FORMULARZ ZGŁOSZENIA
Do Studium ........................................................................................................................
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
kurs nr.................................................................................................................................
temat ..................................................................................................................................
termin .................................................................................................................................
Nazwisko i imię .............................................................................................................
Imiona rodziców............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................
Miejsce zamieszkania ( dokładny adres wraz z kodem) .............................................. ......................................................................................................................................
Nazwa i adres miejsca pracy wraz z kodem i telefonem .............................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................
Stanowisko ...................................................................................................................
Specjalność wykonywana ............................................................................................
Nazwa i rok ukończenia uczelni ( wydział ) .................................................................. ......................................................................................................................................
Specjalizacja, rok uzyskania ........................................................................................
I stopień .................................................................................................
II stopień ................................................................................................ podspecjalność ......................................................................................
Stopień naukowy, rok uzyskania ..................................................................................
Przebyte dotychczas szkolenia w Centrum ( temat, rok ) ............................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zobowiązuje się do przestrzegania zarządzeń i regulaminów obowiązujących w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego
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(dnia) (podpis, pieczątka)
Uprzejmie prosimy o czytelne wypełnienie i odesłanie