Diagnostyka i leczenie stanów przednowotworowych szyjki macicy. Cytologia. Kolposkopia

Dr n. med. Piotr Mielcarek

Dr n. med.. J. Kobierski

KATEDRA I KLINIKA GINEKOLOGII I GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ

GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

• Budowa nabłonka pokrywającego szyjkę macicy
   Zewnętrzna powierzchnia szyjki macicy (ectocervix) pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim.
  Charakteryzuje następującymi cechami:
  nie rogowacieje,
  wytwarza glikogen,
  nie zawiera gruczołów,
   
  Kanał szyjki macicy pokrywa błona śluzowa z nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym wytwarzający śluz o różnej konsystencji w zależności od fazy cyklu.
  Błona śluzowa wpukla się do kanału szyjki w postaci rozgałęzionych zagłębień.

• Granica pomiędzy nabłonkami zmienia się zależnie od wieku kobiety.
  - U dziecka i kobiety w okresie przekwitania granica ta przesuwa się do wewnątrz kanału szyjki macicy.
  - U dziewcząt i młodych kobiet granica międzynabłonkowa pokrywa się zazwyczaj z ujściem zewnętrznym
  - U większości dojrzałych płciowo kobiet nabłonek walcowaty pokrywa część tarczy w okolicy ujścia zewnętrznego (ectopion)
   
  W przypadku przesunięcia się nabłonka gruczołowego poza ujście zewnętrzne we wziernikach obserwowana jest tzw. nadżerka (erythroplakia). Za pomocą kolposkopu, można wykazać w większości przypadków nadżerkę stanowi wywinięty nabłonek gruczołowy.

• Procesem fizjologicznym jest ponowne pokrywanie nabłonka gruczołowego przez nabłonek wielkowarstwowy płaski na drodze „napełzania” nabłonka lub tworzenia się nowych ognisk poprzez metaplazję. Nowy nabłonek różni się tym, że zakrywa ujścia gruczołów które mogą w dalszym ciągu produkować śluz co prowadzi do powstania tzw. torbieli Nabotha (ovula Nabothi)
   
  Erytroplakia – makroskopowo widoczny obszar zaczerwienienia na tarczy części pochwowej macicy, może stanowić:
  Nadżerka prawdziwa – obszar szyjki macicy pozbawiony nabłonka (np. mechaniczne uszkodzenie, stany zapalne)
  Nadżerka rzekoma, ectropion – ektopowo zlokalizowana błona śluzowa kanału szyjki macicy
  Owrzodzenie spowodowane rakiem szyjki macicy
  Bogata sieć naczyń krwionośnych zlokalizowanych pod nabłonkiem szyjki macicy

• W obrębie nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy, może dochodzić do powstania zmian atypowych charakteryzujących się m.in. powiększeniem i deformacją jąder komórkowych i zmianą ułożenia warstw nabłonka – są to zmiany mikroskopowe. Ich powstanie związane jest z nieprawidłowym rozrostem warstw rozrodczych nabłonka.
  
  Takie zmiany w obrębie nabłonka określane są mianem dysplazji lub carcinoma in situ. Różnica pomiędzy różnymi stopniami dysplazji oraz ca in situ polega na ilości występujących komórek atypowch oraz stopniem zaburzenia architektury nabłonka.
  
  W przypadku dysplazji małego stopnia zmiany komórkowe obejmują 1/3 grubości nabłonka, w przypadku dyspalzji średniego stopnia jest to 2/3 grubości a w przypadku dużego stopnia atypowe komórki znajdują się w obrębie całego nabłonka.
  
  

• Kolposkopia
   
  Jest to badanie powierzchownych tkanek szyjki macicy, pochwy oraz sromu wykonywane za pomocą optycznego aparatu powiększającego (10-25x)– tzw. koloposkopu.
   
  Za pomocą kolposkopii nie jest możliwe różnicowanie zmian histologicznych występujących w obrębie szyjki macicy (CIN, ca in situ) a jedynie rozpoznanie obrazów mogących odpowiadać procesom patologicznym.
   
