Nowotwory złośliwe jajnika – epidemiologia, diagnostyka
i leczenie

Epidemiologia raka jajnika

• Drugi pod względem częstości występowania nowotwór narządów płciowych żeńskich

• Druga co do częstości przyczyna zgonów wśród nowotworów narządów płciowych żeńskich

• Choroba rozpoznawana zwykle w III lub IV stopniu zaawansowania wg FIGO.

• Około 30% przeżyć 5-letnich

• 3000 nowych zachorowań i 1700 zgonów rocznie w Polsce

Rak jajnika -diagnostyka

• wywiad – dolegliwości

• ból

• dolegliwości dyspeptyczne (nudności, wymioty, wzdęcia brzucha, biegunki, zaparcia)

• powiększenie obwodu brzucha

• badanie ginekologiczne

• badanie ultrasonograficzne – sonda dopochwową, USG color doppler

• marker CA 125, CEA

Rak jajnika - profilaktyka

• brak skutecznych metod scrinningu

• zaleca się po 35 roku życia co 6 miesięcy badania ginekologiczne z badaniem USG sondą dopochwową

• w dziedzicznym raku jajnika

• zakończenie rozrodu do 35 roku życia,

• doustna antykoncepcja???,

• co 6 mc badanie ginekologiczne i USG dopochwowe oraz CA125

• ewentualne profilaktyczna oophorectomia

Obraz kliniczny chorych na raka jajnika

• ból w podbrzuszu

• powiększenie obwodu brzucha

• zaparcia

• objawy dyzuryczne

• nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych

• wyniszczenie (facies ovarica)þ

• duszność

• wodobrzusze

Leczenie raka jajnika

• pierwotny zabieg operacyjny

• chemioterapia

• operacje sprawdzające (SLO)

• powtórne zabiegi cytoredukcyjne

• powtórna chemioterapia

• radioterapia

• leczenie paliatywne

Leczenie raka jajnika

pierwotny zabieg operacyjny

maksymalna cytoredukcja

chemioterapia dożylna

operacja sprawdzająca??

chemioterapia obserwacja

i.v. / IPC Ca125 co 3 mc + USG

Pierwotne leczenie operacyjne
raka jajnika

• usunięcie macicy z przydatkami

• usunięcie sieci

• cytoredukcja

• staging

____________________________________

• usunięcie wyrostka robaczkowego

• usunięcie węzłów chłonnych

Cytostatyki
stosowane w leczeniu raka jajnika

• paklitaksel

• cisplatyna

• karboplatyna

• cyklofosfamid

• antracykliny

• topotekan.

• gemcytabina

Operacja sprawdzająca
obecnie wykonywana jedynie w ramach badań klinicznych

SLO

operacja oraz badanie histologiczne

Całkowita Częściowa Progresja

remisja remisja choroby

obserwacja wtórna chirurgiczna cytoredukcja

cht dootrzewnowa cht dożylna

zmiana cytostatyku

Wznowa raka jajnika

• Diagnostyka:

• objawy kliniczne

• badanie ginekologiczne

• USG

• TK

• marker Ca125

• Leczenie:

• Wtórne leczenie operacyjne – cytoredukcja

• Chemioterapia – iv. / IPC

• Radioterapia – wybrane przypadki

Czynniki prognostyczne raka jajnika

• Stopień zaawansowania klinicznego wg FIGO

• Stopień zróżnicowania histologicznego (G1, G2, G3)þ

• Wiek

• Masa tkanek nowotworowych pozostawionych podczas operacji (R < 0.5 cm)þ

• Inne:

• Wodobrzusze

• Stan ogólny chorej przed operacją

• Ca 125 przed pierwotnym leczeniem operacyjnym w I stopniu klinicznym

Wprowadzenie nowych metod leczenia operacyjnego i chemioterapii uzupełniającej umożliwiło znamienny wzrost odsetka wyleczeń całkowitych i wydłużenie czasu przeżycia, który w początkach stosowania chemioterapii wynosił zaledwie kilka miesięcy, a obecnie wynosi powyżej 3 lat.

Leczenie pierwotne

Leczenie raka jajnika

Wyniki Leczenia

Chemioterapia dootrzewnowa

• cytostatyk podaje się bezpośrednio do jamy otrzewnowej

• cewnik Tenckhoffa

• cewnik port a-cath

Chemioterapia dootrzewnowa

jama otrzewnej krążenie duże

cytostatyk cytostatyk

wydalanie

cytostatyk inne tkanki

jama otrzewnej cytostatyk

IPC – metoda unikalna i unikana

• IP jest traktowana przez onkologow jako metoda przestarzala w stosunku do nowoczesnych schematow chemioterapii.

