^*) stałej pracy oświetlenia wyłącznie elektrycznego (sztucznego).

Opis pomieszczenia lub pomieszczeń (każdego z osobna, jeżeli wniosek dotyczy więcej niż jednego):
................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Rodzaj przedsięwzięcia inwestycyjnego (rozbudowa, przebudowa, adaptacja, nowoprojektowana inwestycja lub istniejąca działalność) ...................................................................................................

................................................................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku (podać przyczyny, dla których nie można spełnić wymagań bhp dla pomieszczeń stałej pracy)

................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. ..............................................................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................................................

4. ..............................................................................................................................................................

5. ..............................................................................................................................................................

6. ..............................................................................................................................................................

7. ..............................................................................................................................................................

.................................................................................

(podpis i pieczęć imienna wnioskodawcy)

^*) Niepotrzebne skreślić

Wyszukiwarka

1 wn odstepstwo wym bhp

1 wn odstepstwo wym bhp