  Badanie kolposkopowe wykonuje się u pacjentki ułożonej na fotelu ginekologicznym.
  
  

• Obejmuje trzy etapy:
  1. Badanie (oglądanie) bez przygotowania szyjki, przed i po oczyszczeniu jej suchym gazikiem
  
  2. Badanie po pędzlowaniu 2% kwasem octowym, podczas którego dzięki zachodzącej koagulacji tkankowej uwidocznią się nieprawidłowości śluzówki
  
  3. Badanie po pędzlowaniu płynem Lugola – prawidłowy wielowarstwowy płaski nabłonek szyjki ulega zabarwieniu na kolor brunatny ze względu na bogatą zawartość glikogenu (tzw. próba jodowa dodatnia).
  W przypadku istniejących nieprawidłowości śluzówki jod nie jest zatrzymywany (brak glikogenu) i pozostaje niewybarwiona (próba jodowa ujemna). Jodo-negatywny pozostaje również nabłonek walcowaty kanału szyjki macicy

• Wynik badania kolposkopowego określa się w następujących grupach:
  A – Wyniki prawidłowe
  B – Wyniki atypowe, ale bez zmian podejrzanych
  C – Nieprawidłowe (atypowe) wyniki podejrzane
  D – Obrazy zróżnicowane (stany zapalne, kłykciny, polipy)
  E – obraz niemożliwy do oceny
   
  W przypadku niemożności oceny granicy międzynabłonkowej wynik koloposkopowy ocenia się jako „niesatysfakcjonujący” – takie przypadki wymagają dalszej diagnostyki.
  
  Kolposkopia nie pozwala na rozpoznanie zmian dysplastycznych, natomiast umożliwia wskazanie podejrzanych obszarów, z których można pobierać celowaną biopsję.
  Największą wadą kolposkopii jest niemożliwość uchwycenia zmian patologicznych w obrębie kanału szyjki macicy.

• Obrazy prawidłowe
   
  Część pochwowa szyjki macicy pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim koloru bladoróżowowego, bogaty w glikogen – wybarwia się na brunatno.
  
  Wnętrze kanału pokryte jest nabłonkiem walcowatym – nie wybarwiony jodem. Uwidocznienie granicy pomiędzy obydwoma nabłonkami jest jednym z podstawowych elementów badania kolposkopowego. Właśnie w tym miejscu najczęściej może dochodzić do transfomacji nabłonka (dyspalzja oraz carcinoma in situ).
  
  Zobrazowanie granicy styku nabłonków wyklucza ze znacznym prawdopodobieństwem obecności procesu patologicznego, natomiast nieuwidocznienie tej strefy wymaga wykonania cytologii.

• Obrazy patologiczne
   
  - Ektopia,
  - Świeże strefy metaplazji,
  - Nadżerki prawdziwe
  są w kolposkopowym jodonegatywne i utrzymują swoją czerwoną barwę.
  
  Nieprawidłowy nabłonek, w tym zmiany atypowe przybierają w próbie jodowej kolor żółty.
  
  Obrazy patologiczne występują pod postacią
  zmian w przebiegu naczyń szyjki macicy
  zmian punkcikowatych i mozaikowatych
  leukoplakia (białe zabarwienie nabłonka),
  erytroplakia (czerwone zabarwienie nabłonka)

• Biopsja szyjki macicy
  
  Biopsję szyjki macicy wykonuje się w przypadku nieprawidłowego lub niepewnego wyniku cytologii lub kolposkopii.
  
  Biopsja wykonywana jest za pomocą odpowiedniego narzędzia, w trakcie kolposkopii. Możliwe jest wykonanie biopsji na podstawie opisu kolposkowego pod kontrolą wzroku w trakcie zabiegu łyżeczkowania.
  
  Pobierany wycinek powinien mieć odpowiednią grubość, tak aby umożliwić ocenę zasięgu zmiany dysplastycznej w odniesieniu do błony podstawnej nabłonka.
  
  Zawsze należy pobierać materiał do oceny histopatologicznej ze strefy granicznej dwóch nabłonków: płaskiego i gruczołowego.