• IP wymaga wyjatkowo dobrego przygotowania zespołu operacyjnego w celu uzyskania optymalnej cytoredukcji i odpowiedniego umieszczenia cewnika.

• Podawanie chemioterapii łacznie IV i IP jest trudniejsze, czasochłonne i wymaga większego doświadczenia.

• IP/IV jest metodą „niewdzięczną”, gdyż powoduje więcej objawów ubocznych w trakcie leczenia.

• Optymistyczne wyniki badan sa kwestionowane przez przeciwnikow metody.

Powiklania IPC

1. miejscowe zakażenie lub zapalenie otrzewnej,

2. niedrożność cewnika (brak dopływu lub odpływu),

3. zrosty i niejednolita dystrybucja leku,

4. niedrożność jelit

5 perforacja jelita

6. perforacja pęcherza moczowego

7. dolegliwości bólowe podczas podawania leków.

IPC więcej pytań niż odpowiedzi

• Czy należy promować IPC jako metodę z wyboru w leczeniu pierwotnym zaawansowanego raka jajnika?

• Czy możemy podawać chemioterapie dootrzewnowo nie powodując tak licznych powiklań?

• Czy możemy zmniejszyć toksyczne działanie leków podawanych dootrzewnowo?

• Czy możemy zastąpić cysplatynę karboplatyną w IPC?

• Ile cykli IPC należy podawać?

• Jakie kryteria musza spelniać chorzy otrzymujący IPC?

• Jak polączyć IPC z nowymi schematami leczenia?

• Jak powinien być przygotowany i założony cewnik do IPC?

• Czy należy stosować IPC u chorych z najbardziej zaawansowaną postacią raka jajnika?

Chora kwalifikowana do leczenia IPC powinna otrzymać rzetelną informację na temat skuteczności metody i możliwych komplikacji w porównaniu do klasycznego leczenia systemowego, tak aby mogła uczestniczyć w procesie podejmowania decyzji o wyborze metody.

Gaducci A et al.. Int J Gynecol Cancer 2008, 18, 943-953

DOOTRZEWNOWA CHEMIOTERAPIA PERFUZYJNA W HIPERTERMII („HIPEC”)
W LECZENIU RAKA JAJNIKA.

Pierwsze procedury HIPEC Klinice Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej wykonał zespół pod kierownictwem dr Dariusza Wydry w roku 2002.

Obecnie przygotowywane jest badanie skuteczności tej metody w pierwotnym i wtórnym leczeniu zaawansowanego raka jajnika.

PRZEBIEG PROCEDURY HIPEC

• Procedura HIPEC wykonywana była techniką Coloseum z wprowadzeniem do jamy otrzewnowej czterech drenów.

• Zabieg wykonywany jest w obiegu zamkniętym w skład którego wchodzą: zestaw drenów, pompa perystaltyczna, zbiornik kompensacyjny, wymiennik ciepła oraz zestaw mierników temperatury.

• Po zamknięciu powłok brzusznych do układu wprowadzane jest około 4 litrów płynu wieloelektrolitowego.

• Po uzyskaniu temperatury równej 42C do krążącego w układzie płynu podaje się cytostatyk (Cisplatyna – 200mg). Czas krążenia leku z płynem perfuzyjnym wynosi 90 minut po czym był usuwany z jamy otrzewnowej.

PODSUMOWANIE DOTYCHCZASOWYCH DONIESIEŃ

Analizowane badania obejmowały niejednorodną grupę pacjentek (pierwotne/wznowy), poddanych różnym schematom leczenia. Dodatkowo znacząca grupa pacjentek miała potwierdzoną oporność na pochodne platyny (istotnie gorsze rokowanie).

• Wspólnej analizie poddano 895 pacjentek poddanych procedurze HIPEC.

• Średni czas wolny od choroby wyniósł 10-57 miesięcy,

• Średni czas całkowitego przeżycia w całej grupie wyniósł 22-64 miesięcy

• (podgrupa z optymalna cytoredukcją: 29-66 miesięcy),

• Odsetek 5-letnich przeżyć: 12-66%.